Nội soi hỗ trợ một lỗ trocar sau phúc mạc điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp anderson hynes: Kinh nghiệm nhân 34 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NỘI SOI HỖ TRỢ MỘT LỖ TROCAR SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ<br /> BỆNH LÝ HẸP CHỖ NỐI NIỆU QUẢN BỂ THẬN THEO PHƯƠNG PHÁP<br /> ANDERSON HYNES: KINH NGHIỆM NHÂN 34 TRƯỜNG HỢP<br /> Nguyễn Thanh Liêm*, Lê Anh Dũng*, Nguyễn Mai Thủy*, Nguyễn Duy Việt*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu áp dụng nội soi hỗ trợ 1 lỗ trocar sau phúc mạc điều trị bệnh lý hẹp<br /> chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes.<br /> Đối tượng phương phápnghiên cứu: Từ tháng 9/2009 đến tháng 4/2011 chúng tôi đã tiến hành mổ cho 34<br /> trường hợp bệnh nhi được chẩn đoán hẹp phần nối niệu quản bể thận; trong đó có 27 trẻ nam, 7 trẻ nữ; tuổi từ 3<br /> tháng đến 8 tuổi (tuổi trung bình là 2,8). Kỹ thuật: rạch da 1,5 cm dưới xương sườn 12 rồi phẫu tích vào khoang<br /> sau phúc mạc. Phần nối bể thận niệu quản được phẫu tích bằng nội soi sau phúc mạc sau đó đưa ra ngoài để cắt<br /> và khâu nối theo phương pháp Anderson- Hynes kinh điển. Đặt sonde double J.<br /> Kết quả: 24 bệnh nhân hẹp chỗ nối niệu quản bể thận trái, 10 bệnh nhân bị hẹp bên phải. Có 3 trường hợp<br /> phải mổ mở do khi phẫu tích làm thủng phúc mạc. Thời gian mổ trung bình là 77,5 phút (50-120 phút). Không<br /> có biến chứng trong mổ. Thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày (2-7 ngày).<br /> Kết luận: Đây là một phương pháp an toàn, hiệu quả, ít xâm lấn; tuy nhiên cần nghiên cứu thêm để đánh<br /> giá kết quả lâu dài của phương pháp này.<br /> Từ khóa: Thận ứ nước, hẹp khúc nối niệu quản bể thậ, nội soi ổ bụng, tạo hình bể thận, tiến trình phẫu<br /> thuật.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ONE- PORT RETROPERITONEOSCOPIC ASSISTED ANDERSON- HYNES DISMEMBERED<br /> PYELOPLASTY: PRELIMINARY EXPERIENCE IN 34 CASES<br /> Nguyen Thanh Liem, Le Anh Dung, Nguyen Mai Thuy, Nguyen Duy Viet<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 126 - 129<br /> Objective: To present a new technique of one trocar assisted retroperitoneoscopic Anderson- Hynes<br /> dismembered pyeloplasty in infants and children with ureteropelvic junction obstruction based on our clinical<br /> experience.<br /> Methods: From September 2009 to April 2011 twenty four children (27 males; 7 females) from 3 months to<br /> 8 years olds (mean age 2.8), with impaired monolateral renal function underwent surgical treatment for<br /> ureteropelvic junction obstruction. The retroperitoneal space was entered via a 1.5 cm longitudinal incision<br /> beneath the 12th rib. The ureteropelvic junction was isolated with 1- port retroperitoneoscopy assisted. The<br /> ureteropelvic junction was exteriorized and a Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty performed in an open<br /> fashion with Double J stenting.<br /> Results: In 24 cases the obstruction was on left side and 10 cases on right side. In 3 cases the conversion to<br /> open surgery were required. Mean operative time was 77.5 minutes (50-120 minutes). No intraoperative<br /> complication occurred. Mean hospital stay was 3 days (2-7 days).<br /> * Bệnh viện Nhi Trung Ương<br /> Tác giả liên lạc: BS Lê Anh Dũng<br /> <br /> 126<br /> <br /> ĐT: 0913342264<br /> <br /> Email: tuandung1966@yahoo.com.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusions: This is an initial experience and a longer follow-up is needed. However, in our opinion the one<br /> trocar assisted retroperitoneoscopic Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty could be considered as a safe and<br /> feasible alternative to laparoscopic or retroperitoneoscopic pyeloplasty, especially in small children.