Quyết định số 466/TC-BH

Chia sẻ: Son Pham | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

106
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Quyết định số 466/TC-BH về việc ban hành Quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do Bộ Tài chính ban hành

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Quyết định số 466/TC-BH

B TÀI CHÍNH C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ******** c l p - T do - H nh phúc ******** S : 466/TC-BH Hà N i, ngày 02 tháng 7 năm 1993 QUY T NNH V VI C BAN HÀNH QUY T C B O HI M TR C P N M VI N VÀ PH U THU T B TRƯ NG B TÀI CHÍNH Căn c Ngh nh s 155-H BT ngày 15-10-1988 c a H i ng B trư ng (nay là Chính ph ) quy nh ch c năng, nhi m v và t ch c b máy c a B Tài chính; Căn c Quy t nh s 45-Q TC ngày 2-3-1989 c a B trư ng B Tài chính ban hành i u l v t ch c và ho t ng c a T ng Công ty B o hi m Vi t Nam; Theo ngh c a ông T ng Giám c T ng Công ty B o hi m Vi t Nam, QUY T NNH i u 1. Ban hành kèm theo Quy t nh này Quy t c và bi u phí b o hi m tr c p n m vi n và ph u thu t. i u 2. Trên cơ s cân nh c n k t qu kinh doanh, T ng Giám c T ng Công ty B o hi m Vi t Nam ư c ch ng i u ch nh m c phí tăng ho c gi m 25% so v i bi u phí ban hành kèm theo Quy t nh này. i u 3. Quy t nh này có hi u l c k t ngày ký. Các ông T ng Giám c T ng Công ty B o hi m Vi t Nam, V trư ng V Cân i - Tài chính, Chánh Văn phòng B Tài chính, Giám c S Tài chính các t nh, thành ph tr c thu c Trung ương và th trư ng các ơn v có liên quan ch u trách nhi m thi hành quy t nh này. Nguy n Sinh Hùng ( ã ký) QUY T C B O HI M TR C P N M VI N VÀ PH U THU T (Ban hành kèm theo Quy t nh s 466/TC-BH ngày2-7-1993 c a B trư ng B Tài chính)
Trên cơ s yêu c u c a các công dân Vi t Nam, công dân nư c ngoài t 16 n 65 tu i và n p phí b o hi m theo quy nh, T ng Công ty B o hi m Vi t Nam (BAOVIET) nh n b o hi m tr c p n m vi n và ph u thu t theo các i u kho n quy nh trong Quy t c này. I. NGUYÊN T C CHUNG i u 1. 1. i tư ng b o hi m bao g m: a. Nh ng ngư i t 1 tu i (12 tháng tu i) n 65 tu i. b. Nh ng ngư i trên 65 tu i ã ư c b o hi m theo Quy t c này liên t c ít nh t là t năm 60 tu i. 2. BAOVIET không nh n b o hi m cho các i tư ng sau: a. Nh ng ngư i b b nh th n kinh, tâm th n, phong, ung thư. b. Nh ng ngư i b tàn ph ho c thương t t vĩnh vi n t 80% tr lên. c. Nh ng ngư i ang trong th i gian i u tr b nh t t, thương t t. i u 2. Ngư i ư c b o hi m theo Quy t c này v n ư c tham gia và hư ng quy n l i c a các lo i hình b o hi m khác. i u 3. Nh ng khái ni m ư c hi u theo Quy t c này: 1. Ngư i ư c b o hi m là ngư i có tên trong gi y yêu c u b o hi m, ư c BAOVIET ch p nh n b o hi m b ng Gi y ch ng nh n b o hi m và ư c hư ng quy n l i khi r i ro ư c b o hi m x y ra cho ngư i ó. 2. Con cái: là nh ng ngư i tròn 12 tháng tu i (k t ngày sinh) cho t i 16 tu i và nh ng ngư i chưa l p gia ình dư i 25 tu i ang h c khoá dài h n trong các trư ng i h c, cao ng, trung, sơ h c chuyên nghi p, h c ngh và s ng ph thu c vào cha m n u tham gia b o hi m cùng trong h p ng v i cha m . 3. Ngư i ph thu c: Bao g m con cái, v ho c ch ng, cha, m c a ngư i ký h p ng ho c thành viên trong t p th . 4. T p th : là các ơn v hành chính s nghi p, các t ch c, oàn th xã h i ư c hư ng lương; các doanh nghi p Nhà nư c, liên doanh và tư nhân; các ơn v thu c các l c lư ng vũ trang; các trư ng i h c, cao ng, trung, sơ h c chuyên nghi p và d y ngh và b túc. 5. Thành viên trong t p th : bao g m ngư i ph trách lao ng, ngư i s d ng lao ng, ngư i làm công hư ng lương ho c ư c hư ng sinh ho t phí, h c sinh, sinh viên trong t p th nói trên.
