Phẫu thuật cắt toàn bộ khối u rễ c2 kích thước lớn phát triển ra phía trước đường giữa kết hợp xương chẩm cổ qua đường mổ phía sau: nhân một trường hợp

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017<br /> <br /> PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ KHỐI U RẾ C2 KÍCH THƯỚC LỚN<br /> PHÁT TRIỂN RA PHÍA TRƯỚC ĐƯỜNG GIỮA KẾT HỢP<br /> XƯƠNG CHẨM CỔ QUA ĐƯỜNG MỔ PHÍA SAU:<br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP<br /> Nguy n Tr ng Yên*; Đ ng Hoài Lân*; Nguy n Văn Th ch*<br /> TÓM TẮT<br /> U tế bào Schwan (Schwannomas) là loại u phổ biến nhất trong các loại u ngoài tủy. U thường<br /> xuất phát từ các rễ thần kinh của tủy. Khối u khu trú ở phía sau hoặc sau bên của tủy. Vị trí<br /> phía trước tủy là vị trí rất hiếm gặp của u tế bào Schwan tủy sống. Một khối u khu trú ở vị trí này<br /> có thể gây ra nhiều khó khăn trong việc cắt bỏ triệt để u, đặc biệt là vùng tủy cổ cao. Bên cạnh<br /> đó, khối u kích thước lớn thường gây phá hủy thân đốt sống, làm mất vững cột sống. Chúng tôi<br /> trình bày 1 bệnh nhân (BN) nam, 63 tuổi bị u rễ C2 kích thước lớn với bệnh cảnh lâm sàng chèn<br /> ép tủy cổ. Trên cộng hưởng từ (MRI) và cắt lớp vi tính (CLVT), khối u phát triển ra phía trước<br /> phá hủy gần hoàn toàn thân đốt C2 và một phần thân đốt C3. BN được mổ cắt u kết hợp kết<br /> ghép xương chẩm cổ qua đường mổ phía sau. Sau mổ, BN phục hồi tốt. MRI sau mổ xác định<br /> cắt được toàn bộ u. Kết quả giải phẫu bệnh xác định là u tế bào Schwan.<br /> * Từ khóa: U tế bào Schwan; Tổn thương tủy; U tủy kích thước lớn; Kết xương chẩm cổ.<br /> <br /> Case Report: Total Excision of a Giant Ventral Midline C2 Schwannoma<br /> Combined Occipital - Cervical Fixation via Posterior Approach<br /> Summary<br /> Schwannomas are the most common extramedullary tumors of the spine. The tumors usually<br /> are derived from roots of the spinal cord. They usually occupy a posterlateral or lateral position<br /> in relation to the cord. The ventral midline is a very rare location for the origin of a spinal<br /> schwannoma. A giant one in such a location causes technical difficulties in total excision,<br /> especially the tumors located in upper cervical spine. Besides, the giant tumors often destroy<br /> the veterbral body, which cause spinal instability. Here, we present a giant C2 root schwannoma,<br /> located ventral to the cord, in a 63 years old man who presented with features of cervical<br /> myelopathy. Magnetic resonance imaging and CT-scan showed that, the tumor destroyed<br /> subtotal C2 veterbral body and partial C3 veterbral body. The patient was excised and combined<br /> occipital - cervical fixation via a posterior approach. Postoperatively, he made a good recovery.<br /> Postoperative magnetic resonance imaging showed complete excision of the tumor. Histopathology<br /> was suggestive of schwannoma.<br /> * Key words: Schwannoma; Myelopathy; Giant tumor; Occiptal-cervical fixation.