<br /> Key words: Hydronephrosis, ureteropelvic junction obstruction, laparoscopy, pyeloplasty, surgical<br /> procedures.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Hẹp khúc nối bể thận niệu quản là một dị tật<br /> bẩm sinh thường gặp nhất trong các dị tật về<br /> thận tiết niệu ở trẻ em. Ngày nay, với sự phát<br /> triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh<br /> đặc biệt là sự phát triển của chẩn đoán trước<br /> sinh nên bệnh lý này thường được phát hiện<br /> sớm và điều trị kịp thời. Năm 1886<br /> Trendelenburg là người đầu tiên thực hiện<br /> thành công phẫu thuật tạo hình để điều trị hẹp<br /> khúc nối niệu quản bể thận. Đến năm 1949 hai<br /> phẫu thật viên người Anh là Anderson và<br /> Hynes đã lần đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt chỗ<br /> hẹp, tạo hình lại chỗ nối niệu quản bể thận. Kể<br /> từ đó đến nay, tuy có rất nhiều kỹ thuật được áp<br /> dung nhưng với các nhà niêu nhi thì AndersonHynes là một phẫu thuật được lựa chọn để điều<br /> trị bệnh lý này với tỷ lệ thành công là 90%. Phẫu<br /> thuật nội soi đã được áp dụng để điều trị bệnh<br /> lý này từ khoảng hơn 10 năm gần đây. Tùy<br /> thuộc vào phẫu thuật viên mà. Phẫu thuật<br /> Anderson- Hynes có thể được thực hiện bằng<br /> nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc tùy<br /> thuộc vào từng phẫu thuật viên(4,6).<br /> <br /> Trong thời gian từ 9/2009 đến 4/20011 chúng<br /> tôi đã tiến hành phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp<br /> chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp<br /> Anderson Hynes với nội soi hỗ trợ 1 lỗ trocar<br /> sau phúc mạc cho 34 trường hợp bệnh nhi từ 3<br /> tháng đến 8 tuổi. Tất cả các bệnh nhi này đều<br /> được chẩn đoán là ứ nước thận do hẹp phần nối<br /> bể thận niệu quản nguyên phát, mổ lần đầu.<br /> Siêu âm đo đường kính trước sau của bể thận,<br /> chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp xạ hình thận để<br /> đánh giá chức năng thận và mức độ tắc nghẽn<br /> <br /> Tuy nhiên, để thực hiện được việc khâu nối<br /> bể thận niệu quản bằng nội soi thì đòi hỏi phẫu<br /> thuật viên phải rất có kinh nghiệm mổ mở cũng<br /> như mổ nội soi. Lima đã sử dung 1 trocar sau<br /> phúc mạc để phẫu tích chỗ nối niệu quản bể<br /> thận sau đó đưa ra ngoài để khâu nối giống như<br /> phẫu thuật mổ mở kinh điển. Kỹ thuật này bước<br /> đầu cho kết quả tốt(2,3).<br /> Chúng tôi đã tiến hành điều trị bệnh lý hẹp<br /> chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp<br /> Anderson Hynes với nội soi hỗ trợ 1 lỗ trocar<br /> sau phúc mạc cho 34 trường hợp bệnh nhi từ 3<br /> tháng đến 8 tuổi trong thời gian từ 9/2009 đến<br /> 4/20011 nhằm bước đầu đánh giá kết quả sớm<br /> của phương pháp này<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Kỹ thuật mổ: bệnh nhân được gây mê nội<br /> khí quản, đặt sonde niệu đạo, tư thế nằm<br /> nghiêng 90độ. Rạch da dài khoảng 1,5 cm ở<br /> dưới xương sườn 12, sau khi phẫu tích vào<br /> khoang sau phác mạc, chúng tôi đặt 1 trocar 10<br /> mm sau phúc mạc. Bơm hơi áp lực 10 mmHg,<br /> tốc độ bơm 3l/ph. Dùng ống soi 2 kênh với<br /> canal làm việc 5 mm để đưa dụng cụ phẫu<br /> tích. Dùng pince hoặc tampon nội soi để phẫu<br /> tích giải phóng niệu quản và chỗ nối niệu quản<br /> bể thận, sau đó đưa ra ngoài. Tiến hành việc<br /> cắt chỗ hẹp, tạo hình bể thận niệu quản theo<br /> phương pháp Anderson Hynes kinh điển.<br /> Khâu miệng nối bằng chỉ PDS 6.0 mũi rời hoặc<br /> vắt. Sonde doubleJ được đặt cho tất cả bệnh<br /> nhân, không cần đặt dẫn lưu hố thận.