6. Ngư i ký h p ng là ngư i có gi y yêu c u b o hi m cho b n thân mình và ho c các thành viên trong t p th và ngư i ph thu c (n u có yêu c u) và ư c BAOVIET ch p nh n b o hi m. 7. Bênh vi n: là m t cơ s khám ch a b nh h p pháp ư c Nhà nư c công nh n và: - Có kh năng và phương ti n chNn oán b nh, i u tr và ph u thu t. - Có i u ki n thu n l i cho vi c i u tr n i trú và có phi u theo dõi s c kho hàng ngày cho m i b nh nhân c a mình. - Không ph i là m t nơi dùng ngh ngơi ho c i u dư ng hay m t cơ s c bi t dành riêng cho ngư i già, ho c cai nghi n rư u, ma tuý, ch t kích thích ho c i u tr các căn b nh r i lo n tâm th n, phong. 8. N m vi n: Là vi c ngư i ư c b o hi m c n lưu trú ít nh t 24 gi b nh vi n i u tr kh i v lâm sàng, bao g m c vi c sinh ho c i u tr trong th i kỳ có thai. 9. Ph u thu t: Là m t phương pháp khoa h c i u tr thương t t ho c b nh t t ư c th c hi n b i nh ng ph u thu t viên có b ng c p thông qua nh ng ca m b ng tay v i các d ng c y t ho c b ng máy móc y t trong b nh vi n. 10. Tai n n: Là b t kỳ thương t n thân th nào là h u qu duy nh t và tr c ti p do m t l c b t ng tác ng t bên ngoài lên thân th ngư i ư c b o hi m, lo i tr m au ho c b nh t t ho c b t kỳ tr ng thái nào x y ra t nhiên ho c quá trình thoái hoá. 11. B nh c bi t là nh ng b nh: ung thư và u các lo i, huy t áp, tim m ch, viêm loét d dày, viêm a kh p mãn tính, viêm loét ru t, viêm gan, viêm màng trong d con, trĩ, s i các lo i trong h th ng bài ti t, lao ph i, c nhân m t, viêm xoang. 12. B nh có s n: Là b nh t t có t trư c ngày b t u b o hi m và do b nh này, ngư i ư c b o hi m: a. ư c i u tr trong vòng 3 năm trư c. b. Tri u ch ng b nh t t ã th y xu t hi n ho c nh n th y b nh t t này ã có. 13. Ngày b t u b o hi m: là ngày c p gi y ch ng nh n và là ngày th i h n b o hi m b t u i v i h p ng b o hi m ký l n u tiên ho c tái t c không liên t c II. PH M VI B O HI M i u 4. Ph m vi b o hi m bao g m nh ng r i ro sau ây x y ra i v i ngư i ư c b o hi m: - m au, b nh t t, thương t t thân th do tai n n, thai s n ph i n m vi n ho c ph u thu t. - Ch t trong trư ng h p ang n m vi n ho c ph u thu t.
