Palliative Treatment

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

66
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhìn theo một khía cạnh khác, thì ung thư hiện nay càng được nhìn như là một bệnh kinh niên (a chronic disease). Dĩ nhiên rằng Oncologists phải chữa bệnh ngay khi tìm ra bệnh, nhưng bởi vì tính cách kinh niên cuả các bệnh này, oncologists đều phải theo dõi bệnh nhân cho đến có thể cho rằng là sẽ không thấy tái phát nưã ... Nhưng cái khó là thời điểm "không tái phát nữa" theo định nghĩa (by definition) sẽ là lúc nào? Hiện nay literature thế giới về oncology không có một guideline rõ rệt gì...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Palliative Treatment

Palliative Treatment Xin cũng thêm vào rằng nếu nhìn theo một khía cạnh khác, thì ung thư hiện nay càng được nhìn như là một bệnh kinh niên (a chronic disease). Dĩ nhiên rằng Oncologists phải chữa bệnh ngay khi tìm ra bệnh, nhưng bởi vì tính cách kinh niên cuả các bệnh này, oncologists đều phải theo dõi bệnh nhân cho đến có thể cho rằng là sẽ không thấy tái phát nưã ... Nhưng cái khó là thời điểm "không tái phát nữa" theo định nghĩa (by definition) sẽ là lúc nào? Hiện nay literature thế giới về oncology không có một guideline rõ rệt gì v/v theo dõi các bnhân ung thư. Điều này cũng dễ hiểu, bởi chính vì đặc tính (behavior/ or characteristics) của từng loại ung thư VÀ Ở TỪNG BỆNH NHÂN rất khác nhau.
Việc này thấy rất rõ trong ung thư prostate chẳng hạn: có những bnhân chết rất nhanh trong vòng 1-2 năm, nhưng cũng có rất nhiều bnhân theo dõi trong 10 năm trời vẫn sống sót. Vì vậy trong những lần consultations đầu tiên, oncologists thường rất dè dặt ... (vì họ chưa "hiểu" chưa "quen" với ung thư của CHÍNH BNHÂN ẤY). Cho nên dù sách vở, literature viết thế nào mặc lòng, để trả lời câu hỏi: "BS cho rằng tôi/ (hoặc thân nhân tôi) sẽ sống được bao lâu" thì một oncologist cẩn thận và có kinh nghiệm sẽ trả lời : (1) Sự sống chết trên đời : "Only God knows" (2) tôi chưa rõ bnhân này và chưa rõ behavior về ung thư cuả bnhân, cho nên chưa có thể nói được, xin cho tôi chưã (hoặc theo dõi) khoảng 3 chu kỳ rồi staging (làm lại tất cả các tests ); thì lúc ấy tôi mới có thể có một ý kiến rõ rệt đuợc. Note: thường thì restaging ở 3, 6, 9, 12 chu kỳ (mỗi chu kỳ chữa chemotherapy thường là 21 ngày hay 28 ngày-tức là nói một cách chung chung: xem xét lại ở 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng 12 tháng). (Không có gì nhất định, có thể 2, 4, 6 tháng - nhất là ung thư phổi chẳng hạn.
Nhờ những cái "mốc" (guide posts) này, ta có thể đoán được sự sống chết của bnhân ra sao, và ở TỪNG THỜI ĐIỂM lại review tất cả các data với bnhân, cho họ biết ý kiến của mình (và ý kiến này có thể thay đổi vì các data collected được đã thay đổi). Có những bnhân đã đến những học viện nổi tiếng thế giới, trở lại vùng mình sinh sống, đến oncologist tại địa phương, bảo :"BS A, tại học viện B bảo tôi chắc chắn sẽ chữa khỏi được ung thư này, vì tất cả các ung thư đã lấy ra cả rồi ("the cancer had been resected totally". Ý kiến này đặt oncologist thứ nhì ở một vị trí rất khó xử, vì trong thâm tâm, nhìn dưới kính hiển vi, review các scans, mình biết rằng xác xuất ung thư trở lại rất cao ...và rồi có lẽ bnhân không sống quá đuợc 1 năm chẳng hạn ...Còn khó khăn hơn nữa, khi ý kiến thứ nhất bảo: "Ung thư đã lấy ra hết cả rồi, không cần chưã trị THÊM gì nữa" . Oncologist thứ nhì biết rằng ung thư có lẽ sẽ trở lại và vì thế bắt buộc phải đề nghị chữa bằng adjuvant chemotherapy (để "ngừa" ung thư trở lại); ý kiến thứ nhì vì thế trái ngược hẳn ý kiến thứ nhất (một anh bảo đừng, một anh bảo chữa ) ...