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong số 34 bệnh nhi được mổ có 27 nam; 7<br /> nữ. Tuổi trung bình là 2,8 (từ 3 tháng đến 8 tuổi).<br /> Trong số 34 bệnh nhân được mổ có 24 trường<br /> hợp tổn thương hẹp chỗ nối niệu quản bể thận<br /> bên trái, 10 trường hợp bị tổn thương bên phải.<br /> 18 bệnh nhân có chẩn đoán trước sinh.<br /> 23 bệnh nhân được làm xạ hình thận; trong<br /> đó 20/23 bệnh nhân có chức năng thận đạt dưới<br /> 40%; tất cả các bệnh nhân này đều khẳng định<br /> <br /> 127<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> có tắc nghẽn chỗ nối bể thận niệu quản.<br /> Thời gian mổ trung bình là 77,5 phút (50120 phút).<br /> Không có bệnh nhân nào phải truyền máu<br /> trong mổ. Không có biến chứng trong mổ.<br /> Có 3 trường hợp chúng tôi phải chuyển mổ<br /> mở do khi phẫu tích làm thủng phúc mạc nên<br /> hơi bị thoát vào ổ bụng, làm mất trường phẫu<br /> tích sau phúc mac. Cả 3 trường hợp này đều là<br /> trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi.<br /> Thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày.<br /> Không có trường hợp nào phải mổ lại vì biến<br /> chứng chảy máu hoặc rò nước tiểu. Không có<br /> trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật Anderson Hynes được mô tả lần<br /> đầu tiên trên thế giới vào năm 1949 bởi hai phẫu<br /> thuật viên người Anh. Từ đó đến nay, mặc dù có<br /> rất nhiều kỹ thuật khác nhau, nhưng phẫu thuật<br /> này vẫn là một lựa chọn hàng đầu của các phẫu<br /> thuật viên niệu nhi trong điều trị bệnh lý hẹp<br /> chỗ nối niệu quản bể thận ở trẻ em(4).<br /> Trong những năm gần đây, với sự phát triển<br /> của các phẫu thuật ít xâm lấn (mini-invasive),<br /> phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng<br /> rộng rãi trong phẫu thuật ngoại nhi. Phẫu thuật<br /> Anderson Hynes có thể được thực hiện bằng nội<br /> soi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc. Việc lựa<br /> chọn đường mổ là tùy thuộc vào thói quen của<br /> phẫu thuật viên vì thực tế cho tới nay chưa có<br /> nghiên cứu nào khẳng định đường mổ nào có<br /> nhiều ưu điểm hơn. Đa phần các tác giả đều sử<br /> dụng 3 trocar. Ưu điểm của nội soi trong phúc<br /> mạc là trường mổ rộng, dễ thực hiện các thao<br /> tác. Tuy nhiên mổ nội soi sau phúc mạc vẫn là<br /> sự lựa chọn của các phẫu thuật viên tiết niệu do<br /> đường mổ này rất an toàn, ít tai biến. Nhưng do<br /> phẫu trường rất hẹp, đặc biệt ở trẻ nhỏ nên thao<br /> tác thường khó khăn đòi hỏi phẫu thuật viên<br /> phải có nhiều kinh nghiệm, trang thiết bị tốt(5,4).<br /> Lima và cộng sự đã áp dụng kỹ thuật 1<br /> trocar sau phúc mạc hỗ trợ để phẫu tích chỗ nối<br /> bể thận niệu quản. Lỗ trocar đặt ở dưới xương<br /> <br /> 128<br /> <br /> sườn 12. Về cơ bản kỹ thuật phẫu tích giống hệt<br /> như khi thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc<br /> mạc 3 lỗ trocar. Sau khi giải phóng đủ, phần nối<br /> niệu quản bể thận được đưa ra ngoài. Phẫu<br /> thuật Anderson- Hynes được thực hiện theo kỹ<br /> thuật mổ mở kinh điển cho phép tiết kiệm rất<br /> nhiều thời gian. Đặc biệt cách làm này không<br /> đòi hỏi nhiều dụng cụ nội soi cũng như yêu cầu<br /> cao về kinh nghiêm mổ nội soi của phẫu thuật<br /> viên(3).<br /> Theo báo cáo của tác giả Caione thì phương<br /> pháp này an toàn và cho kết quả tốt giống như<br /> phẫu thuật mổ mở kinh điển. Mặt khác, khâu<br /> nối ngoài cho phép phẫu thuật viên thực hiện<br /> miệng nối dễ dàng hơn rất nhiều so với việc<br /> thực hiện miệng nối bằng nội soi sau phúc mạc.