Nhận xét về lâm sàng, hình ảnh ct sọ não bệnh nhân co cứng cơ sau đột quỵ và kết quả điều trị co cứng cơ chi trên bằng tiêm botulinum nhóm A ở khoa đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> NHẬN XÉT VỀ LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CT SỌ NÃO BỆNH NHÂN<br /> CO CỨNG CƠ SAU ĐỘT QUỲ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CO CỨNG<br /> CƠ CHI TRÊN BẰNG TIÊM BOTULINUM NHÓM A<br /> Ở KHOA ĐỘT QUỲ, BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Đỗ Đức Thuần*; Nguyễn Minh Hiện*; Phạm Đình Đài*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nhận xét về lâm sàng, hình ảnh CT sọ não bệnh nhân (BN) co cứng cơ (CCC) sau<br /> đột quỵ (ĐQ), kết quả điều trị CCC chi trên sau ĐQ não bằng botulinum nhóm A. Đối tượng và<br /> phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 37 BN CCC sau đột quỵ, theo dõi dọc 30 BN được tiêm<br /> botulinum nhóm A. Kết quả và kết luận: tuổi trung bình 55,1; nam 56,7%; nữ 43,3%; CCC chi<br /> trên 45,9%, chi dưới 18,9%, cả chi trên và chi dưới 35,2%; khớp khuỷu 70,0%; khớp cổ tay<br /> 62,1%, khớp gối 51,3%; nhồi máu 56,7%; chảy máu 43,3%; tổn thương vùng bao trong nhân<br /> xám 51,3%; vỏ não vùng vận động 29,8%; thân não 18,9%; kết quả điều trị ở thời điểm 1 tháng,<br /> 3 tháng: điểm MAS giảm hơn khi vào viện có ý nghĩa thống kê, 6 tháng điểm MAS về gần điểm<br /> MAS khi vào viện; 86,4% người chăm sóc cho rằng nên điều trị nhắc lại, ít gặp các tác dụng<br /> không mong muốn.<br /> * Từ khóa: Co cứng cơ; Đột quỵ; Botulinum; Hình ảnh CT sọ não.<br /> <br /> Remark on Clinical Characteristics, Image of poststroke Spasticity<br /> and Results from Treated Poststroke Upper Limb Spasticity with<br /> Botulinum Toxin Type A in Stroke Department, 103 Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To review clinical characteristics, image of brain trauma in patients with<br /> spasticity and results treatment of poststroke upper limb spasticity with botulinum toxin type<br /> A. Subjects and methods: A prospective study was carried out on 37 patients diagnosed as<br /> poststroke spasticity and longitudinal study on 30 patients treated with botulinum type A.<br /> Results and conclusion: Mean age: 55.1 years old. Male 56.7%; female 43.3%. Uppe r<br /> extremity only 45.9%; lower extremity 18.9%; spastic in both upper and lower extremity<br /> 35.2%. Spasticity primarily affects the elbow 70.0%; the wrist 62.1% and the knee 51.3%.<br /> Infarct 56.7%, haemorrhage 43.3%. The lesion in internal capsule and lentiform nucleus<br /> 51.3%; cortex in motor area 29.8%; brainstem 18.9%. After 1 and 3 months treatment, MAS<br /> score was significant smaller than before administration. In the 6 months, MAS score is the<br /> same with initial MAS score. 84.6% of attendant want to retreat with botulinum, the reserved<br /> effect is rare.<br /> * Key words: Spasticity; Stroke; Bolulium; CT brain.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Đức Thuần (dothuanvien103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 18/09/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/12/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/12/2015<br /> <br /> 140<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đột quỵ não là bệnh có tỷ lệ tàn phế<br /> cao đứng hàng đầu ở người cao tuổi.