Nhân một trường hợp ung thư đại tràng di căn gan phối hợp điều trị hóa trị tân hỗ trợ và phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP UNG THƯ ĐẠI TRÀNG DI CĂN GAN  <br /> PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ HÓA TRỊ TÂN HỔ TRỢ VÀ PHẪU THUẬT <br /> Võ Thị Mỹ Ngọc*, Lê Bá Thảo*, Nguyễn Văn Hải* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Ung thư đại tràng là bệnh thường gặp, người bệnh đến bệnh viện vào giai đoạn trễ, đã có di căn gan. Vấn đề <br /> điều trị lúc này gặp nhiều thách thức.Hóa trị tân hỗ trợ giúp làm giảm khối u ở gan và giúp việc phẫu thuật triệt <br /> để và hóa trị sau mổ được thành công hơn. Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng: người bệnh nữ, nhập <br /> viện vì ung thư đại tràng chậu hông di căn gan, được áp dụng hoá trị tân hỗ trợ với Bevacizumab và XELOX, <br /> tiếp theo phẫu thuật và hóa trị hỗ trợ. Việc phối hợp điều trị này cho kết quả bước đầu khả quan. <br /> Từ khóa: Ung thư đại trực tràng di căn gan, Bevacizumab. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> A CASE REPORT OF COLORECTAL LIVER METASTASE TREATED BY COMBINATION  <br /> OF NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY AND OPERATION <br /> Vo Thi My Ngoc, Le Ba Thao, Nguyen Van Hai  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 187 ‐ 190 <br /> Colorectal cancer is common. The patients comes to hospital at the late stages, with metastasis to liver. The <br /> treatment of metastatic colon cancer faces to much of challenge. Neoadjuvant chemotherapy helps to reduce the <br /> diameter of liver tumor, hence, radical surgery and postoperative chemotherapy can get more success. Case report: <br /> a female patient, admitted to hospital due to sigmoid liver metastase, was used neoadjuvant chemotherapy with <br /> Bevacizumab and XELOX, followed by surgery and adjuvant chemotherapy. This combination of regimen gives <br /> optimiscally early result. <br /> Key words: Colorectal liver metastase, Bevacizumab. <br /> <br /> BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG <br /> Người  bệnh  nữ,  53  tuổi  (số  nhập  viện  là <br /> 62967,12),  nhập  viện  ngày  21/11/2012  với  triệu <br /> chứng  khởi  phát  là  đi  cầu  ra  máu  khoảng  2‐3 <br /> tháng,  kèm  phân  nhầy,  có  khi  mót  rặn,  thỉnh <br /> thoảng đau âm ỉ bụng dưới trái. Người bệnh ăn <br /> uống được nhưng sụt cân 2 kilogram trong thời <br /> gian bệnh. <br /> Khi  nhập  viện,  người  bệnh  có  tổng  trạng <br /> trung bình với BMI là 23, không dấu hiệu thiếu <br /> máu, không phù, bụng không chướng, ấn bụng <br /> không  đau,  không  sờ  được  u  bụng.  Thăm  hậu <br /> môn  trực  tràng  không  chạm  được  u,  rút  găng  <br /> không máu. <br /> Kết  quả  nội  soi  đại  tràng  cho  thấy  cách  rìa <br /> <br /> hậu môn 17cm, có sang thương dạng u  sần  sùi <br /> kích  thước  2*3cm,  dễ  chảy  máu.  Kết  quả  sinh <br /> thiết là carcinoma tuyến đại tràng, biệt hóa trung <br /> bình, xâm lấn. <br /> Người bệnh được chụp cắt lớp điện toán cho <br /> thấy  ở  hạ  phân  thùy  VI  và  VIII  có  cấu  trúc  bắt <br /> thuốc tương phản không đồng nhất ở trung tâm <br /> và  bắt  thuốc  tương  phản  viền,  kích  thước  là <br /> 61*67*80mm;  dày  không  đều  thành  trực  tràng <br /> cao,  dày  nhất  8mm,  trên  1  đoạn  30mm,  không <br /> thâm nhiễm, không hạch, không dịch bụng. Xét <br /> nghiệm  CEA  tăng  cao  (>  1000ng/ml).  