<br /> Việc sử dụng nội soi hỗ trợ bằng 1 trocar phẫu<br /> tích để đưa phần nối niệu quản bể thận ra ngoài<br /> không những có các ưu điểm của phẫu thuật nội<br /> soi như: ít xâm lấn, ít đau sau mổ, sẹo mổ nhỏ,<br /> thời gian nằm viện ngắn mà còn có những ưu<br /> thế của mổ mở như đơn giản, an toàn, tiết kiệm<br /> thời gian, không yêu cầu nhiều trang thiết bị(6,2,7).<br /> Chúng tôi nhận thấy việc phẫu tích chỗ nối<br /> bể thận niệu quản có thể tiến hành dễ dàng bằng<br /> nội soi sau phúc mạc 1 trocar. Với những trường<br /> hợp bể thận giãn nhiều thì nên chọc hút trước<br /> khi đưa ra ngoài. Trong quá trình phẫu tích nên<br /> tránh làm thủng phúc mạc. Khi phúc mạc bị<br /> thủng, hơi sẽ tràn vào ổ bụng, làm mất áp lực<br /> bơm, mất khoang phẫu tích sau phúc mạc.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 3 trường<br /> hợp mổ mở đều là do thủng phúc mạc. Ở trẻ<br /> nhỏ do phúc mạc rất mỏng, dễ bị rách; khoang<br /> sau phúc mạc nhỏ nên những phẫu tích bằng<br /> nội soi sau ở trẻ nhỏ thường rất khó khăn. Bên<br /> cạnh đó, việc đưa phần nối niệu quản bể thận ra<br /> ngoài cũng thường gặp khó khăn ở những trẻ<br /> lớn, có thành bụng dày.<br /> Qua nghiên cứu này, chúng tôi bước đầu<br /> nhận thấy rằng mổ tạo hình phần nối niệu quản<br /> bể thận bằng nội soi hỗ trợ sử dụng 1 lỗ trocar<br /> sau phúc mạc là một phương pháp rất hiệu quả,<br /> an toàn, không có biến chứng trong mổ. Phẫu<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> thuật này có rất nhiều ưu điểm trên trẻ nhỏ,<br /> thành bụng mỏng. Thời gian mổ không kéo dài<br /> hơn so với mổ mở kinh điển. Do đường rạch da<br /> rất nhỏ, chỉ khoảng 1,5 cm, lại không cắt cơ, nên<br /> sẹo mổ thẩm mỹ hơn, sau mổ bệnh nhân ít đau<br /> hơn so với mổ mở kinh điển. Mặt khác, do thực<br /> hiện đường khâu ngoài nên thao tác cũng dễ<br /> dàng hơn, có thể áp dụng được ở những cơ sở<br /> không quá chuyên sâu về phẫu thuật nội soi.<br /> Phương pháp này có được những ưu điểm của<br /> phẫu thuật nội soi trong phẫu tích và sự đơn<br /> giản, tiện lợi của việc thực hiện miệng nối bằng<br /> phẫu thuật mổ mở.<br /> <br /> áp dụng được ở trẻ nhỏ.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể<br /> thận theo Anderson- Hynes với nội soi hỗ trợ 1<br /> lỗ trocar sau phúc mạc là một phương pháp ít<br /> xâm hại, bước đầu cho kết quả tốt, an toàn, sẹo<br /> mổ nhỏ. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ có thể<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Ansari MS, Mandhari A, Singh P (2008). Laparoscopic<br /> pyeloplasty in children: long term outcome. Int J Urol; 15(10):<br /> 881-4.<br /> Caione P (2010). One- port retroperitoneoscopic assisted<br /> pyeloplasty versus open dismembered pyeloplasty in young<br /> children: preliminary experience. The Journal of Urology; vol<br /> 184: 2109-2115.<br /> Lima M, Tursini S, Ruggeri G (2007). One-trocar assisted<br /> pyeloplasty (OTAP): initial experience and codification of a<br /> technique. Pediatr Med Chir; 29(2): 108-11.<br /> Mitre AI, Brito AH, Srougi M (2008). Laparoscopic<br /> dismembered pyeloplasty in 47 cases. Clinics; 63(5): 631-6.<br /> Nerli RB, Reddy M (2009). Complications of laparoscopic<br /> pyeloplasty in children. Pediatr Surg Int; 25(4): 343-7.<br /> Tong Q, Zheng L, Tang S et al (2009). Comparison of<br /> laparoscopic assisted versus open dismembered pyeloplasty<br /> for ureteropelvic junction obstruction in infants intermediate<br /> results. Urology; 74(4): 889-93.<br /> Zhou H, Li H, Zhang X (2009). Retroperitoneoscopic<br /> Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty in infants and<br /> children: a 60-case report. Pediatr Surg Int; 25(6) 519-23.<br /> <br /> 129<br /> <br />