Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu cho trẻ em: Kinh nghiệm tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật cắt gan đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị các khối u gan ở trẻ em. Trên đối tượng trẻ nhỏ, cắt gan theo giải phẫu vẫn vấp phải một số khó khăn nhất định. Mục tiêu của nghiên cứu là trình bày kinh nghiệm cắt gan theo giải phẫu cho trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu cho trẻ em: Kinh nghiệm tại Bệnh viện Nhi Trung ương

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2020 K100M 30 mg và Ethylcellulose 30 mg; tá dược Memantin, Memantin/ Donepezil (Namenda, độn là lactose 52 mg; hỗn hợp tá dược trơn chảy Namenda XR, Namzaric)”, Reference Number: AZ.CP.PHAR.29 là Talc 7 mg; Magnesi stearat 2 mg; Aerosil 1 4. Agnieszka S., Izabela M., Paulina R., Tomasz mg. Bào chế viên theo phương pháp dập thẳng, I., Hubert D., Anna J. (2012), “Determination of sử dụng chày cối ф = 7 với lực nén 8-9kP. Viên adamantane derivatives in pharmaceutical nén memantin bào chế được có khả năng giải formulations by using spectrophotometric UV-Vis method”, Drug Development and Industrial phóng kéo dài 12 giờ theo mô hình động học Pharmacy, pp. 657-661. Korsmeyer – Peppas. 5. Rogawski M. A., Wenk.G. L. (2003), "The neuropharmacological basis for the use of TÀI LIỆU THAM KHẢO memantin in the treatment of Alzheimer's disease", 1. Phan Đình Châu, Trần Văn Hùng, Ngô Xuân CNS drug reviews. 9(3), pp. 275-308. Trình, Vũ Bình Dương (2017), "Tổng hợp 6. Sanford B., Charles B. (2004), "Pharmaceutical memantin hydroclorid". Tạp chí Dược học, số, Tr. 57. Statistics Practical and Clinical Applications, Fourth 2. Võ Xuân Minh (2005), “Thuốc tác dụng kéo dài Edition, Revised and Expanded", Drugs and the dùng qua đường tiêu hóa”, Một số chuyên đề về Pharmaceutical Sciences, 135, pp. 173-197. bào chế hiện đại, Nhà xuất bản Y học, Trường Đại 7. Suneel K. R., et al (2011), “Modified release học Dược Hà Nội. tr. 132-158. formulations of memantine oral dosage form”. United 3. Arizona Medicaid (2018), “Clinical Policy: States Patent (Oct. 18, 2011), US 8,039,009 B2. PHẪU THUẬT CẮT GAN THEO GIẢI PHẪU CHO TRẺ EM: KINH NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Phạm Duy Hiền* TÓM TẮT 44 CHILDREN: EXPERIENCE OF NATIONAL Mục tiêu: phẫu thuật cắt gan đóng vai trò quan CHILDREN’S HOSPITAL trọng trong việc điều trị các khối u gan ở trẻ em. Trên Objective: Operative intervention plays an đối tượng trẻ nhỏ, cắt gan theo giải phẫu vẫn vấp phải important role in the management of primary liver một số khó khăn nhất định. Mục tiêu của nghiên cứu tumor in children. In children population, there were là trình bày kinh nghiệm cắt gan theo giải phẫu cho challenges to perform anatomical hepatic trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương. Phương pháp: resection.The aim of this study is to report our hồi cứu lại toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán u gan experience in surgical management of liver tumors. và phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu tại bệnh viện Nhi Methods: medical records of all the patients were Trung Ương từ 01/2016 tới 05/2019. Kết quả: Có 35 diagnosed of hepatic tumor and suffered from bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan tại bệnh viện Nhi anatomical hepatectomy from 01/2016 to 05/2019. Trung Ương, 31 trường hợp cắt gan theo giải phẫu Results: There were 35 patients underwent