zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Sức khỏe phụ nữ

Quản lý mang thai trên bệnh nhân nữ bạch cầu mạn dòng tủy: Báo cáo một ca lâm sàng và y văn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết mô tả các đặc điểm của một bệnh nhân nữ bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT) trong thời kỳ mang thai và cách xử trí cũng như kết quả. Đối tượng và phương pháp: Báo cáo một trường hợp bạch cầu mạn dòng tủy mang thai sau quá trình điều trị Imatinib và theo dõi đến hiện tại. Các thông tin về chẩn đoán, đặc điểm lâm sàng, quá trình điều trị, quá trình mang thai, kết quả cuộc sanh, đánh giá đáp ứng điều trị trước và sau khi sinh sẽ được ghi nhận và mô tả trong bài báo này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Quản lý mang thai trên bệnh nhân nữ bạch cầu mạn dòng tủy: Báo cáo một ca lâm sàng và y văn

T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 QUẢN LÝ MANG THAI TRÊN BỆNH NHÂN NỮ BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY: BÁO CÁO MỘT CA LÂM SÀNG VÀ Y VĂN Lê Vũ Hà Thanh1 , Phù Chí Dũng1 TÓM TẮT 36 SUMMARY Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm của một bệnh PREGNANCY OUTCOME IN nhân nữ bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT) trong CHRONIC MYELOID LEUKEMIA: A thời kỳ mang thai và cách xử trí cũng như kết CASE REPORT AND REVIEW OF quả. LITERATURE Objective: Describe the characteristics of Đối tượng và phương pháp: Báo cáo một female patient chronic myeloid leukemia (CML) trường hợp bạch cầu mạn dòng tủy mang thai sau during pregnancy and the management and quá trình điều trị Imatinib và theo dõi đến hiện outcomes. tại. Các thông tin về chẩn đoán, đặc điểm lâm Methods: Case report sàng, quá trình điều trị, quá trình mang thai, kết Results: A patient with CML treated quả cuộc sanh, đánh giá đáp ứng điều trị trước và Imatinib after 4 years, achieved MMR and asked sau khi sinh sẽ được ghi nhận và mô tả trong bài to stop taking the drug to get pregnant. The báo này. patient did not need any treatment during Kết quả: Một bệnh nhân BCMDT điều trị pregnancy and currently maintains MR4, so there Imatinib sau 4 năm, đạt MMR và xin ngưng is no need to restart TKI after giving birth. thuốc để mang thai. Bệnh nhân không cần xử trí Conclusions: Treating pregnant women with gì trong suốt quá trình mang thai và hiện vẫn còn CML is difficult, but with careful planning and duy trì được MR4 nên chưa cần khởi động lại preparation, pregnancy can be successful with TKI từ sau sanh. minimal risks. Kết luận: Việc điều trị cho phụ nữ mang thai Keywords: CML, pregnant, TKI mắc BCMDT là khó khăn, tuy nhiên nếu có kế I. ĐẶT VẤN ĐỀ hoạch và chuẩn bị kỹ thì việc mang thai có thể Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT) thực hiện thành công với những rủi ro thấp nhất. là một rối loạn tăng sinh tủy mạn tính do bất Từ khóa: BCMDT, mang thai, TKI thường về tế bào gốc tạo máu. Bệnh đặc trưng bởi sự hiện diện của nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph) hoặc tổ hợp gen BCR/ABL[16]. Thuốc ức chế Tyrosine 1 Bệnh viện Truyền máu Huyết học kinase (TKI- tyrosine kinase inhibitors), là Chịu trách nhiệm chính: Lê Vũ Hà Thanh một liệu pháp điều trị nhắm trúng đích trên SĐT: 0918698543 những bệnh nhân này. BCMDT có thể xảy ra Email: levuhathanh@yahoo.com ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, có nghĩa là có Ngày nhận bài: 30/8/2024 thể mang thai vào lúc mới chẩn đoán bệnh Ngày phản biện khoa học: 01/8/2024 hoặc trong, sau quá trình điều trị BCMDT. Ngày duyệt bài: 29/8/2024 317
