zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Phẫu thuật nội soi qua mũi cắt dị dạng tĩnh mạch hang hốc mắt

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

5
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày dị dạng tĩnh mạch hang (CVM) hay u máu thể hang của hốc mắt (OCH), là dị dạng mạch nguyên phát hay gặp nhất trong ổ mắt ở người lớn 6 . CVM thường gặp ở phụ nữ, lứa tuổi 40-606,7. Đây là tổn thương lành tính, vỏ bọc rõ và nhiều kênh mạch máu. Dấu hiệu thường gặp nhất là lồi mắt tiến triển. Tổn thương thần kinh thị và các dấu hiệu khác của bệnh lý hốc mắt có thể xuất hiện với các mức độ khác nhau.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật nội soi qua mũi cắt dị dạng tĩnh mạch hang hốc mắt

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA MŨI CẮT DỊ DẠNG TĨNH MẠCH HANG HỐC MẮT Nguyễn Thành Nam1, Nguyễn Thanh Xuân1, Nguyễn Ngọc Đại2, Nguyễn Mạnh Tiến2 TÓM TẮT 47 Background: Endoscopic transnasal Cơ sở nghiên cứu: Gần đây, các phương approaches to the orbit have been recently pháp nội soi tiếp cận hốc mắt qua đường mũi đã described and proposed as an option in the được mô tả và đề xuất như một lựa chọn trong surgical management of medial-inferior orbital điều trị phẫu thuật các tổn thương ở phần trong- lesions. Methods: Evaluation of 2 patients dưới của hốc mắt. Phương pháp: Đánh giá 2 operated through endoscopic transnasal approach bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp to remove a cavernous hemangioma of the nội soi qua đường mũi phẫu thuật tại khoa chúng inferior-medial orbit. Results: Total tumor tôi để loại bỏ u máu thể hang ở vùng hốc mắt resection was obtained in both patients. No dưới - trong. Kết quả: Tất cả bệnh nhân đều đạt significant complications were recorded. được kết quả cắt bỏ hoàn toàn khối. Không có Conclusion: Extraconal lesions adjacent to the biến chứng đáng kể nào khác được ghi nhận. Kết paranasal sinuses can be safely and totally luận: Các tổn thương ngoài bao quanh dây thần removed through an endoscopic transnasal kinh thị giác liền kề với các xoang cạnh mũi có approach. thể được loại bỏ an toàn qua đường nội soi qua Keywords: cavernous hemangioma, mũi. endoscopic endonasal approach, orbitotomy Từ khóa: dị dạng tĩnh mạch, nội soi qua đường mũi, mở hốc mắt. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng tĩnh mạch hang (CVM) hay u SUMMARY máu thể hang của hốc mắt (OCH), là dị dạng TRANSNASAL ENDOSCOPIC mạch nguyên phát hay gặp nhất trong ổ mắt APPROACH TO REMOVE ORBITAL ở người lớn6. CVM thường gặp ở phụ nữ, lứa CAVERNOUS HEMANGIOMA tuổi 40-606,7. Đây là tổn thương lành tính, vỏ bọc rõ và nhiều kênh mạch máu. Dấu hiệu thường gặp nhất là lồi mắt tiến triển. Tổn thương thần kinh thị và các dấu hiệu khác 1 Trung tâm PTTK Bệnh viện Việt Đức, số 40 của bệnh lý hốc mắt có thể xuất hiện với các Tràng Thi, Hoàn Kiếm, Hà Nội. mức độ khác nhau. Kết hợp giữa siêu âm, 2 Khoa PTTK1-Bệnh viện Việt Đức chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thành Nam hưởng từ (MRI) giúp chẩn đoán chính xác ĐT: 0986919936 trong phần lớn các trường hợp2,4. Phẫu thuật Email: drnamtk1@gmail.com là phương pháp điều trị chính đối với bệnh lý Ngày nhận bài: 5.9.2024 này. Gần đây, phương pháp mổ nội soi cắt u Ngày phản biện khoa học: 26.10.2024 qua đường mũi được áp dụng, là một kỹ Ngày duyệt bài: 1.11.2024 291