được nghiên cứu. Tuổi trung bình khi phẫu thuật41 ± hepatectomyhepatectomy in our center from 1/2016 36 tháng. Có 23BN được phẫu thuật cắt gan phải to 5/2019. Among them, 31 cases were anatomical (74,2%), 6BN được cắt gan trái (19,4%),1 cắt gan resectionwith mean age of41 ± 36 months at the time phải mở rộng (3,2%), 1 cắt thùy trái (3,2%). Có 1BNu of intervention. Liverresectionincluded 23 (74,2%) xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới phải thay đoạn tĩnh mạch right hepatectomies, 6 (19,4%) left hepatectomies, 1 chủ dưới, 1 BN huyết khối thân tĩnh mạch cửa được (3,2%) extented right hepatectomy, 1 (3,2%) case of cắt gan phải đồng thời lấy huyết khối, đều thuộc left lobectomy.There was no major mortality or nhóm u nguyên bào gan.Không có biến chứng complication perioperative but 1 patient had inferior nặngsau mổ. Thời gian điều trị sau mổtrung bình là8,1 vena cava(IVC) replacementbecause of malignancy, 1 ± 1,7 ngày. Kết luận: phẫu thuật cắt gan theo giải patient had portal vein thrombosisrequired resection, phẫu ở trẻ em có thể thực hiện an toàn với tỉ lệ biến both of them were in hepatoblastoma group. Mean chứng thấp. hospital stay length was 8,1 ± 1,7 days. Từ khóa: cắt gan theo giải phẫu, ở trẻ em Conclusion:Our results shows that anatomical hepatic resection for management of liver tumor in SUMMARY children can be done safety. ANATOMICAL HEPATECTOMY IN Keywords: Anatomical hepatectomy, children I. ĐẶT VẤN ĐỀ *Bệnh viện Nhi Trung Ương U gan là một trong ba loại u đặc trong ổ bụng Chịu trách nhiệm chính: Phạm Duy Hiền phổ biến nhất, chiếm khoảng 0,5 – 2% các loại u Email: duyhien1972@yahoo.com ở trẻ em. Khoảng một nửa trong số này là ác Ngày nhận bài: 12.3.2020 tính như u nguyên bào gan, hoặc ung thư tế bào Ngày phản biện khoa học: 28.4.2020 gan. U lành tính có thể kể đến u máu, u trung Ngày duyệt bài: 11.5.2020 155
vietnam medical journal n02 - MAY - 2020 mô gan (harmatoma), quá sản lành tính thể methylen qua túi mật hoặc chụp đường mật nốt,…[1]Cắt gan ở trẻ em là một phẫu thuật khó, trong mổ có tiêm thuốc cản quang.Cố định phần nguy cơ biến chứng và tử vong cao [2]. Cắt gan gan còn lại vào thành bụng hoặc dây chằng liềm, theo giải phẫu được coi là phương pháp điều trị đặt 01 dẫn lưu dưới hoành. Đường mở bụng có hiệu quả trong việc triệt căn khối u, giảm được đóng theo các lớp giải phẫu. lượng máu mất, bảo tồn chức năng phần gan còn lại. Tuy nhiên, vấn đề an toàn, hiệu quả của III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ca mổ đòi hỏi sự đánh giá trước mổ cẩn thận về Có 31 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu, giải phẫu, chẩn đoán hình ảnh, đo thể tích gan, bao gồm 18 (58,1%) trẻ nam và 13 trẻ nữ đồng thời yêu cầu các trang thiết bị hiện đại (41,9%). Nhóm bệnh nhi từ 2 tuổi trở xuống trong mổ[3]. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu báo chiếm tỉ lệ cao nhất là 55,2%, độ tuổi trung bình cáo kinh nghiệm của bệnh viên Nhi trung ương là 41 ± 36 tháng dao động từ 4 tháng đến 12 tuổi. Kích thước, số lượng và vị trí u được thể trong phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu trên đối hiện trong bảng 1. Kĩ thuật cắt gan được thể tượng bệnh nhân trẻ em. hiện trong bảng 2. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bảng 1. Kích thước, vị trí u gan. Tất cả các trường hợp cắt gan theo giải phẫu Đặc điểm Tần số Tỷ lệ % đều được thực hiện tại bệnh viện Nhi trung Kích thước ≤ 5 cm 18 58,1 ương, với cùng một nhóm phẫu thuật viên, trong khối u > 5 cm 13 41,9 thời gian từ 01/2016 đến tháng 05/2019. Dữ liệu 1 khối u 30 96,8 Số lượng u về hình ảnh, chẩn đoán mô bệnh học, chỉ định ≥ 2 khối u 1 3,2 cắt gan, đánh giá trong mổ, lượng máu mất, thời Gan phải 23 74,2 gian nằm viện, các biến chứng được ghi nhận để Vị trí u Gan trái 7 19,4 đánh giá kết quả sớm sau mổ. Gan trái + phải 1 3,2 Kĩ thuật cắt gan theo giải phẫu. Bệnh nhân được nằm ngửa có độn lưng. Rạch da theo đường dưới sườn phải, trong trường hợp cần thiết, thêm đường rạch theo đường trắng giữa tạo thành hình Mercerdes. Dây chằng tròn, vành và dây chằng tam giác 2 bên được phẫu tích để di động gan tối đa và bộc lộ tĩnh mạch chủ đoạn trên gan. Trong trường hợp khối u nắm sát ranh giới các phân thùy, siêu âm trong mổ được thực hiện để xác định bờ khối u, và phát hiện các bất Hình 1. U nguyên bào gan ở vị trí phân thùy thường hệ mạch máu gan nếu có. Trong trường bên trái và luồn lắc kiểm soát các thành phần hợp cắt gan phải, vén gan sang trái, phẫu tích cuống gan trái các dây chằng và các tĩnh mạch gan ngắn nối với Bảng 2. Kỹ thuật cắt gan. tĩnh mạch chủ, bộc lộ và kiểm soát tĩnh mạch Kĩ thuật cắt gan Tần số Tỷ lệ % trên gan. Làm tương tự với cắt gan trái. Giải Cắt gan phải (hạ phân 23 74,3 phóng túi mật khỏi giường túi mật, sau đó tiến thùy 5,6,7,8) hành phẫu tích từng thành phần cuống gan theo Cắt gan phải mở rộng 1 3,2 nguyên tắc của Lortat-Jacob. Thắt và cắt tĩnh (hạ phân thùy 4,5,6,7,8) mạch trên gan, thắt và cắt các thành phần Cắt gan trái (hạ phân 6 19,4 cuống gan. Đánh dấu đường thiếu máu trên nhu thùy 2,3,4) mô gan. Bắt đầu thì cắt nhu mô, cuống gan Cắt phân thùy bên trái 1 3,2 được cặp bằng lắc vải theo từng đợt 10-15 phút, (hạ phân thùy 2,3) nghỉ giữa các đợt 5 phút (kĩ thuậtPringle). Thời gian mổ trung bình là 213,3 ± 94,2 phút Đường cắt được đánh dấu theo vị trí thiếu máu (dao động từ 75- 555 phút). Một trường hợp trên bề mặt gan bằng dao điện, đảm bảo khoảng phẫu thuật kéo dài do khối u xâm lấn tĩnh mạch cách ≥ 1cm so với bờ khối u . Nhu mô gan được chủ dưới (TMCD) phải thay đoạn tĩnh mạch chủ cắt bằng dao Harmonic kết hợp CUSA (Cavitron dưới bằng đoạn mạch nhân tạo. Có 28 bệnh Ultrasonic Surgical Aspirator). Diện cắt gan được nhân phải truyền máu trong mổ chiếm tỉ lệ cầm máu bằng dao điện lưỡng cực (bipolar), các 90,3%. Lượng máu phải truyền trong mổ trung mạch máu hoặc đường mật được clip titan hoặc bình là 48,1 ± 28 ml/kg cân nặng (dao động từ buộc cắt. Kiểm tra rò mật bằng bơm xanh- 17,2 – 100ml/kg). 156
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2020 A B C Hình 2. A. Kiểm soát tĩnh mạch trên gan trái, B. Đường thay đổi màu sắc gan khi cặp cuống gan (đường Cantlie) được đánh dấu bằng dao điện trên bao gan, C. Cắt nhu mô gan bằng dao CUSA, cầm máu diện cắt bằng dao điện lưỡng cực. Trong 31 trường hợp; phần lớn khối u là u ương thấp có thể làm giảm lượng máu mất trong nguyên bào gan tỉ lệ 67,7%, tiếp theo đó là u thì cắt nhu mô gan[6]. Chúng tôi luôn cố gắng trung mô gan (harmatoma) chiếm 19,4%, ung thư duy trì áp lực này ở mức 5cm H2O để giảm thiểu tế bào gan gặp ở 3 trường hợp (9,7%), 1 trường chảy máu. Trong trường hợp có tổn thương hợp là sarcome phôi không biệt hóa của gan. TMCD hoặc các TM gan, bác sĩ gây mê sẽ phối Không có bệnh nhân nào tử vong trong và hợp giảm áp lực đường thở để tránh nguy cơ tắc sau mổ. Có 1 trường hợp tụ dịch cạnh diện cắt mạch khí. Kết quả nghiên cứu cho thấy lượng gan kéo dài, điều trị bảo