Nhân trường hợp: Cắt toàn bộ đốt sống ngực rộng rãi qua đường sau do ung thư di căn cột sống

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày một phương pháp phẫu thuật cho các trường hợp ung thư di căn cột sống vừa có thể lấy u cột sống cho tới tổ chức lành, người bệnh chỉ chịu một đường mổ phía sau mà qua đó vẫn tái tạo lại được cột trụ trước.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhân trường hợp: Cắt toàn bộ đốt sống ngực rộng rãi qua đường sau do ung thư di căn cột sống

NHÂN TRƯỜNG HỢP: CẮT TOÀN BỘ ĐỐT SỐNG NGỰC RỘNG RÃI QUA ĐƯỜNG SAU DO UNG THƯ DI CĂN CỘT SỐNG Nguyễn Hoàng Long, Nguyên Lê Bảo Tiến, Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Thạch Khoa Phẫu thuật cột sống – Bv HN Việt Đức 1. ĐẶT VẤN ĐỀ tháng BN thấy đau vùng cột sống ngực thấp (đoạn bản Khoảng 2/3 các bệnh nhân (BN) bị u ác tính sẽ tiến lề ngực – thắt lưng), BN đã đi điều trị đông y nhưng triển di căn và số lượng người bị u ác tính tăng liên tục không đỡ. Cách vào viện khoảng 10 ngày, BN thấy xuất hàng năm. Hệ thống xương là vị trí di căn phổ biến thứ hiện yếu hai chân, tê hai chân cả mặt trước lẫn mặt sau, ba, và trong đó cột sống là vị trí hay gặp nhất. Dựa trên phần bụng dưới (dưới rốn) thấy thay đổi cảm giác sau kết quả giải phẫu bệnh, tỷ lệ ung thư di căn cột sống ở đó triệu chứng BN ngày càng nặng lên từ đi lại khó, dần những BN có bệnh lý u ác tính chiếm khoảng 30-90%, dần không đi lại được và phải nằm cáng. BN đã đi khám trong đó thì có 20% BN ung thư di căn có biểu hiện liệt ở bệnh viện Tỉnh và được chẩn đoán và tổn thương đốt thần kinh do khối u phát triển chèn ép ống sống [1]. sống T11 chèn ép tủy ngang mức. Sau đó BN được chuyển đến với chúng tôi trong tình trạng: cơ lực hai Phẫu thuật vẫn là phần cơ bản của điều trị u cột sống chân gồm vận động háng, gối và bàn chân 2/5 điểm, rối sau điều trị nội khoa. Mục đích phẫu thuật là lấy bỏ khối loạn cảm giác hai chân từ bẹn xuống 1/2 điểm, rối loạn u, giảm áp cho tuỷ sống để giúp hồi phục chức năng cơ tròn (BN đã đặt dẫn lưu nước tiểu từ bệnh viện Tỉnh). thần kinh, duy trì sự vững cơ học, giảm đau và chẩn Khám thấy phản xạ gân xương hai gối tăng nhẹ, ấn đau đoán mô bệnh học [2],[3]. Phẫu thuật lấy bỏ u trước đây ngang đoạn bản lề cột sống ngực thắt lưng. dựa trên lấy bỏ u bên trong tổn thương, bằng cách lấy từng miếng nhỏ u với việc để lại phần viền xung quanh Trên phim X quang cột sống thường quy thấy hình u hơn là cắt bỏ u cho tới tận tổ chức lành. Nhược điểm ảnh “chột mắt” hai bên của đốt sống T11, trên phim của kỹ thuật này là lấy bỏ u không hoàn toàn và vẫn còn chụp cắt lớp vi tính cột sống thấy hình ảnh phá hủy toàn để lại tổ chức u ở các mô xung quanh, dẫn tới tỷ lệ tái bộ thân đốt sống T11, cuống sống 2 bên và mỏm gai đốt phát cao của u sau này[4]. Để giảm nguy cơ tái phát tại sống T11 (Hình 2.1). chỗ là lấy được u tối đa, nhiều phẫu thuật viên tiến hành lấy u bằng cả hai đường phối hợp: với đường trước lấy u và tái tạo lại cột trụ trước, sau đó tiếp tục với đường sau giải ép và cố định cột sống bằng dụng cụ. Với phương pháp phẫu thuật hai đường thì việc lấy u sẽ được nhiều hơn và việc tái tạo lại cột trụ trước sẽ dễ dàng hơn, tuy nhiên phương pháp này cũng không thể lấy hết u cho tới tận tổ chức lành và người bệnh phải chịu hai đường mổ lớn. Chính vì vậy trong bài báo này chúng tôi xin trình bày một phương pháp phẫu thuật cho các trường hợp ung thư di căn cột sống vừa có thể lấy u cột sống cho tới tổ chức lành, người bệnh chỉ chịu một đường mổ phía sau mà qua đó vẫn tái tạo lại được cột trụ trước. 2. TRƯỜNG HỢP BỆNH A Người bệnh nữ, 62 tuổi, cách vào viện khoảng 2 Phần 1: Phẫu thuật cột sống 7
