Nhận xét kết quả cấp cứu điều trị: Nhân một trường hợp chấn thương sai khớp gối tổn thương động mạch khoeo

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> <br /> NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ:<br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CHẤN THƯƠNG SAI KHỚP GỐI<br /> TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO<br /> Hồ Hữu Phước*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nhận xét kết quả cấp cứu điều trị một trường hợp chấn thương sai khớp gối tổn<br /> thương động mạch khoeo (ĐMK). Kết quả và kết luận: tổn thương mạch máu lớn ở chi thể cần<br /> được điều trị sớm, tốt nhất trong 6 giờ đầu sau khi bị thương. Để tránh việc thiếu máu ở chi thể,<br /> nên chẩn đoán và xử trí cấp cứu kịp thời gian. Nếu để muộn sẽ để lại di chứng ở chi thể, cắt<br /> cụt chi, thậm chí tử vong. Với nhiều bệnh nhân (BN) có vết thương và chấn thương vùng gối<br /> được cấp cứu vào Khoa Ngoại Dã chiến, hiếm gặp BN sai khớp gối có tổn thương ĐMK. BN<br /> nam chấn thương sai khớp gối trái do tai nạn giao thông được cấp cứu vào Khoa Ngoại Dã<br /> chiến, Bệnh viện Quân y 103 được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Chi thể của BN được bảo tồn.<br /> * Từ khóa: Sai khớp gối; Tổn thương động mạch khoeo.<br /> <br /> Review on Results of Treatment for Dislocation of Knee Injury<br /> with Popliteal Artery Lesion<br /> Summary<br /> Objectives: To review the results of treatment for dislocation of knee injury with popliteal<br /> artery lesion. Results: Large blood vessel damage in the limb should be treated early,<br /> preferably within the first 6 hours after injury. To avoid anemia in the limb, it needed to be<br /> diagnosed and managed timely. A delay for treatment will result in sequelae in the limb,<br /> amputation even death. However, there are few patients with dislocated knee and popliteal<br /> artery damage at admisson. In this study, a male patient who had dislocated knee injury by<br /> traffic accident was admitted, diagnosed and treated promptly at the Department B15, 103<br /> Hospital. Conclusion: The patient's leg is well-preserved.<br /> * Key words: Dislocated knee; Popliteal artery damage.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Chấn thương sai khớp gối hiếm gặp, là<br /> chấn thương rất mạnh gây thương tổn<br /> phức tạp và có nhiều biến chứng, nên chú<br /> ý đến tổn thương mạch máu và thần kinh.<br /> Tổn thương mạch máu vùng gối thường<br /> <br /> gặp ở ĐMK (38% trường hợp sai khớp<br /> gối) do ĐMK bị cố định chắc ở đầu trên<br /> và đầu dưới. Đầu trên, ĐMK chui qua<br /> vòng cơ khép lớn, bị cố định chắc vào<br /> thân xương đùi. Đầu dưới, ĐMK chui qua<br /> vòng cân của cơ dép, bị giữ chặt vào xương.