intTypePromotion=3

Phác đồ điều trị xơ gan tiến triển khoa tiêu hóa - Bệnh Viện Bạch Mai

Chia sẻ: Phan Cảnh | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:36

0
401
lượt xem
51
download

Phác đồ điều trị xơ gan tiến triển khoa tiêu hóa - Bệnh Viện Bạch Mai

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu Phác đồ điều trị xơ gan tiến triển khoa tiêu hóa trình bày các nội dung cơ bản: định nghĩa, chuẩn đoán, chuẩn đoán lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán xác định, chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán nguyên nhân, cách điều trị, nguyên tắc điều trị, thuốc điều trị cụ thể, theo dõi và tái khám,... Đây là tài liệu tham khảo dành cho sinh viên Y khoa.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Phác đồ điều trị xơ gan tiến triển khoa tiêu hóa - Bệnh Viện Bạch Mai

  1. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN TIẾN TRIỂN Cập nhật ngày 30 /12 /2009 I. Định nghĩa: Xơ gan là tổn thương gan mạn tính không hồi phục, gây ra do nhiều nguyên nhân, đặc trưng trên mô bệnh học bởi sự xơ hóa lan tỏa, đảo lộn cấu trúc tế bào gan, hình thành các nốt (nodule) có cấu trúc bất thường. Xơ gan chia làm 2 giai đoạn: + Giai đoạn tiềm tàng (còn bù). + Giai đoạn tiến triển (mất bù). II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: − Xơ gan còn bù: Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Khai thác tiền sử viêm gan, nghiện rượu… − Xơ gan mất bù: Triệu chứng lâm sàng biểu hiện + Hội chứng suy tế bào gan. + Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. 2. Xét nghiệm: − Công thức máu ngoại biên. − Đông máu cơ bản (PT%). − Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, αFP, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ, canxi, NH3 ( khi tiền hôn mê, hôn mê gan). − Xét nghiệm virus: HbsAg, Anti HCV. − Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, điện giải niệu (khi có cổ trướng) − Siêu âm bụng. − Soi thực quản dạ dày phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày. − Nếu có cổ trướng: xét nghiệm sinh hóa, tế bào. 3. Chẩn đoán xác định: Dựa trên lâm sàng và xét nghiệm có − Hội chứng suy tế bào gan. − Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. -1-
  2. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa 4. Chẩn đoán nguyên nhân: Do rượu, do virus, tự miễn, các nguyên nhân hiếm gặp. 5. Chẩn đoán phân biệt: Viêm gan, tắc mật, xơ gan tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa do các nguyên nhân khác. III. Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị: − Hồi phục chức năng gan. − Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền hôn mê gan. − Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa. 2. Thuốc điều trị cụ thể: - Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prombin không tăng dừng sử dụng vitamin K . Truyền huyết tương tươi nếu có nguy cơ chảy máu. - Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran) - Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phù hoặc kèm tràn dịch các màng - Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-hepa 500 ml/ ngày - Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm - Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng: bắt đầu bằng spironolacton 100mg/ ngày tăng dần có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày. Trong quá trình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm đ ều 500g/ ngày không vượt quá 1kg/ ngày - Điều trị cổ trướng: + Hạn chế lượng muối hàng ngày