Nếu oncologist thứ nhì không chữa, sau này ung thư tái phát, rồi bnhân chết, thì cả oncologist thứ 1 và thứ 2 đều phải ra toà (vì đã KHÔNG đề nghị cho thêm adjuvant chemotherapy). Nếu oncologist thứ nhì quyết định chữa và cho chỉ thị chemotherapy (mà oncologist thứ nhất đã bảo không cần chữa); sau này tai bay vạ gió; nếu bnhân bị chemotherapy- induced leukemia (ung thư thứ nhất không trở lại nhưng sau 10 năm, chemotherapy cho 10 năm trước khiến nay bnhân bị leukemia: second malignancy, chemotherapy-induced) thì oncologist thứ nhì khi ra toà sẽ rất yếu thế và khó chống đỡ được ... Cho nên gặp những truờng hợp ấy (tôi) thường bảo: "Tôi xin kính trọng ý kiến của oncologist thứ nhất, nhưng tôi vẫn không đồng ý- (I respectfully disagree with the first medical oncology opinion) - và sẽ đề nghị bnhân đến một học viện thứ ba - a third opinion . (Tôi đã có trường hợp bnhân đến 5 học viện, mà 3 học viện đề nghị chữa, 2 học viện đề nghị không chữa - tôi ở trong số yếu thế - tức là ở trong 2 ý kiến không chữa - Bây giờ sau 6 năm theo dõi, mới thấy 3 ý kiến bảo chữa là sai) (may mà bnhân vẫn "theo" tôi trong 5 năm qua, và đồng ý không chữa)…..(Bs Nguyễn Tài Mai) Ds Trịnh Nguyễn Đàm Giang wrote:
Dưới đây là trả lời của BS Nguyễn Tài Mai, M.D., Medical Oncologist/Hematologist hành nghề ở vùng Đông bắc Hoa Kỳ. Xin cảm ơn BS Mai và xin phép được mang lên Diễn Đàn Dược Khoạ. Cũng như BS Mai có cho ý kiến trước đó rằng hình như câu hỏi có sự nhầm lẫn giữa Palliative treatment và Palliative chemotherapỵ. Nếu bệnh nhân ở nhà có nhân viên y tế đến nhà chăm sóc và thí dụ như cho dùng thuốc làm giảm đau thì là hình thức palliative treatment mà không là Palliative chemotherapy (Ds TNg. Đàm Giang). BS Nguyễn Tài Mai viết: Đúng như DS TNĐG đã viết, việc "Palliative treatment" dính líu đến nhiều khía cạnh khác, và vì thế không thể trả lời một cách thật đơn giản đuợc. Nay xin cố "giới hạn" câu trả lời vì câu hỏi đã được nêu ra đã cho các giới hạn: (xin trích dẫn thư dưới đây) : (1) "Như vậy Palliative Chemotherapy không phải trị liệu do đó có được tất cả Health Insurance đồng ý không ? và có phải do bệnh nhân hay gia đình bịnh nhân yêu cầu không hay là chỉ do ý định của Bác Sĩ mà thôi".
(2) Còn nếu nói về những protocols dùng hỗn hợp thuốc trị liệu đã được cơ quan điều trị Ung Thư chính thức đề nghị cho chữa trị thì lại là một chuyện khác. Xin góp ý trong các giới hạn vừa nêu : (1) thật sự ra khi cho chemotherapy, thì oncologist, bnhân và gia đình đều phải biết rất rõ mục tiêu của việc chữa trị ngay từ lúc ban đầu. Oncologists đã phải giải thích ngay từ đầu đây chỉ là "palliative" treatment, mà không có ý định chữa khỏi hẳn (there is no curative intent). Đây có thể là một Quyết định ngay từ lúc đầu giữa tất cả các nhóm liên hệ (BS, y tá, pharma -cists, Bnhân, gia đình): chẳng hạn như pancreatic cancer, unresectable, median survival chỉ có 6 tháng, và với chemotherapy như Gemzar, thì median survival chỉ kéo đuợc có 7.6 – 8 tháng là cùng. Các hãng insurance đều không bao giờ từ chối trả tiền, trừ khi bnhân đã vào Hospice thì Hospice sẽ không chiụ trả cho chemotherapy nữa. Nhưng policy của Hospice là "chữa triệu chứng" cho nên họ CÓ THỂ trả cho một số trị liệu: chẳng hạn metastatic diseases đến xuơng tạo nên đau đớn, thì Hospice thuờng sẽ đồng ý trả cho radiotherapy, dù biết rằng đây chỉ là palliative treatment mà thôi.