<br /> CCC là biến chứng chiếm 17 - 43% ở BN<br /> ĐQ còn sống [6]. CCC gây giảm và mất<br /> các chức năng chi thể, khó khăn trong<br /> việc chăm sóc, sinh hoạt, tăng nguy cơ<br /> loét điểm tỳ, gây đau đớn ở BN ĐQ não.<br /> Hiện nay, có nhiều phương pháp điều<br /> trị CCC sau ĐQ như: vận động liệu pháp,<br /> các thuốc điều trị toàn thân, phong bế<br /> thần kinh bằng cồn hoặc phenol, phẫu<br /> thuật… Tuy nhiên, những phương pháp<br /> này còn nhiều hạn chế. Độc tố botulinum<br /> nhóm A đang được ứng dụng vào điều trị<br /> CCC sau ĐQ ở nhiều nước trên thế giới<br /> và Việt Nam do hiệu quả, an toàn và dễ<br /> sử dụng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu này nhằm:<br /> - Nhận xét về lâm sàng, hình ảnh CT<br /> sọ não ở BN CCC do ĐQ não.<br /> - Đánh giá kết quả điều trị CCC chi<br /> trên ở BN ĐQ bằng độc tố botulinum<br /> nhóm A.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 37 BN CCC sau ĐQ điều trị nội trú tại<br /> Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ<br /> tháng 05 - 2014 đến 04 - 2015 được tiêm<br /> botulinum nhóm A theo liều của Huber M<br /> và Heck G (2002) được Bộ Y tế Việt Nam<br /> chấp thuận.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc ở<br /> BN được tiêm botulinum nhóm A vào các<br /> thời điểm: lúc vào viện, 1 tháng, 3 tháng,<br /> 6 tháng.<br /> <br /> - Đánh giá mức độ CCC theo thang<br /> điểm Ashwoth cải biên (MAS).<br /> - Xử lý số liệu theo phương pháp thống<br /> kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> VÀ BÀN LUẬN<br /> Qua nhiên cứu 37 BN CCC sau ĐQ,<br /> 30 BN điều trị CCC chi trên bằng<br /> botulinum nhóm A, chúng tôi có kết quả<br /> và bàn luận sau.<br /> 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.<br /> - Tuổi trung bình 55,1; thấp nhất 41<br /> tuổi, cao nhất 89 tuổi. Đây là lứa tuổi có<br /> nguy cơ mắc ĐQ cao [1]. Kết quả này<br /> tương đương với nghiên cứu của Lynne<br /> và CS (2013) [8] trên 468 BN CCC sau ĐQ<br /> thấy: tuổi trung bình 56,7; thấp nhất 18;<br /> cao nhất 88 tuổi, tác giả cho rằng tuổi trẻ<br /> là yếu tố nguy cơ gây CCC sau ĐQ. Trong<br /> nghiên cứu chúng tôi chưa nhận thấy tuổi<br /> liên quan đến mức độ CCC sau ĐQ.<br /> - Giới: nam 56,7% (21/37 BN); nữ 43,3%<br /> (16/37 BN). Theo Nguyễn Minh Hiện<br /> (2013) [1], trong ĐQ não, nam 60%, nữ<br /> 40%. Như vậy, tỷ lệ giới trong nghiên cứu<br /> này tương đồng với các nghiên cứu<br /> chung về ĐQ não.<br /> 2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CT<br /> sọ não.<br /> * Đặc điểm lâm sàng:<br /> - Phân bố nhóm cơ bị co cứng.<br /> Cơ khép cánh tay: 20 BN (54,1%); cơ<br /> gấp cẳng tay: 26 BN (70,0%); cơ gấp bàn<br /> tay: 23 BN (62,1%); cơ gấp ngón tay: 16<br /> BN (43,2%); cơ khép đùi: 15 BN (40,5%);<br /> cơ duỗi gối: 19 BN (51,3%); cơ gấp bàn<br /> chân về gan chân: 20 BN (54,1%); chi<br /> 141<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> trên: 17 BN (45,9%); chi dưới: 7 BN<br /> (18,9%); cả chi trên chi dưới: 13 BN<br /> (35,2%). Wissel và CS gặp CCC ở 6 tuần<br /> sau đột quỵ: khớp khuỷu 79%; khớp cổ<br /> tay 66%, khớp cổ chân 66% [3]. Các<br /> nghiên cứu đều nhận thấy sau đột quỵ,<br /> dạng CCC chi trên là khép, xoay trong<br /> khớp vai, sấp và gấp khớp khuỷu, cổ tay,<br /> ngón tay. Chi dưới khép, duỗi và gấp bàn<br /> chân về gan chân [3, 5]. Lynne TurnerStokes [8] gặp chi trên nhiều hơn. