Nội soi qua đường hầm ống mật chủ - túi mật - da điều trị sỏi trong gan

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> NỘI SOI QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG MẬT CHỦ - TÚI MẬT – DA<br /> ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN<br /> Võ Văn Hùng*, Nguyễn Cao Cương*, Lê Hữu Phước*, Lương Thanh Tùng*, Võ Thiện Lai*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Sỏi đường mật là bệnh lý phổ biến, tỉ lệ sỏi sót và tái phát cao, điều trị sỏi tái phát còn khó khăn,<br /> phức tạp.<br /> Mục tiêu: Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm ống mật chủ - túi mật - da trong điều trị<br /> sỏi trong gan tồn lưu và tái phát.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả.<br /> Kỹ thuật: Sử dụng túi mật làm ngõ vào đường mật bằng cách nối phễu túi mật và ống mật chủ.<br /> Kết quả: Trong thời gian từ 01/2008 đến 06/2011 thực hiện được 37 trường hợp, mổ mở 28 trường hợp,<br /> mổ nội soi 9 trường hợp. Tuổi trung bình 47,7; 25 nữ, 12 nam. Đa số bệnh nhân bị nhiều sỏi trong gan, sỏi tái<br /> phát, có hẹp đường mật trong gan kèm theo. Kỹ thuật mổ dễ thực hiện, 6 trường hợp cắt thùy T gan kèm theo.<br /> Không có biến chứng phẫu thuật nặng. Chúng tôi đã nội soi và lấy sỏi tồn lưu qua đường hầm OMC-túi mật-da<br /> 28 trường hợp, tỉ lệ hết sỏi 87,71%, số lần tán sỏi trung bình 2,43 lần (1-6 lần). Chức năng túi mật vẫn được bảo<br /> tồn, khảo sát qua siêu âm kích thước túi mật nhỏ lại sau khi ăn. Có 4 trường hợp tái phát được mở lại ngõ vào<br /> này và nội soi lấy sỏi thành công.<br /> Kết luận: Đây là kỹ thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi trong gan tồn lưu và dự phòng điều trị sỏi<br /> tái phát, có thể thực hiện bằng phẫu thuật mở và nội soi. Kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC-túi mật-da dễ<br /> dàng, ít biến chứng, kết quả tốt.<br /> Từ khóa: Sỏi trong gan.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SUBCUTANEOUS CHOLECYSTOCHOLEDOCHOSTOMY CHOLANGIOSCOPIC STONE REMOVAL<br /> FOR HEPATOLITHIASIS<br /> Vo Van Hung, Nguyen Cao Cuong, Le Huu Phuoc, Luong Thanh Tung, Vo Thien Lai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 110 – 117<br /> Background: Hepatolithiasis is common in East Asia, the management of residual and a recurrent stone is<br /> difficult and complex.<br /> The various approaches used for the management of intrahepatolithiasis only can remove stones, are not<br /> useful in some recurrent cases.<br /> Aims: to evaluate effect of subcutaneous cholecystocholedochostomy cholangioscopy in treatment of residual<br /> and recurrent hepatolithiasis.<br /> Methods: prospective study. The technique of choledochostomy through gallbladder by anastomosing funnel<br /> of gall bladder and common bile duct.<br /> Results: Between January 2008 and June 2011, 37 patients underwent this technique, 28 open surgeries, 9<br /> <br /> <br /> Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: BS. Võ Văn Hùng, ĐT: 0903851378,<br /> <br /> 110<br /> <br /> Email: vovanhungbvbd@yahoo.com.vn.