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Việc quản lý tình trạng này là một thách Đáp ứng sinh học phân tử sâu: Đáp ứng thức, do những tác động của TKIs ở mẹ và SHPT ở mức 4 log (MR4) và mức 4,5 log thai nhi. Nếu bệnh nhân muốn có thai, nên (MR4,5) được định nghĩa Tỷ lệ BCR- lập kế hoạch mang thai và đạt được đáp ứng ABL/ABL ≤ 0,01% và Tỷ lệ BCR- sinh học phân tử càng sâu càng tốt, ít nhất là ABL/ABL ≤ 0,0032% theo thang chuẩn quốc đạt được đáp ứng phân tử phần lớn (MMR). tế, thực hiện bằng phương pháp RT-PCR Liệu pháp TKI nên được tiếp tục ngay sau Digital định lượng. khi sinh hay không tùy thuộc vào việc còn duy trì đáp ứng sinh học phân tử sâu (MR4 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU trở lên) của bệnh nhân hay không [1]. Trong 3.1. Trường hợp lâm sàng bài báo này chúng tôi sẽ mô tả 1 trường hợp Bệnh nhân nữ, 35 tuổi được chẩn đoán lâm sàng trên bệnh nhân chẩn đoán BCMDT BCMDT Ph (+) vào 01/2018. Bệnh nhân mang thai sau khi đã điều trị TKI. được điều trị với Imatinib 400mg/ ngày và đạt đáp ứng sinh học phân tử phần lớn (major II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU molecular response -MMR) sau khoảng 4 Chúng tôi phân tích một trường hợp năm điều trị. Tháng 05/2022 bệnh nhân xin mang thai ở bệnh nhân BCMDT đã được được ngưng Imatinib để có thai. Sau khoảng điều trị TKI. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ 2 tháng ngưng Imatinib, bệnh nhân có thai tự bệnh án và chăm sóc trước khi sinh: tuổi, giai nhiên và sau đó sanh được một bé gái nặng đoạn bệnh, phân nhóm nguy cơ theo ELTS 3,5 kg khỏe mạnh. Trong quá trình mang khi chẩn đoán, tình trạng đáp ứng về sinh thai, bệnh nhân vẫn đi tái khám tại BV học phân tử trước khi mang thai và sau khi TMMH (bệnh viện Truyền Máu Huyết Học) sinh. và được theo dõi công thức máu định kì. Vì Các đáp ứng của bệnh nhân luôn được vẫn giữ được đáp ứng huyết học trong thời theo dõi và đánh giá theo tiêu chuẩn NCCN, gian mang thai nên bệnh nhân không cần xử cụ thể là: trí gì. Sau khi sanh, bệnh nhân được làm xét Đáp ứng sinh học phân tử phần lớn: Tỷ lệ nghiệm RQ-PCR Digital định lượng mỗi 2 BCR-ABL/BCR ≤ 0,1% theo thang chuẩn tháng/lần và cho thấy vẫn giữ được đáp ứng quốc tế, thực hiện bằng phương pháp RT- Sinh học phân tử sâu (từ MR4 trở lên) nên PCR Digital định lượng bệnh nhân vẫn tiếp tục cho con bú và chưa cần sử dụng lại Imatinib. Bảng 1: Kết quả theo dõi về đáp ứng Sinh học phân tử thực hiện bằng phương pháp RQ-PCR Digital định lượng trước và sau khi sanh như sau Định lượng major BCR/ABL Kết quả Trước khi mang thai RQ-PCR Digitai(01/2020) 0,0277% Đạt MR 3.56 RQ-PCR Digitai(01/2021) 0,0093% Đạt MR 4.03 RQ-PCR Digitai(01/2022) 0,0166% Đạt MR 3.78 Sau khi sanh RQ-PCR Digitai(05/2023) 0,0078% Đạt MR 4.11 318
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 RQ-PCR Digitai(07/2023) 0,0019% Đạt MR 4.72 RQ-PCR Digitai(09/2023) 0,0014% Đạt MR 4.87 RQ-PCR Digitai(01/2024) 0 Đạt MR 5.02 RQ-PCR Digitai(05/2024) 0,0014% Đạt MR 4.85 IV. BÀN LUẬN và Interferon mà không gây ra bất thường Việc tư vấn trước mang thai cho các bệnh cho thai nhi, tuy nhiên, những phát hiện này nhân BCMDT là điều bắt buộc và phải được chưa được xác thực an toàn hoàn toàn. Người tiến hành một cách nghiêm túc, đầy đủ. Tại ta thấy rằng không có tiêu chuẩn chăm sóc BVTMHH của chúng tôi tất cả bệnh nhân nữ nào để