X  quang <br /> ngực chưa có hình ảnh di căn. <br /> Chẩn  đoán  là  ung  thư  đại  tràng  chậu  hông <br /> di căn gan, xếp giai đoạn T3NxM1. Sau hội chẩn <br /> và giải thích với người bệnh và người nhà, dùng <br /> <br /> *Khoa Ngoại Tiêu Hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định  <br /> Tác giả liên lạc: BS. CKI. Võ Thị Mỹ Ngọc       ĐT: 0909287181 <br /> <br /> Email: xitrumnoitru@yahoo.com.vn <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 187<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> điều trị tân hỗ trợ với Avastin (Bevacizumab) kết <br /> hợp Xelox (Oxaliplatin + capecitabine). <br /> Qua  2  chu  kỳ  (19/02/2013),  kiểm  tra  lại  cho <br /> thấy  tổng  trạng  người  bệnh  vẫn  tốt,  ăn  uống <br /> được, không đau bụng, không còn đi cầu nhầy <br /> máu.  Hình  ảnh  qua  nội  soi  kiểm  tra  là  sang <br /> thương loét trợt, khoảng 1cm, cách rìa hậu môn <br /> 15cm. Sinh thiết cho kết quả viêm loét mạn tính, <br /> không đặc hiệu. Xét nghiệm CEA là 78,34ng/ml. <br /> Chúng  tôi  kiểm  tra  chụp  cắt  lớp  ngực  và <br /> bụng  chậu.  Tầng  ngực  cho  hình  ảnh  bình <br /> thường. Tầng bụng cho thấy ở hạ phân thùy VI‐<br /> VIII có khối mật độ không đồng nhất, đóng vôi <br /> bên  trong,  không  bắt  thuốc  tương  phản  viền, <br /> kích  thước  50*40*35mm,  chỉ  bắt  thuốc  tương <br /> phản  thì  tĩnh  mạch  muộn,  không  huyết  khối <br /> tĩnh  mạch  cửa.  Tầng  chậu  vẫn  cho  thấy  dày <br /> không  đều  thành  trực  tràng,  nơi  dày  nhất <br /> 15mm,  trên  1  đoạn  dài  45mm,  thâm  nhiễm  mỡ <br /> xung quanh, không hạch. <br /> Người bệnh được kiểm tra thêm bằng cộng <br /> hưởng  từ  vùng  chậu  (MRI).  Kết  quả  là  thành <br /> trực  tràng  dày  không  đều  1  đoạn  dài  46mm, <br /> cách rìa hậu môn 27mm, thâm nhiễm mỡ nhẹ <br /> quanh  trực  tràng,  chưa  xâm  lấn  vào  cân  mạc <br /> treo trực tràng. <br /> <br /> Sau 3 tuần, người bệnh được hóa trị hỗ trợ <br /> tiếp  tục  với  XELOX  trong  8  chu  kỳ.  Kiểm  tra <br /> chụp cắt lớp sau 3 chu kỳ và 7 chu kỳ cho thấy <br /> chưa có dấu hiệu di căn và gieo rắt tế bào ung <br /> thư.  Hiện  tại  người  bệnh  đang  ở  vào  chu  kỳ <br /> thứ VII. <br /> <br />  <br /> Hình 1: U ở đại tràng trước điều trị tân hỗ trợ <br /> <br />  <br /> <br /> Hình 2: Sang thương ở đại tràng sau hóa trị tân hỗ <br /> trợ <br /> <br /> Chẩn  đoán  là  ung  thư  đại  tràng  di  căn  gan <br /> T1‐2, NxM1‐ tân hóa trị 2 chu kỳ. Hướng xử trí <br /> là phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng và cắt gan. <br /> Phẫu  thuật  (ngày  05‐3‐2013):  Sang  thương <br /> ghi nhận trong mổ là ở đại tràng không thấy u <br /> rõ,  không  dấu  hiệu  xâm  nhiễm  vùng  chậu,  có <br /> một chỗ hơi dày của thành đại tràng chậu hông <br /> nơi  tiếp  nối  với  trực  tràng.  