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM thuật ít xâm lấn, khả thi và an toàn để điều trị nhất sau tiêm dạng ống giãn ngoằn ngoèo, CVM hốc mắt3. không xâm lấn vào nhãn cầu và cơ vận nhãn. Chẩn đoán CVM hốc mắt trái. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt u Mô tả 2 ca lâm sàng CVM hốc mắt được qua đường mũi, gây mê toàn thân. Phẫu thuật phẫu thuật nội soi cắt u qua đường mũi. cắt bỏ cuốn giữa bên trái, tế bào sàng trước Điểm lại y văn, đánh giá kỹ thuật mổ và ứng và sau, bộc lộ thành trong ổ mắt đến đỉnh hốc dụng thực tế lâm sàng của kỹ thuật mổ nội mắt tại vị trí ống thị. Xương phía sau thành soi. trong của hốc mắt được loại bỏ, rạch cân hốc mắt bộc lộ hoàn toàn khối u sau khi tách cơ III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU thẳng trong. Kẹp khối u, nhẹ nhàng kéo ra Ca lâm sàng 1: sau khi đã được giải phóng khỏi các cấu trúc Bệnh nhân nữ, 49 tuổi, nhập viện vì nhức xung quanh. Cắt toàn bộ khối u. Sử dụng vạt hốc mắt, giảm thị lực mắt trái. Bệnh nhân vách mũi có cuống mạch nuôi để che phủ không có tiền sử bệnh lý. Thị lực có kính là phần mở xương ổ mắt. Kết quả giải phẫu 20/20 ở mắt phải và 20/100 ở mắt trái, lồi bệnh xác nhận chẩn đoán là u mạch thể hang. mắt trái độ I, vận nhãn bình thường. Áp lực Sau phẫu thuật, bệnh nhân được dùng kháng nội nhãn là 15 mmHg cho mắt phải và 17 sinh phổ rộng và dexamethasone đường tĩnh mmHg cho mắt trái. Hình ảnh CT cho thấy mạch trong 5 ngày. Khám mắt sau mổ: thị một tổn thương lớn kẹt giữa thần kinh thị và lực mắt trái 20/50, mắt phải bình thường, vận các cơ thẳng trong-dưới mắt trái. Chụp MRI nhãn bình thường, không có song thị. Chụp thấy khối nằm trong chóp cơ sau nhãn cầu MRI sau phẫu thuật xác nhận khối u đã được kích thước 25x18mm, tăng tín hiệu trên cắt bỏ hoàn toàn. Bệnh nhân xuất viện sau 1 FLAIR và T2W, không hạn chế khuếch tán tuần. trên DWI/ADC, ngấm thuốc không đồng 292
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 1. Bệnh nhân Lê Thị Lan H 49 tuổi, U hốc mắt trái (A,B) Phim MRI trước mổ. (C,D) Khối u Khối có ranh giới khá rõ, đè đẩy thần kinh trong mổ. (E) Phủ vạt vách mũi tái tạo thành thị ra ngoài, đẩy lồi nhãn cầu. trong ổ mắt. (F, G) Phim MRI sau mổ cho Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt u thấy hết u. (H) Khối u được cắt ra. qua đường mũi. Phẫu thuật cắt bỏ cuốn giữa Mũi tên trắng: khối u, Mũi tên xanh: vạt bên trái, bộc lộ thành trong hốc mắt đến ống niêm mạc vách mũi thị giác. Tách cơ thẳng trong, qua lớp mỡ Ca lâm sàng 2: thấy khối u đường kính khoảng 2,5cm có Bệnh nhân nữ 81 tuổi vào viện vì nhức chảy máu cũ trong khối u. Phẫu tích lấy toàn hốc mắt và mờ mắt phải. Thị lực có kính là bộ khối u. Sau đó phủ sponge để che thành mắt phải 1/10 và 6/10 ở mắt trái, lồi mắt phải trong ổ mắt. Kết quả giải phẫu bệnh là u độ II, đẩy lệch nhãn cầu ra ngoài, bầm máu mạch thể hang. Sau mổ bệnh nhân thị lực tốt quanh hốc mắt phải. Chụp MRI hốc mắt phải hơn, mắt phải là 3/10, không liệt vận nhãn, có khối 22x27mm, tăng tín hiệu không đều không có song thị. Bệnh nhân xuất viện sau 5 trên T1W và T2W, có phần hạn chế khuếch ngày. tán trên DWI, sau tiêm không rõ ngấm thuốc. 293
