Nhận xét nhân 39 trường hợp đặt máy phá rung tại khoa tim mạch - Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> NHẬN XÉT NHÂN 39 TRƯỜNG HỢP ĐẶT MÁY PHÁ RUNG<br /> TẠI KHOA TIM MẠCH – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Lê Thanh Liêm*, Nguyễn Tri Thức*, Trần Quốc Khải*, Nguyễn Thanh Huân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm nhân 39 trường hợp đặt máy phá rung tại khoa Tim Mạch – Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt trường hợp. Đối tượng nghiên cứu: tất cả bệnh nhân được<br /> đặt máy phá rung tại khoa Tim Mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Kết quả: Có 39 bệnh nhân được đặt máy phá rung: 27 bệnh nhân nam (69,2%) và 12 bệnh nhân nữ<br /> (30,8%). Tuổi trung bình 52,3 tuổi, nhỏ nhất 32 tuổi, lớn nhất 78 tuổi. Cả 39 trường hợp đều được ghi nhận<br /> nhịp nhanh thất trên Holter hoặc đột tử: hội chứng Brugada: 15 bệnh nhân, hội chứng QT kéo dài: 1 bệnh nhân,<br /> suy tim: 17 bệnh nhân, nhịp nhanh thất: 6 bệnh nhân.<br /> Từ khóa: Đặt máy phá rung, loạn nhịp tim.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTIC IN 39 PATIENTS WHO WERE IMPLANTED THE IMPLANTABLE<br /> CARDIOVERTER-DEFIBRILLATOR AT CARDIOLOGY WARD OF CHO RAY HOSPITAL<br /> Le Thanh Liem, Nguyen Tri Thuc, Tran Quoc Khai, Nguyen Thanh Huan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 516 - 519<br /> Purpose: To describe some characteristic in 39 patients who were implanted the implantable cardioverterdefibrillator (ICD) at Cardiology Ward of Cho Ray hospital.<br /> Methods: Case reports. Subjects: All patients who were implanted the ICD at Cardiology Ward of Cho Ray<br /> hospital.<br /> Results: There were 39 patients who were implanted the ICD: 27 patients were male (69,2%) and 12<br /> patients were female (30,8%). Mean age was 52,3, minimum was 32, maximum was 78. All patiens had<br /> ventricular tachycardia on Holter or sudden death: Brugada syndrome: 15 patients, long QT syndrome: 1<br /> patients, heart failure: 17 patients, ventricular tachycardia: 6 patients.<br /> Key wordss: implantable cardioverter- defibrillator.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới<br /> vào năm 2003, có khoảng 17 triệu người trên<br /> toàn thế giới tử vong liên quan đến bệnh lý tim<br /> mạch, chiếm 1/3 các trường hợp tử vong trên<br /> toàn thế giới(3). Trong số các bệnh lý tim mạch,<br /> rối loạn nhịp tim là một nhóm bệnh tim mạch<br /> đặc thù riêng biệt và thường gặp. Thống kê mỗi<br /> năm tại Mỹ có khoảng 400 ngàn người được đặt<br /> * Khoa Nội Tim Mạch, BV. Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lê Thanh Liêm<br /> <br /> 516<br /> <br /> các thiết bị cấy vào cơ thể để điều trị các bệnh<br /> liên quan đến rối loạn nhịp tim(2). Năm 1980,<br /> Michel Mirowski và các cộng sự lần đầu tiên cấy<br /> vào cơ thể bệnh nhân chiếc máy phá rung<br /> chuyển nhịp tim cấy được (Implantable<br /> Cardioverter Defibrillators - ICD), được gọi đơn<br /> giản là máy phá rung. Đầu những năm của thế<br /> kỷ 21 đã có khoảng 900 ngàn trường hợp mỗi<br /> năm được đặt máy phá rung trên toàn thế giới(5).