Sau  cắt  bệnh  phẩm <br /> thấy  là  sang  thương  loét,  đường  kính  khoảng <br /> 1,5cm,  bờ  không  đều,  hơi  sượng,  bờ  cắt  dưới <br /> cách u 5cm. Ở gan là u chắc ở hạ phân thùy VII, <br /> sát  vòm  hoành,  đường  kính  khoảng  5cm,  mặt <br /> cắt vàng, không đồng nhất. <br /> Giải phẫu bệnh sau mổ ở bệnh phẩm gan là <br /> carcinoma  tuyến  đại  tràng  di  căn  gan.  Không <br /> ghi nhận tế bào ung thư trên mẫu thử đại tràng, <br /> không xâm lấn hạch vùng và mạc treo. <br /> <br /> 188<br /> <br />  <br /> <br />  <br /> Hình 3‐4: Dày thành đại tràng chậu hông và khối u ở <br /> hạ phân thùy VII  trước tân hóa trị<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br /> Hình 5: U gan sau tân hóa trị<br /> <br /> Hình 6‐7: Sang thương ở đại tràng và gan sau mổ<br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Ung  thư  đại  tràng  là  loại  ung  thư  thường <br /> gặp, đứng hàng thứ 3 về xuất độ và hàng thứ 4 <br /> về tử xuất trên thế giới. Tại Việt Nam, đây cũng <br /> là  ung  thư  đứng  hàng  thứ  4  (sau  ung  thư  gan, <br /> phổi,  dạ  dày).  Nếu  bệnh  được  phát  hiện  sớm, <br /> việc  điều  trị  sẽ  rất  hiệu  quả  với  phẫu  thuật  và <br /> hóa  trị  hỗ  trợ  sau  mổ.  Tuy  nhiên,  người  bệnh <br /> thường đến khám khi giai đoạn bệnh không còn <br /> sớm  nữa,  thường  đã  có  di  căn  xa  hay  xâm  lấn <br /> mô  xung  quanh  ....,  thậm  chí  khi  đã  có  biến <br /> chứng như tắc ruột, vỡ đại tràng.... Lúc này, vấn <br /> đề điều trị mới gặp nhiều thách thức. <br /> Ngày nay, cùng với sự phát triển của ngành <br /> sinh học phân tử, hóa trị liệu cũng có nhiều tiến <br /> bộ song hành. Phương pháp chẩn đoán mô bệnh <br /> học giúp chúng ta định vị những đột biến ở mức <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> độ  phân  tử  và  tế  bào,  tìm  ra  những  đột  biến <br /> trong  quá  trình  sinh  ung  để  sản  xuất  những <br /> thuốc  hóa  trị  nhắm  trúng  đích  vào  những  gen <br /> đột  biến  này.  Trong  ung  thư  đại  trực  tràng, <br /> người  ta  đã  tìm  ra  các  đột  biến  trên  gen  K‐ras, <br /> làm  tăng  biểu  hiện  của  thụ  thể  yếu  tố  tăng <br /> trưởng  biểu  bì  (EGFR)  và  liên  quan  đến  tiên <br /> lượng xấu. Tuy nhiên, đột biến EGFR trong ung <br /> thư đại trực tràng rất hiếm. Trong số này, chỉ có <br /> 70%‐80%  là  đích  của  điều  trị  kháng  thể  đơn <br /> dòng (Cetuximab)(5). Yếu tố tăng trưởng nội mô <br /> mạch  máu  (VEGF)  là  một  trong  những  cơ  chế <br /> điều hòa quá trình sinh mạch. Ở mô bướu, quá <br /> trình sinh mạch nằm ngoài sự kiểm soát của ức <br /> chế  sinh  lý  bình  thường,  có  sự  mất  cân  bằng <br /> giữa  yếu  tố  sinh  mạch  và  kháng  sinh  mạch, <br /> trong  đó  yếu  tố  sinh  mạch  biểu  hiện  mạnh  mẽ <br /> hơn.  Và  đích  điều  trị  trong  trường  hợp  này  là <br /> một  chất  kháng  sinh  mạch,  Bevacizumab  được <br /> ra đời từ cơ chế này(10). <br /> Bevacizumab  là  một  kháng  thể  đơn  dòng  ở <br /> người  nhằm  vào  một  yếu  tố  quan  trọng  nhất <br /> trong quá trình sinh mạch khối u là yếu tố tăng <br /> trưởng  nội  mô  mạch  máu  (VEGF)  và  là  thuốc <br /> đầu tiên được sử dụng  rất  hiệu  quả  trong  điều <br /> trị ung thư đại trực tràng di căn; nó được đánh <br /> giá trong các nghiên cứu có sự phối hợp với các <br /> phác đồ FOLFIRI, FOLFOX, và XELOX. Những <br /> nghiên  cứu  này  đã  khẳng  định  hiệu  quả  của <br /> Bevacizumab trong mức độ đáp ứng thuốc, tỷ lệ <br /> sống còn toàn bộ và tỷ lệ sống không bệnh. Việc <br /> sử dụng Bevacizumab trong hoá trị đã giúp cải <br /> thiện sống còn được hơn 24 tháng(9,4). <br /> Trường hợp của chúng tôi, ung thư đại tràng <br /> di căn gan, là vị trí di căn thường gặp nhất trong <br /> ung thư đại trực tràng.  