Nhiễm HPV và ung thư dương vật

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> NHIỄM HPV VÀ UNG THƯ DƯƠNG VẬT<br /> Phạm Đức Nhật Minh*, Bùi Chí Viết*, Phạm Hùng Cường*, Nguyễn Bá Trung*,<br /> Diệp Bảo Tuấn*, Đặng Huy Quốc Thắng*, Vương Nhất Phương*, Đào Đức Minh*, Phan Đức Vĩnh Khánh*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác ñịnh tỷ lệ nhiễm HPV và sự phân bố các týp trên BN UTDV cũng như khảo sát mối liên quan giữa tình<br /> trạng nhiễm HPV với các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, bệnh học trên bệnh nhân ung thư dương vật.<br /> Đối tượng phương pháp: 48 trường hợp nghiên cứu tiền cứu ung thư dương vật từ 08/2009 ñến 03/2010, chẩn ñoán<br /> dựa vào kỹ thuật PCR mẫu mô bệnh phẩm sang thương dương vật.<br /> Kết quả: Tỷ lệ nhiễm HPV là 16,7%, trong ñó típ 16 chiếm 75%. Ở nhóm bệnh nhân HPV(+), tỷ lệ sống tại thành phố<br /> là 50% trong khi ở nhóm bệnh nhân HPV (-) chỉ có 17,5%. Kích thước bướu và kích thước hạch trung bình ở nhóm HPV<br /> (+) là 2,9 cm và 0,6 cm trong khi ở nhóm HPV (-) là 4,4 cm và 1,1 cm.<br /> Kết luận: Tỷ lệ nhiễm HPV ở bệnh nhân ung thư dương vật tương ñối thấp, trong ñó típ 16 chiếm ña số. Bệnh nhân<br /> nhiễm HPV có tỷ lệ sống tại thành phố cao hơn nhóm không nhiễm và có kích thước bướu trung bình cũng như kích thước<br /> hạch trung bình nhỏ hơn nhóm không nhiễm HPV.<br /> Từ khóa: Ung thư dương vật, nhiễm HPV.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> HPV INFECTION AND PENILE CANCER<br /> Pham Duc Nhat Minh, Bui Chi Viet, Pham Hung Cuong, Nguyen Ba Trung, Diep Bao Tuan,<br /> Dang Huy Quoc Thang, Vuong Nhat Phuong, Dao Duc Minh, Phan Duc Vinh Khanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 559 - 569<br /> Purpose: We study the prevalence of HPV and subtype in squamous cell carcinoma of the penis and the relationship<br /> between HPV infection and epidemiologic, clinical, phthological factors.<br /> Material and methods: Investigations were carried out on 48 penile cancer patients treated at oncology hospital of<br /> HCM city, between 08/2009 and 03/2010. The technique of PCR is used to detect the presence of HPV on penile<br /> spiecemen.<br /> Results: HPV is detected in 16,7% of the tumors, with HPV 16 being 75%.<br /> Conclusion: the prevalence of HPV infection in penile cancer patient is relatively small with HPV 16 being<br /> predominant. The size of tumor and lymphe nodes of infected patients are smaller than the one of non infected patients.<br /> Key words: Penile cancer, HPV.<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 559<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Ngày nay, nhiễm Human papillomavirus (HPV) là loại bệnh lây truyền qua ñường tình dục phổ biến<br /> nhất(62), gây ra nhiều loại bệnh khác nhau ở người như mồng gà, mụn cóc… và ñược xem là căn nguyên của<br /> 5,2% các loại ung thư(57) trong ñó ñáng chú ý nhất là ung thư cổ tử cung (UT CTC) ở phụ nữ và ung thư<br /> dương vật (UTDV) ở nam giới. Cho ñến nay, người ta phát hiện ñược hơn 200 típ HPV và HPV ñã ñược<br /> xem là yếu tố nguy cơ bậc 1 của UT CTC. Tuy nhiên, cơ chế sinh ung của HPV trong UTDV vẫn chưa<br /> ñược hiểu rõ và có sự thay ñổi rất khác biệt về tỷ lệ nhiễm HPV giữa các quốc gia nghiên cứu từ 11,5%(66)<br /> ñến 81,5%(60).