  3. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa thuốc lợi tiểu đồng thời chọc tháo dịch 2-3l cứ 2-3 ngày một lần cùng với truyền albumine 8-10g/l dịch cổ trướng tháo đi. Đối với trường hợp cổ trướng nhiều khó điều trị ( là khi mà phải dùng lợi tiểu liều cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đáp ứng ): Tiến hành chọc dịch cổ trướng nhiều lần trong tuần cùng với truyền albumine 8g/l dịch cổ trướng tháo đi hoặc dùng TIPS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan. - Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn TM dạ dày: + Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III (phân chia theo 3 mức độ ): có thể dùng chẹn β giao cảm không chọn lọc như propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của người bệnh hoặc có thể cân nhắc thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng. Trong trường hợp kèm theo có giãn TM phình vị thì cho dùng chẹn β giao cảm không chọn lọc + Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III cho thắt tĩnh mạch thực quản và phối hợp chẹn β giao cảm không chọn lọc. Trong trường hợp có giãn TM phình vị kèm theo tiến hành tiêm histoacryl vào tĩnh mạch phình vị rồi tiến hành thắt TM thực quản. Dùng phối hợp thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc Tìm nguyên nhân gây ra đợt tiến triển để điều trị * Điều trị theo nguyên nhân xơ gan : Do virus viêm gan B: định lượng HBV DNA nếu phát hiện được cho dùng thuốc nucleosides ức chế virus như adefovir divipoxil, entecavir, telbuvidine, tenofovir tùy theo điều kiện của bệnh nhân. Xơ gan còn bù Chỉ địnhhỉ ị khi phát hiện được HBV DNA - ALT≥2 lần - ALT tăng ít hoặc không tăng, HBV DNA > 104 copies/ml Thời gian dùng thuốc - HBeAg dương tính: dùng tối thiểu thêm 6 tháng sau khi đảo huyết thanh và HBV DNA không phát hiện được -3-
  4. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa - HBeAg âm tính: Điều trị tới khi HBsAg âm tính Xơ gan mất bù - Điều trị khi phát hiện được HBV DNA - Điều trị kéo dài suốt đời Nguyên nhân do rượu: tuyệt đối không uống bia rượu. 3. Điều trị hỗ trợ: − Chế độ ăn đủ chất đạm, chất xơ, giảm muối. − Kiêng rượu, bia, các thức uống có cồn. − Giáo dục người bệnh hiểu được tình trạng bệnh và phòng tránh biến chứng. IV. Theo dõi và tái khám: 1. Các chỉ số cần theo dõi: − Tinh thần. − Mạch, huyết áp. − Cân nặng, số lượng nước tiểu 24h. − Công thức máu: HC, Hb, TC, BC. − Đông máu cơ bản: PT%. − Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, αFP, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ. − Nếu đang điều trị thuốc ức chế virus: HbeAg, antiHBe, định lượng HBV DNA mỗi 6 tháng. − Siêu âm bụng 3-6 tháng/lần − Soi thực quản dạ dày xét thắt TMTQ dự phòng hoặc tiêm xơ TMPV. 2. Thời gian tái khám: − 7 – 10 ngày với bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu điều trị cổ trướng. − 14 – 21 ngày với bệnh nhân sau thắt TMTQ − 1 tháng sau tiêm xơ TMPV. − 1 – 3 tháng với bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế virus. − 3 – 6 tháng với bệnh nhân xơ gan giai đoạn ổn định. -4-
  5. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa V. Tài liệu tham khảo: 1. GARCIA-TSAO ET AL. AASLD PRACTICE GUIDELINES. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007: P 923-938. 2.Bruce A. Runyon. AASLD PRACTICE GUIDELINE. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, June 2009, P2087-2017 3. Julie Polson and William M. Lee. AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure.HEPATOLOGY, May 2005, P 1179-1197. 4.Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon. AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic Hepatitis B: Update 2009. HEPATOLOGY, September 2009, P1-36. -5-
