Phẫu thuật cắt đốt lấy u xơ vòm qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT LẤY U XƠ VÒM QUA NỘI SOI<br /> Nguyễn Thị Thanh Thúy*, Võ Quang Phúc*, Nguyễn Thị Ngọc Dung**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt đốt lấy u xơ vòm qua nội soi.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hai mươi bốn trường hợp u xơ vòm mũi họng tại BV Tai Mũi Họng được phẫu<br /> thuật từ tháng 3/2011-8/2013. Chẩn đoán chắc chắn được dựa vào kết quả của CT scan và chụp mạch máu<br /> (DSA). Điều trị phẫu thuật được áp dụng cho tất cả bệnh nhân với tắc mạch trước khi mổ.<br /> Kết quả và Bàn luận: Tất cả u xơ vòm được xếp loại giai đoạn II. 20 trường hợp được mổ cắt đốt lấy u dưới<br /> nội soi và 4 trường hợp được mổ đường ngoài. Kích thước của khối u càng lớn thì càng gặp khó khăn trong phẫu<br /> thuật. Làm tắc mạch trước mổ làm giảm lượng máu mất. Đường mổ nội soi với đốt điện làm giảm tình trạng<br /> chảy máu, thời gian phẫu thuật và cho kết quả thẩm mỹ tốt.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi có ưu thế và được chọn thay thế phẫu thuật đường ngoài kinh điển đối với<br /> những u xơ vòm kích thước nhỏ và trung bình. Đốt điện trong khi mổ nội soi được đánh giá cao trong việc làm<br /> giảm tình trạng chảy máu và rút ngắn thời gian phẫu thuật.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ENDOSCOPIC SURGERY FOR NASOPHARYNGEAL ANGIOFIBROMA<br /> WITH THE HELP OF MONOPOLAR COAGULATION<br /> Nguyen Thi Thanh Thuy, Vo Quang Phuc, Nguyen Thi Ngoc Dung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 93 – 98<br /> Purpose: Evaluation the endoscopic surgical method with the help of monopolar coagulation for<br /> nasopharyngeal angiofibroma.<br /> Methods: 24 cases of nasopharyngeal angiofibroma were treated by surgery at ENT hospital from March<br /> 2011 to August 2013. Confirmed diagnosis was based on CT scan and DSA. Surgical treatment with pre-op<br /> embolization was approved for all cases.<br /> Results and Discussions: All nasopharyngeal angiofibroma cases were classed as stage II. 20 cases were<br /> treated by endoscopic surgery with the help of monopolar coagulation and 4 cases were treated by external<br /> surgery. We had more disadvantages in surgery with the bigger tumor volume. Pre-op embolization was required<br /> to reduce blood loss. Endoscopic surgery with nonpolar coagulation was proved of reducing intra-operative<br /> bleeding, operating time and performed a good appearance.<br /> Conclusions: Endoscopic surgery has also emerged as a viable alternative to traditional external approaches<br /> in the management of small to intermediate size nasopharyngeal angiofibroma. Monopolar coagulation in this<br /> surgery was well considered in reducing intra-operative bleeding and operating time.