tồn. Thời gian điều trị máu truyền trong mổ là 48,1 ± 28ml/kg cân sau mổ trung bình là 8,1 ± 1,7 ngày (dao động 4 nặng so với tác giả Trần Ngọc Sơn là 38,4 ml/kg – 10 ngày). cân nặng, tác giả Trương Đình Khải là 30,2ml/kg cân nặng. Điều này có thể lí giải do nhóm bệnh IV. BÀN LUẬN nhân này của chúng tôi đều là cắt gan lớn, so Cắt gan cho trẻ em là một phẫu thuật phức với tác giả Trần Ngọc Sơn chỉ là 48,1%, tác giả tạp, với tỉ lệ biến chứng cao[3]. Nghiên cứu của Trương Đình Khải là 41,9% [2],[5]. Kristina Becker (2014) trên 126 bệnh nhân tỉ lệ Trong các kĩ thuật kiểm soát dòng máu vào biến chứng chiếm 33% bao gồm vỡ u (0,7%), gan, kẹp cuống gan theo Pringle tỏ ra đơn giản tổn thương TMCD (9,5%), huyết khối tắc mạch và hiệu quả nhất, tuy nhiên vẫn còn nguy cơ khí (1,5%); rò mật (7,1%), tắc mật (4%), suy thiếu máu nhu mô gan lành và ứ máu đường gan cấp (1,6%), rối loạn đông máu (1,6%), tắc tiêu hóa. Kẹp toàn bộ TMCD có thể làm giảm ruột do dính (1,6%), giảm tưới máu gan (5%) lượng máu mất, nhưng lại có thể ảnh hưởng đến [4]. Trần Ngọc Sơn (2012) báo cáo 52 ca cắt gan huyết động. Chúng tôi không kẹp toàn bộ tĩnh tỉ lệ biến chứng là 1,9%[2]. Nghiên cứu của mạch chủ dưới, nhưng phẫu tích và kiểm các Trương Đình Khải (2015) trên 31 bệnh nhân tỉ lệ thành phần cuống gan, đồng thời kẹp ngắt chảy máu trong mổ là 16,1% [5]. Trong nghiên quãng cuống gan, gần như đã kiểm soát hoàn cứu của chúng tôi trong 31 trường hợp cắt gan toàn được lượng máu vào gan trong quá trình lớn không có bệnh nhân nào tử vong trong và cắt nhu mô. Kĩ thuật này được Makuuchi và sau mổ, có 1 bệnh nhân (3,2%) biến chứng nhiều tác giả khác chứng minh hiệu quả [7]. trong mổ phát hiện khối u xâm lấn TMCD phải Rất nhiều kĩ thuật cắt nhu mô gan được mô thay bằng đoạn mạch nhân tạo, 1 bệnh nhân tả như dùng ngón tay làm dập nát nhu mô gan, (3,2%) tụ dịch cạnh diện cắt gan được điều trị dùng panh Kelly, và các dụng cụ năng lượng nội khoa thành công. Điều này chứng tỏ phẫu cao… Đặc biệt harmonic và CUSA là 2 phương thuật cắt gan theo giải phẫu tại trung tâm của tiện đặc biệt có hiệu quả, dễ dàng phá hủy nhu chúng tôi có thể thực hiện an toàn với tỉ lệ biến mô gan, hàn gắn các mạch máu kích thước nhỏ. chứng thấp. Kết hợp với clip mạch máu tự động, việc kiểm Mất máu có thể xảy ra trong quá trình giải soát diện cắt gan tại thời điểm hiện tại đã trở phóng gan, phẫu tích kiểm soát mạch máu hoặc nên dễ dàng và hiệu quả. cắt nhu mô gan đặc biệt trong phẫu thuật cắt Rò mật không phải là biến chứng thường gặp gan lớn (2 – 3 phân thùy gan). Kinh nghiệm của sau mổ cắt gan, hầu hết các điểm rò nhỏ từ diện chúng tôi là kiểm soát tốt tất cả các mạch máu, cắt đều tự thuyên giảm qua thời gian theo dõi. đặc biệt là các mạch nhỏ đi vào TMCD, bằng Trường hợp tụ dịch ở diện cắt gan của chúng tôi cách buộc, cắt, tránh dùng dao điện vì khi tổn cũng nằm trong trường hợp này. Tuy nhiên, một thương có thể gây chảy máu ồ ạt. Một vài đường rò mật lớn cũng có thể xảy ra, trong nghiên cứu chỉ ra rằng, áp lực tĩnh mạch trung trường hợp có biến đổi giải phẫu đường mật. Vì 157