  6. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Cập nhật ngày 30 /12 /2009 I. Định nghĩa: Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tình trạng chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày hoăc; là một cấp cứu nội – ngoại khoa. II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: − Tiền sử xơ gan, xuất huyết tiêu hóa. − Nôn ra máu, đi ngoài phân đen. − Các triệu chứng lâm sàng thiếu máu cấp tính, shock giảm thể tích tuần hoàn. − Các triệu chứng lâm sàng xơ gan. 2. Xét nghiệm: cấp − Công thức máu ngoại biên: HC, Hb, TC, BC. − Đông máu cơ bản: PT%. − Sinh hóa máu: Billirubin TP, AST, ALT, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ. − Nội soi thực quản dạ dày cấp. 3. Chẩn đoán xác định: Nội soi thực quản dạ dày phát hiện vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày. 4. Chẩn đoán phân biệt: Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do: − Loét dạ dày tá tràng. − Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-Weiss). − Dị dạng mạch. − Polyp thực quản dạ dày chảy máu. − Chảy máu đường mật. -6-
  7. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa − Ho ra máu. III. Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị: − Bồi phục khối lượng tuần hoàn, chống shock. − Nội soi thực quản dạ dày có can thiệp cầm máu. − Phòng ngừa các biến chứng: Nhiễm trùng dịch cổ trướng, hội chứng gan thận, tiền hôn mê gan. 2. Điều trị cụ thể: - Đặt đường truyền tĩnh mạch, để đầu thấp , thở oxy - Nội soi cầm máu càng sớm càng tốt. - Truyền khối hồng cầu nếu có thiếu máu - Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: + Somatostatin: bolus 250 µg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền TM liên tục 3 mg/ 12h hoặc + Octreotide (sandostatin): bolus 50 µg tiêm TM, đồng thời truyền tĩnh mạch liên tục 25µg/h (tương đương 3 ống 100 µg/ 12h). Truyền TM liên tục từ 48h – 5 ngày, nếu phân vàng, ngừng truyền. Nếu sau 5 ngày còn chảy máu cũng nên dừng truyền do không có hiệu quả. + Terlipressin (glypressin): tiêm TMC 1mg mỗi 6 giờ. Tiêm TM liên tục từ 48h – 5 ngày, nếu phân vàng, ngừng truyền. - Kháng sinh đường ruột: ciprobay 0,5 g × 2viên /ngày dùng 7 ngày, flagyl, neomycin, viên uống nếu bệnh nhân còn uống được. Nếu không có thể dùng kháng sinh dự phòng đường tiêm. - Lactulose đường uống 20 – 50 g/ 24 giờ hoặc thụt tháo - Duy trì huyết áp bằng dịch truyền - Theo dõi, huyết động, nước tiểu, tinh thần - Nếu điều trị nội khoa thất bại, TIPS, hoặc phẫu thuật nối cửa – chủ 3. Điều trị duy trì: -7-
  8. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa - Ngay khi BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC bằng chẹn beta giao cảm không chọn lọc liều khởi đầu 20 mg tăng dần cho tới khi nhịp tim giảm 25 % . Có thể phối hợp chẹn beta giao cảm không chọn lọc với isosorbid mononitrate. Tuy nhiên không dùng isosorbid mononitrate đơn thuần vì không có tác dụng. - Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại Tiến hành thắt TM thực quản cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau đó cứ 3-6 tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện. - Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị các búi giãn này liên tục với các búi của TM thực quản, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị, sau đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản. - Bổ sung các yếu tố tạo máu acid folic, vitamin B12, sắt (chỉ dùng khi xuất huyết tiêu hóa đã ổn định). IV. Theo dõi và tái khám: 1. Các chỉ số cần theo dõi: − Mạch, huyết áp. − Công thức máu: HC, Hb, TC, BC. − Đông máu cơ bản: PT%. − Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, αFP, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ. − Nếu đang điều trị thuốc ức chế virus: HbeAg, antiHBe, định lượng HBV DNA mỗi 3 – 6 tháng. − Siêu âm bụng. − Soi thực quản dạ dày xét thắt TMTQ dự phòng hoặc tiêm xơ TMPV. 2. Thời gian tái khám: - Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại Tiến hành thắt TM thực quản cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau đó cứ 3-6 tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện. V. Tài liệu tham khảo: -8-