<br /> lành tính, cấu tạo có nhiều mạch máu. U có tính<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> xâm lấn cao đến các tổ chức xung quanh, gây<br /> Tổng quan bệnh u xơ vòm và điều trị<br /> những biến chứng nặng (chảy máu ồ ạt), có thể<br /> gây tử vong cho bệnh nhân(1,2).<br /> Bệnh u xơ vòm<br /> U xơ vòm mũi họng là một loại u hiếm gặp,<br /> * BV Tai Mũi Họng TP HCM,<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Thị Thanh Thúy<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> U thường xuất hiện ở trẻ nam tuổi thanh<br /> ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> ĐT: 0903 999442 Email: drthuynguyen@yahoo.com<br /> <br /> 93<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> thiếu niên.<br /> Căn nguyên gây bệnh chưa rõ ràng.<br /> <br /> Triệu chứng bệnh u xơ vòm<br /> Nghẹt mũi<br /> Chảy máu mũi<br /> Nhức đầu<br /> Sưng mặt và biến dạng vùng gò má<br /> Viêm xoang<br /> Hiếm: đau tai, mất mùi, mù mắt<br /> <br /> nghiệm của phẫu thuật viên(5). Có thể chia ra<br /> đường phẫu thuật ngoài và đường nội soi.<br /> Đường phẫu thuật ngoài: Thường áp dụng<br /> cho u có kích thước lớn (từ IIA trở lên) gồm:<br /> - Đường mổ cạnh mũi và có cắt xương hàm.<br /> - Đường ”lột găng” có kết hợp cắt xương<br /> hàm hoặc vách mũi xoang (Rouge Denker).<br /> - Đường Caldwel Luc kinh điển có kết hợp<br /> Rouge Denker.<br /> - Đường họng qua khẩu cái.<br /> <br /> Phân độ u xơ vòm<br /> Theo phân loại của Sessions, được bổ sung<br /> bởi Diana Radkowsky(4):<br /> <br /> - Đường mổ xuyên hố thái dương kết hợp<br /> đường “Lột găng”(Ngoại thần kinh áp dụng cho<br /> u lớn xâm lấn sọ não).<br /> <br /> IA: U giới hạn ở trong hốc mũi / hoặc khu trú<br /> chỉ ở vòm mũi họng.<br /> <br /> Đường nội soi: áp dụng cho u xơ vòm độ I<br /> và độ II.<br /> <br /> IB: U liên quan đến mũi sau và/ hoặc vòm<br /> mũi họng với liên quan ít nhất 1 xoang cạnh<br /> mũi.<br /> <br /> Phẫu thuật lấy u xơ vòm qua nội soi: Ưu<br /> điểm là không để lại sẹo ảnh hưởng thẩm mỹ,<br /> thời gian mổ nhanh với phẫu thuật viên có kinh<br /> nghiệm. Nhược điểm là có thể gây mất máu<br /> nhiều và thời gian mổ lâu, thậm chí thất bại với<br /> những u khó lấy, không được làm tắc mạch<br /> trước và phẫu thuật viên ít kinh nghiệm.<br /> <br /> IIA: Lan rộng tới hố chân bướm hàm.<br /> IIB: Lấp đầy vùng hố chân bướm hàm có hay<br /> không kèm theo ăn mòn xương hốc mắt.<br /> IIC: Xâm lấn vào hố dưới thái dương hoặc<br /> lan rộng ra phía sau vào chân bướm.<br /> III A: Làm hủy xương của vùng nền sọ - Lan<br /> rộng tối thiểu vào trong sọ.<br /> IIIB: Phát triển vào trong sọ /hay vào khu<br /> vực xoang hang.