<br /> Máy phá rung đã chứng minh được vai trò của<br /> <br /> ĐT: 0903644418<br /> <br /> Email: thanhliemdr@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> nó trong phòng ngừa đột tử do tim ở những<br /> bệnh nhân có loạn nhịp thất đe dọa mạng sống,<br /> như nhịp nhanh thất hoặc rung thất(4,6,7). Khuyến<br /> cáo của ACC/AHA năm 2008 đã chỉ định đặt<br /> máy phá rung nhằm mục đích phòng ngừa<br /> nguyên phát và thứ phát đột tử do tim(1).<br /> Thế hệ máy phá rung đầu tiên có thể phát<br /> hiện loạn nhịp thất, sau đó sạc tụ điện, đánh sốc<br /> không đồng bộ và không chương trình với 25-30<br /> J. Thế hệ máy phá rung thứ hai có thêm chức<br /> năng chuyển nhịp năng lượng thấp bên cạnh<br /> đánh sốc năng lượng cao thường quy. Thế hệ<br /> máy phá rung thứ ba và hiện tại được trang bị<br /> bộ vi xử lý và cài đặt các chương trình tinh vi<br /> nhằm thiết lập liệu pháp tầng. Các rối loạn nhịp<br /> sẽ được nhận cảm, phân tích và được xử lý cụ<br /> thể theo mức độ nặng, nhằm tránh dùng mức<br /> năng lượng quá cao không cần thiết.<br /> Với mong muốn góp phần nhỏ trong việc<br /> giới thiệu và phát triển hơn nữa chuyên nghành<br /> loạn nhịp tim, chúng tôi nghiên cứu một số đặc<br /> điểm của 39 trường hợp được đặt máy phá rung<br /> tại khoa Tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> QUY TRÌNH ĐẶT MÁY PHÁ RUNG<br /> Chuẩn bị<br /> Đọc điện tâm đồ. Dụng cụ, monitor theo dõi.<br /> Máy phá rung ngoài cơ thể.<br /> Máy lập trình. X-quang với màng tăng sáng.<br /> Nhân viên gây mê và thuốc mê.<br /> <br /> Lập trình máy<br /> Bật chế độ tạo nhịp VVI 50, tạo nhịp sau sốc<br /> VVI 60.<br /> Tắt chế độ chuyển nhịp phá rung.<br /> <br /> Đặt máy<br /> Dây thất, dây nhĩ (máy 2 buồng).<br /> <br /> Kiểm tra máy<br /> Đo ngưỡng kích thích, nhận cảm, kháng trở.<br /> Đo biên độ P và R, kháng trở máy ở N và T,<br /> cường độ pin, sự toàn vẹn của dây thất HV,<br /> kháng trở sốc…<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phá rung (DFTs) 2 -3 lần.<br /> Đặt máy vào vị trí, khâu cân cơ khâu da.<br /> <br /> Lập trình lại máy<br /> Xác định vùng nhịp chậm, nhịp xoang,<br /> nhanh thất, rung thất, nhịp nhanh trên thất.<br /> Thiết lập chương trình phá rung.<br /> MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Mô tả một số đặc điểm của 39 trường hợp<br /> đặt máy phá rung tại khoa Tim Mạch – Bệnh<br /> viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Báo cáo hàng loạt trường hợp.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân được đặt máy phá rung tại<br /> khoa Tim Mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01-2006<br /> đến 01-2010.<br /> <br /> Phương pháp thu thập số liệu<br /> Số liệu được thu thập theo phương pháp<br /> tiến cứu.<br /> <br /> Phân tích số liệu<br /> Số liệu được phân tích bằng SPSS 16.0 .<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Theo xu hướng chung áp dụng kỹ thuật<br /> mới vào điều trị. Tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh<br /> Viện Chợ Rẫy TP. HCM, từ 01/2006 đến 01/2010<br /> có 39 trường hợp được đặt máy phá rung với<br /> một số đặc điểm sau (Bảng 1). Tỉ lệ nam nhiều<br /> hơn nữ (69,2% so với 30,8%). Tuổi trung bình<br /> 52,3 tuổi, nhỏ nhất 32 tuổi, lớn nhất 78 tuổi.