Phẫu thuật Mitrofanoff qua nội soi ổ bụng bằng ruột thừa: Báo cáo trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT MITROFANOFF QUA NỘI SOI Ổ BỤNG<br /> BẰNG RUỘT THỪA: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP<br /> Hoàng Văn Công*, Đoàn Quốc Huy*, Hoàng Hữu Nam*, Võ Trường Giang*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Dùng ruột thừa để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo phương pháp<br /> Mitrofanoff có cải biên qua nội soi ổ bụng.<br /> Trường hợp lâm sàng: Nam 48 tuổi, được chẩn đoán bàng quang thần kinh sau phẫu thuật cột sống.<br /> Kết quả: 1 case phẫu thuật tiến hành thuận lợi, hiệu quả an toàn, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng.<br /> Kết luận: Phẫu thuật Mitrofanoff qua nội soi ổ bụng có tính khả thi, hiệu quả ít xâm lấn,phục hồi sớm, sớm<br /> trở lại hoạt động. Đảm bảo thẩm mỹ.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật Mitrofanoff qua nội soi ổ bụng.<br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC MITROFANOFF (MODIFIED) APPENDICOVESICOSTOMY: CASE REPORT<br /> Doan Quoc Huy, Hoang Van Cong, Hoang Huu Nam, Vo Truong Giang.<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 254 – 257<br /> <br /> Purposes: Using appendix to perform urinary continent stoma according to the method of Mitrofanoff<br /> (modified) by laparoscopic. Clinical case: 48 years old male was diagnosed neurogenic bladder after spine surgery.<br /> Result: The surgery proceeds smoothly, efficiently, safe, and gentle postoperative care.<br /> Conclusions: Laparoscopic Mitrofanoff appendicovesicostomy is feasible and is associated with reasonable<br /> outcome with early recovery, resumption of normal activities, minimally invasive, aesthetic.<br /> Keywords: Laparoscopy, mitrofanoff, appendicovesicostomy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ CS 2009 báo cáo 10 trường hợp(4), Famakinwa<br /> OJ 2013 báo cáo 18 trường hợp trên tạp chí<br /> Bệnh lý bàng quang thần kinh trên bệnh JUrol và tạp chí niệu khoa Châu Âu(3).<br /> nhân sau chấn thương cột sống hay phẫu Rajendra B. Nerli và CS 2012 ở Ấn Độ, Blanc T<br /> thuật cột sống không liệt vận động, nếu không và CS 2015 ở Pháp đã áp dụng thành công<br /> thoát nước tiểu tốt làm cho bàng quang dãn phẫu thuật nội soi ổ bụng cho cả người lớn và<br /> lớn, trào ngược bàng quang-niệu quản gây suy trẻ em(1).<br /> thận, ứ đọng nước tiểu bàng quang gây nhiễm<br /> Ở Việt Nam, Phẫu thuật Mitrofanoff mở đã<br /> khuẩn tái diễn, tiểu không tự chủ, bệnh nhân<br /> được thực hiện tại nhiều trung tâm niệu khoa cả<br /> phải mang bỉm gây ảnh hưởng lớn đến chất<br /> nước(5), Với các lợi thế của phẫu thuật nội soi là ít<br /> lượng cuộc sống.<br /> xâm lấn, thẩm mỹ cao, bệnh nhân sớm trở lại lao<br /> Năm 1980, Mitrofanoff mô tả việc sử dụng động so với phẫu thuật mở. Tuy nhiên các báo<br /> ruột thừa để chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế<br /> cáo về kỹ thuật này còn rất hạn chế. Do đó<br /> từ bàng quang ra da trên bệnh nhi bị bàng chúng tôi báo cáo trường hợp phẫu thuật<br /> quang thần kinh. Mitrofanoff qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện<br /> Trên thế giới đã áp dụng phẫu thuật bằng Hữu nghị Việt Nam – Cuba Đồng Hới.