điều trị tốt nhất BCMDT trong trường trong độ tuổi sanh đẻ trước khi sử dụng TKI hợp mang thai,tuy nhiên Interferon và/hoặc điều được tư vấn không nên có thai trong chiết tách bạch cầu, tiểu cầu được đưa vào thời gian điều trị và điều kí cam kết đồng ý xem là các phương án tương đối khả thi và ngưng TKI để mong muốn có thai sau khi đã an toàn nhất [3]. nghe bác sĩ giải thích những nguy cơ có thể Hydroxyurea có thể giảm nhanh bạch cầu xảy ra khi ngưng TKI. nhưng có thể xảy ra quái thai trong nghiên Điều trị bệnh nhân nữ BCMDT khi cứu tiền lâm sàng. Tuy có một vài báo cáo sử mang thai cần xem xét từng trường hợp tại dụng Hydroxyurea trên bệnh nhân BCMDT thời điểm khi có thai về các mặt như huyết nhưng dữ liệu không đủ khuyến nghị để sử đồ, thời gian đã điều trị TKI cũng như có khả dụng chúng[6]. năng nguy cơ tiến triển bệnh khi dừng TKI, Về Interferon- α ,mặc dù thiếu các nghiên tình trạng tuổi thai lúc chẩn đoán bệnh, mong cứu quy mô lớn nhưng vẫn có đủ bằng chứng muốn của bệnh nhân… để gợi ý rằng interferon-α (IFN-α) là an toàn Quản lí bệnh nhân BCMDT khi mang trong thai kỳ, đặc biệt nếu bắt đầu trong tam thai, theo ASH 2022, được chia làm 3 đối cá nguyệt thứ hai và thứ ba nhưng không tượng: phải là không có tác dụng phụ đáng kể[3][ 1. BCMDT được chẩn đoán khi mang 15]. thai. Chiết tách bạch cầu cho thấy được thực 2. BCMDT trong trường hợp mang thai hiện an toàn trong thai kỳ và có thể là một mà bệnh nhân là ứng viên của TFR chiến lược quản lý hỗ trợ phù hợp ở bệnh (Treatment-free remission) (lui bệnh khi nhân mang thai được chẩn đoán BCMDT khi không điều trị). số lượng bạch cầu hơn 150 x 109 /L có hoặc 3. BCMDT trong trường hợp mang thai không có triệu chứng[13]. mà bệnh nhân không là ứng viên của TFR. Khi số lượng bạch cầu có thể kiểm soát Khi mang thai việc xử lý tăng bạch cầu được thì chiến lược: theo dõi và chờ đợi. hay tiểu cầu gặp rất nhiều thách thức vì vừa Những bệnh nhân tăng tiểu cầu nên bắt đầu phải kiểm soát bệnh nhưng lại đảm bảo bằng Aspirin liều thấp (75-100mg) và không tổn hại đến thai. Nhiều nghiên cứu về heparin trọng lượng phân tử thấp. Nên bắt điều trị BCMDT trong thai kỳ đã cho thấy đầu dùng khi Tiểu cầu ≥ 600 k/µl [10][11]. rằng có thể sử dụng các phương pháp như Về việc sử dụng TKI trong thai kì: Hiện chiết tách bạch cầu, tiểu cầu, Hydroxyurea còn nhiều tranh cãi về việc ảnh hưởng của 319
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU thuốc TKI lên thai kì. TKI trong thai kỳ, đặc các biện pháp hỗ trợ ở phụ nữ lớn tuổi như: biệt là Dasatinib (và ở mức độ thấp hơn là kích trứng, tạo phôi, cấy phôi để giảm thời Imatinib), không được khuyến cáo do có liên gian nghỉ TKI. Nhiều nghiên cứu cho thấy quan đến dị tật bẩm sinh và kết quả bất lợi hơn 1 nửa số bệnh nhân mất MMR nhưng cho thai kỳ[6]. ASH 2022 khuyến cáo TKI vẫn còn giữ được CCyR thì có thể kiểm soát nên tránh trong thai kỳ, đặc biệt là 3 tháng được tình trạng mang thai trong suốt thai kỳ đầu thai kỳ. Dasatinib có tỷ lệ mắc các bất mà không cần can thiệp gì [12]. thường ở thai nhi cao nhất và không được sử Bệnh nhân của chúng tôi mô tả mặc dù dụng ở bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ. Ít có trước khi có thai chỉ đạt được đáp ứng MR bằng chứng về Bosutinib và chưa có báo cáo 3.78, chưa đạt được đáp ứng SHPT sâu về Ponatinib và Asciminib [6][5][9]. nhưng bệnh nhân đã có thời gian điều trị Mặc dù TKI thì nên tránh hoàn toàn Imatinib đến khi có thai là 4 năm, chính vì trong 