Nhận một trường hợp xoắn lách do lách lạc chỗ được điều trị ở BV Vũng Tàu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Lách lạc chỗ (wandering spleen; ectopic spleen; ptotic spleen; floating spleen; splenoptosis và aberrant spleen), là một thực thể lâm sàng không phổ biến, chỉ chiếm khoảng

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhận một trường hợp xoắn lách do lách lạc chỗ được điều trị ở BV Vũng Tàu

Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 NHẬN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN LÁCH DO LÁCH LẠC CHỖ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ Ở BV VŨNG TÀU BSCK2. Nguyễn Văn Bảy và công sự I. ĐẶT VẤN ĐỀ: Lách lạc chỗ (wandering spleen; ectopic spleen; ptotic spleen; floating spleen; splenoptosis và aberrant spleen), là một thực thể lâm sàng không phổ biến, chỉ chiếm khoảng
Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 150gram đến 200gram, kích thước bình thường của lách dài 9cm - 11cm, rộng 7cm, dày 4cm. + Cuống lách gồm: có động mạch lách, tĩnh mạch lách, các nhánh thần kinh đi vào lách, cùng các mạng bạch huyết đều chạy trong hai lá phúc mạc tạo nên cuống lách. + Các phương tiện giữ lách: Lách được bao bọc toàn bộ bởi phúc mạc trừ rốn lách, lách có 8 dây chằng gồm: dây chằng vị - lách, dây chằng lách - thận, dây chằng hoành - lách, dây chằng lách - đại tràng, dây chằng tụy - lách, nếp phúc mạc trước lách, dây chằng hoành - đại tràng và tụy - đại tràng. Ba trong số dây chằng này là thứ yếu. Các dây chằng này có thể quá dài, quá ngắn, quá hẹp, quá rộng hoặc bất thường, tuy các bất thường từ bào thai này là lành tính nhưng nó cũng tạo ra các bệnh lý như lách lạc chỗ, xoắn mạch lách, sa lách. Việc di chuyển lách phụ thuộc chủ yếu vào sự lỏng lẻo của các dây chằng và chiều dài mạch lách. 2. Cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng lách lạc chỗ Lách lạc chỗ là một bệnh hiếm gặp, do một nguyên nhân nào đó lách không nằm ở hố lách mà nằm ở giữa bụng, hố chậu trái. * Cơ chế bệnh sinh: + Do bẩm sinh. + Do khuyết thiếu các phương tiện giữ lách như dây chằng vị - lách, dây chằng thận - lách, dây chằng hoành - lách, dây chằng đại tràng - lách, trong quá trình hình 2 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Văn Bảy và cộng sự
Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 thành hậu cung mạc nối ở thời kỳ bào thai làm cho lách có thể di động tự do trong ổ bụng. + Do mắc phải hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và đặc biệt ở phụ nữ đẻ nhiều, do thành bụng nhão, ổ bụng rỗng và lỏng lẻo. Các dây chằng dưới tác dụng của hormone trong quá trình mang thai mềm, nhão hơn làm lách di động tự do trong ổ bụng. Bệnh cảnh lâm sàng: Lách di động khi chưa có biến chứng, người bệnh không có biểu hiện gì, người bệnh vẫn sinh hoạt và làm việc bình thường, có chăng chỉ là cơn đau bụng thoáng qua hoặc biểu hiện của một bán tắc ruột sau đó tự hết. Khi lách di động có biến chứng thì có bệnh cảnh của một cái cấp cứu bụng, đau bụng từng cơn, đau mỗi lúc một tăng lên, kèm theo buồn ói do ruột bị kích thích. Tùy theo mức độ xoắn của lách mà có biểu hiện mức độ đau khác nhau, trong cơn đau có thể thay đổi về mạch và huyết áp. Điều trị lách di động: Chỉ phẫu thuật cắt lách khi lách bị xoắn gây nhồi máu, hoại tử lách hoặc lách bệnh lý. Nếu xoắn lách mà trong phẫu thuật đánh giá không nhồi máu, không hoại tử lách thì được