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM Hình 2. Bệnh nhân Nguyễn Thị X 81 tuổi, U hốc mắt phải (A,B,C): Phim MRI trước mổ. (D): Khối estrogen/progesterone lưu hành dường như u trong mổ. (E): Dùng cân cơ và sponge che có ảnh hưởng đến sự tiến triển của CVM2,4. phủ (F): Khối u khi cắt ra Nghiên cứu gần đây cho thấy phụ nữ sau Mũi tên trắng: khối u, Mũi tên xanh: vạt mãn kinh với nồng độ hormon giảm và được cân cơ che phủ chẩn đoán CVM, không có sự gia tăng kích thước của CVM, các tổn thương hoặc vẫn ổn IV. BÀN LUẬN định hoặc giảm kích thước4. Bệnh học Một số đột biến gen đã được xác định, Dị dạng tĩnh mạch hang (CVM) hay u đặc biệt là các gen gây bệnh dị dạng tĩnh máu thể hang là tổn thương mạch lành tính mạch ở da-niêm mạc và u cuộn mạch2.Tổn phổ biến nhất ở hốc mắt của người lớn, xuất thương ranh giới rõ, không có mạch nuôi rõ hiện thường ở một bên mắt. Một khảo sát ràng. Mô bệnh học thấy hình ảnh tế bào nội trên 1.264 ca tổn thương hốc mắt ở các bệnh mô tăng sinh, được giải thích là sau khi huyết nhân trưởng thành được chuyển đến trung khối gây ứ trệ mạch máu dẫn đến sự lắng tâm ung thư nhãn khoa, CVM chiếm vị trí đọng fibrin, gây tái cấu trúc mô đệm và sự thứ ba, sau u lympho và hội chứng viêm hốc xâm nhập của các tế bào cơ sợi4. mắt7. Mặc dù CVM được ghi nhận ở trẻ sơ Lâm sàng sinh mắc bệnh u máu dạng lan tỏa, nhưng Vị trí giải phẫu hay gặp của CVM là ở thường không có triệu chứng cho đến khi 1/3 giữa hốc mắt, thường nằm trong chóp cơ trưởng thành, gặp nhiều nhất ở tuổi 40-607. hốc mắt. Nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ gặp Khoảng 60% xảy ra ở phụ nữ, nồng độ 294
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 cao hơn ở phía ngoài thần kinh thị, như hình u ác tính ở hốc mắt và đánh giá các yếu tố ảnh soi gương với động mạch mắt3. tiên lượng quan trọng cho kết quả phẫu thuật Sự liên quan đến khoang nội hốc dẫn đến cũng như chọn lựa phương pháp điều trị tốt tình trạng lồi mắt theo trục tiến triển, đây là nhất2,4. triệu chứng phổ biến nhất của CVM (khoảng Siêu âm hốc mắt là một kỹ thuật không 70% trường hợp), có thể kèm theo sự dịch xâm lấn hữu ích. A-scan cho phép phát hiện, chuyển, chủ yếu xuống dưới, của nhãn cầu. định vị, đo đạc và phân biệt CVM với độ Mức độ tiến triển của lồi mắt thay đổi, chính xác cao, mặc dù cần thiết bị tối ưu và khoảng 2mm mỗi năm, trung bình lồi 5mm tiêu chuẩn hóa. Tính phản âm cao, cấu trúc sẽ gây triệu chứng khiến bệnh nhân đến đều, và độ suy giảm echo vừa là những đặc khám. Theo dõi bằng chụp CT, sự gia tăng điểm điển hình của CVM. B-scan đánh giá thể tích của tổn thương khoảng 0,2cm³ mỗi tốt hơn mối liên quan của CVM với nhãn năm4, hay ở nghiên cứu khác, khối u phát cầu, dây thần kinh thị và các thành phần khác triển chậm với 10-15% mỗi năm2. trong hốc mắt4,6. Sau lồi mắt, giảm thị lực là dấu hiệu phổ Chụp CT với thuốc cản quang đã được biến nhất của CVM4. Các báo cáo cho thấy, báo cáo là vượt trội hơn siêu âm trong việc thị lực thường bị suy giảm ở khoảng 50% phát hiện các tổn thương mạch máu hốc mắt. bệnh nhân, thường không tệ hơn 20/40. Hình ảnh điển hình của CVM trên CT là khối Khiếm khuyết vận nhãn và lác phát hiện ở u nội hốc, nằm trong tam giác ở đỉnh hốc khoảng 20-30% bệnh nhân4. Sụp mi do cơ mắt, thường nằm phía ngoài-trên chóp cơ, học và tiếp xúc giác mạc hiếm găp. Đau các bờ rõ ràng và hình dạng tròn, hình bầu được báo cáo với tần suất khác nhau, dao dục. Tuy nhiên, cũng có thể chiếm không động từ 6,5% đến hơn 1/3 số bệnh nhân4. gian đỉnh hốc mắt với hình dạng điển hình Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm nhìn giống quả