<br /> Tại Việt Nam, trong thời gian gần ñây, HPV cũng ñã ñược các nhà nghiên cứu quan tâm. Nhưng tất cả<br /> các nghiên cứu về HPV ñều ñược thực hiện trên ñối tượng phụ nữ, chưa có công trình nào ñược thực hiện<br /> trên nam giới nói chung và bệnh nhân (BN) UTDV nói riêng.<br /> Y học ngày càng tiến bộ, ñiểm mà chúng ta muốn nhắm tới xa hơn là liệu tình trạng nhiễm HPV có<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Ung bướu TPHCM<br /> Địa chỉ liên lạc: BSCKI. Phạm Đức Nhật Minh. Email: pdnminh@yahoo.com<br /> ảnh hưởng ñến ñặc ñiểm dịch tễ, lâm sàng, bệnh học, ñiều trị UTDV từ ñó chúng ta có thể ñặt ra những kế<br /> hoạch phòng ngừa, theo dõi và can thiệp sớm căn bệnh này.<br /> Với mục ñích trên, chúng tôi triển khai thực hiện ñề tài này với các mục tiêu sau:<br /> Xác ñịnh tỷ lệ nhiễm HPV và sự phân bố các típ trên BN UTDV.<br /> Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các ñặc ñiểm dịch tễ trên BN UTDV.<br /> Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các ñặc ñiểm lâm sàng trên BN UTDV.<br /> Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các ñặc ñiểm giải phẫu bệnh, giai ñoạn bệnh<br /> trên BN UTDV.<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn nhận vào<br /> Tất cả BN UTDV nguyên phát có GPB là carcinôm tế bào gai ñược ñiều trị phẫu thuật (cắt rộng hay<br /> ñoạn DV một phần hay ñoạn DV toàn phần hay cắt sinh dục ngoài có kèm hay không nạo hạch bẹn) tại<br /> khoa Ngoại 2 Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM trong thời gian từ tháng 08/2009 ñến 03/2010.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> BN không ñồng ý tham gia nghiên cứu hay ñã mổ ñoạn dương vật hoặc nạo hạch bẹn tại nơi khác hay<br /> mẫu bệnh phẩm không ñược gởi ñúng theo qui trình bảo quản.<br /> Cỡ mẫu<br /> Được tính theo công thức:<br /> <br /> n≥<br /> <br /> C 2 . f (1 − f )<br /> <br /> Trong ñó n: cỡ mẫu.ε 2<br /> C: Trị số từ phân phối chuẩn với ñộ tin cậy 95% = 1,96.<br /> f: Tỷ lệ nhiễm HPV trên BN UTDV. Chưa có nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HPV trên BN UTDV Việt<br /> Nam. Các nghiên cứu nước ngoài ghi nhận tỷ lệ này tại Nhật Bản = 11,5%(66).<br /> ε: Sai số ước lượng 10% = 0,1.<br /> N: Cỡ mẫu ≥ 40.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu.<br /> Thời gian NC: Từ 08/2009 ñến 03/2010. Thời ñiểm kết thúc tin cuối của BN 31/03/2010.<br /> Thu thập dữ liệu: Dựa vào hồ sơ bệnh án, phỏng vấn trực tiếp, ñiền vào phiếu ghi nhận.<br /> Phân tích dữ liệu: Bằng máy vi tính với phần mềm SPSS for windows 11.5.<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 560<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Tiến trình ñiều trị tại Bệnh viện Ung Bướu:<br /> Tất cả BN khi vào khoa ñược hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và xếp hạng lâm sàng theo hệ thống TNM<br /> 1978 sau khi có kết quả GPB. GPB có ñược nhờ vào bấm sinh thiết trực tiếp sang thương hay sinh thiết<br /> bằng dao. Các BN sau ñó ñược mổ cắt rộng, cắt qui ñầu hay ñoạn dương vật (một phần hoặc toàn phần) ±<br /> nạo hạch bẹn 2 bên.