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, CCC chi trên<br /> <br /> nhiều hơn chi dưới, các khớp có biên độ<br /> vận động lớn, có khối cơ lớn và co cứng<br /> gặp chủ yếu ở chức năng ưu thế của<br /> khớp. Về tỷ lệ, mức độ, vị trí co cứng<br /> khác nhau ở các thời điểm sau ĐQ, tác<br /> giả cho rằng ở thời điểm ban đầu do tổn<br /> thương, phù nề, chèn ép, rối loạn tuần<br /> hoàn gây tổn thương tế bào vận động<br /> trên gây co cứng, giai đoạn sau ngoài tổn<br /> thương đường tháp còn do biến đổi nội<br /> tại trong cung phản xạ, tủy sống và tổ<br /> chức cơ gây co cứng [5].<br /> <br /> Bảng 1: Phân bố CCC theo thể ĐQ não.<br /> Thông số<br /> Thời gian được điều trị sau ĐQ (tháng)<br /> <br /> Giá trị<br /> <br /> Giới hạn<br /> <br /> 31<br /> <br /> 1 - 58<br /> <br /> Nhồi máu não (NMN)<br /> <br /> 56,7% (21)<br /> <br /> Chảy máu não (CMN)<br /> <br /> 43,3% (16)<br /> <br /> Cả NMN và CMN<br /> <br /> 0,00% (0)<br /> <br /> p > 0,05<br /> Nguyên nhân<br /> <br /> Thời gian điều trị co cứng sau ĐQ<br /> trung bình 31 tháng, thấp nhất 1 tháng,<br /> cao nhất 58 tháng. Lynne Turner [8] gặp<br /> trung bình 61,4 tháng, thấp nhất 1 tháng,<br /> cao nhất 447 tháng. Thời gian càng lâu<br /> mức độ co cứng càng nặng.<br /> Trong nghiên cứu này gặp co cứng<br /> sau NMN, sau ĐQ CMN, khác biệt không<br /> có ý nghĩa thống kê (56,7% so với 43,3%)<br /> (p > 0,05). Lynne Turner-Stokes [8] gặp<br /> CCC sau NMN 70,2%; CMN 30,5%; cả<br /> hai dạng 0,7%. Theo Nguyễn Minh Hiện<br /> (2012) [1], ĐQ NMN 80%, CMN 20%.<br /> Như vậy, tỷ lệ co cứng sau ĐQ CMN tăng<br /> hơn so với ĐQ CMN ban đầu. Theo<br /> Gerard E (2012) [6], ĐQ CMN có nguy cơ<br /> CCC cao hơn ĐQ nhồi máu.<br /> 142<br /> <br /> * Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên<br /> CT sọ não:<br /> Tỷ lệ CCC sau ĐQ vùng bao trong bao<br /> trong, nhân xám 51,3% (19 BN); vỏ não<br /> vùng vận động 29,8% (11 BN); thân não<br /> 18,9% (7 BN). Theo Nguyễn Minh Hiện<br /> [1], đây là những vùng ĐQ dễ xảy ra nhất.<br /> Aurore Thibaut thấy 3 vị trí thường xuyên<br /> gây CCC sau ĐQ: thân não, trong đó<br /> cuống não chiếm tỷ lệ cao, võ não vùng<br /> vận động, cánh tay sau bao trong [3] là vị<br /> trí đi qua của đường tháp. Co cứng là một<br /> triệu chứng của tổn thương tế bào vận<br /> động trên, trong đó tổn thương đường<br /> tháp là chủ yếu [6].<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> 3. Kết quả điều trị CCC chi trên bằng tiêm botulinum nhóm A.<br /> Bảng 2: Kết quả điều trị theo thang điểm Ashworth cải biên.<br /> Nhóm cơ<br /> <br /> Vào viện (vv)<br /> <br /> 1 tháng<br /> p (vv-1)<br /> <br /> 3 tháng<br /> p (vv-3)<br /> <br /> 6 tháng<br /> p (vv-6)<br /> <br /> Nhóm cơ khép khớp vai (n = 20 )<br /> <br /> 1,81 ± 0,32<br /> <br /> 0,80 ± 0,12<br /> (p < 0,05)<br /> <br /> 0,104 ± 0,36<br /> (p < 0,05)<br /> <br /> 1,82 ± 0,27<br /> (p > 0,05)<br /> <br /> Nhóm cơ gấp khớp khuỷu (n = 26)<br /> <br /> 2,45 ± 0,41<br /> <br /> 1,11 ± 0,54<br /> (p < 0,05)<br /> <br /> 1,25 ± 0,42<br /> (p < 0,05)<br /> <br /> 2,31 ± 0,40<br /> (p > 0,05)<br /> <br /> 2,22 ± 0,13<br /> <br /> 1,09 ± 0,25<br /> (p < 0,05)<br /> <br /> 1,12 ± 0,31<br /> (p < 0,05)<br /> <br /> 2,18 ± 0,11<br /> (p > 0,05)<br /> <br /> 1,91 ± 0,41<br /> <br /> 0,89 ± 0,37<br /> (p < 0,05)<br /> <br /> 1,09 ± 0,48<br /> (p < 0,05)<br /> <br /> 1,89 ± 0,33<br /> (p > 0,05)<br /> <br /> Nhóm cơ gấp khớp cổ tay (n = 23 )<br /> Nhóm cơ gấp ngón tay (n = 16)<br /> <br /> Trong nghiên cứu này, ở thời điểm 1<br /> tháng, 3 tháng, điểm MAS giảm hơn<br /> trước khi vào viện có ý nghĩa thống kê<br /> (p < 0,05) ở tất cả các nhóm cơ.