<br /> hệ thống Robot: Nguyen HT, Passerotti CC và<br /> <br /> *Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cuba Đồng Hới<br /> Tác giả liên lạc: ĐT Email:<br /> 254 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP<br /> Bệnh nhân Nam TRẦN VIẾT D. 48 tuổi.<br /> Quang Phú, Đồng Hới, Quảng Bình<br /> Ngày vào viện: 02/11/2017<br /> Lý do vào viện<br /> Sốt kèm đái mủ<br /> Tiền sử<br /> Phẫu chấn thương cột sống do tai nạn lao<br /> động 20 năm để lại di chứng: tiểu không tự chủ<br /> Bệnh sử Hình 1. MSCT dọc qua bàng quang<br /> Bệnh nhân tiểu tiện không tự chủ sau phẫu Bệnh nhân được chỉ định<br /> thuật cột sống, phải mang bỉm từ đó đến nay. Bị Hạ sốt, kháng sinh phối hợp<br /> nhiễm khuẩn đường niệu tái phát điều trị nội Đặt thông niệu đạo thất bại do hẹp niệu đạo<br /> khoa tuyến dưới nhiều lần. Nay vào viện vì đái đoạn màng. Được chỉ định cắt xơ hẹp niệu đạo<br /> rỉ cặn mủ, kèm sốt. nội soi, đặt sonde Folley 16F lưu. Lấy nước tiểu<br /> Thăm khám nuôi cấy làm kháng sinh đồ.<br /> Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động Nước tiểu qua sonde vàng kèm nhiều cặn<br /> ổn định. mủ đục. Được điều trị nội khoa ổn định theo<br /> Giảm cơ lực 2 chi dưới, vẫn tự đi lại được, kháng sinh đồ đáp ứng tốt. Cấy nước tiểu âm tính.<br /> đang là lao động chính của gia đình (đánh cá Rút thông tiểu, hướng dẫn bệnh nhân<br /> gần bờ). thông tiểu cách quãng khó khăn. Tự thông tiểu<br /> Bụng mềm. thất bại.<br /> Đau tức hạ vị, nước tiểu rỉ ra khó hơn Được lên kế hoạch mổ phiên<br /> thường ngày, phải ấn tay vào hạ vị hỗ trợ Cụ thể, bệnh nhân được gây mê nội khí<br /> Hai tinh hoàn, dương vật không phát hiện quản, nằm ngửa.<br /> bất thường. Đặt 1 trocar 10 ở rốn. Bơm khí CO2 1 trocar<br /> Siêu âm bụng 5 hố chậu trái, 1 trocar 10 hố chậu phải. Tiến<br /> hành tìm ruột thừa, phẫu tích cuống mạch<br /> Bàng quang thành dày không đều, chổ dày<br /> ruột thừa, kích thước ruột thừa khoảng 7cm<br /> nhất 11mm, nước tiểu lợn cợn hồi âm. Hai thận<br /> (đo bằng sonde niệu quản có vạch chia kích<br /> ứ nước độ 1.<br /> thước), cắt, buộc gốc ruột thừa bảo tồn mạc<br /> MSCT treo có mạch nuôi, cắt nang thiết diện ngọn<br /> Bàng quang giãn lớn dọc theo thành bụng ruột thừa, đặt vào lòng sonde Folley 14F đưa<br /> trước hình “cây thông Noel” choán gần toàn bộ vào qua chổ dự kiến đưa gốc ruột thừa ra ở hố<br /> phần hạ vị. chậu phải ¼ bụng dưới.<br /> Ruột thừa nằm vị trí bình thường. Giải phóng thành trước bàng quang ở thành<br /> Thời điểm phẫu thuật tại cơ sở chúng tôi bụng trước, kéo ướm thử độ di động của phần<br /> chưa được trang bị hệ thống đo niệu dòng đồ đáy bàng quang, khâu kéo lệch về hố chậu phải<br /> nên chưa thực hiện đo được áp lực bàng quang. để tránh sự kéo căng mạc treo ruột thừa.