  9. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa 1. GARCIA-TSAO ET AL. AASLD PRACTICE GUIDELINES. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007: P 923-938. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN Cập nhật ngày 30 / 12 /2009 I. Định nghĩa: Hội chứng gan thận là tình trạng lâm sàng xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, suy gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa; đặc trưng bởi suy giảm chức năng thận nguyên nhân do co mạch tại thận, trong khi ngược lại, giãn mạch ngoài thận gây giảm trở kháng tuần hoàn hệ thống và hạ huyết áp. Hội chứng gan thận thường gặp ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, nhưng cũng có thể xuất hiện trên nền viêm gan do rượu hoặc suy gan cấp. Hội chứng gan thận chia làm 2 typ: − Typ 1: Suy thận tiến triển nhanh (trong vòng 2 tuần, lượng creatinin huyết thanh tăng gấp đôi so với ban đầu hoặc tăng cao hơn 221µmol/l). − Typ 2: Suy thận tiến triển chậm hơn (trung bình creatinin huyết thanh khoảng 178µmol/l), thường kết hợp với cổ trướng tái phát hoặc cổ trướng kháng lợi tiểu. II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: − Triệu chứng lâm sàng xơ gan: Hội chứng suy tế bào gan, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. − Thiểu niệu, vô niệu. − Không có biểu hiện của các bệnh gây suy thận chức năng và thực thể. 2. Xét nghiệm: − Xét nghiệm sinh hóa, tế bào đánh giá chức năng gan. − Creatin máu, điện giải đồ máu, điện giải đồ niệu. -9-
  10. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa − Các xét nghiệm loại trừ nguyên nhân gây suy thận khác. − Siêu âm bụng. 3. Chẩn đoán xác định: * Tiêu chuẩn chẩn đoán (CLB cổ trướng quốc tế -1994) + Tình trạng hiện tại có xơ gan và cổ chướng. + Giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng tăng creatinin máu trên 133µmol/l hoặc giảm độ thanh thải creatin-24h dưới 40ml/phút. + Không có biểu hiện của shock, nhiễm trùng tiến triển, tình trạng thiếu dịch, hoặc đang điều trị các thuốc gây độc với thận. + Chức năng thận không được cải thiện trong vòng 48h (giảm creatinin máu dưới 133µmol/l hoặc tăng độ thanh thải creatinin-24h trên 40ml/phút) sau khi sử dụng thuốc lợi tiểu và truyền albumin tăng thể tích huyết tương (từ 1g/kg cân nặng/ngày đến 100g/ngày). + Protein niệu
  11. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa − Chỉ dùng thuốc lợi tiểu điều trị cổ trướng khi natri niệu > 30mEq/l. Hạn chế muối. − Kết hợp chọc tháo dịch cổ trướng và truyền albumin khi có cổ trướng căng/lớn. − Hạn chế dịch trong trường hợp hạ natri máu. − Có thể sử dụng thuốc co mạch hoặc TIPS trong khi chờ ghép gan. 2. Thuốc: − Terlipressin 1mg TM 2 -4 lần/ngày. − Albumin truyền TM ngày đầu 1g/kg cân nặng, những ngày sau 20 – 40g/ngày. − Hạn chế dịch vào (dưới 1000ml/ngày), tránh cân bằng dịch dương. − Phát hiện nhiễm trùng dịch cổ trướng và điều trị sớm để tránh tiến triển thành hội chứng gan thận typ 1. 3. Điều trị hỗ trợ: IV. Theo dõi và tái khám: 1. Các chỉ số theo dõi: Mạch, huyết áp. Số lượng nước tiểu, cân nặng. Creatin máu, điện giải máu, điện giải niệu, albumin máu. 2. Tái khám: V. Tài liệu tham khảo: 1. Hepatorenal syndrome. Textbook of Hepatology 3rd (2007), 711 – 719. 2. Bruce A. Runyon. AASLD pratice guideline: Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009, 2087 – 2107. - 11 -