Khoảng 1/3 trường hợp <br /> đến  với  chúng  ta  khi  đã  có  di  căn  gan.  Tiên <br /> lượng  các  bệnh  ở  giai  đoạn  này  thường  xấu <br /> nhưng gần đây đã cải thiện hơn. Phẫu thuật cắt <br /> phần gan di  căn  được  xem  xét  trong  một  phẫu <br /> thuật  triệt  để  nếu  khối  di  căn  còn  cắt  được  và <br /> không có di căn xa khác ngoài gan(1,10). Tỷ lệ sống <br /> còn 5 năm có thể tăng từ 8% đến 25% hay 40% <br /> khi chỉ dùng hóa trị giảm nhẹ và khi chuyển qua <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 189<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> dùng điều trị đa mô thức (phối hợp phẫu thuật <br /> và hóa trị)(6,1,3). Tuy nhiên, chỉ có khoảng 15% các <br /> trường hợp di căn gan có thể cắt bỏ được(1,8). <br /> Trong  trường  hợp  này,  khối  u  lớn  ở  gan <br /> phải, nên việc cắt bỏ gặp nhiều khó khăn và có <br /> thể ảnh hưởng chức năng gan sau mổ, mà khối <br /> u ở đại tràng cũng chưa có biến chứng. Vì thế <br /> chúng  tôi  đã  chọn  lựa  hóa  trị  trước  mổ  nhằm <br /> làm giảm khối ung thư ở gan di can để có thể <br /> thực  hiện  phẫu  thuật  triệt  để  hơn.  Theo  1  số <br /> nghiên  cứu,  hóa  trị  tân  hỗ  trợ  giúp  giảm  kích <br /> thước  di  căn  ở  gan,  để  có  thể  chuyển  từ  10%‐<br /> 30% các trường hợp không cắt được thành cắt <br /> được(2,8).  Chúng  tôi  đã  dùng  công  thức  phối <br /> hợp  Bevacizumab  với  Oxaplilatin  và <br /> Capecitabin (Xeloda). <br /> Mục tiêu là ở gan, nhưng sau 2 chu kỳ, khi <br /> kiểm tra lại tổng thể cho người bệnh, chúng tôi <br /> cũng  rất  bất  ngờ  khi  khối  u  ở  đại  tràng  cũng <br /> biến mất, sang thương còn lại chỉ là 1 vết loét, <br /> thậm chí, xét nghiệm mô học cũng không còn <br /> tế  bào  ung  thư.  Lúc  này  chúng  tôi  lại  phân <br /> vân,  không  biết  nên  tiếp  tục  hóa  trị  thêm  hay <br /> phẫu  thuật.  Vấn  đề  tài  chính  là  điều  cần  phải <br /> cân  nhắc,  nhưng  chúng  tôi  cũng  thấy  được <br /> mục tiêu đã đạt được khi khối u ở gan đã nhỏ <br /> hơn gần 40% và có thể cắt được nên chúng tôi <br /> đã tiến hành phẫu thuật. Cho đến hiện tại, qua <br /> 7  chu  kỳ  hóa  trị  hỗ  trợ,  với  XELOX,  người <br /> bệnh chưa có biểu hiện của tái phát tại chỗ hay <br /> di căn xa thêm. Về biến chứng của hóa trị, trên <br /> người  bệnh  cũng  không  rõ  ràng,  người  bệnh <br /> vẫn  ăn  uống  bình  thường,  không  sụt  cân  và <br /> không tê tay chân. <br /> Cũng có nhiều nghiên cứu khác trên thế giới <br /> dùng  Bevacizumab  phối  hợp  như  một  điều  trị <br /> tân hỗ trợ hay  để giảm nhẹ. Và kết quả cũng rất <br /> khả quan(9,11). <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> Adam  R  (2003),  ʺChemotherapy  and  surgery:  new <br /> perspectives  on  the  treatment  of  unresectable  liver <br /> metastases.