lê4. đôi, sưng mi mắt và cảm giác u cục. Hiếm CT và MRI bổ sung cho nhau trong việc khi, triệu chứng khởi phát cấp tính liên quan đánh giá hốc mắt trước phẫu thuật. CVM đến xuất huyết của CVM và được xác nhận điển hình xuất hiện như một khối đồng nhất, qua mô bệnh học. Các triệu chứng thường có ranh giới rõ, đồng hoặc hơi giảm tín hiệu thể hồi phục trừ khi có sự thay đổi chiều dài trong các chuỗi T1 và tăng tín hiệu so với cơ trục nhãn cầu vĩnh viễn hoặc chức năng dây trong các chuỗi T2. Khi tiêm thuốc đối quang thần kinh thị giác bị ảnh hưởng, dẫn đến từ, sự tăng ngấm thuốc diễn ra dần dần theo giảm thị lực không thể phục hồi4. thời gian, thưởng bắt đầu từ một điểm hoặc Trong báo cáo của chúng tôi, trước mổ cả một phần hơn là một vùng rộng. Các tổn 2 bệnh nhân đều giảm thị lực, lồi mắt, có thể thương lớn hơn có thể có hình ảnh không do kích thước khối u lớn hơn 2cm. Một bệnh đồng nhất trong các giai đoạn sau4. nhân có dấu hiệu đẩy lệch nhãn cầu và bầm Chỉ định tím quanh mắt do khối u có dấu hiệu chảy Phẫu thuật thường cần thiết trong trường máu. hợp CVM có triệu chứng, chèn ép dây thần Chẩn đoán kinh thị giác, hoặc gây ra sụp mi, lồi mắt, Các kỹ thuật hình ảnh đóng vai trò quan đẩy lệch nhãn cầu gây mất thẩm mỹ. Chảy trọng trong chẩn đoán, phân biệt với các khối 295
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM máu cấp tính là biến chứng hiếm gặp và sự trọng trong phương pháp này là không được tiến triển thường chậm2,4,5. vượt qua thần kinh thị. Kỹ thuật sử dụng Khi lựa chọn phương pháp tốt nhất để bông sọ não tẩm nước muối sinh lý để vén tổ loại bỏ CVM, vị trí tổn thương và mối quan chức mỡ hỗ trợ cũng được đề cập là quan hệ của nó với các cấu trúc hốc mắt là những trọng để không làm ảnh hưởng đến mạch yếu tố quan trọng nhất. Chỉ định phẫu thuật máu thần kinh trong hốc mắt4,8. Một số phẫu nội soi qua mũi đối với u trong hốc mắt thuật viên ủng hộ việc tái tạo thành hốc mắt thường là các tổn thương trong-dưới ổ mắt4,8. bằng vạt niêm mạch vách mũi có cuống Các tổn thương mở rộng lên trên và ra ngoài mạch nuôi để tránh hiện tượng song thị sau là chống chỉ định đối với phẫu thuật ổ mắt phẫu thuật. Jingying Ma và nhóm nghiên cứu qua mũi nội soi. Tuy nhiên, kinh nghiệm của sử dụng mảnh xương sàng tái tạo lại thành bác sĩ phẫu thuật thường đóng vai trò quyết trong nếu chiều rộng lỗ mở xương trên định trong việc xác định cách tiếp cận. 10mm8. Phương pháp nội soi qua mũi Chúng tôi sử dụng hệ thống nội soi với Phẫu thuật các tổn thương trong-dưới ổ optic 30 độ để nhìn chếch, hạn chế việc bị mắt là một thách thức với các phẫu thuật vướng trường nhìn bởi dụng cụ. Sử dụng các viên do trường phẫu thuật hình nón, hẹp, dễ dụng cụ cong, ít sang chấn để phẫu tích tách làm tổn thương các cấu trúc thần kinh, cơ khối u. Sau khi tách khối u ra khỏi hốc mắt, hoặc mạch máu trong ổ mắt khi thực hiện đốt các mạch máu quanh khối u bằng dao qua đường trước, bên hoặc qua đường mở điện lưỡng cực để kiểm soát và làm giảm thể nắp sọ. Phương pháp phổ biến nhất là tiếp tích khối u. Cường độ dòng điện và khoảng cận nội soi xuyên mũi với việc cắt cuốn mũi cách gây tổn thương tới thị thần kinh chưa giữa, xương bướm-sàng, sau đó thực hiện mở được biết, nhưng hầu hết khuyến cáo rằng xoang sàng cho phép tiếp cận vào thành không dùng dao điện đơn cực để cầm máu trong và thành dưới của hốc mắt. các tổn thương trong hốc mắt4,8. Herman