<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> Nội soi mũi xoang: xác định vị trí, kích thước<br /> khối u. Khi nghi ngờ u xơ vòm, tuyệt đối không<br /> nên sinh thiết<br /> CT scan, MRI: chẩn đoán xác định cũng như<br /> đánh gíá giai đoạn của u<br /> Chụp DSA: xác định chẩn đoán và làm tắc<br /> mạch trước khi phẫu thuật<br /> <br /> Điều trị<br /> Điều trị u xơ vòm chủ yếu là phẫu thuật lấy<br /> u. Đường phẫu thuật sử dụng để mổ lấy u phụ<br /> thuộc vào kích thước, độ xâm lấn của u và kinh<br /> <br /> 94<br /> <br /> Phẫu thuật cắt đốt lấy u xơ vòm qua nội soi<br /> Tại BV Tai Mũi Họng TPHCM, trước đây<br /> chúng tôi đã áp dụng cả phẫu thuật đường<br /> ngoài (Đường mổ cạnh mũi và có cắt xương<br /> hàm) và nội soi để lấy u xơ tùy kích thước u.<br /> Một số trường hợp u xơ vòm được mổ nội soi,<br /> có hay không làm được tắc mạch trước mổ,<br /> trong khi mổ chảy máu nhiều, với một số ca<br /> khó không tiếp tục lấy được phải chuyển qua<br /> mổ đường ngoài. Một bất lợi khác của mổ nội<br /> soi là do chảy máu nhiều trong lúc mổ nên<br /> không kiểm tra kỹ được hố mổ sau lấy u, rất<br /> dễ sót và tái phát u sau này.<br /> Từ những kinh nghiệm và tài liệu tham khảo<br /> được chúng tôi đưa ra phương pháp phẫu thuật<br /> cắt đốt u xơ vòm qua nội soi. Bệnh nhân có u xơ<br /> vòm phân độ I hay II sẽ được làm DSA và tắc<br /> mạch trước mổ 48 giờ. Bệnh nhân được mổ lấy u<br /> qua nội soi. Trong lúc mổ, trước khi tiến hành<br /> bóc tách lấy u, chúng tôi tiến hành đông điện bề<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> mặt và chân bám khối u bằng dụng cụ đốt điện<br /> đơn cực Monopolar – chế độ Coagulation.<br /> Chúng tôi đã tiến hành phương pháp này tại BV<br /> Tai Mũi Họng từ 2011 đến nay, cho kết quả tốt,<br /> chưa có trường hợp nào lấy u qua nội soi thất bại<br /> dù trước đó có tắc mạch được hay không. Để<br /> đánh giá lại toàn bộ phương pháp này, chúng<br /> tiến hành thống kê dưới đây.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Phân độ u xơ vòm, lựa chọn phương pháp<br /> mổ phù hợp và đánh giá tính hiệu quả an toàn<br /> của phương pháp mổ lấy u xơ vòm qua nội soi<br /> cắt đốt.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu<br /> - Bệnh nhân u xơ vòm đến khám tại BV<br /> TMH (từ 3/2011 đến 8/2013) được làm các xét<br /> nghiệm sau để phân độ u và lựa chọn phương<br /> pháp mổ:<br /> CT Scan<br /> MRI: đối với u có hủy xương bộc lộ màng<br /> não, xâm lấn trong não hay vùng xoang hang.<br /> DSA: đánh giá nguồn máu nuôi chủ yếu của<br /> khối u, tắc mạch nuôi khối u 48 tiếng trước mổ.<br /> - U có phân độ I hoặc II sẽ được mổ cắt đốt<br /> nội soi. Riêng với u xơ độ IIB, độ tuổi cũng là yếu<br /> tố nên cân nhắc trong việc lựa chọn đường mổ.<br /> Đánh giá lượng máu mất trong lúc mổ.<br /> Rút meche sau 3 ngày, xuất viện sau 5 ngày.<br /> Tái khám theo lịch định kỳ: sau 1 tuần, 1<br /> tháng, 6 tháng.<br /> - U có phân độ từ IIB trở lên, u lớn khó lấy<br /> qua nội soi, không tắc mạch được – nguy cơ mất<br /> máu cao: chúng tôi tiến hành mổ đường cạnh<br /> mũi và có cắt xương hàm.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Tuổi: trung bình: 17,6. Nhỏ nhất là 10 tuổi<br /> và lớn nhất là 45 tuổi.