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> laparoscopic surgeries. The mean age was 47.7; 25 female, 12 male. Patients had a lot of stones in liver, recurrent<br /> stones, bile duct strictures. This technique is feasible, 6 cases with hepatectomy simultaneously, no severe<br /> complication. Following operation, stones removal and stricture dilatation was performed on 28 patients, complete<br /> stone clearance 87.71%, median occasions 2.43 times (1-6).The function of gallbladder is preservable. There were<br /> 4 cases with recurrent hepatolithiasis after 6-36 months, reopened this access to successfully remove stones.<br /> Conclusion: The technique of choledochostomy through gallbladder is safe, effective in treatment of<br /> hepatolithiasis<br /> Keywords: Hepatolithiasis, cholecystocholedochostomy, cholangioscopic.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sỏi trong gan gặp nhiều tại vùng Đông nam<br /> Á và được xem là một bệnh khó điều trị khỏi.<br /> Tần xuất bệnh còn cao ở Trung Quốc và Đài<br /> Loan khoảng 20%-50%(3,20,28), tại Hàn Quốc là<br /> 15%(15). Tuy nhiên, tần xuất sỏi gan tại Nhật Bản<br /> đã giảm so với các thống kê trước đó chỉ còn<br /> 2,2%(28). Tại Đài Loan, sỏi trong gan được gọi là<br /> bệnh “viêm gan đường mật phương Đông” hay<br /> “ viêm đường mật sinh mủ”(10). Hẹp đường mật<br /> trong gan thường kết hợp với sỏi trong gan, tỉ lệ<br /> hẹp đường mật trong gan trên bệnh nhân sỏi<br /> đường mật trong gan còn khá cao tại các nước<br /> vùng Đông Á đặc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này<br /> trong nhiều báo cáo tại châu Á thay đổi từ 46,7%<br /> đến 85%(4,5,7,12,13,14,16,18,24). Đây là một trong những<br /> nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi tồn lưu và<br /> tái phát, làm cho bệnh sỏi trong gan khó điều trị<br /> và cần phải can thiệp nhiều lần. Tỉ lệ điều trị<br /> thất bại có thể cao đến 77%(25). Tỉ lệ tái phát của<br /> sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là<br /> sỏi trong gan, từ 40,0-63,3%(10,11).<br /> Tại Việt Nam, có nhiều kỹ thuật nội soi<br /> qua các đường hầm đường mật - da để xử lý<br /> sỏi sót và tái phát mà không cần mở bụng lại<br /> như: qua đường hầm Kehr, đường hầm mật –<br /> ruột – da, quai hỗng tràng biệt lập… Các<br /> phương pháp khâu nối ruột đều có một số<br /> biến chứng như: xì dò miệng nối, thoát vị nội,<br /> hẹp miệng nối… Một số phương pháp buộc<br /> phải cắt bỏ túi mật hoàn toàn bình thường và<br /> làm mất chức năng tự nhiên của cơ vòng<br /> Oddi. Lãi sẽ dễ dàng lên đường mật gây ứ<br /> đọng và nhiễm trùng, góp phần tạo sỏi<br /> tái phát.