3 tháng đầu thai kỳ, nhưng ngày càng vậy nên có lẽ bệnh nhân vẫn giữ được đáp có nhiều bằng chứng cho thấy sự an toàn của ứng Huyết học trong suốt thai kì mà không chúng trong những thai kỳ sau. Khi bệnh cần xử trí gì. nhân BCMDT có BCR/ABL tăng nhanh, Ở những bệnh nhân nữ đang ở độ tuổi khuyến cáo dùng TKI ở những thai kỳ sau sanh đẻ, việc mong muốn có con là một điều (tam cá nguyệt 2,3)[2][4][5]. hoàn toàn chính đáng, nhưng chúng ta có thể Bênh nhân của chúng tôi trong quá trình lập kế hoạch và tư vấn cho bệnh nhân thời mang thai vẫn còn giữ được đáp ứng Huyết điểm an toàn nhất để mang thai. Đó là khi họ học nên không cần can thiệp gì. đang duy trì tình trạng đáp ứng phân tử sâu, Việc quản lí bệnh nhân BCMDT trong ổn định (đạt DMR, BCR/BCR ≤0,01% hay trường hợp mang thai mà bệnh nhân không đạt MR ≥4) và các thông số về tiêu chuẩn lui phải là ứng viên của TFR ( lui bệnh khi bệnh khi không điều trị (TFR) được thỏa không điều trị) thì đây là những trường hợp mãn[1]. Sự ổn định về đáp ứng sinh học phân hay gặp nhất, gồm nhiều tình huống khác tử có thể được đảm bảo trong suốt thai kỳ. nhau, cần xác định thời gian điều trị TKI và Bệnh nhân mô tả trong ca lâm sàng này mức đáp ứng SHPT ở thời điểm này: Nếu là 01 bệnh đã điều trị TKI, mặc dù chưa đạt bệnh nhân đã điều trị TKI < 3 năm chưa đạt đáp ứng SHPT sâu ổn định trước khi mang MMR hay CcyR (đáp ứng di truyền học tế thai, nhưng vì mong muốn được làm mẹ nên bào) có nguy cơ mất đáp ứng huyết học cao bệnh nhân đồng ý cam kết ngưng TKI để có khi ngừng TKI, việc quản lý đơn giản nhất là thai. trì hoãn việc mang thai và tiếp tục TKI mạnh Theo các khuyến cáo trên thế giới: Khi hơn để đạt đáp ứng sâu hơn. Nếu điều này ngừng TKI thì bệnh nhân nên được theo dõi không thực hiện được thì việc quản lý xử trí BCR/ABL mỗi 4-6 tuần, nếu vẫn còn giữ tăng bạch cầu, tiểu cầu hay cần thiết dùng được MMR thì có thể ngừng vô thời hạn. TKI trong quá trình mang thai được thực Nếu bệnh nhân mất MMR, tùy vào bệnh hiện như khuyến cáo ở trên. Ngoài ra còn có nhân có mang thai hay không: 320
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 - Nếu không mang thai, dùng lại TKI ban duy trì đáp ứng SHPT sâu nên bệnh nhân vẫn đầu hoặc mạnh hơn để đạt DMR với việc cố tiếp tục ngừng TKI và nuôi con bằng sữa mẹ. gắng mang thai trong tương lai. - Nếu mang thai, tùy thuộc vào độ tuổi V. KẾT LUẬN thai, đến cuối thai kỳ nếu không mất đáp ứng Thách thức trong quản lý bệnh BCMDT CCyR hoặc CHR (đáp ứng huyết học hoàn trong thời kỳ mang thai là việc cân bằng giữa toàn) thì không cần điều trị. Nếu cần can rủi ro liên quan đến thai nhi với lợi ích cho thiệp thì lựa chọn các phương pháp như chiết người mẹ. Cần có kế hoạch và chuẩn bị kỹ tách tiểu cầu,bạch cầu, Interferon alpha hay thì việc mang thai có thể thực hiện thành TKI ở những tam cá nguyệt 2,3 tùy thuốc công với những rủi ro thấp nhất. vào việc đánh giá huyết học, còn hay mất đáp ứng di truyền học (CCyR) như đã mô tả TÀI LIỆU THAM KHẢO ở trên [17]. 1. Abruzzese, E., et al., Pregnancy Chiến lược quản lý tối ưu cho những Management in CML Patients: To Treat or bệnh nhân này nên được cá thể hóa trên từng Not to Treat? Report of 224 Outcomes of the bệnh nhân và xem xét trên từng tình huống European Leukemia Net (ELN) Database. cụ thể. Các bác sĩ không những đánh giá dữ Blood, 2019. 134: p. 498. 