<br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Tr ng Yên (yen_nguyentrong@yahoo.com.vn)<br /> Ngày nh n bài: 30/11/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 05/01/2017<br /> Ngày bài báo đ c đăng: 12/01/2017<br /> <br /> 218<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> U tế bào Schwan (Schwannomas) tủy<br /> sống là loại u lành tính, chiếm khoảng<br /> 30% các loại u tủy nguyên phát và là loại<br /> u thường gặp nhất trong các loại u ngoài<br /> tủy. Khoảng 70% u tế bào Schwan xuất<br /> phát từ rễ thần kinh cảm giác, 20% từ rễ<br /> thần kinh vận động và 10% từ cả hai rễ<br /> [2, 8]. Chính vì vậy, khối u thường khu trú<br /> ở phía sau hoặc sau bên của tủy. Vị trí<br /> phía trước tủy là vị trí rất hiếm gặp của u<br /> tế bào Schwan [5, 6, 7].<br /> Trong u tế bào Schwan tủy cổ cao (C1-C3),<br /> u rễ C2 thường gặp nhất, chiếm khoảng<br /> <br /> 70% [8]. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ u tế<br /> bào Schwan tủy cổ cao có kích thước lớn<br /> (chiếm ≥ 2 thân đốt sống, đường kính<br /> > 2,5 cm) ít gặp [3, 4]. Do cấu trúc giải<br /> phẫu của vùng này, việc phẫu thuật cắt<br /> bỏ triệt để tế bào Schwan tủy cổ cao có<br /> kích thước lớn, đặc biệt các khối u phát<br /> triển ra phía trước tủy là một việc làm<br /> khó khăn. Bên cạnh đó, khối u kích thước<br /> lớn thường gây phá hủy, bào mòn thân<br /> đốt sống, gây mất vững cột sống. Do đó<br /> vấn đề cần phải làm vững cột sống cũng<br /> được đặt ra.<br /> <br /> CA LÂM SÀNG<br /> BN nam, 63 tuổi, vào viện vì tê bại tứ chi. Khám lâm sàng với hội chứng chèn ép tủy<br /> cổ rõ tê yếu tứ chi, đặc biệt bên phải tê và vận động khó khăn hơn bên trái, tăng phản<br /> xạ gân xương. Ngoài ra, BN còn có dấu hiệu mất vững cột sống cổ, đau nhiều cột<br /> sống cổ khi ngồi dậy, đi lại, phải dùng tay đỡ đầu mới dễ chịu, phụ thuộc nẹp cổ ngoài.<br /> <br /> Hình 1: Khối u tủy trên phim chụp MRI trước phẫu thuật.<br /> Trên phim MRI cột sống cổ thấy hình ảnh u tủy cổ kích thước lớn (39 x 45 x 39 mm)<br /> ở phía trước bên phải thân đốt C2C3C4, có hình đa múi, lồi vào bên phải ống sống cổ,<br /> chèn ép mạnh tủy cổ cùng mức, đè ép động mạch đốt sống bên phải ra trước và ra ngoài.<br /> 219<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017<br /> Trên phim CLVT 320 lát cắt (MSCT - multislice computer tomography), u xâm lấn phá<br /> hủy thân đốt C2, C3 và một phần C4 gây mất vững cột sống rõ (hình 2, 3). U ngấm<br /> thuốc cản quang mạnh trên CLVT 320 lát cắt cũng như thuốc đối quang từ trên MRI.<br /> <br /> Hình 2: Khối u trên phim chụp CLVT 320 dãy trước phẫu thuật.<br /> <br /> Hình 3: Mức độ phá hủy thân đốt C2, C3 trên CLVT 320 dãy.<br /> Nhận định đây có khả năng là một u tế bào Schwan, có nguồn gốc từ rễ C2. U có<br /> kích thước lớn, nằm ở vị trí khó khăn trong việc tiếp cận (vùng tủy cổ cao, phía trước<br /> tủy sống, liên quan động mạch đốt sống bên phải là mạch máu lớn và quan trọng cần<br /> được bản tồn...). Vấn đề đặt ra là sử dụng đường mổ nào để có thể lấy triệt để u, đồng<br /> thời tránh được nguy cơ tổn thương thần kinh, mạch máu. Bên cạnh đó, vấn đề làm<br /> vững cột sống cũng rất quan trọng, phải cố định cột sống như thế nào cho đủ vững<br /> trên BN bị phá hủy cột sống cổ mức độ nặng.<br /> 220<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017<br /> <br /> Động mạch đốt sống bên phải<br /> <br /> Hình 4: Liên quan động mạch đốt sống phải với khối u trên CLVT 320 dãy.