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Hồ Hữu Phước (huuphuoc103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 18/07/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/09/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/09/2016<br /> <br /> 191<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> Do vậy, sai khớp gối hay bị tổn thương<br /> ĐMK [4, 8]. Thần kinh hay bị thương tổn<br /> là thần kinh mác (thần kinh hông khoeo<br /> ngoài), cả biến chứng mạch máu và thần<br /> kinh khi chấn thương sai khớp gối có tỷ lệ<br /> 54% [7]. Tháng 4 - 2015, chúng tôi đã cấp<br /> cứu một trường hợp chấn thương sai<br /> khớp gối có tổn thương ĐMK. Bài viết này<br /> nhằm: Thông báo một trường hợp chấn<br /> thương sai khớp gối trái tổn thương ĐMK<br /> được cấp cứu điều trị tại Khoa Ngoại Dã<br /> chiến, Bệnh viện Quân y 103. Qua đó,<br /> những kinh nghiệm lâm sàng mà chúng<br /> tôi tích luỹ được sẽ giúp chẩn đoán và<br /> điều trị cho nhiều ca bệnh tiếp theo.<br /> <br /> chói 1/3 giữa cẳng tay, bờ quay. Động<br /> mạch quay và động mạch trụ bắt được,<br /> vận động được bàn tay và các ngón tay.<br /> BN được chẩn đoán sai khớp gối trái nghi<br /> tổn thương động mạch (ĐM) (khả năng<br /> nhiều là tổn thương ĐMK), gãy 1/3 giữa<br /> xương quay trái do tai nạn giao thông giờ<br /> thứ 3.<br /> - Điều trị: ngay khi vào viện, BN được<br /> gây tê ổ khớp và nắn chỉnh sớm khớp gối,<br /> bất động tư thế gối gấp 150. Thủ thuật<br /> thuận lợi, an toàn, khớp gối trái được<br /> nắm trả về vị trí giải phẫu. Sau nắn chỉnh,<br /> mạch mu chân vẫn không xác định được.<br /> <br /> CA LÂM SÀNG<br /> Tóm tắt bệnh án: BN Phùng Khắc Nam<br /> H, 30 tuổi (An Khánh, Hoài Đức, Hà Nội).<br /> Bệnh sử: 15 giờ 30 phút ngày 12 - 4 2015, đi xe máy ngã đập gối trái và chống<br /> tay trái xuống nền đường. Sau ngã, BN<br /> tỉnh táo, đau nhiều ở gối trái, đau bất lực<br /> vận động cẳng tay trái. BN được sơ cứu<br /> băng cố định tạm thời gối trái và cẳng tay<br /> trái và cấp cứu vào Khoa Ngoại Dã chiến<br /> giờ thứ 3 trong tình trạng BN tỉnh táo, đau<br /> bất lực vận động gối và cẳng tay trái.<br /> * Khám cấp cứu:<br /> - Toàn thân: BN tỉnh táo, da niêm<br /> mạch hồng. Mạch: 90 lần/phút, huyết áp:<br /> 110/70 mmHg.<br /> - Tại chỗ: cẳng chân trái tư thế gối<br /> gấp, sưng nề biến dạng, da không nhợt<br /> hay tím. Các khối cơ cẳng chân không<br /> căng, mạch mu chân ống gót không bắt<br /> được, dấu hiệu lò xo gối trái (+), da lạnh<br /> hơn so với bên lành, cảm giác tê bì cẳng<br /> bàn chân trái, tuần hoàn mao mạch kém.<br /> Hạn chế vận động bàn ngón chân trái.<br /> Cẳng tay trái sưng nề, biến dạng, ấn đau<br /> 192<br /> <br /> Hình 1: Phim X quang thẳng nghiêng sai<br /> khớp gối trái.<br /> BN được chẩn đoán tổn thương ĐM<br /> (có thể là ĐMK), chỉ định phẫu thuật cấp<br /> cứu.