Nhân một trường hợp xoắn tử cung trong thai kỳ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN TỬ CUNG TRONG THAI KỲ <br /> Phạm Thị Thu Hương* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Xoắn tử cung rất hiếm khi xảy ra trong thai kỳ. Trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, tử cung thường <br /> xoay sang phải. Xoắn tử cung được định nghĩa khi tử cung xoay xung quanh trục dọc của tử cung hơn 450. <br /> Chúng tôi báo cáo một trường hợp xoắn tử cung , thai 37 tuần có vết mổ lấy thai. <br /> Bênh nhân 42 tuổi, tiền thai 1001, thai 37 tuần, đơn thai, nhập viện vì choáng, đau bụng , không có tim <br /> thai. Sản phụ có vết mổ lấy thai năm 2008 và thai kỳ lần này bình thường. <br /> Sản phụ được hồi sức chống choáng, sau 15 phút được mổ lấy thai khẩn cấp với chẩn đoán là vỡ tử cung do <br /> nứt vết mổ cũ, thai chết, chẩn đoán phân biệt với nhau bong non. Trong lúc mổ, mới chẩn đoán được xoắn tử <br /> cung, tử cung xoắn sang phải gần 3600 . Bệnh nhân hồi phục và xuất viện sau 7 ngày. <br /> Từ khóa: xoắn tử cung, thai kỳ. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CASE REPORT: THIRD TRIMESTER UTERINE TORSION <br /> Pham Thi Thu Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 258 ‐ 261 <br /> Torsion of the entire uterus is rarely seen in obstetrical practice. Rotation of the gravid uterus is a normal <br /> finding in the third trimester of pregnancy, and the uterus is usually in dextrorotation. Uterine tortion can be <br /> defined  as  a  rotation  of  the  uterus  of  more  than  45  degrees  on  its  long  axis.  We  report  here  a  case  of  uterine <br /> torsion from our obstetrical practice and a review of reported cases. <br /> The patient, a 42‐year‐old gravida 2 para 1 at 37 weeks’gestation with a singleton pregnancy, was admitted <br /> to  the  obstetrical  unit  with  shock,  uterine  cramping  and  absent  fetal  heart  rate.  Her  prior  obstetrical  history <br /> included  prior  cesarean  section  (2008),  and  the  current  pregnancy  had  been  uncomplicated  until  the  date  of <br /> presentation.  After  15  minutes  follow  up,  the  patient  was  made  ultrasound,  resuscitation.  The  presumptive <br /> diagnosis was a uterine  rupture  and  differential  diagnosis  with  placental  abruption.  An  emergency  Caesarean <br /> section (CS) was carried out. At the time of CS, the diagnosis of uterine torsion was made, dextrorotation. The <br /> patient recovered and was discharged home on the seventh postoperative day. <br /> Key words: uterine torsion, pregnancy <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Vào cuối thai kỳ tử cung thường xoay sang <br /> phải  (2/3  trường  hợp)(4,1).  Xoắn  tử  cung  được <br /> định  nghĩa  khi  tử  cung  xoay  hơn  450  xung <br /> quanh  trục  dọc  của  nó[1],  tử  cung  có  thể  xoắn  <br /> đến 1800 thậm chí 7200(3,12).  Đây là bệnh lý hiếm <br /> gặp nhưng là một biến chứng nguy hiểm trong <br /> thai  kỳ(4).  Tử  vong  chu  sinh  12%(7),  tử  vong  mẹ <br /> 13%  phụ thuộc vào tuổi thai và mức độ xoắn(11). <br /> 1876 Labbé báo cáo tr/h xoắn tử cung đầu tiên, <br /> <br /> chính xác trước khi điều trị rất khó do dấu hiệu <br /> lâm sàng không đặc hiệu. Do đó chúng tôi giới <br /> thiệu một trường hợp xoắn tử cung gần 3600 ở <br /> thai 37 tuần có vết mổ lấy thai, thai chết tại BV <br /> Nhân Dân Gia Định.  <br /> <br /> Giới thiệu bệnh án <br /> Sản phụ 42 tuổi , tiền thai 1001, thai 37 tuần, <br /> ngôi ngang, vết mổ lấy thai (2008). <br /> Tiền căn nội ngoại khoa bình thường.  <br /> Tiền căn sản khoa: mổ lấy thai (2008) vì ngôi <br /> mông . <br /> <br /> * Khoa Sanh ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định  <br /> từ năm 1960 chỉ có 1 trường hợp tử vong mẹ do <br /> Khám thai đều, thai phát triển bình thường  <br /> Tác giả liên lạc: Ths. Bs Phạm Thị Thu Hương  ĐT 0903.906.192    Email: phuchuong@yahoo.com<br />  <br /> xoắn  tử  cung  được  báo  cáo(6).  Việc  chẩn  đoán <br /> <br /> 258<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> Nhập BVNDGĐ vì: đau bụng dữ dội <br /> Khám:  Sản  phụ  tỉnh,  da  xanh,  niêm  nhạt, <br /> đau bụng dữ dội <br /> Mạch 108 l/ph, huyết áp 80/60 mmHg.  <br /> Bụng  căng  đau,  ấn  đau  vết  mổ.  Bề  cao  tử <br /> cung 33cm, tim thai (‐) <br /> Khám âm đạo: cổ tử cung kéo cao không sờ <br /> được, rút gant không có máu <br /> Siêu âm: 1 thai, đầu ở hạ sườn trái, BPD: 94 <br /> mm, FL: 70mm, TAD: 104mm. <br /> Tim thai (‐). Nhau mặt trước nhóm1, không <br /> có máu tụ sau nhau. <br /> Không có dịch tự do trong ổ bụng. <br /> Sản  phụ  được  hồi  sức  và  mổ  cấp  cứu  ngay <br /> (15 phút sau nhập viện) <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> ngày. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.  <br /> Chưa được biết rõ.  <br /> Các yếu tố thuận lợi[2,10]: 80% các trường hợp <br /> Ngôi  thai  bất  thường  (đặc  biệt  là  ngôi <br /> ngang). <br /> U xơ tử cung, dị dạng tử cung. <br /> Dính trong vùng chậu.  <br /> U buồng trứng.  <br /> Tiền  căn  mổ  bắt  con:  một  nghiên  cứu  đánh <br /> giá sự lành sẹo của eo tử cung bằng MRI  ở các <br /> sản phụ mổ ngang đoạn dưới tử cung cho thấy <br /> <br /> Chẩn  đoán  trước  mổ:  Choáng  nghi  vỡ  tử <br /> cung, thai chết. <br /> <br /> sự lành sẹo của eo tử cung xấu có thể gây ra sự <br /> <br /> Chẩn  đoán  phân  biệt:  Choáng  nghi  nhau <br /> bong non, thai chết.  <br /> <br /> dài với sự suy yếu cấu trúc và gập góc vùng eo <br /> <br /> Tường trình phẫu thuật:           <br /> Mê nội khí quản, mổ theo sẹo mổ cũ <br /> Ổ bụng không có máu, TC tím sung huyết,  <br /> Phần  phụ  phải  tím,  sung  huyết  trình  diện <br /> ngay đường mổ <br /> Sát đoạn dưới có 1 vòng căng cứng, siết  <br /> : xoắn tử cung <br /> Rạch  dọc  thân  dưới  tử  cung,  không  tháo <br /> xoắn, <br /> Máu ra nhiều # 1000ml. <br /> Phá  ối,  nước  ối  trắng  đục,  bắt  ra  1  bé  trai, <br /> 3,400g chết còn tươi. <br /> Bóc nhau, không có máu tụ sau nhau. <br /> Ra  máu  nhiều.  Lấy  tử  cung  ra  ngoài  thành <br /> bụng <br /> <br /> hồi phục không tốt và hậu quả là cổ tử cung kéo <br /> dẫn đến xoắn(8). <br /> Chấn thương bụng(5).   <br /> Robinson  và  Duvall  cho  rằng  một  số  cử <br /> động  đột  ngột  của  sản  phụ  có  thể  làm  xoay  tử <br /> cung có bất thường về cấu trúc và bệnh lý trong <br /> vùng chậu (66%)(14). <br /> Xoắn tử cung xuất hiện độc lập với tuổi bệnh <br /> nhân, số lần mang thai và tuổi thai(9). <br /> <br /> Chẩn đoán <br /> Không đặc hiệu, tùy thuộc vào mức độ xoắn <br /> 11% xoắn không có triệu chứng(7).   <br /> Đau bụng: nhẹ  nặng kèm shock. <br /> Trong chuyển dạ: <br /> ‐ Cơn gò mạnh nhưng cổ tử cung không mở. <br /> <br /> TC xoắn bên phải gần  3600      tháo xoắn.  <br /> <br /> ‐ Thai suy.  <br /> <br /> TC gò tốt, hồng,  2 phần phụ bình thường. <br /> <br /> ‐ Tăng trương lực cơ tử cung. <br /> <br /> Máu mất # 2.500ml. <br /> Truyền  5  đơn  vị  hồng  cầu  lắng  +  4  đơn  vị <br /> huyết thanh đông lạnh. <br /> Hậu  phẫu  bình  thường  và  xuất  viện  sau  7 <br /> <br /> ‐ Ra máu âm đạo. <br /> ‐ Ống âm đạo bị xoắn. <br /> ‐ Sa niệu đạo. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 259<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> kỳ hậu sản.  <br /> <br /> ‐ Siêu âm(9,6,15):  <br /> <br /> Rút  ngắn  dây  chằng  tròn  hai  bên(12)  có  thể <br /> <br /> Thay đổi vị trí bánh nhau hoặc u xơ tử cung <br /> <br /> giữ tử cung về phía trước, giãm dính tử cung ở <br /> <br /> so với siêu âm lúc đầu.  <br /> Mạch  máu  buồng  trứng  ở  phía  trước  phần <br /> <br /> mặt sau và giao hợp đau: <br /> Rút  ngắn  dây  chằng  tử  cung  –  cùng  hai <br /> <br /> thân dưới tử cung.  <br /> MRI  (Nicolson)(12):  dấu  hiệu  chử  X  của  âm <br /> đạo trên.  <br /> Đa  số  trường  hợp  không  chẩn  đoán  được <br /> <br /> bên(10). <br /> Nên mổ lấy thai lại trong thai kỳ lần sau vì <br /> nguy cơ vỡ tử cung không biết rõ. <br /> <br /> trước  mổ,  chì  chẩn  đoán  được  ngay  khi  mở <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> <br /> bụng hoặc khi mổ lấy thai thấy phần đoạn dưới <br /> <br /> nguyên nhân đi kèm (cắt u xơ tử cung hoặc  cắt <br /> <br /> Xoắn tử cung là một biến chứng hiếm gặp <br /> trong  thai  kỳ  và  các  nhà  sản  khoa  nên  nghĩ <br /> đến khi mổ lấy thai ở sản phụ có ngôi thai bất <br /> thường, dính vùng chậu, u xơ tử cung, dị dạng <br /> tử cung hoặc u buồng trứng. Trường hợp đau <br /> bụng cấp trong thai kỳ, xoắn tử cung nên được <br /> nghỉ  đến  trong  chẩn  đoán  phân  biệt  đặc  biệt <br /> khi  tử  cung  có  bệnh  lý.  Điểm  mốc  giải  phẫu <br /> nên  được  xác  định  trước  khi  rạch  vào  cơ  tử <br /> cung  để  dự  phòng  tổn  thương  mạch  máu  tử <br /> cung  và  kiểm  tra  mức  độ  xoắn  của  tử  cung <br /> mang thai. <br /> <br /> u buồng trứng…).  <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> <br /> có nhiều mạch máu và sau khi lấy thai mới  chẩn <br /> đoán được. <br /> Đường rạch trên tử cung thường ở thành sau <br /> hoặc thành bên do tử cung xoay. <br /> <br /> Điều trị <br /> Mổ  cấp  cứu  khi  bệnh  nhân  có  những  triệu <br /> chứng cấp tính hoặc nghi ngờ xoắn tử cung.  <br /> Thai giai đoạn sớm:  Tháo xoắn + giải quyết <br /> <br /> Cắt tử cung nếu tử cung hoại tử hoặc huyết <br /> khối các mạch máu do xoắn kéo dài  <br /> Đối  với  thai  đủ  tháng:    Mổ  lấy  thai  +  tháo <br /> xoắn.  <br /> Đường  mổ  trên  tử  cung:  có  thể  mổ  ngang <br /> hoặc mổ dọc than, thường ở thành sau tử cung <br /> vì tử cung bị xoắn.  Về  lý  thuyết  nguy  cơ  vỡ  tử <br /> cung của đường mổ ngang ít hơn so với đường <br /> dọc mặc dù nguy cơ chính xác chưa biết rõ.  <br /> Điểm  mốc  giải  phẫu  nên  được  xác  định <br /> trước khi rạch vào cơ tử cung để dự phòng tổn <br /> thương mạch máu hoặc các cơ quan khác.  <br /> Các yếu tố liên quan như dính, u xơ tử cung, <br /> u buồng trứng nên được xử trí để dự phòng tái <br /> phát trong thời kỳ hậu sản. <br /> Các biện pháp dự phòng tái phát trong thời <br /> <br /> 260<br /> <br /> 1.<br /> <br /> Barber  HRK,  Graber  EA,  (1974).  Uterine  torsion  during <br /> pregnancy. In: Surgical disease in pregnancy. Philadelphia: WB <br /> Saunders Co Ltd,: 387‐388. <br /> 2. Carbonne B, Cabrol D, Viltart JP, Papiernik E, (1994). Torsion of <br /> the  pregnant  uterus.  J  Gynecol  Obstet  Biol  Reprod <br /> (Paris).;23(6):717‐8. <br /> 3. Corr  JE,  (1943).  Axial  torsion  of  the  gravid  uterus  in  two <br /> successive pregnancies. Am J Obstet Gynecol.; 46: 749‐751 <br /> 4. De  loris  A,  Pezzuto  C,  Nardelli  GB,  Modena  AB,  (2010). <br /> Ceasarean delivery through deliberate posterior hysterotomy in <br /> irreducible uterine torsion: case report. Acta Biomed. Sep;81(2): <br /> 142‐3. <br /> 5. Duplantier  N,  Begneaud  W,  Wood  R,  Dabezies  C,  (2002). <br /> Torsion  of  gravid  uterus  associated  with  maternal  trauma.  A <br /> case report. J Report Med.; 47: 683‐685. <br /> 6. Guié  P  et  al,  (2005).  Uterine  torsion  with  maternal  death:  Our <br /> experience and literature review. Clin Exp Obst & Gyn.; 32(4): <br /> 245‐ 246 <br /> 7. Jenson  JG,  (1992).    Uterine  torsion  in  pregnancy.  Acta  Obstet <br /> Gynecol Scand.; 71: 260‐265. <br /> 8. Kawakami  S,  Togashi  K,  Sagoh  T,  Kimura  I,  Noguchi  M, <br /> Tarakura K, Mori T, Konishi J, (1994). Uterine deformity caused <br /> by surgery during pregnancy. J comput Assist Tomogr.; 18: 272‐<br /> 274. <br /> 9. Kremer JAM, van Dongen P WJ, (1989). Torsion of the pregnant <br /> uterus with a change in placental localization on ultrasound; a <br /> case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.; 31: 273‐275. <br /> 10. Mustafa MS, Shakeel F, Sporrong B, (1999). Extreme torsion of <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> the pregnant uterus. Aust NZJ Obstet Gynecol.; 39: 360‐363. <br /> 11. Nesbitt  REL,  Corner  GW,  (1956).  Torsion  of  the  human <br /> pregnant uterus. Obstet Gynecol Surv.; 11: 311‐332. <br /> 12. Nicholson WK, Coulson CC, McCoy MC,  Semelka  RC,  (1995). <br /> Pelvic magnetic resonance imaging in the evaluation of  uterine <br /> torsion. Obstet & Gynecol; 85: 888‐890. <br /> 13. Pelosi  MA  3rd,  Pelosi  MA,  (1998).  Managing  extreme  uterine <br /> torsion at term: A case report. J Reprod Med.; 43: 153‐ 157. <br /> 14. Robinson  AL,  Duvall  HM,  (1931).  Torsion  of  the  pregnant <br /> uterus. J Obstet Gynaec Br Commonw,; 38: 55‐84. <br />  <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 15. Salani  R,  Theiler  RN,  Lindsay  M,  (2006).  Uterine  torsion  and <br /> fetal  bradycardia  associated  with  external  cephalic  version. <br /> Obstet Gynecol. Sep; 108(3 Pt2):820‐2.  <br />  <br /> <br /> Ngày nhận bài báo <br />  <br />  <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo <br /> Ngày bài báo được đăng <br />  <br /> 10/12/2013 <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> : 15/8/2013 <br /> : 01/10/2013 <br />  <br /> : <br /> <br /> 261<br /> <br />