<br /> BN sau đó được phẫu thật lấy toàn bộ u và cố định chẩm cổ bằng nẹp vít và ghép<br /> xương vững chắc qua đường mổ phía sau. Dưới kính hiển vi phẫu thuật, chúng tôi tiến<br /> hành phẫu tích, mổ lấy u trong bao, sau đó bóc tách lấy toàn bộ u. Sau khi lấy u, BN<br /> được kết xương chẩm - cổ, từ chẩm tới C5 bằng nẹp vít (bộ nẹp vít Vertex, Hãng<br /> Medtronic, Mỹ) có ghép xương mào chậu tự thân và xương sinh học.<br /> <br /> Hình 5: Phim chụp X quang và CLVT sau phẫu thuật.<br /> 221<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017<br /> Diễn biến trong mổ thuận lợi, lấy triệt<br /> để u, bảo tồn động mạch đốt sống phải và<br /> không gây tổn thương thần kinh. Sau mổ,<br /> BN tiếp tục điều trị hồi sức tích cực, chăm<br /> sóc hậu phẫu. Tình trạng lâm sàng khi ra<br /> viện: toàn thân ổn định, hết tê tay, tự đi lại<br /> và phục vụ bản thân tốt.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh xác định là u tế<br /> bào Schwan lành tính.<br /> Chụp MRI và CLVT sau mổ: khối u<br /> không còn trên MRI, cột sống được cố<br /> định vững chắc (hình 5, 6).<br /> <br /> cho biết mối liên quan giữa khối u với<br /> mạch máu xung quanh, đặc biệt là động<br /> mạch cảnh, động mạch đốt sống. Theo<br /> nhiều tác giả, đối với u tế bào Schwan<br /> vùng tủy cổ, việc phải khảo sát động<br /> mạch đốt sống trước phẫu thuật, mối liên<br /> quan của động mạch này với khối u để<br /> hạn chế khả năng làm tổn thương động<br /> mạch này trong mổ được coi là thường<br /> quy [8].<br /> Những thuận lợi và khó khăn trước<br /> phẫu thuật của trường hợp này như sau:<br /> - Thuận lợi: đây là u ngoài tủy, ranh<br /> giới tương đối rõ ràng với các tổ chức<br /> xung quanh.<br /> - Khó khăn: khối u liên quan đến tủy<br /> sống vùng cổ cao. U đã chèn ép tủy cổ,<br /> làm hẹp khít ống sống cổ từ phía trước.<br /> Khả năng nguy cơ tổn thương thần kinh<br /> thứ phát do phẫu thuật khá cao.<br /> <br /> Hình 6: Phim chụp MRI sau phẫu thuật.<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Chẩn đoán và nhận định trước<br /> phẫu thuật.<br /> Chẩn đoán u tế bào Schwan trên lâm<br /> sàng và chẩn đoán hình ảnh thường không<br /> khó khăn. Tuy nhiên, để có những nhận<br /> định xác đáng trước phẫu thuật, bên cạnh<br /> chụp MRI, việc chụp CLVT, đặc biệt là<br /> CLVT đa dãy, có dựng hình mạch máu rất<br /> quan trọng. Các phim CLVT này không<br /> những cho phép xác định mức độ xâm<br /> lấn, phá hủy xương của khối u mà còn<br /> 222<br /> <br /> Ngoài ra, khối u liên quan với động<br /> mạch đốt sống bên phải, đè ép và ôm một<br /> phần động mạch đốt sống bên phải, đẩy<br /> động mạch ra trước và ra ngoài so với vị<br /> trí bình thường. Khả năng bóc tách lấy<br /> triệt để u đi kèm với nguy cơ tổn thương<br /> động mạch đốt sống trong phẫu thuật.<br /> 2. Lựa chọn đường mổ.<br /> Câu hỏi đặt ra là nên tiếp cận u bằng<br /> đường mổ phía trước hay đường mổ phía<br /> sau. Chowdhury (2013) lựa chọn đường<br /> mổ phía sau để tiếp cận phẫu thuật cho<br /> 15 trường hợp u Schwan tủy cổ cao<br /> (trong đó 11/15 BN u của rễ C2, 4 BN u<br /> nằm trước hoặc trước bên của tủy sống).<br /> Tác giả cho rằng đây là đường mổ an<br /> toàn, hiệu quả trong điều trị phẫu thuật u<br /> tủy cổ cao [8].<br /> <br />