  12. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN CÓ NHIỄM TRÙNG DỊCH CỔ TRƯỚNG Cập nhật ngày 30 /12 /2009 I. Định nghĩa: Nhiễm trùng dịch cổ trướng (viêm phúc mạc tiên phát) là tình trạng dịch màng bụng nhiễm khuẩn không do bất kỳ nguồn vi khuẩn nào từ ngoài thành bụng vào. II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: − Tình trạng xơ gan, cổ trướng. − Đau bụng, đi ngoài phân lỏng, có thể có bán tắc ruột, cảm ứng phúc mạc. − Sốt, tình trạng shock nhiễm khuẩn. 2. Xét nghiệm: − CTM ngoại biên. − DMB: Chạy CTM với dịch màng bụng, cấy dịch màng bụng vào chai cấy máu, sinh hóa. − Albumin máu. − Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan khác. 3. Chẩn đoán xác định: DMB có > 250 BCĐNTT/µl (0,025G/l) hoặc cấy dịch màng bụng phát hiện VK. 4. Chẩn đoán phân biệt: Viêm phúc mạc thứ phát do thủng tạng rỗng, vết thương thành bụng, áp xe thành bụng. - 12 -
  13. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa III. Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị: − Điều trị kháng sinh sớm khi nghi ngờ có nhiễm trùng dịch cổ trướng. − Dự phòng các biến chứng: Hội chứng gan thận, tiền hôn mê gan. 2. Thuốc và điều trị cụ thể: − Kháng sinh toàn thân: Đối với trường hợp không có nôn, không có sốc, không có bệnh não gan và creatinine < 265 µmol/l ( 51 µmol/l dùng ciprofloxacine 500mg hàng ngày hoặc trimethoprim/ sulfamethoxazole 800mg/160mg/ ngày tuần dùng 5 ngày từ thứ 2 đến thứ 6, dùng kéo dài. IV. Theo dõi và tái khám: 1. Các chỉ số cần theo dõi: − Nhiệt độ, tình trạng nhiễm trùng. − Cổ trướng, số lượng nước tiểu. − CTM. 2. Tái khám: - 13 -
  14. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa Sau 1 – 4 tuần. V. Tài liệu tham khảo: 1. Bacterial infections in portal hypertension. Textbook of Hepatology 3rd (2007), 761 – 770. 2. Bruce A. Runyon. AASLD pratice guideline: Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009, 2087 – 2107. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN CÓ TIỀN HÔN MÊ GAN – HÔN MÊ GAN Cập nhật ngày 30 /12 /2009 I. Định nghĩa: Hôn mê gan là rối loạn chức năng thân kinh – tâm thần do suy gan, là biến chứng quan trọng và nặng nề của tình trạng suy gan nặng, hoặc sau những phẫu thuật cửa-chủ ở bệnh nhân xơ gan. Hôn mê gan thường là giai đoạn cuối cùng của suy gan dễ dẫn đến tử vong. II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: − Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trường thường là các nguyên nhân khởi phát tình trạng hôn mê gan. − Biểu hiện rối loạn tâm thần và thần kinh. − Đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glassgow. − Rối loạn nhịp thở, hơi thở có mùi táo thối. 5 giai đoạn hôn mê của Morgan (1987) GĐ 0 1 2 3 4 Tr/chứng Mất phương Quá vui, lo Lơ mơ, lẫn Tình trạng hướng, rối Bình thường lắng, giảm lộn, chậm Hôn mê tinh thần loạn cư xử, chú ý chạp quá buồn - 14 -
  15. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa Flapping (-) Hiếm Ít, không đều Thường có Luôn luôn có tremor Nối số 120 NH3 máu động mạch 200 (mg/l) 2. Xét nghiệm: − Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan. − Các xét nghiệm loại trừ nguyên nhân hôn mê khác: Điện não đồ, MRI sọ não. 3. Chẩn đoán xác định: Dựa trên lâm sàng và xét nghiệm. 4. Chẩn đoán phân biệt: − Tai biến mạch não. − Alzheimer, Parkjinson, động kinh. III. Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị: Điều trị sớm kết hợp điều trị nguyên nhân gây khởi phát hôn mê gan. 2. Thuốc: − Ornicetil: dùng loại ống 5g truyền tĩnh mạch 10 – 20 g/ 24 giờ − Dung dịch acid amin phân nhánh: Morihepamin, AminoNhepa 500 / 24 giờ − Lactulose: uống hoặc cho qua sonde 5 – 10 g / 24 giờ hoặc thụt tháo − Kháng sinh đường ruột: Ciprobay 500mg × 2 lần /ngày hoặc Neomycin hoặc Flagyl − Vitamin nhóm B đường tiêm − Chế độ ăn giảm protid tăng chất xơ. Lượng protein đưa vào < 1g/kg/ngày − Tìm nguyên nhân khởi phát hôn mê gan xử trí nguyên nhân. 3. Điều trị duy trì: − Lactulose − Chế độ ăn giảm protid tăng chất xơ. − Phòng tránh xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng. IV. Theo dõi và tái khám: - 15 -