<br /> Nếu BN ñồng ý tham gia nghiên cứu (ký vào bản thư mời tham gia vào công trình nghiên cứu), sau<br /> lúc phẫu thuật triệt ñể sang thương tại dương vật, ngoài việc cắt lọc bệnh phẩm gởi giải phẫu bệnh lý,<br /> chúng tôi gởi mẫu bệnh phẩm sang thương dương vật ñến phòng sinh học phân tử - bộ môn sinh hóa<br /> Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.<br /> Cách lấy bệnh phẩm:<br /> Mẫu bệnh phẩm ñược lấy trực tiếp từ sang thương ở dương vật, không lấy tại hạch bẹn.<br /> Bệnh phẩm bao gồm phần mô chồi sùi (nếu có) từ ngoài vào trong, từ nông ñến sâu ñể có mẫu mô<br /> bệnh phẩm kích thước 1 cm x 0,5 cm x 0,5 cm. Mẫu mô cần thiết ñể thử nghiệm là 5 mg.<br /> Nếu sang thương dạng loét ăn cứng thì cũng lấy cả phần loét bề mặt và phần mô sượng cứng bên<br /> dưới.<br /> Vị trí lấy mẫu ưu tiên tại qui ñầu, rãnh qui ñầu hay bao qui ñầu.<br /> Mẫu bệnh phẩm sau khi ñược cắt lọc, cho vào lọ vô trùng chứa dung dịch cố ñịnh pha sẵn, cung cấp<br /> bởi phòng thí nghiệm.<br /> Toàn bộ lọ bệnh phẩm phải ñược gởi ñến phòng xét nghiệm sinh học phân tử thuộc bộ môn sinh hóa<br /> Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch trong vòng 12h (trong ngày phẫu thuật) ñể ñược bảo quản trong<br /> ngăn lạnh -20 ñộ C. Tại ñây, mẫu mô sẽ ñược bảo quản trong vòng 20 năm.<br /> Nếu bất cứ vì lý do nào ñó, mẫu bệnh phẩm không ñến ñược trong ngày (như khi BN ñược phẫu thuật<br /> vào cuối tuần …) thì phải ñược cất vào ngăn ñá tủ lạnh (00C) và gởi ñi trong vòng 72 h.<br /> Nếu mẫu bệnh phẩm không thực hiện ñược các bước như trên thì sẽ bị loại.<br /> Về qui trình thực hiện xét nghiệm.<br /> Mẫu bệnh phẩm bước ñầu sẽ trải qua giai ñoạn ñịnh tính nhờ kỹ thuật nested PCR với máy PCR<br /> Eppendorf ñể xác ñịnh có nhiễm HPV hay không? Nếu có nhiễm HPV sẽ thực hiện tiếp kỹ thuật real-time<br /> PCR ñể ñịnh típ HPV bị nhiễm với máy PCR Stratagen. Các típ phòng xét nghiệm thực hiện thường qui là<br /> type 16, 18, 31, 33, 45, 58. Nếu không nhiễm các típ này thì sẽ thực hiện tiếp tìm các típ nguy cơ cao còn<br /> lại, không thực hiện tìm các típ nguy cơ thấp.<br /> KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian nghiên cứu, có tổng cộng 64 bệnh nhân ung thư dương vật ñược ñiều trị tại khoa<br /> Ngoại II Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Tuy nhiên chỉ có 48 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn vào và không có tiêu chuẩn loại trừ.<br /> Tỷ lệ nhiễm HPV<br /> 8<br /> <br /> HPV ( + )<br /> HPV ( - )<br /> 40<br /> <br /> Biểu ñồ 1. Tỷ lệ nhiễm HPV<br /> Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm nghiên cứu là 16,7%.<br /> Phân bố típ HPV bị nhiễm<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 561<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> 6<br /> 6<br /> 5<br /> 4<br /> <br /> HPV 16<br /> <br /> 3<br /> <br /> HPV 18<br /> HPV 33<br /> <br /> 2<br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> 0<br /> <br /> Biểu ñồ 2. Phân bố type HPV bị nhiễm<br /> Nhận xét: Trong các BN bị nhiễm HPV, típ thường gặp nhất là 16 (75%).