Có rất nhiều trường hợp, mà lúc đầu mọi phía đều nghĩ là có thể chữa khỏi bệnh ("curative intent" hay "intention") được (chẳng hạn lymphoma) nhưng sẽ đến một lúc (restaging chẳng hạn) cho thấy là curative intent không thể nào đạt được, vì recurrent, chẳng hạn; thì lúc đó các chữa trị trở thành palliative (kéo dài đời sống, mà không hy vọng dứt hẳn được bệnh): các oncologists sẽ tiếp tục chữa , mọi nguời đều rõ như thế (với một ít hy vọng "biết đâu" ...) các hãng insurance thường chả bao giờ từ chối. Xin lưu ý rằng các quyết định chữa trị về bất cứ ngành nào trong medicine đều phải do tất cả mọi phía đồng ý (Bnhân, ySĩ, thân nhân, YTá, Dược Sĩ), cho nên không có chuyện y sĩ làm quyết định đơn phuơng. Y s ĩ nếu làm quyết định đơn phương như thế thì có thể sẽ rất rắc rối về luật pháp sau này: thân nhân sẽ nói là bnhân không bao giờ đồng ý với việc chữa trị hoặc BS không giải thích đủ (lacking of informed consent). không những về medico legal, nhưng việc này sẽ rất nhức đầu về emotional: cho nên ngay từ đầu, nên nói thẳng với mọi phía theo kinh nghiệm của riêng mình cũng như trong literature của thế giới, bệnh này không có hy vọng gì chữa dứt hẳn được. Nếu không nói rõ ngay từ đầu, có thể có "than phiền" về sau.
Rất nhiều trường hợp bnhân và thân nhân sẽ nói: "Chúng tôi đã đến học viện A, gặp chuyên viên B, họ bảo là chắc chắn sẽ chữa khỏi, tại sao ông/bà lại nói ngược lại" Trong những trường hợp ấy, chỉ nên nói một cách lễ phép "theo kinh nghiệm nhỏ nhoi của riêng tôi, và xin dẫn chứng bằng literature... còn việc ông / bà tin như thế nào, thì dĩ nhiên là quyền của ông /bà , y tá cuả tôi sẽ sẵn sàng gửi ông / bà đến một học viện thứ ba nếu ông bà muốn ..." xin lưu ý rằng nếu không làm một "follow up visit" sau này có kiện tụng, có thể bị tố cáo là có bằng chứng "abandon bnhân" thì sẽ nhức đầu, cho nên vẫn cứ chỉ thị cho thư ký làm folow up visit cẩn thận, rồi bnhân có muốn trở lại hay không là quyền cuả bnhân (và nếu bnhân không trở lại, phải chỉ thị cho thư ký gửi thư bảo đảm certified mail with receipt return rằng bnhân đã không trở lại theo chỉ thị - để lỡ sau này ra toà) (tôi thường dictate một note như thế trong physician progress note). Tuy nhiên đây mới là tài khéo của từng y sĩ : trình bày thế nào để bnhân, thân nhân theo ý với mình, mà không "chống lại". Việc này rất quan trọng, vì có rất nhiều trường hợp, ý định của bnhân, thân nhân không rõ rệt, hóa ra rất khó "điều khiển" việc chữa trị (policy cuả riêng tôi: khi nhận thấy như thế, tôi sẽ (bước ngược ra, nghĩ lại) "back out" , giải thích cho BS điều
trị - đã hỏi ý kiến mình – và đề nghị hỏi 2nd hoặc 3rd opinion). Những trường hợp này nếu không giải quyết ngay từ đầu, sẽ rất khó khăn về sau: không đồng hội đồng thuyền, trống đánh xuôi, kèn thổi ngược ...và rồi còn có thể kiện tụng sau này ... (2) Còn về chemotherapy approach, thì tôi sẽ không dám bàn, như đã có lời yêu cầu (giới hạn) kể trên, tuy nhiên, giữa curative intent với lại palliative intent, có lắm lúc khó nói. Xin dẫn một thí dụ: bnhân ở clinic sáng nay, đàn ông, caucasian, 80 tuổi: advanced Chronic lymphocytic leukemia, failed Cytoxan, Vincristine Prednisone, nhưng có excellent response to Fludarabine (sau 2 cycles), bây giờ đang relapsed; rõ ràng là khó có curative intent, nhưng "biết đâu": cho nên sẽ cho Rituximab...như vậy curative intent đi song đôi với palliation ... Bs Nguyễn Tài Mai