<br /> Rousseaux [10] thấy điều trị CCC bằng<br /> botulinum nhóm A đạt hiệu quả cao ở các<br /> cơ gấp khuỷu và cổ tay. Chúng tôi thấy<br /> thời điểm 6 tháng, điểm MAS về gần điểm<br /> MAS khi vào viện, không khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê. Theo Pierson [6] (ở thời<br /> điểm 4 - 5 tháng) và Bakheit [4] (ở thời<br /> điểm 16 tuần) đây là thời gian botulinum<br /> nhóm A có hiệu lực trên BN co cứng sau<br /> ĐQ. Trong nghiên cứu này điểm MAS<br /> giảm trung bình trên 1 điểm ở 1 tháng và<br /> <br /> 3 tháng tương đương với nghiên cứu của<br /> Lương Tuấn Khanh [2]. Simpson [6] thấy<br /> ở tuần thứ 6, điểm MAS khớp cổ tay giảm<br /> 1,2 ± 1,2 (p = 0,026), khớp khuỷu giảm<br /> 1,1 ± 0,9 (p = 0,199).<br /> Rousseaux [10] cho rằng hiệu quả của<br /> thuốc còn do mức độ đề kháng với độc tố<br /> botulinum. Để giảm đề kháng, Suheda<br /> Ozcakir [11] cho rằng nên thay đổi các týp<br /> botulinum ở lần tiêm tiếp theo, đảm bảo<br /> khoảng thời gian tối thiểu tiêm lại, BN đề<br /> kháng phải tăng liều. Bakheit và CS [4]<br /> cho rằng có thể tiêm nhắc lại 3 lần mà<br /> không tạo nên kháng độc tố với botulinum<br /> nhóm A.<br /> <br /> Bảng 3: Nhận xét của người chăm sóc BN với biện pháp điều trị.<br /> Nhận xét<br /> <br /> 1 tháng (n = 30)<br /> <br /> 3 tháng (n = 30)<br /> <br /> 6 tháng (n = 30)<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Rất tốt<br /> <br /> 15<br /> <br /> 50,0<br /> <br /> 7<br /> <br /> 23,3<br /> <br /> 6<br /> <br /> 20,0<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> 8<br /> <br /> 26,7<br /> <br /> 12<br /> <br /> 40,0<br /> <br /> 12<br /> <br /> 20,0<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 6<br /> <br /> 20,0<br /> <br /> 8<br /> <br /> 26,7<br /> <br /> 8<br /> <br /> 26,7<br /> <br /> It tác dụng<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 10,0<br /> <br /> 4<br /> <br /> 13,3<br /> <br /> 26<br /> <br /> 86,4<br /> <br /> Điều trị lại sau 6 tháng<br /> <br /> 76,7% người chăm sóc đánh giá biện<br /> pháp điều trị tốt và rất tốt ở thời điểm<br /> 1 tháng; 3 tháng: 63,3% và 6 tháng là<br /> 60,0%, cao nhất ở thời điểm 1 tháng -<br /> <br /> thời điểm thuốc có hiệu lực điều trị nhất.<br /> Ở thời điểm 6 tháng, 86,4% người chăm<br /> sóc cho rằng vẫn nên tiếp tục điều trị lại<br /> bằng tiêm botulinum nhóm A, mặc dù thời<br /> 143<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> điểm 6 tháng, điểm MAS về gần điểm<br /> MAS khi vào viện. Việc tư vấn kỹ về thời<br /> điểm tác dụng, thời gian duy trì hiệu lực<br /> điều trị, tránh BN mong chờ quá mức vào<br /> phương pháp điều trị là một phần quan<br /> trọng trước khi tiến hành điều trị cho BN.<br /> * Tác dụng không mong muốn:<br /> Chúng tôi gặp hội chứng giả cúm 6,6%<br /> (2 BN); khô miệng 3,3% (1 BN), các biểu<br /> hiện này mất đi sau 10 ngày, không gặp<br /> đau rát vùng da được tiêm và rối loạn<br /> nuốt. Theo Geoffrey Sheean [7], với tổng<br /> liều 1.500 UI, các tác dụng không mong<br /> muốn rất ít gặp ở nhiều nghiên cứu và<br /> khác biệt với nhóm placebo không có ý<br /> nghĩa thống kê.