vietnam medical journal n02 - MAY - 2020 thế chúng tôi tiến hành thường quy bơm xanh TÀI LIỆU THAM KHẢO methylene qua cổ túi mật sau khi cắt gan, để 1. Perilongo G., Shafford E.A. (1999). Liver kiểm tra rò mật từ diện cắt. Yanashita báo cáo tumours.European Journal of Cancer. 35(6), 953-958. có 4,5% trường hợp rò mật trong số những ca 2. Trần Ngọc Sơn V.M.H., Nguyễn Thanh Liêm (2012). Phẫu thuật điều trị u gan ở trẻ em.Tạp không làm thủ thuật này, trong khi không gặp ca chí Nghiên cứu Y học 80(3A), p. 1-5. nào trong nhóm có kiểm tra. 3. Schnater J.M., et al. (2002). Surgical view of Như vậy mặc dù có những phát triển về kĩ the treatment of patients with hepatoblastoma. thuật ngoại khoa, phẫu thuật cắt gan vẫn phức 94(4), 1111-1120. 4. Kristina Becker C.F.e.a. (2015). Impact of tạp và nguy cao, đòi hỏi kinh nghiệm của nhóm Postoperative Complications on Overall Survival of phẫu thuật, và an toàn hơn nếu được thực hiện Patients With Hepatoblastoma.Pediatr Blood ở các trung tâm được trang bị đầy đủ. Hạn chế Cancer. Complications in Hepatoblastoma của nghiên cứu của chúng tôi nằm ở số lượng Resections(62), p. 24-28. bệnh nhân chưa nhiều, mô hình nghiên cứu hồi 5. Khải T.Đ. (2015). Kết quả điều trị bướu nguyên bào gan ở trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa cứu, và thiếu nhóm chứng. trị.Luận án tiến sĩ Y học. p. 103- 104. 6. Wang W.D., et al. (2006). Low central venous V. KẾT LUẬN pressure reduces blood loss in hepatectomy.World Với sự phát triển của phẫu thuật và gây mê J Gastroenterol. 12(6), 935-9. hồi sức, phẫu thuật cắt gan ở trẻ em có thể thực 7. Makuuchi M., et al. (1987). Safety of hiện an toàn tỉ lệ biến chứng thấp. hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver.Surg Gynecol Obstet. 164(2), 155-8. KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRÊN 58 BỆNH NHÂN LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Nguyễn Minh Đức1,2, Hoàng Đức Hạ3,4 TÓM TẮT chiếm ưu thế 55,17% (p< 0,05). LNMTC phù hợp với điều trị siêu âm tập trung cường độ cao dưới định vị 45 Mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và của cộng hưởng từ (MRI HIFU) có 18 trường hợp hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân lạc nội mạc tử (36,20%). cung (LNMTC). Đối tượng và phương pháp: Nghiên Từ khóa: Lạc nội mạc tử cung, cộng hưởng từ. cứu 58 trường hợp LNMTC được chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản từ tại Bệnh viện Quốc tế SUMMARY Phúc An Khang (IPAK), lựa chọn từ 240 trường hợp chụp cộng hưởng từ vùng chậu từ tháng 06/2015 đến ASSESSMENT ON CLINICAL AND MAGNETIC tháng 05/2016. Kết quả và Kết luận: Độ tuổi 24-58, RESONANCE IMAGING CHARACTERISTICS trung bình 36. Dưới 40 chiếm 87,93%, triệu chứng IN 58 PATIENTS WITH ADENOMYOSIS thống kinh chiếm ưu thế 91,37%. Mức độ thống kinh: Objective: Assessing some clinical and magnetic độ 2 chiếm ưu thế 58,49%. LNMTC thể khu trú chiếm resonance imaging (MRI) characteristics in patients with 77,58%. Bệnh lý vùng chậu hay đi kèm với LNMTC là endometriosis. Subjects and Methods: 58 patients u xơ tử cung (22,41%) và nang buồng trứng đơn were indicated to magnetic resonance imaging with thuần (25,86%). Biến chứng hay gặp của LNMTC là contrast agent at IPAK hospital had been diagnosed as dính vào thành trước trực tràng (3,44%). Đặc điểm adenomyosis from 06/2015 to 06/2016. Results: Ages hình ảnh học chung của LNMTC trên MRI: tín hiệu 24-58, average 36. Less than 40 accounted for 87,93%, thấp trên T1W chiếm 98,27%, tín hiệu hỗn hợp trên abdominal pain during menstruation and menstrual T2W chiếm 98,27%. Tín hiệu hỗn hợp trên T2W xóa days around 91,37%. The painful score for tín hiệu mỡ thấp chiếm tỉ lệ 98,27%. LNMTC hạn chế adenomyosis dominant at level 2 58,49%. Adenomyosis khuếch tán đáng kể trên DWI chỉ số b 1000 chiếm ưu are focal accounts for 77,58%. Common pelvis diseases thế 65,51% (p