2. Abruzzese E, Aureli S, Bondanini F, et al. liệu từ nhiều nghiên cứu trường hợp, mà còn Chronic myeloid leukemia and pregnancy: phải tham khảo thêm ý kiến chuyên gia và when dreams meet reality. State of the art, tổng hợp một kế hoạch điều trị phù hợp với management and outcome of 41 cases, nhu cầu và mong muốn của bệnh nhân[1]. nilotinib placental transfer. J Clin Med. Bệnh nhân trong mô tả này được thăm 2022;11(7): 1801 khám và theo dõi Huyết học trong suốt thai 3. Ali, R., et al., Imatinib use during pregnancy kỳ, do Huyết đồ bệnh nhân ổn định trong and breast feeding: a case report and review thời gian mang thai nên ở đây chúng tôi of the literature. 2009. 280(2): p. 169-175. không làm xét nghiệm định lượng gen 4. Assi, R., et al., Management of chronic BCR/ABL mỗi 4-6 tuần như khuyến cáo myeloid leukemia (CML) during pregnancy trên. among patients (pts) treated with a tyrosine Nhiều nghiên cứu khuyến cáo rằng liệu kinase inhibitor (TKI): a single-center pháp TKI nên được bắt đầu lại ngay sau khi experience. 2017. 130: p. 2881. sanh nếu như bệnh nhân mất đáp ứng MMR. 5. Barkoulas T, Hall PD. Experience with Vì TKI có thể qua sữa mẹ nên tránh nuôi con dasatinib and nilotinib use in pregnancy. J Oncol Pharm Pract. 2018;24(2):121-128. bằng sữa mẹ trong thời gian điều trị TKI 6. Celiloglu, M., S. Altunyurt, and B. Undar, [17]. Hydroxyurea treatment for chronic myeloid Tuy nhiên trên bệnh nhân này từ sau khi leukemia during pregnancy. Acta Obstet sanh đã được làm RQ-PCR Digital mỗi 2 Gynecol Scand, 2000. 79(9): p. 803-4. tháng/ lần để theo dõi và cho thấy vẫn còn 7. Chelysheva, E., et al., S881 Pregnancy outcome in female patients with chronic 321
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU myeloid leukemia worldwide: Analysis of 13. Madabhavi, I., et al., Pregnancy Outcomes 305 cases of the European Leukemia Net in Chronic Myeloid Leukemia: A Single registry. 2019. 3(S1): p. 395-396. Center Experience. J Glob Oncol, 2019. 5: p. 8. Cortes, J.E., et al., The impact of dasatinib 1-11. (13) on pregnancy outcomes. 2015. 90(12): p. 14. Russell, M., et al., Imatinib mesylate and 1111-1115. metabolite concentrations in maternal blood, 9. Cortes JE, Gambacorti-Passerini C, umbilical cord blood, placenta and breast Deininger M, Abruzzese E, DeAnnuntis L, milk. 2007. 27(4): p. 241-243. Brümmendorf TH. Pregnancy outcomes in 15. Staley, E.M., et al., Management of chronic patients treated with bosutinib. Int J Hematol myeloid leukemia in the setting of Oncol. 2020;9(2):IJH26 pregnancy: when is leukocytapheresis 10. Deruelle P, Coulon C. The use of low- appropriate? A case report and review of the molecular-weight heparins in pregnancy— literature. 2018. 58(2): p. 456-460. how safe are they? Curr Opin Obstet 16. Steven H. Swerdlow, E.C. and E.S.J. Gynecol. 2007;19(6):573 Nancy Lee Harris, Chaper 2: 11. James AH, Brancazio LR, Price T. Aspirin Myeloproliferative neoplasms. WHO and reproductive outcomes. Obstet Gynecol Classification of Tumours of Haematopoietic Surv. 2008;63(1):49-57. and Lymphoid Tissue. 2017. (16) 12. Lee JO, Kim DW, Abruzzese E, Apperley 17. Version 1.2023 — August 5, 2022. National J, Caldwell L, Mauro MJ. Kinetics of Comprehensive Cancer Network® BCR-ABL after TKI interruption during (NCCN®) pregnancy in CML: a multinational 18. Weisz, B., et al., Impact and treatment of retrospective analysis. Blood. 2018;132 cancer during pregnancy. Expert Review of (suppl 1):4263. Anticancer Therapy, 2004. 4(5): p. 889-902. 322

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.