<br /> - Tiến hành cuộc mổ: BN được mê nội<br /> khí quản, sau đó nằm sấp. Đường mổ<br /> vùng trám khoeo chân trái để bộc lộ ĐMK,<br /> kiểm tra thấy thương tổn vị trí tại phía trên<br /> thân ĐM chày mác 4 cm, một đoạn ĐMK<br /> 2 cm co nhỏ tổn thương lớp áo trong và<br /> giữa, chỉ còn lại lớp áo ngoài. Phía trên<br /> đoạn thương tổn mạch đập rõ, phía dưới<br /> đoạn thương tổn ĐM co nhỏ, không đập,<br /> tím, không như mạch bình thường, trắng<br /> đục, mềm mại và đập nảy. Xác định đoạn<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> mạch thương tổn, cắt bỏ đoạn ĐM tổn<br /> thương 2 cm, kiểm tra phía dưới có đoạn<br /> huyết khối 1,5 cm, lấy bỏ huyết khối.<br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh đoạn ĐM bị tổn thương.<br /> Bơm rửa 2 đầu mạch, kiểm tra thấy<br /> lưu thông tốt, máu phun tốt cả đầu trung<br /> tâm và ngoại vi. Tiến hành ghép đoạn ĐM<br /> nhân tạo dài 5 cm. Sau ghép, các miệng<br /> nối kín thông tốt, kiểm tra bắt được mạch<br /> mu chân ống gót, đo độ bão hòa oxy đầu<br /> chi SpO2 = 100%.<br /> Sau nối ghép, mạch ổn định. BN được<br /> cố định gối tư thế chức năng bằng khung<br /> cố định ngoài. Sau mổ, đảm bảo tưới<br /> máu, nhưng cẳng chân nề tăng hơn,<br /> khoảng 6 giờ sau mổ, BN có biểu hiện<br /> chèn ép khoang trước và khoang ngoài.<br /> Mạch mu chân yếu hơn so với bên chân<br /> lành, ngay khi đó đã được mở cân theo<br /> đường ngoài giải phóng chèn ép.<br /> <br /> Hình 3: Đoạn ĐM nhân tạo ghép.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Chấn thương gối là một trong những<br /> thương tích hay gặp nhất trong thể thao,<br /> lao động, sinh hoạt, đặc biệt do tai nạn<br /> giao thông. BN cần được chẩn đoán, xử<br /> trí đúng, kịp thời nếu không sẽ để lại di<br /> chứng ảnh hưởng đến chức năng vận<br /> động của khớp gối, đặc biệt trong những<br /> trường hợp chấn thương khớp gối nặng<br /> có sai khớp. Vì sai khớp gối là chấn<br /> thương nặng phá huỷ cấu trúc khớp gối<br /> như hệ thống dây chằng, sụn chêm,<br /> chiếm tỷ lệ cao tổn thương ĐMK và dây<br /> thần kinh [6, 9]. Vì vậy, việc phục hồi<br /> chức năng gặp nhiều khó khăn. Không ít<br /> trường hợp chấn thương sai khớp gối,<br /> mặc dù khớp trả lại vị trí giải phẫu, khi<br /> khám lâm sàng chỉ thấy gối nề đau, chụp<br /> phim X quang quy ước không nhìn thấy<br /> hình ảnh sai khớp. Mạch mu chân ống<br /> gót vẫn xác định được giai đoạn sớm,<br /> nhưng do thương tổn ĐM bầm dập, lớp<br /> nội mạc tổn thương cơ sở hình thành cục<br /> máu đông do tiểu cầu bám vào tạo cục<br /> nghẽn và dần dần làm tắc mạch [1]. Vòng<br /> nối của ĐMK tuy tiếp nối với ĐM đùi bằng<br /> ngành khớp trên trong nối với ngành nối<br /> lớn của ĐM đùi. Với vùng dưới, nhánh gối<br /> dưới nối các ngành quặt ngược chày và<br /> mác trước, sau hợp thành vòng quanh<br /> bánh chè. ĐMK tuy có 7 ngành bên và<br /> các nhánh nối, nhưng các ngành này<br /> mảnh, chạy trên mặt phản sợi, khó giãn<br /> nở, khó tái lập được tuần hoàn [2, 4]. Khi<br /> tổn thương hay thắt ĐMK rất nguy hiểm<br /> (90% gây hoại tử cẳng chân) và nhiều<br /> trường hợp bị bỏ sót tổn thương ĐM đã<br /> phải cắt cụt cẳng chân do hoại tử.