<br /> Sự liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các yếu tố dịch tễ (bảng 1)<br /> HPV (+)<br /> Tuổi<br /> <br /> Địa chỉ<br /> Tình trạng gia<br /> ñình<br /> Nghề nghiệp<br /> <br /> Trình ñộ học vấn<br /> <br /> Hút thuốc lá<br /> <br /> HPV (-)<br /> <br /> ≤ 40 tuổi<br /> <br /> 0 ca<br /> <br /> 9 ca<br /> <br /> > 40 tuổi<br /> <br /> 8 ca<br /> <br /> 31 ca<br /> <br /> Thị xã – thành phố<br /> <br /> 4 (50%)<br /> <br /> 7 (17,5%)<br /> <br /> Thôn quê<br /> <br /> 4 (50%)<br /> <br /> 33( 82,5%)<br /> <br /> Độc thân<br /> <br /> 4 ca<br /> <br /> 9 ca<br /> <br /> Có vợ<br /> <br /> 4 ca<br /> <br /> 31 ca<br /> <br /> Làm ruộng<br /> <br /> 5 ca<br /> <br /> 27 ca<br /> <br /> Khác<br /> <br /> 3 ca<br /> <br /> 13 ca<br /> <br /> Từ cấp 1 trở xuống<br /> <br /> 5 ca<br /> <br /> 26 ca<br /> <br /> Từ cấp 2 trở lên<br /> <br /> 3 ca<br /> <br /> 14 ca<br /> <br /> CÓ<br /> <br /> 4 ca<br /> <br /> 21 ca<br /> <br /> KHÔNG<br /> <br /> 4 ca<br /> <br /> 19 ca<br /> <br /> p<br /> 2<br /> <br /> χ? = 2,215<br /> p = 0,137<br /> χ?2 = 3,986,<br /> p = 0,046 < 0,05<br /> χ?2 = 2,553;<br /> p = 0,11 > 0,05<br /> χ?2 = 0,075 ;<br /> p = 0,784 > 0,05<br /> χ?2 = 0,018 ;<br /> p = 0,893<br /> χ?2 = 0,017 ;<br /> p = 0,897 > 0,05<br /> <br /> Mối lin quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các yếu tố lâm sàng: (bảng 2)<br /> HPV (+)<br /> Hẹp bao qui ñầu<br /> <br /> HPV (-)<br /> <br /> Có<br /> <br /> 7 ca<br /> <br /> 37 ca<br /> <br /> Không<br /> <br /> 1 ca<br /> <br /> 3 ca<br /> <br /> 2,9 ± 1,3 cm<br /> <br /> 4,4 ± 1,8 cm<br /> <br /> 0,6 ± 0,5 cm<br /> <br /> 1,1 ± 0,8 cm<br /> <br /> Kích thước bướu trung bình<br /> Kích thước hạch trung bình<br /> <br /> P<br /> 2<br /> <br /> χ? = 0,218 ;<br /> p = 0,64 > 0,05<br /> t = 2,21;<br /> p = 0,032 < 0,05<br /> t = 2,24 ;<br /> p = 0,043 < 0,05<br /> <br /> Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với bệnh học: (bảng 3)<br /> HPV (+)<br /> <br /> Hình dạng ñại thể<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> HPV (-)<br /> <br /> Chồi sùi<br /> <br /> 5 ca<br /> <br /> 35 ca<br /> <br /> Loét thâm nhiễm<br /> <br /> 2 ca<br /> <br /> 3 ca<br /> <br /> Hỗn hợp<br /> <br /> 1 ca<br /> <br /> 2 ca<br /> <br /> p<br /> 2<br /> <br /> χ? = 3,060 ;<br /> p = 0,217 > 0,05<br /> <br /> 562<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Grad mô học<br /> <br /> Di căn hạch bẹn<br /> <br /> Yếu tố T<br /> <br /> Yếu tố N<br /> <br /> Yếu tố M<br /> <br /> Giai ñoạn<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> GRAD 1<br /> <br /> 8 ca<br /> <br /> 34 ca<br /> <br /> GRAD 2<br /> <br /> 0 ca<br /> <br /> 6 ca<br /> <br /> Có<br /> <br /> 0 ca<br /> <br /> 7 ca<br /> <br /> Không<br /> <br /> 8 ca<br /> <br /> 33 ca<br /> <br /> T1<br /> <br /> 5 ca<br /> <br /> 26 ca<br /> <br /> T2<br /> <br /> 3 ca<br /> <br /> 12 ca<br /> <br /> T3<br /> <br /> 0 ca<br /> <br /> 1 ca<br /> <br /> T4<br /> <br /> 0 ca<br /> <br /> 1 ca<br /> <br /> N0<br /> <br /> 8 ca<br /> <br /> 33 ca<br /> <br /> N1<br /> <br /> 0 ca<br /> <br /> 2 ca<br /> <br /> N2<br /> <br /> 0 ca<br /> <br /> 3 ca<br /> <br /> N3<br /> <br /> 0 ca<br /> <br /> 2 ca<br /> <br /> Giai ñoạn 1<br /> <br /> 5 ca<br /> <br /> 23 ca<br /> <br /> Giai ñoạn 2<br /> <br /> 3 ca<br /> <br /> 9 ca<br /> <br /> Giai ñoạn 3<br /> <br /> 0 ca<br /> <br /> 5 ca<br /> <br /> Giai ñoạn 4<br /> <br /> 0 ca<br /> <br /> 3 ca<br /> <br /> χ?2 = 1,371 ;<br /> p = 0,342 > 0,05<br /> χ?2 = 1,639 ;<br /> p = 0,58<br /> χ?2 = 0,526 ;<br /> p = 0,913 > 0,05.<br /> <br /> χ?2 = 1,639 ;<br /> p = 0,65 > 0,05<br /> <br /> M0<br /> χ?2 = 2,229 ;<br /> p = 0,526 > 0,05<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Về phương pháp nghiên cứu<br /> Về cỡ mẫu<br /> Chúng tôi lựa chọn sai số ước lượng ε = 10%, tuy khá lớn nhưng tạm chấp nhận trong khuôn khổ của<br /> nghiên cứu này. Theo tác giả Yanagawa và cộng sự(66), tỷ lệ nhiễm HPV ở BN UTDV ở Nhật năm 2008 là<br /> 11,5%. Chúng tôi dựa vào nghiên cứu này vì Nhật Bản là một quốc gia thuộc châu Á, có cách sống và văn<br /> hóa tương tự như nhau. Như vậy f = 11,5% và cỡ mẫu tối thiểu là 40 BN. Trong thời gian nghiên cứu, tổng<br /> cộng có 48 BN ñủ ñiều kiện tham gia nghiên cứu.<br /> Về phương pháp xét nghiệm chẩn ñoán HPV<br /> Hiện nay người ta vẫn chưa nuôi cấy ñược HPV còn huyết thanh chẩn ñoán, tuy có 1 số ít công trình<br /> nghiên cứu sử dụng nhưng ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu thấp do miễn dịch ñối với HPV không bền vững(9).<br /> Những nghiên cứu ban ñầu trước ñây về nhiễm HPV ở nam giới là dựa trên xét nghiệm quan sát<br /> aceto-whitening. Tuy nhiên, kỹ thuật này không ñặc hiệu.<br /> Do ñó hầu hết các nghiên cứu hiện nay trên thế giới sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử ñể chẩn ñoán<br /> tình trạng nhiễm HPV và phân bố các típ. Và trong kỹ thuật sinh học phân tử, PCR thường ñược sự dụng<br /> nhất vì cho kết quả có ñộ nhạy và ñặc hiệu cao hơn so với kỹ thuật lai trực tiếp bằng ñoạn dò (ñiển hình là<br /> FISH – fluorescence in situ hybridization), hay kỹ thuật khuếch ñại ñoạn tín hiệu (ñiển hình là HC2 –<br /> hybrid capture 2)(56).<br /> Mặc dù vậy, trong số những nghiên cứu ñược công bố, có sự thay ñổi rất lớn về tình trạng nhiễm HPV<br /> trong cộng ñồng dân cư cũng như ở người mắc UTCTC hay UTDV. Điều này là do khác biệt về cách lấy<br /> mẫu dân số nghiên cứu, vị trí giải phẫu lấy mẫu bệnh phẩm, 1 hay nhiều vị trí, kỹ thuật phân tích xét<br /> nghiệm khác nhau.<br /> Với các nghiên cứu trên BN có sang thương bất thường như mồng gà, UT CTC, UTDV thì lấy mẫu<br /> bệnh phẩm từ mẫu mô sinh thiết, hầu hết là dùng kỹ thuật PCR, một số ít nghiên cứu khác dùng kỹ thuật<br /> ISH. Theo y văn, kỹ thuật ISH cho tỷ lệ dương tính không cao bằng PCR như tại Thái Lan, theo phương<br /> pháp ISH tỷ lệ nhiễm HPV trên BN UTDV là 53,8% trong khi với phương pháp PCR, tỷ lệ này là<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 563<br /> <br />