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 B Hình 2.1: Hình ảnh tổn thương đốt sống T11 trên phim X quang và CLVT A- Hình ảnh mất cuống hai bên (chột mắt) của đốt sống T11 trên phim X quang cột sống thẳng B- Hình ảnh phá hủy đốt sống T11 cả phía trước và phía sau trên phim CLVT Trên phim cộng hưởng từ (CHT) có tiêm thuốc, khối u phát triển vào đốt sống T10 và T12 (Hình 2.2). thấy hình ảnh tổn thương toàn bộ đốt sống T11 và ngấm Trên hình ảnh chụp xạ hình xương toàn thân, hình ảnh thuốc mạnh sau tiêm, khối u phát triển phá vỡ dây chằng thuốc phóng xạ tập trung tại đốt sống T11 và các vùng dọc sau gây chèn ép tủy ngang mức. Tuy nhiên, chưa xương khác trên cơ thể phóng xạ phân bố đều, như vậy thấy khối u phá hủy dây chằng dọc trước và đĩa đệm ngoài đốt sống T11 chúng tôi chưa thấy dấu hiệu di căn T10/11, đĩa đệm T11/12, cũng như chưa thấy dấu hiệu đến các đốt sống khác (Hình 2.3). A 8
B Hình 2.2: Hình ảnh CHT tổn thương phá hủy đốt sống T11 hoàn toàn, nhưng chưa có sự phá hủy dây chằng dọc trước và các đốt sống liền kề. Hình 2.3: Xạ hình xương toàn thân, phóng xạ ngấm tại đốt sống T11, không thấy hình ảnh di căn các đốt sống khác Chúng tôi đã tiến hành nút ba cặp động mạch đốt xương chậu tự thân của BN. sống (Segmental Vertebral Atery) của các đốt sống T10, Kỹ thuật mổ gồm các bước: bước 1 phẫu tích rộng T11 và T12 trước mổ 1 ngày (Hình 2.4). Phương pháp rãi vùng cột sống ngực thắt lưng phía sau từ đốt sống mổ chúng tôi lựa chọn phương án tiếp cận chỉ đường sau ngực T7 đến đốt sống thắt lưng L3; Bước 2: cắt xương giải ép, cố định cột sống và lấy u rộng rãi, làm sinh thiết sườn các đốt sống T10 và T11 hai bên, thắt và cắt bó tức thì trong mổ để quyết định phương án tái tạo cột trụ mạch thần kinh liên sườn T10 và T11 hai bên; Bước 3: trước. Giải phẫu bệnh trong mổ là ung thư biểu mô nghĩ bắt vít qua cuống hai bên các đốt sống T8, T9, T10, T12, đến nguồn gốc tuyến giáp, chính vì vậy chúng tôi lựa L1 và L2; Bước 4: phẫu tích phần mềm xung quanh đốt chọn phương án tái tạo cột trụ trước bằng lồng titan và sống T11 từ hai phía và từ sau ra trước (phẫu tích động Phần 1: Phẫu thuật cột sống 9
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 mạch chủ dưới và tĩnh mạch chủ dưới khỏi dây chằng T11 bằng lồng titan và xương chậu tự thân; Bước 7: xiết dọc trước của cột sống đoạn T10-T12), sau đó luồn một ốc co nẹp và đóng vết mổ. dụng cụ vén từ sau ra trước và từ bên phải qua trái để BN sau mổ 2 ngày rút dẫn lưu vết mổ, sau mổ 14 bảo vệ động mạch và tĩnh mạch chủ dưới trong thì lấy ngày xuất viện. Sau khám lại 1 tháng BN đã có thể tự đi thân đốt sống; Bước 5: Đục phần bờ dưới của thân đốt lại được. BN siêu âm tuyến giáp có nhân thùy trái tuyến sống T10 và bờ trên đốt sống T12 để lấy toàn bộ u đốt giáp đã được tư vấn gửi bệnh viện nội tiết để tiếp tục sống T11; Bước 6: tái tạo lại cột trụ trước của đốt sống điều trị. Hình 2.4: Nút 3 cặp động mạch đốt sống T10, T11 và T12 dưới DSA Hình 2.5: Hình ảnh X quang cột sống sau mổ 10