  16. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa 1. Chỉ số theo dõi: − Tinh thần, số lượng nước tiểu, cổ trướng. − Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan. 2. Tái khám: 1 - 4 tuần. V. Tài liệu tham khảo:   1. Hepatic encephalopathy. Textbook of Hepatology 3rd (2007), 728 – 750 2. Julie Polson and William M. Lee. AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure.HEPATOLOGY, May 2005, P 1179-1197. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Cập nhật ngày 30 / 12 /2009 A. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DD-TT: I. Định nghĩa: Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng là tình trạng chảy máu do ổ loét ăn thủng các mạch máu ở dạ dày – tá tràng, là một cấp cứu nội – ngoại khoa. II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: − Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục. − Đi ngoài phân đen. − Thiếu máu: Mạch nhanh, huyết áp tụt, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, tình trạng shock do giảm thể tích. 2. Xét nghiệm: − CTM, ĐMCB, ure, creatinin, ĐGĐ, HBsAg, Anti HIV − Bệnh nhân > 50 tuổi: Làm điện tâm đồ, CK, CKMB. 3. Chẩn đoán xác định: Dựa vào nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng. Bảng phân loại xuất huyết tiêu hóa qua nội soi của Forrest (1991) Tình trạng chảy máu Tiêu chuẩn nội soi IA. Đang chảy máu Chảy máu ở mạch thành tia IB. Đang chảy máu Chảy máu rỉ rat không phun thành tia IIA. Chảy máu đã cầm Đáy ổ loét có cục máu đông IIB. Còn dấu hiệu bất thường Thấy rõ mạch máu ở đáy ổ loét - 16 -
  17. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa IIC. Đám bầm tím ở niêm mạc III. Máu ngừng chảy không có dấu hiệu bất Tổn thương không có dấu hiệu chảy thường máu 4. Chẩn đoán phân biệt: − XHTH do vỡ giãn TMTQ. − XHTH do rách tâm vị − XHTH do di dạng mạch, khối u. − XHTH do polyp thực - quản dạ dày – tá tràng chảy máu. − Chảy máu đường mật. III. Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị: − Bù khối lượng tuần hoàn, truyền máu. − Nội soi dạ dày xác định chẩn đoán và can thiệp cầm máu. − Sử dụng thuốc ức chế bài tiết acid sớm. 2. Điều trị cụ thể: − Ưu tiên hàng đầu trong Hồi sức là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động. + Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16- 18G) ở mặt trước khuỷu tay hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. + Cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút + Các bệnh đi kèm phải được nhận biết và điều trị thích hợp. − Bồi phụ thể tích: + Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20 ml/kg. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất. + Các dịch keo đắt tiền hơn và không được chứng minh là có lợi hơn so với dịch muối trong sốc mất máu. Tuy vậy nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50 mL/kg song bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để bảo đảm thể tích trong lòng lòng mạch - 17 -