<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 37 BN CCC sau ĐQ ở<br /> Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 05 - 2014<br /> đến 05 - 2015. Tuổi trung bình 55,1 tuổi; thấp<br /> nhất 41 tuổi; cao nhất 89; giới: nam 56,7%,<br /> nữ 43,3%. Chúng tôi có một số kết luận:<br /> * Lâm sàng và hình ảnh CT sọ não ở<br /> BN CCC sau ĐQ:<br /> Co cứng ở chi trên 45,9%; co cứng chi<br /> dưới 18,9%; co cứng cả chi trên và chi<br /> dưới 35,2%, trong đó: khớp khuỷu 70,0%;<br /> khớp cổ tay 62,1%; khớp gối 51,3%;<br /> khớp cổ chân 54,1%.<br /> Thời gian điều trị co cứng sau ĐQ<br /> trung bình 31 tháng, thấp nhất 1 tháng,<br /> cao nhất 58 tháng. Co cứng sau ĐQ NMN<br /> 56,7%; sau chảy máu 43,3%. Trên CT sọ<br /> não thấy hình ảnh tổn thương vùng bao<br /> trong, nhân xám 51,3%; vỏ não vùng vận<br /> động 29,8%; thân não 18,9%.<br /> * Kết quả điều trị CCC chi trên bằng<br /> botulinum nhóm A:<br /> Ở thời điểm 1 tháng và 3 tháng, điểm<br /> MAS giảm hơn so với lúc vào viện trên<br /> 1 điểm ở tất cả các nhóm cơ được tiêm,<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> 144<br /> <br /> Ở thời điểm 6 tháng, điểm MAS về gần<br /> với điểm MAS khi vào viện, khác biệt<br /> không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> 76,7% người chăm sóc đánh giá biện<br /> pháp điều trị tốt và rất tốt ở thời điểm<br /> 1 tháng, 3 tháng 63,3% và 6 tháng là<br /> 60,0%; 86,4% cho rằng nên tiếp tục điều<br /> trị lại bằng tiêm botulinum nhóm A.<br /> Tác dụng không mong muốn ít gặp:<br /> hội chứng giả cúm 5,6%, khô miệng<br /> 3,3%. Các tác dụng không mong muốn<br /> hết sau 10 ngày tiêm.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Minh Hiện. Đột quỵ não. Nhà<br /> xuất bản Y học. 2013.<br /> 2. Lương Tuấn Khanh. Nghiên cứu hiệu quả<br /> của độc tố botulinum nhóm A phối hợp với<br /> vận động trị liệu trong phục hồi chức năng chi<br /> trên ở BN tai biến mạch máu não. Luận án<br /> Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2010.<br /> 3. Aurore Thibaut et al. Spasticity after<br /> stroke: Physiology, assessment and treatment.<br /> http://informahealthcare.com/bij. 2013.<br /> 4. Bakheit AM et al. The beneficial<br /> antispasticity effect of botulinum toxin type A<br /> in maintianed after repeated treatment cycles.<br /> J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004.<br /> 5. Disa K et al. Spasticity after stroke its<br /> occurrence and association with motor<br /> impairments<br /> and<br /> activity<br /> limitations.<br /> http://www.strokeaha.org. 2004.<br /> 6. Gerard EF et al. Poststroke spasticity<br /> management..http://stroke.ahajournals.org. 2012.<br /> 7. Geoffrey S. Botulinum toxin treatment of<br /> adult spasticity. Drug Safety. 2006, 29 (1),<br /> pp.31-48.<br /> 8. Lynne TS et al. Upper limb international<br /> spasticity study. BMJ Open. 2013.<br /> 9. Rousseaux M et al. Effcacy of botulinum<br /> toxin in upper limb function of hemiplegic<br /> patient. J Neurol. 2002, 249 (1), pp.76-84.<br /> 10. Suheda O. Botulinum toxin in<br /> poststroke spasticity. Clinical Medicine &<br /> Research. 2007, Vol 5, No 2, pp.132-138.<br /> <br />