<br /> <br /> Từ năm 1994 đến nay, tại Trung Quốc có<br /> trên 20 bệnh viện đã thực hiện kỹ thuật mới nối<br /> túi mật-ống mật chủ tạo đường hầm OMC-túi<br /> mật-da để điều trị sỏi đường mật sót và tái phát<br /> rất an toàn và hiệu quả. Tang L.J. thực hiện 21<br /> trường hợp từ 1996-2001, Li X. thực hiện 46<br /> trường hợp từ 1994-2003, Tian F.Z. thực hiện 190<br /> trường hợp với kết quả rất tốt(19,22,26,27). Qua<br /> đường hầm này, có thể xử lý được sỏi sót, sỏi tái<br /> phát và chụp hình đường mật. Chúng tôi ứng<br /> dụng kỹ thuật trên với hy vọng góp thêm một<br /> giải pháp điều trị sỏi đường mật ở nước ta.<br /> <br /> Mục tiêu<br /> Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua<br /> đường hầm ống mật chủ - túi mật - da trong<br /> điều trị sỏi trong gan tồn lưu và tái phát.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân nhập viện vì bệnh sỏi đường mật<br /> được điều trị bằng phẫu thuật có các tiêu chuẩn<br /> sau:<br /> - Được chẩn đoán có sỏi trong gan qua siêu<br /> âm, nội soi, X quang.<br /> - Sỏi trong gan tái phát.<br /> - Sỏi trong gan mổ lần đầu nhưng có nhiều<br /> nguy cơ sỏi sót và tái phát: sỏi quá nhiều đầy<br /> nghẹt trong các ống mật, nhiều sỏi vụn bùn mật<br /> không lấy hết được, có hẹp đường mật.<br /> - Túi mật, cơ vòng Oddi bình thường, OMC<br /> giãn > 12mm.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu mô tả, ứng dụng một phương pháp<br /> phẫu thuật mới.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 111<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Kỹ thuật tạo đường hầm OMC-túi mật-da<br /> Ống mật chủ được mở dọc khoảng 2 cm,<br /> gần với phễu túi mật nhất. Phễu túi mật được<br /> mở dọc hoặc mở ngang khoảng 2 cm, chọn vị trí<br /> gần ống mật chủ, chú ý bảo tồn động mạch túi<br /> mật và không căng sau khi nối. Ống dẫn lưu<br /> Kehr đặt từ ống mật chủ qua miệng nối xuyên<br /> qua đáy túi mật ra da. Đáy túi mật được cố định<br /> vào cơ thành bụng nằm ngay dưới da, di động<br /> tốt để dễ dàng cố định túi mật.<br /> Trong trường hợp phẫu thuật nội soi, chúng<br /> tôi sử dụng 4 trocar, sau khi gỡ dính, nội soi<br /> đường mật và lấy sỏi, kỹ thuật nối túi mật và<br /> ống mật chủ tương tự phẫu thuật mở.<br /> <br /> tháng 06/2011 chúng tôi thực hiện 37 TH mở<br /> thông OMC bằng túi mật tạo đường hầm ống<br /> mật chủ - túi mật – da điều trị sỏi đường mật<br /> trong gan, tuổi trung bình 47,7 (25-82), nam 12<br /> TH, nữ 25 TH.<br /> Đa số bệnh nhân sống tại nông thôn 28 TH<br /> (78,4%).<br /> Bảng 1: Nghề nghiệp<br /> Nghề<br /> nghiệp<br /> Số TH<br /> Tỉ lệ<br /> <br /> Trí óc<br /> <br /> Nội trợ<br /> <br /> 1<br /> 2,7<br /> <br /> 7<br /> 18,9<br /> <br /> Lao động<br /> Nông dân<br /> chân tay<br /> 17<br /> 12<br /> 45,9<br /> 32,4<br /> <br /> Bệnh nhân thường vào viện cấp cứu, bệnh<br /> cảnh nhiễm trùng đường mật có 22 bệnh nhân<br /> chiếm tỉ lệ 59,5%, có 3 trường hợp viêm tụy cấp<br /> kèm theo.<br /> Bảng 2: Số lần đã phẫu thuật đường mật<br /> Số TH<br /> <br /> Lần 1<br /> <br /> Lần 2<br /> <br /> Lần 3<br /> <br /> Lần 4<br /> <br /> Lần 5<br /> <br /> 7<br /> <br /> 16<br /> <br /> 8<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3<br /> <br /> Bảng 3: Vị trí sỏi<br /> Hình 1 (nguồn Tang L.J.