<br /> 193<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> - Cấp cứu BN: BN sau khi được sơ<br /> cứu và cấp cứu vào khoa giờ thứ 3 sau<br /> chấn thương, được chụp phim X quang<br /> quy ước thẳng nghiêng gối trái. Thăm<br /> khám lâm sàng toàn thân và tại chỗ và<br /> trên phim chụp X quang, BN được chẩn<br /> đoán sai khớp gối trái. Chấn thương sai<br /> khớp gối thường kèm theo tổn thương<br /> dây chằng, sụn chêm, vì vậy, trong chẩn<br /> đoán phải xác định có tổn thương ĐM hay<br /> không?. Vì tổn thương mạch chiếm tỷ lệ<br /> 38%, kết hợp tổn thương thần kinh là<br /> 54% [7]. Với BN này, chúng tôi nghĩ đến<br /> tổn thương ĐMK do dựa vào vị trí và cấu<br /> trúc giải phẫu.<br /> - Về điều trị: BN được gây tê ổ khớp<br /> và nắn chỉnh ngay khớp gối về vị trí giải<br /> phẫu. Kỹ thuật thực hiện thuận lợi và trả<br /> khớp gối về vị trí giải phẫu. Khớp gối tuy<br /> phẳng, nhưng rất chặt do các dây chằng<br /> bên trong, bên ngoài, dây chằng chéo<br /> trước, dây chằng chéo sau. Khi sai khớp<br /> gối, dây chằng tổn thương sẽ làm cho<br /> khớp lỏng lẻo [5]. Tư thế khớp sai sẽ làm<br /> căng giãn quá mức các dây chằng bao<br /> khớp, mạch máu, thần kinh. Do BN rất<br /> đau kèm theo nhiều thương tổn thứ phát<br /> ngay sau sai khớp. Vì vậy, càng nắn<br /> chỉnh sớm khớp sai về vị trí giải phẫu<br /> càng tốt. Khi xác định có tổn thương ĐM,<br /> cần phẫu thuật cấp cứu sớm.<br /> - Tư thế mổ: BN nằm sấp, bộc lộ và<br /> kiểm tra ĐMK (vì hầu hết sai khớp gối tổn<br /> thương ĐMK). Hình thái thương tổn ĐM<br /> có thể là rách tổn thương cả ba lớp áo<br /> của mạch máu, có thể rách dọc hoặc rách<br /> ngang, nhưng không rách hết chu vi<br /> mạch máu. Có thể đứt tổn thương toàn<br /> bộ chu vi của mạch máu, hai đầu mạch<br /> máu co nhỏ lại, giãn cách và tổn thương<br /> bầm dập hai đầu mạch. Căng giãn quá<br /> 194<br /> <br /> mức tổn thương gây bầm dập đoạn mạch<br /> máu. Hình thái thương tổn có thể kết hợp<br /> bầm dập thành mạch, co thắt, tắc mạch<br /> do cục máu đông và mảnh nội mạc [1].<br /> Tổn thương mạch do sai khớp gối hình<br /> thái hay gặp là tổn thương bầm dập thành<br /> mạch, hình thành cục máu đông gây tắc<br /> mạch. BN của chúng tôi có tổn thương<br /> đúng như vậy, đoạn ĐM 2 cm thương tổn<br /> bầm dập tạo huyết khối tắc mạch hoàn<br /> toàn ở ĐMK. Vì ĐMK vòng nối nghèo nàn<br /> nên khi có thương tổn, chúng tôi phải sửa<br /> chữa mạch, nếu không sẽ không giữ<br /> được cẳng chân cho BN. Có nhiều kỹ<br /> thuật sửa chữa mạch khác nhau, tùy vào<br /> hình thái thương tổn của ĐM. Khâu vết<br /> thương thành mạch đối với vết rách và<br /> tổn thương nhỏ. Khâu nối mạch (tận tận) sau khi cắt lọc tới tổ chức lành đoạn<br /> mạch dập nát không nhiều (thường < 2<br /> cm), giải phóng hai đầu mạch đủ để<br /> miệng nối không căng. Ghép mạch khi<br /> mất nhiều đoạn mạch (> 2 cm). Đối với<br /> mạch ngoại vi, tốt nhất là dùng đoạn ghép<br /> tĩnh mạch tự thân (thường dùng tĩnh<br /> mạch hiển đảo chiều, tĩnh mạch đầu cánh<br /> tay), vì khả năng kháng nhiễm khuẩn tốt.