tháo xoắn và khâu cố định lách, quan điểm là bảo tồn lách. 3. Tình hình xoắn lách do lách lạc chỗ trên thế giới Trong Pubmed, có rất nhiều báo cáo từng ca đơn lẻ về xoắn lách do lách lạc chỗ, của nhiều tác giả trên khắp thế giới. Chúng tôi xin trình bày hai nghiên cứu có tổng hợp các trường hợp xoắn lách do lách lạc chỗ trong y văn: Năm 2018 C.Viana và cộng sự ở Bồ Đào Nha báo cáo một trường hợp cắt lách do xoắn lách lạc chỗ ở một bệnh nhân nữ 40 tuổi và qua 451 bài báo, tác giả ghi nhận: Từ năm 1903 đến năm 2016: 266 ca lách lạc chỗ được báo cáo; trong đó 204 ca là nữ; tuổi trung bình là 25,2 tuổi; 185 ca phẫu thuật cắt lách (69,5%); 78 ca cố định lách và 3 ca điều trị bảo tồn; 209 ca (78,6%) phẫu thuật hở; 54 ca (20,3%) phẫu thuật nội soi[10]. Năm 2022, Georgina M Bough và cộng sự ở Bệnh viện Hoàng gia London, báo cáo một trường hợp xoắn lách do lách lạc chỗ và phân tích tổng hợp các báo cáo Xoắn lách do lách lạc chỗ từ năm 1888 đến năm 2021, với kết quả: Tổng số 409 ca, trong đó 312 ca báo cáo riêng rẻ và 96 ca báo cáo trong loạt ca, 8% bệnh nhân có các dị dạng phối hợp, 28% xác định yếu tố nguy cơ xoắn lách, 82% đòi hỏi phẫu thuật cấp cứu, 82% cắt lách. Khi mở bụng 32% được báo cáo là lách bình thường hoặc xung huyết, 14% hoại 3 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Văn Bảy và cộng sự
Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 tử lách ở trung tâm hoặc một phần. Từ những năm 2020, chẩn đoán chính xác lách lạc chỗ là 80%[11] 4. Tình hình xoắn lách do lách lạc chỗ ở Việt Nam: Chúng tôi ghi nhận những báo cáo lớn nhất về số lượng bệnh nhân xoắn lách do lách lạc chỗ là 5 trường hợp ở Bệnh viện Nhi đồng 1. Ngoài ra là những trường hợp báo cáo đơn lẻ trong một số Hội nghị khoa học và đăng tin trên các tờ báo. Chúng tôi xin sắp xếp theo thời gian ghi nhận: + Năm 2007, tác giả Nguyễn Hữu Chí trong báo cáo: “Xoắn lách lạc chỗ: Đặc điểm lâm sàng và siêu âm”, báo cáo 5 trường hợp xoắn lách do lách lạc chỗ ở Bệnh viện Nhi đồng 1 từ năm 2003 - 2007, trong đó 4 bệnh nhân là nữ[1]. + Ngày 06/7/2008 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, một bệnh nhân nữ 2 tuổi được phẫu thuật cắt lách do lách lạc chỗ bị xoắn một vòng, hoại tử[3]. + Ngày 11/07/2008 tại Bệnh viện Xanh pôn, phẫu thuật một bệnh nhân nữ 10 tuổi, câm điếc, hoại tử lách do lách xoắn 1,5 vòng nằm ở hố chậu trái[4]. + Ngày 05/02/2013, một trường hợp bệnh nhân nữ 20 tuổi, được phẫu thuật cắt lách do xoắn lách lạc chỗ ở Bệnh viện Trung ương Cần Thơ và được đăng trong tập san NCKH số 8 năm 2013 của Trường đại học Y khoa Cần Thơ[6]. + Ngày 07/03/2016, Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh phẫu thuật nội soi cắt lách thành công cho một bệnh nhân nữ 5 tháng tuổi bị nhồi máu lách do xoắn cuống lách[5]. + Ngày 07/09/2020, Bệnh viện Quận 2 - TPHCM phẫu thuật nội soi cắt lách bị xoắn hoại tử, nằm thấp hơn bình thường của một bệnh nhân nữ 6 tuổi[7]. + Ngày 22/2/2021, một bệnh nhân nữ 17 tuổi có tiền căn lách lạc chỗ nhiều năm, được Bệnh viện Cửa Đông - Vinh phẫu thuật thành công cắt lách vùng tiểu khung lệch trái do hoại tử lách do xoắn nhiều vòng[2] III. TRÌNH BÀY BỆNH ÁN: Bênh nhân: P.N.H.P - Nam - Sinh năm 2004 Địa chỉ: Lương Văn Can - phường 2 - TP Vũng Tàu Nhập viện: 20h00 ngày 08/10/2022 Tiền sử: Tay phải bị dị tật. Bệnh nhân phát hiện lách lạc chỗ cách đây 1 năm qua siêu âm. 4 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Văn Bảy và cộng sự
Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 Bệnh sử: Ba ngày nay xuất hiện đau bụng cơn vùng thượng vị, buồn ói, không sốt. Được khám tại phòng mạch tư chẩn đoán là viêm bao tử, được kê toa nhưng điều trị không bớt. Vì đau quá bệnh nhân đến khám và nhập viện. Lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, nhưng mệt. Mạch 105 lần/phút; Huyết áp 120/70 mmHg; Nhịp thở 24 lần/phút. Đau bụng vùng ngang rốn, đau từng cơn, buồn nôn và nôn. Nằm im thì bớt đau, đau tăng lên khi thay đổi tư thế. Bí trung, đại tiện. Khám: Thể trạng hơi gầy. Da, niêm mạc không nhợt. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Bụng chướng mềm, ấn đau vùng quanh rốn và lệch sang mạn sườn phải. Vùng giữa rốn có khối kích thước khoảng 20cm, mật độ chắc, di động kém. Phản ứng thành bụng (+). Hai bên hố chậu ấn mềm, không có phản ứng. Cận lâm sàng: Công thức máu: Hồng cầu: 4,7 triệu; Huyết sắc tố 14,6; Hematocrit 42,2; Bạch cầu 16.000 (trung tính 84%); Tiểu cầu 290.000. Chức năng gan, thận: Ure:1,9 mmol/l; Creatinin: 58,6 Mcromol/l. EGFR (độ lọc cầu thận): 166,24ml/p. SGOT: 19 u/l. SGPT: 10 u/l. Glucose: 7,53 mmol/l. Chụp XQ ổ bụng: Có hình ảnh mức nước, mức hơi vùng hạ sườn trái. Siêu âm ổ bụng: Lách nằm vùng hạ vị, lệch trái, kích thước 14,2 cm. Các quai ruột ứ dịch tăng nhu động. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Lách nằm ở vị trí ngang rốn, kích thước 14,4 cm; hình ảnh bắt thuốc tương phản chậm. Có hình ảnh dạng xoáy nước vị trí rốn lách. Kết luận: Hình ảnh lách lạc chỗ, theo dõi xoắn lách. c 5 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Văn Bảy và cộng sự
Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 Qua thăm khám lâm sàng và dựa trên kết quả cận lân sàng, bệnh nhân được chẩn đoán xoắn cuống lách và được chỉ định phẫu thuật cấp cứu. Phúc trình: Mở vào ổ bụng theo đường trắng giữa trên và dưới rốn, qua các lớp cân cơ vào ổ bụng thấy: Trong ổ bụng có nhiều dịch màu nâu đậm, thấy một khối lớn nằm dưới đại tràng ngang, kích thước khoảng 20cm, khối màu nâu xậm kiểm tra khối đó là lách, lách được mạc nối lớn đến bao lại, các tĩnh mạch mạc nối lớn và tĩnh mạch lách giãn to, cuống lách dài, xoắn 6 vòng. Kiểm tra gan, tụy, dạ dày, đại tràng, ruột non không có gì đặc biệt. Không có lách nằm trong hố lách. Tiến hành giải phóng mạc nối lớn ra khỏi lách, phẫu tích bộc lộ cuống lách, cặp cuống lách bằng kely lớn, cắt và cột cuống lách bằng chỉ safil 1.0. Khâu lại đuôi tụy. Kiểm tra không có chảy máu. Rửa sạch ổ bụng bằng nước muối sinh lý, đặt dẫn lưu douglas. Đóng thành bụng hai lớp, theo các lớp giải phẫu. Sau mổ: Bệnh nhân được bù nước, điện giải, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, kháng sinh, giảm đau, sau 7 ngày điều trị bệnh ổn định và xuất viện. Kết quả GPB: Hoại tử lách do nhồi máu lách. IV. BÀN LUẬN: Lách được coi là một cơ quan hấp dẫn và bí ẩn nhất trong y học cổ đại. Thuật ngữ lách (spleen) trong tiếng Hy Lạp tương tự như tim (heart) trong tiếng Anh. Người ta 6 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Văn Bảy và cộng sự
Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 cho rằng lách là một cơ quan tạo nên tính khí một con người và có liên quan đến chạy, nếu không có lách người đàn ông chạy nhanh hơn…và là một trong những cơ quan được nghiên cứu nhiều nhất trước năm 1650[12]. Năm 1549, lần đầu tiên Adriano Zaccaria, một phẫu thuật viên người Ý đã cắt lách thành công ở một bệnh nhân nữ 24 tuổi bị lách lớn do sốt rét; lách nặng 1340gr, và hồi phục sau 24 ngày[12]. Năm 1667 Van Horn mô tả hiện tượng lách lạc chỗ và trường hợp đầu tiên được báo cáo một bệnh nhân nhi khoa có lách lạc chỗ được Jozef Dietl một bác sĩ người Ba Lan xuất bản năm 1854 với khuyến cáo lách lạc chỗ có thể gây nguy hiểm cho người bệnh[8]. Trường hợp đầu tiên được báo cáo cắt lách lạc chỗ thành công là Martin (Berlin) năm 1877. Năm 1895 Ludwik Rydygier đã phẫu thuật và cố định một trường hợp lách lạc chỗ vào phúc mạc[8]. Lách lạc chỗ là sự hợp nhất hoặc xoay vòng bất thường của trung bì lưng trong tuần lễ thứ 5 và thứ 6 của thai kỳ, dẫn đến cuống lách dài bất thường và hậu quả là lách không nằm ở vị trí giải phẫu bình thường của nó, cùng với sự cố định không hoàn toàn của lách với dạ dày và dây chằng lách thận cho phép thay đổi vị trí lá lách trong bụng. Lách lạc chỗ là một tình trạng hiếm gặp, liên quan đến tình trạng gia đình hoặc chấn thương, hoặc phụ nữ trong thời kỳ sinh đẻ[9]. Lách lạc chỗ có triệu chứng thường xảy ra với hai đỉnh điểm: lứa tuổi nhỏ hơn 1 tuổi và 20 – 30 tuổi, chủ yếu xảy ra ở phụ nữ. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi là nam, so với các báo cáo ở Việt Nam thì đây là ca nam đầu tiên ở người lớn và ca thứ hai theo giới tính. Lách lạc chỗ khi chưa có biến chứng thường người bệnh không có biểu hiện lâm sàng gì, người bệnh vẫn sinh hoạt và làm việc bình thường, các triệu chứng về đường tiêu hóa cũng không có biểu hiện. Cụ thể bệnh nhân này đã phát hiện lách lạc chỗ cách đây một năm, nhưng bệnh nhân vẫn đi học và chơi thể thao bình thường. Khi lách lạc chỗ có biến chứng: Có bệnh cảnh của một cấp cứu bụng, triệu chứng kinh điển là đau bụng từng cơn, tùy theo mức độ xoắn của cuống lách mà có biểu hiện mức độ đau khác nhau, đau thường kèm theo buồn nôn do ruột bị kích thích. Bệnh nhân có thể có sốt khi mà có nhiễm trùng trong ổ bụng. Các xét nghiệm thường không có thay đổi gì, trừ khi có nhiễm trùng thì số lượng bạch cầu sẽ tăng cao. 7 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Văn Bảy và cộng sự
Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 Để chẩn đoán chắc chắn thì chúng ta phải dựa vào những phương tiện hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính sẽ cho chúng ta hình ảnh rõ nét, hình ảnh lách nằm ở vị trí bất thường, kích thước lách lớn hơn bình thường, hình ảnh phù nề rốn lách, hình ảnh xoáy nước giúp ta nghĩ nhiều đến xoắn cuống lách. Điều trị: Trước đây nếu chẩn đoán là xoắn lách thường có chỉ định phẫu thuật cắt lách, ngày nay do những hiểu biết về vai trò quan trọng của lách trong hệ liên võng nội mô nên xu hướng bảo tồn lách được quan tâm. Chỉ định cắt bỏ lách khi lách bị nhồi máu, hoại tử hoặc bệnh lý ác tính. Trong phẫu thuật xoắn lách, lách thường được tháo xoắn và chờ đợi. Nếu lách hồi phục thì được điều trị cố định lách, chỉ cắt lách khi lách không có khả năng hồi phục. Trong trường hợp của chúng tôi vì lách xoắn rất nhiều vong và đã hoại tử nên chúng tôi không tháo xoắn. Có nhiều phương pháp cố định lách: Khâu trực tiếp lách vào cơ hoành, vào thành bụng, cố định lách gián tiếp qua một mesh tự tiêu, đưa lách ra sau phúc mạc, khâu đính rốn lách với giường lách. V. KẾT LUẬN Lách lạc chỗ có thể hoàn toàn không có triệu chứng, chẩn đoán xác định dễ khi dựa