(26))<br /> <br /> Kỹ thuật nội soi<br /> Sử dụng ống nội soi mềm có đường kính<br /> 4,9mm, có kênh dụng cụ 2mm, đầu ống soi di<br /> chuyển 2 chiều lên xuống. Máy tán sỏi điện<br /> thủy lực và các rọ lấy sỏi, ống cao su nong<br /> đường mật.<br /> Nội soi đường mật lấy sỏi tồn lưu thường<br /> được thực hiện sau khi mổ 3-4 tuần. Sau khi rút<br /> ống dẫn lưu Kehr, ống soi được đưa qua chỗ<br /> dẫn lưu vào túi mật, qua miệng nối OMC-túi<br /> mật, ống soi sẽ vào được đường mật trong và<br /> ngoài gan để chẩn đoán và điều trị sỏi và hẹp<br /> đường mật. Đa số trường hợp đều có kết hợp sử<br /> dụng rọ lấy sỏi và tán sỏi điện thủy lực.<br /> Trong trường hợp sỏi tái phát sau nhiều<br /> tháng, bệnh nhân được gây tê tại chỗ vào lại chỗ<br /> đáy túi mật đính dưới da. Các kỹ thuật nội soi<br /> và lấy sỏi tương tự như điều trị sỏi tồn lưu.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến<br /> <br /> 112<br /> <br /> Vị trí<br /> <br /> 2 bên<br /> <br /> Gan T<br /> <br /> Gan P<br /> <br /> Số TH<br /> <br /> 21<br /> <br /> 8<br /> <br /> 8<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> <br /> 56,8<br /> <br /> 21,6<br /> <br /> 21,6<br /> <br /> Phẫu thuật tạo đường hầm OMC-túi mậtda<br /> Phẫu thuật nội soi: 9 TH, có 4 TH tái phát<br /> trong đó có 1 trường hợp đã mổ đường mật 2<br /> lần, 4 TH có hẹp đường mật gan trái.<br /> Cắt gan thùy T kết hợp: 6 TH (16,2%).<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật<br /> - Phẫu thuật mở 106,61±28,42 phút (60-150).<br /> - Phẫu thuật nội soi 172,78±38,09 phút<br /> (125-240).<br /> Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình<br /> 8,53±1,76 ngày (6-13). Tỉ lệ biến chứng của phẫu<br /> thuật: 10,8% (4 TH/37 TH). Biến chứng nhỏ như<br /> dò dịch chỗ mở đáy túi mật dưới da, tự lành<br /> trong vòng 14 ngày. Sau phẫu thuật tất cả bệnh<br /> nhân được chụp XQ đường mật, siêu âm kiểm<br /> tra sỏi tồn lưu. Kết quả chỉ có 5 TH hết sỏi, 32<br /> TH còn sỏi tồn lưu trong gan, tỉ lệ sỏi tồn lưu<br /> 86,49%. Bệnh nhân được cho xuất viện và tái<br /> khám sau phẫu thuật khoảng 1 tháng.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Nội soi đường mật lấy sỏi tồn lưu<br /> Đã có 28 TH nhập viện lại nội soi kiểm tra và<br /> lấy sỏi nếu còn sỏi tồn lưu. Trong khi nội soi<br /> qua đường túi mật chúng tôi nhận thấy:<br /> - Niêm mạc túi mật bình thường, không có<br /> hiện tượng viêm hay phù nề.<br /> - Miệng nối giữa túi mật và OMC rộng, 24<br /> TH ống nội soi qua dễ dàng. Có 4 TH ống soi<br /> vào đường mật tương đối khó khăn do miệng<br /> nối bị che phía sau ngách phễu túi mật, nhưng<br /> vẫn lấy được hết sỏi tồn lưu 3 TH, còn 1 trường<br /> hợp còn sỏi sau 4 lần nội soi do sỏi trong gan 2<br /> bên số lượng sỏi nhiều và có hẹp đường mật<br /> trong gan trái kèm theo. Ống soi xuống và qua<br /> được cơ vòng Oddi trong đa số trường hợp<br /> 24/28 TH, 4 TH còn lại nhìn thấy cơ vòng Oddi<br /> bình thường nhưng không đưa ống soi xuống tá<br /> tràng được do quá gập góc.