<br /> - Giới: 100% là nam<br /> - Nơi cư ngụ: Miền Trung có 8 bệnh nhân (tỉ<br /> lệ 33,3%), miền Nam có 16 bệnh nhân (tỉ lệ<br /> 66,7%).<br /> - Phân độ u xơ:<br /> IIA: 4 bệnh nhân (16,7%).<br /> IIB: 19 bệnh nhân (79,2%).<br /> IIC: 1 bệnh nhân (4,1%).<br /> - Triệu chứng:<br /> 100% bệnh nhân có triệu chứng nghẹt mũi<br /> và chảy máu cùng bên có u.<br /> 20/24 bệnh nhân có viêm xoang đi kèm (tỉ lệ<br /> 83,3%).<br /> 18/24 bệnh nhân có hình ảnh u xâm lấn<br /> xoang bướm (tỉ lệ 75%).<br /> Không có bệnh nhân nào có dấu xâm lấn cơ<br /> quan lân cận nặng làm giảm thị lực,…<br /> <br /> Kết quả thống kê trên nhóm nghiên cứu<br /> Bệnh nhân mổ nội soi (n= 20), chiếm 83,3%<br /> - Tuổi trung bình:17,2<br /> (nhỏ nhất:10, lớn nhất: 45)<br /> - Phân loại u:<br /> IIA: 4 ca<br /> IIB: 16 ca<br /> IIC: 0<br /> U tái phát: 1 ca<br /> - Tắc mạch được trước mổ: 15/20 ca(75%)<br /> - Phẫu thuật:<br /> Thời gian mổ trung bình: 29 phút<br /> (ít nhất: 15 phút, nhiều nhất: 50 phút)<br /> Máu mất trung bình: 415ml<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> (ít nhất: 100ml, nhiều nhất: 1250ml)<br /> <br /> Bệnh nhân tham gia nghiên cứu<br /> <br /> Truyền máu trung bình: 0,35 đơn vị<br /> <br /> Từ tháng 3/2011 đến tháng 8/2013 chúng tôi<br /> tiến hành mổ cho 24 bệnh nhân bị u xơ vòm. Đặc<br /> điểm nhóm bệnh nhân:<br /> <br /> Có 17/20 ca không phải truyền máu (85%)<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Có 2 ca truyền 2 đơn vị, 1 ca truyền 3 đơn vị<br /> máu<br /> <br /> 95<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> - Hậu phẫu:<br /> Không có biến chứng sau mổ như: chảy máu,<br /> sẹo hẹp hốc mũi, nhiễm trùng,…<br /> Không có sẹo mổ<br /> Thời gian nằm viện trung bình: 5 ngày<br /> Tái phát sau mổ: có 1 ca (sau 6 tháng), được<br /> mổ lại nội soi cho kết quả tốt, không tái phát.<br /> <br /> Bệnh nhân mổ đường ngoài (n=4), chiếm<br /> 16,7%<br /> - Tuổi trung bình: 19,75<br /> (nhỏ nhất:15, lớn nhất: 28)<br /> <br /> Hình 1: CT scan trước mổ<br /> <br /> - Phân loại u:<br /> IIA: 0<br /> IIB: 3 ca<br /> IIC: 1 ca<br /> U tái phát: 1 ca<br /> - Tắc mạch được trước mổ: 4/4 ca (100%)<br /> - Phẫu thuật:<br /> Thời gian mổ trung bình: 70 phút<br /> (ít nhất: 50 phút, nhiều nhất: 90 phút)<br /> <br /> Hình 3: Khối u xơ vòm lấy được sau mổ<br /> <br /> Máu mất trung bình:412,5 ml<br /> (ít nhất: 250ml, nhiều nhất: 650 ml)<br /> Truyền máu trung bình: 1 đơn vị<br /> Có 2/4 ca không phải truyền máu (50%)<br /> Có 2 ca truyền 2 đơn vị máu<br /> - Hậu phẫu:<br /> Không có biến chứng sau mổ như: chảy máu,<br /> sẹo hẹp hốc mũi, nhiễm trùng,…<br /> Có sẹo mổ cạnh mũi nhưng lành sẹo tốt<br /> Thời gian nằm viện trung bình: 7 ngày<br /> Tái phát u sau mổ: chưa ghi nhận<br /> <br /> Hình 2: CT scan trước mổ<br /> - Bệnh nhân nam – 10 tuổi được mổ nội soi<br /> lấy u xơ vòm (T) độ IIB<br /> <br /> Một số hình ảnh ghi nhận trên bệnh nhân<br /> trước và sau khi mổ:<br /> - Bệnh nhân nam 17 tuổi được mổ đường<br /> cạnh mũi lấy u xơ vòm (T) độ IIC.