ʺ. Ann Oncol 14,13‐16. <br /> Adam  R,  et  al  (2004),  ʺRescue  surgery  for  unresectable <br /> colorectal  liver  metastases  downstaged  by  chemotherapy:  a <br /> model  to  predict  long‐term  survival.ʺ.  Ann  Surg,  240(4),644‐<br /> 657. <br /> Choti  MA,  et  al  (2002),  ʺTrends  in  long‐term  survival <br /> following  liver  resection  for  hepatic  colorectal  metastases.ʺ. <br /> Ann Surg, 235(6),759‐766. <br /> Hurwitz  H,  et  al  (2004),  ʺBevacizumab  plus  irinotecan, <br /> fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancerʺ. <br /> N Engl J Med, 350(23),2335‐2342. <br /> Hoang Anh Vu (2013), ʺỨng dụng sinh học phân tử trong các <br /> bệnh lý ung thưʺ. Bài giảng sinh học phân tử cơ bản‐ sau đại <br /> học. Đại học Y Dược TP. HCM. <br /> Jemal A, et  al  (2011),  ʺGlobal  cancer  statistics.ʺ.  CA  Cancer  J <br /> Clin, 61(2),69‐90. <br /> Nabil  Ismaili  (2011),  ʺTreatment  of  colorectal  liver <br /> metastasesʺ. World Journal of Surgical Oncology, 9,154. <br /> Nordlinger B, et al (2007), ʺDoes chemotherapy prior to liver <br /> resection  increase  the  potential  for  cure  in  patients  with <br /> metastatic  colorectal  cancer?  A  report  from  the  European <br /> Colorectal  Metastases  Treatment  Group.ʺ.  Eur  J  Cancer, <br /> 43(14),2037‐2045. <br /> Saltz  LB,  et  al  (2008),  ʺBevacizumab  in  combination  with <br /> oxaliplatin‐based  chemotherapy  as  first‐line  therapy    in <br /> metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study.ʺ. J <br /> Clin Oncol, 26(12),13‐19. <br /> Van  Cutsem  E,  et  (2006),  ʺTowards  a  pan‐European <br /> consensus  on  the  treatment  of  patients  with  colorectal  liver <br /> metastases.ʺ. Eur J Cancer, 42(14),2212‐2221. <br /> Voest EE, et al (2011), ʺA randomized two‐arm phase III study <br /> to investigate bevacizumab in combination with capecitabine <br /> plus  oxaliplatin  (CAPOX)  versus  CAPOX  alone  in  post <br /> radical resection of patients with liver metastases of colorectal <br /> cancer.ʺ. J Clin Oncol, 29,2011. <br /> Weijing  Sun  (2012),  ʺAngiogenesis  in  metastatic  colorecal <br /> cancer  and  the  benefits  of  targeted  therapyʺ.  Journal  of <br /> Hematology and oncology, 5,63. <br /> <br />  <br />  <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> <br /> Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 <br /> <br /> Tuy vấn đề điều trị ung thư đại trực tràng di <br /> căn gan đã có hướng đi mới nhưng không phải <br /> vì  thế  mà  buông  lỏng  việc  phát  hiện  sớm  ung <br />  <br /> <br /> 190<br /> <br /> thư.  Vì  chúng  ta  đều  biết  phát  hiện  sớm  hay <br /> muộn ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, gia <br /> đình  và  xã  hội,  cả  về  sức  khỏe  cũng  như  tài <br /> chính. Khuyến cáo của chúng tôi vẫn là điều trị <br /> bệnh  khi  chưa  quá  muộn  do  đó  chúng  ta  cần <br /> phải có chương trình tầm soát để phát hiện sớm <br /> ung thư đại trực tràng. <br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/9/2013 <br /> Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013 <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br />