3. BÀN LUẬN đốt sống qua đường sau ở 24 BN ung thư di căn cột sống Weinstein đã nhấn mạnh thời gian sống được kéo dài và 7 trường hợp ung thư đốt sống nguyên phát. Kỹ thuật hơn có ý nghĩa thống kê ở những BN ung thư nguyên lấy cả khối đốt sống của Tomita giúp giảm nguy cơ rơi phát ở cột sống khi được cắt bỏ u rộng rãi, điều này có vãi tế bào ung thư ra xung quanh vùng mổ, tuy nhiên để nghĩa rằng cắt bỏ u rộng rãi thì có kết quả tiên lượng tốt thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi có một dụng cụ được thiết hơn [5]. Trong trường hợp của chúng tôi, chúng tôi lựa kế đặc biệt đó là dây cưa dạng sợi nhỏ, mềm, trơn để cắt chọn phương pháp cắt bỏ u rộng rãi: lấy bỏ toàn bộ đốt cuống qua đó có tác dụng cắt cung sau cả khối và cắt sống T11, theo phân loại của Tomita thì việc cắt bỏ u thân đốt sống cả khối [11]. Chúng tôi hiện chưa có dây rộng rãi trong trường hợp này giúp cho giảm nguy cơ tái cưa Tomita cho nên ca đầu tiên chúng tôi chỉ có thể tiến phát u tại chỗ. Việc lấy bỏ toàn bộ thân đốt sống rộng rãi hành cắt toàn bộ đốt sống T11 bằng cách cắt từng phần, được chỉ định cho những BN ung thư cột sống nguyên tuy nhiên với việc cắt rộng rãi đốt sống T11 giúp lấy bỏ phát hoặc ung thư di căn cột sống đơn độc. Ung thư phải toàn bộ khối u cho tới tận dây chằng dọc trước và giới không xâm lấn các tạng lân cận và phải không dính với hạn trên và dưới là đĩa đệm T10-11, T11-12 vì chúng tĩnh mạch và động mạch chủ thì phẫu thuật mới có thể ta đã biết đây là những hàng rào chắc chắn ngăn u phát tiến hành được [6]. Chống chỉ định liên quan tới phẫu triển và thực tế ở BN này thì u cũng chưa phát triển vượt thuật cắt toàn bộ thân đốt sống gồm thời gian sống dự quá các hàng rào này. kiến dưới 6 tháng và trên 2 đốt sống di căn liên tục trở Những biến chứng có thể xảy ra ở kỹ thuật cắt đốt lên. Tomita đã đưa ra một phân loại phẫu thuật mới cho sống rộng rãi có thể xảy ra gồm: tổn thương thần kinh, u thân đốt sống, phân loại này gồm 3 yếu tố: (1) mức tổn thương mạch máu lớn, chảy máu nhiều từ đám rối độ ác tính của u nguyên phát, (2) mức độ di căn tạng tĩnh mạch trước màng cứng, rối loạn tuần hoàn tủy cho tới các cơ quan sống khác, (3) mức độ di căn xương sống [6]. Việc giảm nguy cơ mất máu được tiến hành gồm cả cột sống. Sau đó mỗi yếu tố được cho điểm tùy chủ yếu bằng phương pháp nút động mạch đốt sống từng mức độ và tổng điểm được tính tổng của cả 3 yếu trước mổ: với cắt một thân được nút 3 cặp động mạch tố, với tổng điểm từ 2-3 điểm phẫu thuật được khuyên đốt sống gồm đốt tổn thương và 2 đốt ngay trên và dưới là cắt u đốt sống rộng rãi, từ 4-5 điểm phẫu thuật tới đốt tổn thương. Các nghiên cứu chỉ ra rằng việc nút 3 giới hạn hoặc bên trong khối u, từ 6-7 điểm phẫu thuật cặp động mạch đốt sống giúp giảm 75% lượng máu tạm thời điều trị triệu chứng (cố định cột sống nếu mất vào đốt sống tổn thương, nhưng chỉ giảm 15% lượng vững hoặc kết hợp giải ép nếu chèn ép thần kinh) và từ máu tủy và không có ảnh hưởng tới chức năng tủy sống 8-10 điểm điều trị triệu chứng (giảm đau, áo nẹp ...) [12],[13],[14]. Trong 2 trường hợp của chúng tôi lượng [7]. Trong trường hợp của chúng tôi có tổng điểm là 2, máu mất trong mổ từ 1500 – 2000ml, lượng máu mất như vậy theo phân loại của Tomita thì trường hợp này này cũng tương ứng với các nghiên cứu của các tác giả cần cắt u rộng rãi. Nguyên lý cơ bản cho phẫu thuật cắt khác trên thế giới [15],[16],[17]. u rộng rãi này dựa trên nghiên cứu mà các tác giả đã Qua kết quả bước đầu nhân một trường hợp cắt u đánh giá sự lan rộng tại chỗ của ung thư di căn đốt sống, rộng rãi đường mổ sau, chúng tôi thấy rằng đây là kỹ trong đó người ta đã chứng minh rằng các đốt sống như thuật có thể triển khai được giúp lấy u tối đa, giảm lượng những khoang riêng biệt được bao bọc bởi những hàng mất máu trong mổ, giảm các biến chứng, thời gian nằm rào giải phẫu, những hàng rào