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 255<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Tiến hành cắm ngọn ruột thừa vào bàng Bệnh nhân được lưu sonde này tái khám rút<br /> quang theo kỹ thuật Lich- Gregoir, khâu vùi tạo sau 1 tháng.<br /> van chống trào ngược. Sau rút bệnh nhân được nằm lại khoa để<br /> hướng dẫn thông tiểu chủ động qua lỗ dẫn lưu<br /> bàng quang mới.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. Cắm ngọn ruột thừa đã đặt nòng bằng Folley<br /> 14F<br /> Đưa gốc ruột thừa ra da xuyên qua các lớp<br /> cơ thành bụng ở vết rạch da hố chậu phải dọc<br /> theo lỗ đưa sonde folley vào.<br /> <br /> Hình 5: Bệnh nhân tự thông tiểu qua lỗ dẫn lưu mới<br /> Khoảng cách giữa 2 lần thông tiểu chủ động<br /> từ 3 đến 4 giờ tùy vào lượng nước uống của<br /> bệnh nhân.<br /> Sau 5 tuần bệnh nhân đã trở lại lao động.<br /> BÀN LUẬN<br /> Bệnh lý bàng quang thần kinh do chấn<br /> Hình 3. Đưa gốc ruột thừa ra da<br /> thương khá thường gặp với các bác sĩ niệu khoa,<br /> Thời gian phẫu thuật: 135 ph. bệnh lý làm ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc<br /> Bệnh nhân sau mổ ít đau, xuất viện sau 6 sống của bệnh nhân. Đặc biệt ở bệnh nhân trẻ<br /> ngày. Vết mổ liền sẹo tốt. trong độ tuổi lao động. Hàng tháng phải tốn<br /> kinh phí không nhỏ cho việc mua bỉm do tiểu<br /> không tự chủ. Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tái<br /> diễn nhiều đợt, đặc biệt gây tăng áp lực bàng<br /> quang làm bàng quang giãn lớn hình “cây thông<br /> Noel”, hơn nữa gây hội chứng trào ngược bàng<br /> quang niệu quản làm ứ nước hai thận. Càng<br /> ngày các kỹ thuật mới được áp dụng mang lại<br /> Lổ DL<br /> hiệu quả tối ưu nhất cho người bệnh, tăng hiệu<br /> quả điều trị, giảm thời gian nằm viện, ít đau, ít<br /> tai biến, biến chứng hơn. Trên thế giới, Phẫu<br /> Hình 4: Lỗ dẫn lưu và các vết mổ nội soi (trên) sau 1 thuật Mitrofanoff đã được nhiều tác giả phẫu<br /> tháng. thuật mở(2) cũng như ở Việt Nam(5) cho nhiều kết<br /> quả khả quan. Trong thập niên gần đây với sự<br /> <br /> <br /> <br /> 256 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phát triển nở mạnh mẽ của phẫu thuật robot, phẫu thuật Mitrofanoff qua nội soi chưa được<br /> trong đó đã được ứng dụng cho phẫu thuật này, báo cáo. Mặc dù đây là trường hợp đầu tiên<br /> được nhiều tác giả báo cáo áp dụng cho người chúng tôi ứng dụng phương pháp này để mang<br /> lớn và trẻ em(Error! Reference source not found.). Phẫu thuật lại hiệu quả điều trị tốt nhất có thể cho bệnh<br /> Mitrofanoff nội soi ổ bụng tiêu chuẩn áp dụng nhân với trang thiết bị hiện có của chúng tôi. Với<br /> cho trẻ em cũng được Blanc T và Rajendra BN và số lượng còn ít, có tính chất tham khảo nhưng<br /> CS báo cáo năm 2015. không thể phủ nhận những lợi điểm của phương<br /> Trường hợp bệnh nhân này, chúng tôi phẫu pháp này mang lại.