<br /> Trong 39 trường hợp được đặt máy phá<br /> rung, chiếm nhiều nhất là suy tim (43,6%), đứng<br /> thứ hai là hội chứng Brugada (38,5%). Có 5<br /> trường hợp ghi nhận có biến chứng sau đặt máy<br /> được ghi nhận trong thời gian nằm viện.<br /> Bảng 1: Đặc điểm của 39 bệnh nhân được đặt máy<br /> phá rung.<br /> <br /> Tạo cơn nhịp nhanh phá rung tìm ngưỡng<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Tuổi trung bình<br /> Giới<br /> <br /> Nam<br /> <br /> Giá trị<br /> 52,3 tuổi<br /> 27 người<br /> (69,2%)<br /> <br /> 517<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Đặc điểm<br /> Nữ<br /> Tổng ngày nằm viện<br /> trung bình<br /> Chẩn đoán<br /> <br /> Giá trị<br /> 12 người<br /> (30,8%)<br /> 23 ngày<br /> <br /> giúp véc-tơ đánh sốc bao trùm lên toàn bộ tim,<br /> giúp đạt hiệu quả đánh sốc cao nhất. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, 100% máy phá rung<br /> được đặt ở thành ngực trái.<br /> <br /> Suy tim<br /> <br /> 17 người<br /> (43,6%)<br /> Hội chứng Brugada<br /> 15 người<br /> (38,5%)<br /> Nhịp nhanh thất<br /> 6 người<br /> (15,4%)<br /> Hội chứng QT kéo 1 người (2,5%)<br /> dài<br /> Chỉ định phòng ngừa<br /> Tiên phát<br /> 10 người<br /> (25,6%)<br /> Thứ phát<br /> 29 người<br /> (74,4%)<br /> Thời gian chiếu tia<br /> 9,4 phút<br /> trung bình<br /> Thời gian đặt máy<br /> 120 phút<br /> Phương pháp tiếp cận<br /> Chọc<br /> 7 người (18%)<br /> tĩnh mạch<br /> Bộc lộ<br /> 32 người<br /> (82%)<br /> Ngưỡng sốc trung bình<br /> 12 J<br /> Biến chứng<br /> Sốc lầm<br /> 2 người<br /> Nhiễm trùng vết mổ<br /> 1 người<br /> Tụ máu<br /> 1 người<br /> Thuyên tắc phổi<br /> 1 người<br /> huyết khối<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung<br /> bình của bệnh nhân ghi nhận là 52,3. Bệnh nhân<br /> nhỏ tuổi nhất là 32 tuổi (với chẩn đoán hội<br /> chứng Brugada) và cao tuổi nhất là 78 tuổi (với<br /> chẩn đoán nhịp nhanh thất). Tuổi trung bình của<br /> bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp<br /> hơn so với nghiên cứu của các tác giả khác.<br /> Nguyên nhân sự khác biệt là do các nghiên cứu<br /> khác được thực hiện chủ yếu trên bệnh nhân có<br /> bệnh tim thiếu máu cục bộ.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam<br /> giới đặt máy phá rung cao hơn nữ giới. Kết quả<br /> này tương tự như kết quả của một số nghiên<br /> cứu khác. Nguyên nhân là do hội chứng<br /> Brugada và bệnh tim thiếu máu cục bộ đều có tỉ<br /> lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới, mà đây<br /> chính là 2 chỉ định đặt máy phá rung thường<br /> gặp nhất trên lâm sàng.<br /> Máy phá rung được đặt ở thành ngực trái<br /> <br /> 518<br /> <br /> Bệnh nhân đều được gây tê tại chỗ khi tiến<br /> hành đặt máy phá rung. Tuy nhiên, khi kiểm tra<br /> tìm ngưỡng phá rung, các bệnh nhân có thể<br /> được an thần hoặc tiền mê để không nhận cảm<br /> đau khi bị đánh sốc.<br /> Có 2 trường phái tiếp cận tĩnh mạch khi<br /> đặt máy: bộc lộ tĩnh mạch đầu và chọc tĩnh<br /> mạch dưới đòn theo phương pháp Seldinger.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh<br /> nhân được tiếp cận theo phương pháp bộc lộ<br /> tĩnh mạch (82%) nhiều hơn phương pháp chọc<br /> tĩnh mạch (18%).