  18. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa + Plasma tươi đông lạnh là thích hợp đối với BN bị XHTH cấp có tình trạng rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho BN đang bị XHTH và có con s ố tiểu cầu < 50.000/mm3. − Truyền khối hồng cầu: đối với người > 60 tuổi duy trì Hb>100g/l − Ức chế bơm Proton đường tiêm TM: thuốc ức chế bơm proton (PPI) 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 8 mg/giờ trong 72 giờ (đôí với omeprazole, pantoprazole, esomeprazole), riêng omeprazole không truyền được mà tiêm TM. Nếu dùng rabeprazole liều 40mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 4 mg/giờ trong 72 giờ − Nội soi dạ dày – tá tràng cấp: tiêm câm máu, clip... − Theo dõi sát huyết động − Hội chẩn bác sỹ chẩn đoán hình ảnh để phối hợp can thiệp hoặc hội chẩn ngoại khoa khi nội soi cầm máu thất bại hoặc nếu sau nội soi cầm máu 2 l ần vẫn chảy máu tái phát 3. Điều trị duy trì: − Thuốc ức chế bơm proton dạng viên: Esomeprazole 40mg/ngày, Pantoprazole 40mg/ngày, Rabeprazole 40mg/ngày. − Chỉ phối hợp điều trị diệt H.P nếu có sau khi XHTH đã ổn định. IV. Theo dõi và tái khám: 1. Chỉ số theo dõi: − Mạch, huyết áp, niêm mạc, phân. − CTM. 2. Tái khám: Sau 1 tháng. V. Tài liệu tham khảo: 1. Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa cao. Bệnh học Nội khoa (dành cho đ ối tượng sau đại học) tập 1, 28 - 35. 2. Peptic ulcers. Textbook of Gastroenterology 5th (2009), 936 – 981. - 18 -
  19. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa 3. Ian M. Gralnek, M.S.H.S., Alan N. Barkun, and Marc Bardou, Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer.Th e new england journal o f medicine. august 28, 2008, p928-937 B. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO NGUYÊN NHÂN KHÁC: dị dạng mạch - Nội soi cấp cầm máu nếu có thể (nội soi dạ dày, soi đại tràng) - Siêu âm gan mật nếu nghi ngờ chảy máu đường mật. - Không tìm thấy nguyên nhân chảy máu: chỉ định chụp mạch, chụp MSCT ruột tùy vị trí chảy máu nghi ngờ lựa chọn động mạch để chụp - Một số trường hợp chảy máu nặng mà chụp mạch không thấy tổn thương cần hội chẩn với bác sỹ ngoại để mổ thăm dò. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Cập nhật ngày 30 / 12 /2009 I. Định nghĩa: Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát là khối u ác tính xuất phát từ tề bào biểu mô gan, chiếm 70 – 90 % các loại u gan, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ, độ tuổi thường gặp 40 – 60 tuổi. II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: − Tiền sử nhiễm virus viêm gan B, C, xơ gan. − Các triệu chứng lâm sàng của xơ gan. − Triệu chứng lâm sàng của các hội chứng cận ung thư: Sốt kéo dài, hạ đ ường huyết, gầy sút cân bất thường… 2. Xét nghiệm: − CTM ĐMCB, AFP, Protid, Albumin, Canxi, men gan (ALT, AST), αFP − Doppler mạch gan, CT gan 3 pha. − HbsAg, anti HCV, Anti HIV. − Bilan di căn: x quang tim phổi,….. 3. Chẩn đoán xác định: - 19 -
  20. BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Khoa: Tiêu hóa − Phát hiện khối u trên chẩn đoán hình ảnh + αFP >400ng/ml. − Chọc hút TB và/hoặc sinh thiết khối u gan làm mô bệnh học xác định ung thư biểu mô tế bào gan. 4. Chẩn đoán phân biệt: − Apxe gan, apxe gan đường mật. − Nang gan, khối u lành tính trong gan, di căn ung thư tới gan. III. Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị: − Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất, được ưu tiên hàng đầu. − Tùy vào kích thước, vị trí, tính chất mạch của khối u và tình trạng nhu mô gan còn lại để lựa chọn phương pháp phá hủy khối u. 2. Điều trị cụ thể: - Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch nếu suy kiệt - Xơ gan tiến triển xử trí theo phác đồ - Truyền albmin chỉ khi có thiếu nhiều (Albumin máu < 25g/l) - Chỉ định phẫu thuật cắt gan: + U gan một khối

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Đồng bộ tài khoản