<br /> <br /> 96<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đường ngoài vì thì lấy u cần thao tác nhanh,<br /> giảm mất máu và xoay trở lấy u bằng 2 tay dễ<br /> dàng hơn.<br /> <br /> Hình 4: CT scan trước mổ<br /> <br /> Hình 6: Khối u xơ vòm lấy được sau mổ<br /> <br /> Hình 5: Nội soi sau mổ<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phân loại u và chuẩn bị trước mổ<br /> Chúng tôi ghi nhận trong nghiên cứu này,<br /> toàn bộ bệnh nhân có phân nhóm u xơ độ II.<br /> U xơ càng lớn thì nguy cơ mất máu lúc mổ<br /> càng cao và khả năng lấy u qua nội soi càng khó.<br /> Đối với những u lớn, xâm lấn cấu trúc xung<br /> quanh nhiều thì không nên mổ nội soi mà nên đi<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Chụp DSA và làm tắc mạch 48 giờ trước mổ<br /> là bước rất quan trọng. Chúng tôi ghi nhận bệnh<br /> nhân được tắc mạch trước mổ có tỉ lệ mất máu<br /> và truyền máu ít hơn so với nhóm không được<br /> tắc mạch. Cụ thể ở Nhóm mổ nội soi: bệnh nhân<br /> được tắc mạch có lượng máu mất trung bình là<br /> 330ml và chỉ có 1 bệnh nhân phải truyền 2 đơn<br /> vị máu, bệnh nhân không được tắc mạch có<br /> lượng máu mất trung bình là 670ml và có 1 bệnh<br /> nhân phải truyền 2 đơn vị + 1 bệnh nhân truyền<br /> 3 đơn vị máu. Nhóm mổ đường cạnh mũi thì<br /> 100% bệnh nhân được tắc mạch và lượng máu<br /> mất trung bình là 412,5 ml, có 2 bệnh nhân phải<br /> truyền 2 đơn vị máu.<br /> Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cũng rất quan<br /> trọng, kiểm tra công thức máu, truyền máu đối<br /> với những bệnh nhân mất máu lâu ngày trước<br /> mổ. Chúng tôi có 2 bệnh nhân, mỗi bệnh nhân<br /> phải truyền 2 đơn vị máu trước mổ.<br /> <br /> Phương pháp mổ<br /> Đường mổ được lựa chọn dựa vào kích<br /> thước khối u và tuổi bệnh nhân. Với những u<br /> lớn, độ IIC trở lên thì không nên mổ nội soi.<br /> Chúng tôi chỉ áp dụng mổ nội soi với những u<br /> độ I tới độ IIB. Với những u lớn, sau khi bóc<br /> tách chân khối u, sẽ lấy u qua đường miệng.<br /> Riêng với u xơ độ IIB, độ tuổi cũng là yếu tố<br /> nên cân nhắc trong việc lựa chọn đường mổ.<br /> Bệnh nhân nhỏ tuổi chúng tôi cố gắng mổ nội<br /> soi để đảm bảo thẩm mỹ và không ảnh hưởng<br /> đến sự phát triển tự nhiên của xương hàm mặt<br /> sau này. Với sự chuẩn bị trước mổ và chọn lựa<br /> đường mổ tương đối đúng, chúng tôi chưa<br /> gặp ca nào phải thay đổi đường mổ từ nội soi<br /> sang mổ đường ngoài.<br /> Nhóm bệnh nhân mổ đường cạnh mũi có cắt<br /> xương hàm, chúng tôi nhận thấy đường mổ này<br /> đủ rộng để lấy được những khối u có kích thước<br /> rất lớn. Chúng tôi có 1 bệnh nhân 17 tuổi, ghi<br /> nhận triệu chứng chảy máu mũi 3 năm, khối u<br /> <br /> 97<br /> <br />