và cộng sự lần đầu tiên báo cáo Các biến chứng đã được báo cáo bao về phương pháp nội soi mũi để loại bỏ u máu gồm viêm hốc mắt cấp tính, song thị, tụ máu hốc mắt vào năm 1999. Kể từ đó, nhiều tác hốc mắt và lõm hốc mắt3. Kinh nghiệm ban giả đã mô tả kinh nghiệm của họ trong việc đầu của chúng tôi cho thấy có hiện tượng loại bỏ CVM hốc mắt thông qua phương nhãn cầu xẹp nhẹ sau phẫu thuật. Nhìn đôi pháp nội soi mũi6. Phẫu thuật nội soi qua mũi hay viêm tấy hốc mắt sau phẫu thuật không cung cấp đường tiếp cận trực tiếp đến vùng xảy ra ở cả 2 bệnh nhân. dưới trong hốc mắt mà không cần đi qua ống Phương pháp nội soi qua mũi cũng có thần kinh thị giác. Hơn nữa, nội soi cung cấp một số hạn chế. Đầu tiên, hình ảnh hai chiều tầm nhìn rộng hơn với phương pháp khác, độ nên khó khăn trong thao tác. Tuy nhiên, có phân giải cao và ánh sáng tốt, giúp phẫu thể mô phỏng chiều không gian thứ ba bằng thuật diễn ra thuận lợi hơn. cách di chuyển nội soi một cách linh hoạt để Cơ thẳng trong là mốc chính của ổ mắt tạo cảm giác về độ sâu2,4. Tiếp theo, phẫu trong. Cơ thẳng trong có thể được kéo về thuật nội soi hạn chế không gian di chuyển phía trong bằng cách sử dụng chỉ khâu để mở các dụng cụ. Một hạn chế khác là xử lý chảy rộng vùng phẫu thuật. Một nguyên tắc quan máu trong quá trình phẫu thuật. Chúng tôi 296
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 khắc phục bằng các dụng cụ cầm máu cong, experience in techniques and outcomes. Int sử dụng vật liệu cầm máu như surgicel, keo Forum Allergy Rhinol. 2016.2:156-61 cầm máu (floseal). 4. Calandriello L, Grimaldi G, Petrone G, et al. Cavernous venous malformation V. KẾT LUẬN (cavernous hemangioma) of the orbit: current Phẫu thuật nội soi qua đường mũi để cắt concepts and a review of dị dạng tĩnh mạch hang trong hốc mắt là một the literature. Surv Ophthalmol. 2017;62: lĩnh vực đang phát triển và là bước tiến tự 393-403 nhiên của các kỹ thuật nội soi nền sọ. 5. Ma J, Zhou B, Qian H, Huang Z, Jitong S. Phương pháp này đòi hỏi sự phối hợp đa Transnasal endoscopic resection of orbital chuyên khoa với việc cải tiến liên tục kinh cavernous hemangiomas: our experience nghiệm, dụng cụ, công nghệ mới. Kết quả with 23 cases. Int Forum Allergy Rhinol. ban đầu cho thấy phương pháp này đạt được 2019;9:1374-1380 hiệu quả điều trị cao, ít biến chứng. 6. McKinney KA, Snyderman CH, Carrau RL, Germanwala AV, Prevedello DM, TÀI LIỆU THAM KHẢO Stefko ST, et al. Seeing the light: 1. Bleier, B. Endoscopic surgery of the orbit: endoscopic endonasal intraconal orbital anatomy, pathology, and management. The tumor surgery. Otolaryngol - Head Neck Journal of Laryngology and Otology. 2018; Surg. 2010;143:699–701 14:105-111 7. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. 2. Bleier BS, Healy DY, Chhabra N, Freitag Survey of 1264 patients with orbital tumors S. Compartmental endoscopic surgical and simulating lesions: the 2002 anatomy of the medial intraconal orbital Montgomery Lecture, part 1. space. Int Forum Allergy Rhinol. 2014;4: Ophthalmology. 2004;111:997–1008 587–91 8. Wang Y, Xiao L, Li Y, Yan H, Yu X, Su F. 3. Bleier BS, Paolo Castelnuovo, Paolo Endoscopic transethmoidal resection of Battaglia. Endoscopic endonasal orbital medial orbital lesions. HNO. 2015;51(8): cavernous hemangioma resection: global 569-75 297

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.