<br /> Nối bắc cầu ngoài vị trí giải phẫu với<br /> trường hợp tổn thương phần mềm rộng,<br /> phức tạp, nguy cơ nhiễm khuẩn cao.<br /> - Kết quả điều trị ca lâm sàng:<br /> BN đã được cắt đoạn mạch tổn<br /> thương bầm dập, co nhỏ, tạo huyết khối<br /> gây tắc mạch. Ghép đoạn ĐM nhân tạo<br /> 5 cm, sau ghép tái lập tuần hoàn. BN<br /> được cố định khung cố định ngoài vượt<br /> khớp đùi cẳng chân để ổn định đoạn<br /> mạch ghép. Sau 6 giờ tái tưới máu,<br /> khoang trước và khoang ngoài căng,<br /> mạch mu yếu hơn so với chân lành, được<br /> mở cân chủ động, sau mở diễn biến tốt.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> KẾT LUẬN<br /> - Thương tổn ĐM có tỷ lệ cao ở ĐMK<br /> và tổn thương thần kinh mác chung hoặc<br /> dây thần kinh chày là một biến chứng của<br /> sai khớp gối.<br /> - Chúng tôi gặp ca lâm sàng được cấp<br /> cứu, chẩn đoán và xử trí kịp thời, kết quả<br /> điều trị tốt. Đóng góp thêm kinh nghiệm<br /> lâm sàng trong những trường hợp chấn<br /> thương khớp gối.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Sinh Hiền. Tổn thương mạch<br /> khoeo trong chấn thương kín: những khó<br /> khăn trong chẩn đoán và điều trị. Tạp chí<br /> Ngoại khoa. 2000, 3, tr.29-37.<br /> 2. Đỗ Xuân Hợp. Giải phẫu chức năng và<br /> ứng dụng chi trên chi dưới. Nhà xuất bản<br /> Y học. 1981.<br /> 3. Nguyễn Văn Khôi. Điều trị ngoại khoa<br /> tổn thương ĐMK do chấn thương. Tạp chí<br /> Y học Việt Nam. 2002, 4 (271), tr.25-29.<br /> <br /> 4. Nguyễn Đức Phúc. Sai khớp gối. Chấn<br /> thương chỉnh hình. Trường Đại học Y Hà Nội<br /> và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Nhà xuất<br /> bản Y học. Hà Nội. 2004.<br /> 5. Davenport R, Tai N, Walsh M. Vascular<br /> trauma. Journal of Vascular Surgery. 2009,<br /> 27, pp.346-352.<br /> 6. Lopez - Hualda A, Valencia - Garcia H,<br /> Matinez - Matiz J. Vascular injuries associated<br /> with dislocation of the knee: diagnosis protocol.<br /> Rev Esp Cir Ortho Traumatol. 2012, 56 (4),<br /> pp.260-266.<br /> 7. Nicandri GT, Dunbar RP, Wahl CJ. Are<br /> evidence - based protocols which indentify<br /> vascular injury associated with knee dislocation<br /> underutilized?. Knee Surg, Sports Traumatol<br /> Arthrosc. 2010, 18, pp.1005-1012.<br /> 8. Steele HL, Singh A. Vascular injury after<br /> occult knee dislocation presenting as compartment<br /> syndrome. Journal of Emergency Medicine.<br /> 2012, 42 (3), pp.271-274.<br /> 9. Witz M, Tobi E, Shnaker A, Lehmann J.<br /> Isolated complete popliteal artery rupture<br /> associated with knee dislocation. Knee Surg<br /> Sports Traumatol Arthrosc. 2004, 12, pp.3-6.<br /> <br /> 195<br /> <br />