<br /> thuật sau khi điều trị nhiễm khuẩn ổn định, lâm KẾT LUẬN<br /> sàng cải thiện, cấy nước tiểu âm tính. Siêu âm<br /> Phương pháp này có thể được áp dụng ở các<br /> thận hết ứ nước, được chụp MSCT ổ bụng khảo<br /> bệnh viện có bác sĩ chuyên khoa Niệu với kiến<br /> sát ruột thừa trước. Với các kỹ năng của phẫu<br /> thức phẫu thuật cơ bản với những ưu điểm đã<br /> thuật ổ bụng thao tác khu vực đáy chậu như các<br /> được chứng minh của phẫu thuật nội soi: An<br /> phẫu thuật khâu vỡ bàng quang, hạ tinh hoàn<br /> toàn, có tính khả thi, ít xâm nhập, sớm trở lại lạo<br /> nội soi, nên quá trình phẫu thuật khá thuận lợi<br /> động, tính thẩm mỹ cao.<br /> tốn ít thời gian cho các thì cắt ruột thừa bảo tồn<br /> mạc treo, cắm ngọn ruột thừa vào bàng quang TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> cải biên (không vùi ruột thừa dưới niêm mạc 1. Blanc T, Muller C, Pons M, Pashootan P (2015). Laparoscopic<br /> Mitrofanoff procedure in children: Critical analysis of difficulties<br /> xuống cổ bàng quang) vì chiều dài ruột thừa và and benefits. J Pediatr Urol 2015;11, 28.e1-8<br /> mạc treo không đủ đưa xuống vị trí này. Thời 2. Cain MP, Casale AJ, King SJ, Rink RC (1999)-<br /> gian phẫu thuật của chúng tôi 135 phút so với Appendicovesicostomy and newer alternatives for the<br /> Mitrofanoff procedure: results in the last 100 patients at Riley<br /> các tác giả khác phẫu thuật mở như Nguyễn Văn Children's Hospital. J UrolNov; 162(5):1749-52.<br /> Ân (2008)(5) là 91 phút là không quá kéo dài, có 3. Famakinwa OJ, Rosen AM, Gundeti MS (2013). Robot-assisted<br /> laparoscopic Mitrofanoff appendicovesicostomy technique and<br /> thể chấp nhận được. Sau thời gian tái khám do<br /> outcomes of extravesical and intravesical approaches. Eur Urol;<br /> người bệnh có dân trí không cao (ngư dân) nên 64(5): 831-836.<br /> chúng tôi phải hướng dẫn cho bệnh nhân và 4. Nguyen HT, Passerotti CC, Penna FJ, Retik AB, Peters CA<br /> (2009). Robotic assisted laparoscopic Mitrofanoff<br /> người nhà về các kỹ thuật vệ sinh tay, kỹ thuật<br /> appendicovesicostomy: preliminary experience in a pediatric<br /> thông tiểu tự chủ, kiến thức cơ bản để tránh population. J Urol.; 182(4):1528-34..<br /> nhiễm khuẩn, sau khoảng 1 tuần thì bệnh nhân 5. Nguyễn Văn Ân và CS (2008) – Áp dụng phương pháp<br /> Mitrofanoff (cải biên) bằng ruột thừa để chuyển lưu nước tiểu có<br /> không còn gặp khó khăn trong việc thông tiểu<br /> kiềm chế tại BV Bình Dân. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, phụ<br /> qua lổ dẫn lưu có kiềm chế. Sau 5 tuần kể từ bản số 1<br /> ngày phẫu thuật, bệnh nhân đã trở lại lao động, 6. Rajendra BN, Mallikarjun R, Shishir D (2012). Laparoscopic<br /> mitrofanoff appendicovesicostomy: Our experience in children.<br /> hàng tháng đỡ được gánh nặng kinh tế cho tiền Indi Urol; 28(1); page: 28-31.<br /> mua bỉm (khoảng 1,5 triệu/ tháng).<br /> Như vậy rất nhiều tác giả trên thế giới đã áp Ngày nhận bài báo: 10/05/2018<br /> dụng thành công phương pháp này vì nhiều lợi Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018<br /> ích nó mang lại: ít xâm lấn, thời gian nằm viện Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018<br /> ngắn và tính thẫm mỹ cao, nhanh trở lại lao<br /> động. Tuy nhiên, ở Việt Nam các trường hợp<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 257<br />