này ngăn cản sự phát triển viện so với việc can thiệp hai đường mổ, từ đó BN phục của các tế bào ung thư ra mô xung quanh, trong đó dây hồi sớm hơn, nâng cao chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, chằng dọc trước và đĩa đệm là những hàng rào vững hơn cần có những theo dõi lâu hơn để có đánh giá toàn diện. [4]. Lubicky và Savini đã báo cáo việc sử dụng phối hợp đường trước và đường sau bằng cách lấy toàn bộ thân đốt sống đường sau từng phần ở những BN u tế bào 4. KẾT LUẬN khổng lồ [8],[9]. Năm 1998, Margel và Cosia đã báo cáo Phương pháp lấy u rộng rãi trong một số trường hợp việc thực hiện cắt toàn bộ thân đốt sống qua đường sau ung thư di căn cột sống với chỉ đường mổ sau là phương ở 9 BN bằng cách lấy từng phần đốt sống[10]. Sau đó pháp mổ có thể áp dụng và an toàn. Tomita đã thay đổi kỹ thuật bằng cách lấy cả khối thân Phần 1: Phẫu thuật cột sống 11
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Tài liệu tham khảo 1. Lee, C.S. and C.H. Jung (2012). Metastatic spinal tumor. 10. Magerl, F. and M.F. Coscia (1988). Total posterior Asian Spine J, 6(1), 71-87. vertebrectomy of the thoracic or lumbar spine. Clin Orthop Relat Res, 232), 62-69. 2. Sundaresan, N., S. Boriani, and S. Okuno (2009). State of the art management in spine oncology: a worldwide 11. Tomita, K., et al. (1994). Total en bloc spondylectomy for perspective on its evolution, current state, and future. Spine solitary spinal metastases. Int Orthop, 18(5), 291-298. (Phila Pa 1976), 34(22 Suppl), S7-20. 12. Fujimaki, Y., et al. (2006). How many ligations of bilateral 3. Kính, L. (2008). Bướu cột sống. Hội nghị thường niên lần segmental arteries cause ischemic spinal cord dysfunction? thứ 15 - Hội chấn thương chỉnh hình Việt Nam, 65 - 83. An experimental study using a dog model. Spine (Phila Pa 1976), 31(21), E781-789. 4. Fujita, T., et al. (1997). Local spread of metastatic vertebral tumors. A histologic study. Spine (Phila Pa 1976), 22(16), 13. Nambu, K., et al. (2004). Interruption of the bilateral 1905-1912. segmental arteries at several levels: influence on vertebral blood flow. Spine (Phila Pa 1976), 29(14), 1530-1534. 5. Weinstein, J.N. and R.F. McLain (1987). Primary tumors of the spine. Spine (Phila Pa 1976), 12(9), 843-851. 14. Ueda, Y., et al. (2005). Influence on spinal cord blood flow and function by interruption of bilateral segmental arteries at 6. Tomita, K., et al. (1997). Total en bloc spondylectomy. up to three levels: experimental study in dogs. Spine (Phila A new surgical technique for primary malignant vertebral Pa 1976), 30(20), 2239-2243. tumors. Spine (Phila Pa 1976), 22(3), 324-333. 15. Mesfin, A., et al. (2015). Total En Bloc Spondylectomy for 7. Tomita, K., et al. (2001). Surgical strategy for spinal Primary and Metastatic Spine Tumors. Orthopedics, 38(11), metastases. Spine (Phila Pa 1976), 26(3), 298-306. e995-e1000. 8. Lubicky, J.P., N.S. Patel, and R.L. DeWald (1983). Two- 16. Tomita, K., et al. (1994). Total en bloc spondylectomy and stage spondylectomy for giant cell tumor of L4. A case circumspinal decompression for solitary spinal metastasis. report. Spine (Phila Pa 1976), 8(1), 112-115. Paraplegia, 32(1), 36-46. 9. Savini, R., et al. (1983). Surgical treatment of giant-cell 17. Tanaka, M., et al. (2009). Surgical treatment of metastatic tumor of the spine. The experience at the Istituto Ortopedico vertebral tumors. Acta Med Okayama, 63(3), 145-150. Rizzoli. J Bone Joint Surg Am, 65(9), 1283-1289. 12