<br /> Máy phá rung được lập trình để phát hiện<br /> nhịp nhanh thất và rung thất để đánh sốc. Các<br /> máy phá rung ngày nay được cải tiến chương<br /> trình để phân biệt loạn nhịp trên thất và loạn<br /> nhịp thất. Tuy nhiên, việc máy đánh sốc lầm vẫn<br /> còn là vấn đề chưa được giải quyết triệt để. Tỉ lệ<br /> máy phá rung đánh sốc lầm theo các nghiên cứu<br /> trên thế giới dao động 10-30%, tùy theo thời gian<br /> theo dõi bệnh.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp<br /> máy phá rung đánh sốc lầm, được ghi nhận<br /> trong thời gian bệnh nhân nằm viện sau đặt<br /> máy. Tỉ lệ của chúng tôi thấp hơn có lẽ là do thời<br /> gian theo dõi bệnh của chúng tôi chỉ trong<br /> khoảng thời gian nằm viện. 2 bệnh nhân bị đánh<br /> sốc lầm là do máy lầm sự run cơ của bệnh nhân<br /> là cơn rung thất.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Máy phá rung ngày nay đã trở thành công<br /> cụ hỗ trợ hữu hiệu trong việc điều trị phòng<br /> ngừa đột tử do tim. Qui trình cấy máy phá rung<br /> không quá phức tạp. Thời gian chiếu tia không<br /> nhiều hơn so với cấy máy tạo nhịp 2 buồng tim.<br /> Điểm quan trọng là việc lập trình nhận định<br /> nhanh thất, nhanh trên thất, rung thất, rung nhĩ.<br /> Các trường hợp đầu chúng tôi thực hiện đều<br /> được cứu sống sau đột tử, sau đó mở rộng chỉ<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> định với những trường hợp phòng ngừa tiên<br /> phát, hiệu quả đạt tốt hơn. Trong tương lai, khoa<br /> Nội Tim Mạch Bệnh Viện Chợ Rẫy sẽ quyết tâm<br /> nâng cao trình độ chuyên môn, kỹ thuật trong<br /> quy trình đặt máy phá rung nhằm góp phần<br /> nâng cao chất lượng điều trị.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Andrew E et al (2008), ACC/AHA/HRS Guidelines for DeviceBased Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities, A Report of<br /> the American College of Cardiology/American Heart<br /> Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll<br /> Cardiol, (51), pp.1-62.<br /> Fred M, Robert E (2008), Defibrillator Function and<br /> Implantation, Cardiac Pacing for the Clinician 2nded, Springer,<br /> pp. 339–376.<br /> Judith M et al (2004), Types of cardiovascular diseas, The Atlas<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> of Heart Disease and Stroke, World Health Organization, pp.<br /> 18-20.<br /> Lehmann MH, Steinman RT et al (1988), The automatic<br /> implantable cardioverter defibrillator as antiarrhythmic<br /> treatment modality of choice for survivors of cardiac arrest<br /> unrelated to acute myocardial infarction, Am J Cardiol, (66),<br /> pp.803-805.<br /> Mirowski M, Mower MM, Reid PR (1980), Termination of<br /> malignant ventricular arrhythmias with an implanted<br /> automatic defibrillator in human beings, N Engl J Med, (303),<br /> pp.322–324.<br /> Saksena S, Breithardt G (1996), Nonpharmacological therapy<br /> for malignant ventricular arrhythmias: implantable<br /> defibrillator trials, Prog Cardiovasc Dis, (38), pp.429-444.<br /> Tchou PJ, Kadri N et al (1988), Automatic implantable<br /> cardioverter defibrillators and survival of patients with left<br /> ventricular<br /> dysfunction<br /> and<br /> malignant<br /> ventricular<br /> arrhythmias, Ann Intern Med, (109), pp.529-534.<br /> <br /> 519<br /> <br />