<br /> - Trong 28 trường hợp đã nội soi đường mật<br /> lấy sỏi tồn lưu có 12 trường hợp có hẹp đường<br /> mật trong gan chiếm tỉ lệ 42,9%, bên trái 10 TH<br /> (83,3%), bên phải 2TH (16,7%).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 7,64 cm2. Tất cả bệnh nhân đều ăn uống bình<br /> thường, không có biểu hiện khó tiêu hay rối<br /> loạn tiêu hóa.<br /> Biến chứng của nội soi đường mật lấy sỏi<br /> qua đường hầm OMC-túi mật-da hầu như<br /> không có, các biến chứng nhẹ như sốt lạnh run,<br /> tiêu chảy vài ngày, chảy máu đường mật nhẹ tự<br /> cầm do tán sỏi điện thủy lực.<br /> <br /> Nội soi đường mật lấy sỏi tái phát<br /> Đã có 4 TH có sỏi trong gan tái phát sau 6,<br /> 15, 24, và 36 tháng, bệnh nhân được mở lại<br /> đường hầm OMC-túi mật-da để lấy sỏi. Thủ<br /> thuật lấy sỏi được thực hiện đơn giản với vô<br /> cảm là tê tại chỗ và lấy hết sỏi thành công cả 4<br /> TH. Trong khi nội soi lấy sỏi chúng tôi nhận<br /> thấy miệng nối rất rộng như lần nội soi lấy sỏi<br /> tồn lưu, không có bất kỳ dấu hiệu viêm nhiễm<br /> xơ hẹp miệng nối. Thao tác lấy sỏi tái phát qua<br /> đường hầm OMC-túi mật-da dễ dàng, không có<br /> biến chứng.<br /> <br /> 28 bệnh nhân được nội soi và lấy sỏi qua<br /> đường hầm OMC-túi mật-da tổng cộng 68 lần,<br /> Số lần lấy sỏi: Bảng 4<br /> Số lần lấy<br /> 1 lần<br /> sỏi<br /> Số TH<br /> <br /> 10<br /> <br /> 2 lần<br /> <br /> 3 lần<br /> <br /> 4 lần<br /> <br /> 5 lần<br /> <br /> 6 lần<br /> <br /> 5<br /> <br /> 7<br /> <br /> 4<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> Số lần nội soi trung bình 2,43±1,40 lần.<br /> Thời gian nội soi trung bình 65,85±18,86<br /> phút (20-180 phút)<br /> Để kết luận hết sỏi chúng tôi kết hợp 3 kỹ<br /> thuật: nội soi đường mật, chụp XQ đường mật<br /> trong khi lấy sỏi hoặc sau khi lấy sỏi, siêu âm<br /> sau mổ. Tỉ lệ sạch sỏi: 87,71%, 4 TH không hết<br /> sỏi đều là các trường hợp sỏi trong gan 2 bên<br /> với số lượng nhiều, trong đó có 2 TH có hẹp<br /> đường mật kèm theo. Sau khi kết luận hết sỏi<br /> ống dẫn lưu được rút, chỗ mở dẫn lưu có thể dò<br /> dịch mật vài ngày sau đó tự lành. Chúng tôi đã<br /> siêu âm kiểm tra chức năng túi mật sau vài<br /> tháng, bệnh nhân được đo kích thước túi mật<br /> trước và sau khi ăn, chúng tôi nhận thấy kích<br /> thước túi mật có co nhỏ sau khi ăn trung bình<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 113<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Hình 2 và 3: nội soi cơ vòng Oddi và xuống tá tràng.<br /> <br /> mật trong gan chiếm tỉ lệ 42,9%, bên gan T 10TH<br /> (83,3%), bên gan P 2TH (16,7%).<br /> <br /> Chỉ định<br /> <br /> Hình 4: miệng nối túi mật ống mật chủ<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ<br /> biến ở phương Đông. Ở Việt Nam, bệnh sỏi<br /> đường mật rất thường gặp tại tất cả các bệnh<br /> viện đa khoa và ngoại khoa. Tại bệnh viện ViệtĐức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường<br /> mật, trong đó sỏi gan đơn thuần và phối hợp<br /> 75%(8). Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm<br /> (1995-1999) có 2674 trường hợp sỏi đường<br /> mật(29).<br /> Bệnh nhân bị sỏi đường mật thường vào<br /> viện vì bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật với<br /> tam chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt và<br /> vàng da. Đây là một loại bệnh tái diễn, bệnh<br /> nhân có thể bị mổ nhiều lần. Số bệnh nhân có<br /> tiền căn phẫu thuật sỏi đường mật chiếm 78,6%,<br /> trong đó 38,7% đã mổ trên 2 lần. Hẹp đường<br /> mật thường xuất hiện kèm theo bệnh lý sỏi<br /> trong gan, là một trong những nguyên nhân gây<br /> sỏi tái phát, tỉ lệ 75-91%. Trong 28 TH đã nội soi<br /> đường mật lấy sỏi sót có 12 TH có hẹp đường<br /> <br /> 114<br /> <br /> Có nhiều phương pháp điều trị sỏi đường<br /> mật được áp dụng tại Việt Nam như: nội soi mật<br /> tụy ngược dòng cắt cơ vòng lấy sỏi, cắt thùy<br /> gan, mở chủ mô lấy sỏi, lấy sỏi qua da, qua<br /> đường hầm Kehr, nối mật-ruột kết hợp với các<br /> phương tiện nội soi, X quang trong khi mổ và<br /> tán sỏi thủy điện lực… Nhờ sự phát triển không<br /> ngừng của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong Y<br /> khoa, nhiều phương tiện, thiết bị được áp dụng<br /> trong chẩn đoán trên và điều trị sỏi đường mật<br /> giúp hạ thấp được tỉ lệ sỏi sót. Nhưng sỏi<br /> đường mật thường tái phát sau nhiều năm, để<br /> ngừa sỏi trong gan tái phát, nhiều phương pháp<br /> nối mật-ruột với hy vọng nếu có sỏi trong gan<br /> tái phát, sỏi sẽ qua miệng nối xuống ruột. Tuy<br /> nhiên, sỏi đường mật tái phát đặc biệt là sỏi<br /> trong gan thường kèm theo hẹp đường mật, vì<br /> vậy sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua<br /> miệng nối. Sỏi tại phân thùy phải sau, phân<br /> thùy bên trái và đặc biệt là trong các trường hợp<br /> sỏi đóng khuôn ở ống mật dính chặt vào thành<br /> ống mật bị viêm rất khó xuống(22).<br /> Các phương pháp tạo ngõ vào lấy sỏi tồn<br /> lưu và tái phát, thường áp dụng cho bệnh đã mổ<br /> đường mật nhiều lần, hoặc mổ lần đầu nhưng<br /> có nhiều sỏi trong gan, có hẹp đường mật.<br /> Chúng tôi chọn những bệnh nhân sỏi đường<br /> mật trong gan theo các chỉ định trên, một số<br /> trường hợp phẫu thuật nội soi có tái phát hoặc<br /> mổ lần đầu nhưng có nhiều sỏi trong gan hoặc<br /> hẹp đường mật trong gan, chúng tôi cũng áp<br /> dụng kỹ thuật này.<br /> Hẹp đường mật trong gan là 1 trong những<br /> nguyên nhân chính gây sỏi tồn lưu và tái phát.<br /> Chen CH điều trị sỏi đường mật trong gan bằng<br /> kỹ thuật lấy sỏi xuyên gan qua da có tỉ lệ hết sỏi<br /> là 82%, tác giả nhận thấy nếu không có hẹp<br /> đường mật tỉ lệ còn sỏi chỉ 5%, nhưng nếu có<br /> hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi là 30%(2). Cheung<br /> MT. nghiên cứu 174 trường hợp sỏi trong gan, tỉ<br /> lệ nhiễm trùng đường mật tái phát sau 5 năm<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br />