vào các phương tiện chẩn đoán hiện đại như siêu âm, chụp cát lớp vi tính. Khi chẩn đoán xác định lách lạc chỗ thì nên đặt vấn đề phẫu thuật có chuẩn bị để cố định lách, tránh biến chứng xoắn và hoại tử lách đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu và nguy cơ cắt lách rất cao. Đứng trước một bệnh nhân có lách lạc chỗ mà có đau bụng dữ dội thì ta nên nghĩ đến xoắn lách, khi đó dưa vào siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán xác định và đưa ra hướng xử trí sớm tránh để muộn gây shock cho người bệnh. Trong phẫu thuật đưa vấn đề bảo tồn lên trên nhất, chỉ cắt lách khi lách bị nhồi máu hoại tử và lách bệnh lý. Khuyến cáo: Những bệnh nhân lách lạc chỗ, khi được phát hiện bệnh thì cần được sự tư vấn của bác sỹ chuyên khoa, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật chủ động cố định lá lách, tránh được sự cắt lách không cần thiết. 8 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Văn Bảy và cộng sự
Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Hữu Chí (2007) "Xoắn lách lạc chỗ: Đặc điểm lâm sàng và siêu âm". Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 11 (4), 83-87. 2. Thái Doãn Công (2021) "Phẫu thuật thành công bệnh nhân bị nhồi máu hoại tử lách do xoắn". https://benhviencuadong.vn/benh-vien-da-khoa-cua-dong-phau-thuat-thanh-cong- benh-nhan-bi-nhoi-mau-hoai-tu-lach-do-xoan/, 3. Đào Trung Hiếu (2008) "Bệnh viện nhi đồng 1 Phẫu thuật xoắn lách cứu sống trẻ 2 tuổi". https://nld.com.vn/suc-khoe/phau-thuat-xoan-lach-cuu-song-tre-2-tuoi- 231535.htm. 4. Nguyễn Ngọc Khánh, Vũ Ngọc Thắng, Bùi Văn Giang, Lê Minh Sơn (2011) "Xoắn lách: nhân một trường hợp". https://bacsyphauthuatsurgeon.wordpress.com/2011/07/17/xoắn-lach-nhan-một- trường-hợp/, 5. Bùi Hải Nam (2016) "Lần đầu tiên cứu sống bệnh nhi bị xoắn lá lách hiếm gặp". https://vov.vn/suc-khoe/lan-dau-tien-cuu-song-benh-nhi-bi-xoan-la-lach-hiem- gap-487231.vov, 6. Nguyễn Hữu Kỳ Phương (2013) "Nhồi máu lách do xoắn lách di động - nhân một trường hợp ". Tập san NCKH Số 8 Năm 2013 - Y khoa Cần Thơ, 7. Hoàng Đình Tuy (2020) "Nhập viện vì đau bụng nhưng không ngờ bị cắt bỏ hoàn toàn lách". https://plo.vn/nhap-vien-vi-dau-bung-nhung-khong-ngo-bi-cat-bo- hoan-toan-lach-post592160.html, 8. Anita Magowskacorresponding (2013) "Wandering Spleen: A Medical Enigma, Its Natural History and Rationalization". World J Surg, 37 (3), 545-550. 9. Antonia Rizzuto, Salomone Di Saverio (2018) "Laparoscopic splenectomy for a simultaneous wandering spleen along with an ectopic accessory spleen. Case report and review of the literature". International Journal of Surgery Case Reports, 10. C Viana, H. Cristino, C. Veiga, P. Leão (2018) "Splenic torsion, a challenging diagnosis: Case report and review of literature". Int J Surg Case Rep, 44, 212-216. 9 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Văn Bảy và cộng sự
Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2022 11. Georgina M Bough, Kate E Gargan, Stewart J Cleeve, Stephen Farrell (2022) "Diagnosis, management and outcome of splenic torsion; a systematic review of published studies". The surgeon ScienceDirect, 20 (2), 296-305. 12. Renzo Dionigi, Luigi Boni, Stefano Rausei, Francesca Rovera, Gianlorenzo Dionigi (2013) "History of splenectomy". International Journal of Surgery, 11 (1), 42-43. 10 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Văn Bảy và cộng sự