III. KHÔNG THU C TRÁCH NHI M B O HI M i u 5. BAOVIET không ch u trách nhi m trong nh ng trư ng h p sau: 1. i u dư ng, an dư ng. 2. N m vi n ki m tra s c kho ho c khám giám nh y khoa mà không liên quan t i vi c i u tr b nh t t ho c thương t t. 3. i u tr ho c ph u thu t các b nh t t bNm sinh, nh ng thương t t và ch nh ph u thu t có t trư c ngày b t u b o hi m. 4. i u tr ho c ph u thu t theo yêu c u c a ngư i ư c b o hi m mà không liên quan t i i u ki n i u tr và ph u thu t bình thư ng do ngành y t quy nh. 5. T o hình thNm m , ch nh hình, ph c h i ch c năng, làm chân, tay gi , m t gi , răng gi . 6. K ho ch hoá sinh . 7. Nh ng b nh c bi t và b nh có s n trong năm u tiên (12 tháng) ư c b o hi m k t ngày b t u b o hi m tr trư ng h p quy nh t i i u 9.2b dư i ây. 8. Ngư i ư c b o hi m m c các b nh: tâm th n, phong, giang mai, l u, sida, s t rét, lao và b nh ngh nghi p. 9. R i ro x y ra do ngư i ư c b o hi m. a. C ý: vi ph m pháp lu t, t gây thương tích, t t . b. Say rư u, s d ng ma tuý. 10. Chi n tranh. IV. H P NG B O HI M, S TI N B O HI M, PHÍ B O HI M i u 6. Ngư i ký h p ng có gi y yêu c u b o hi m cho b n thân mình và cho ngư i ph thu c, BAOVIET s c p Gi y ch ng nh n b o hi m cho ngư i ký h p ng và kèm theo danh sách ngư i ph thu c, n u có. - Trư ng h p ngư i ký h p ng có gi y yêu c u b o hi m cho t p th ph i kèm theo danh sách các thành viên trong t p th và nh ng ngư i ph thu c c a các thành viên này (n u có yêu c u), BAOVIET s ký h p ng b o hi m cho c t p th và c p Gi y ch ng nh n b o hi m cho t ng thành viên trong t p th và ngư i ph thu c, n u có. i u 7. Bi u phí và s ti n b o hi m do B Tài chính ban hành cùng v i Quy t c này. - Phí b o hi m n p b ng lo i ti n nào, s ti n b o hi m ư c tr b ng lo i ti n ó.
- S ti n b o hi m ư c quy nh trong bi u phí nói trên là gi i h n trách nhi m t i a c a BAOVIET trong m t năm b o hi m i v i t ng trư ng h p: n m vi n, ph u thu t, ch t. - S ti n b o hi m c a ngư i ph thu c không ư c ch n cao hơn ngư i ký h p ng ho c thành viên trong t p th . i u 8. Th i gian b o hi m là m t năm k t ngày b t u b o hi m, tr trư ng h p có tho thu n khác v i BAOVIET. i u 9. Hi u l c b o hi m: 1. H p ng b o hi m có hi u l c sau th i gian ch dư i ây k t ngày b t ub o hi m: a. 31 ngày i v i trư ng h p b nh t t. N u ngư i ư c b o hi m ch t do b nh t t trong th i gian này, BAOVIET s hoàn l i 80% s phí b o hi m c a ngư i ó cho ngư i ký h p ng ho c ngư i th a k h p pháp. b. Trư ng h p thai s n: - 90 ngày i v i trư ng h p: sNy thai, c n thi t ph i n o thai theo ch nh c a bác sĩ, l y u nang bu ng tr ng, i u tr thai s n. - 270 ngày i v i trư ng h p sinh . c. Không áp d ng th i gian ch i v i trư ng h p thương t t thân th do tai n n. 2. Th i gian ch nói trên không áp d ng trong các trư ng h p sau: a. H p ng b o hi m t p th t 50 n 100 thành viên i v i i m 1.a nói trên. b. H p ng b o hi m t p th trên 100 thành viên i v i i m 1.a và 1.b, nhưng ư c hư ng quy n l i b o hi m theo quy nh t i i u 11.4 dư i ây. Ngoài ra, h p ng b o hi m này cũng không ph i áp d ng i u lo i tr quy nh t i i u 5.7 nói trên. 3. Các h p ng b o hi m tái t c liên t c m c nhiên có hi u l c ngay sau khi ngư i ký h p ng óng phí cho th i gian ti p theo. i u 10. Hu b h p ng Trư ng h p m t trong hai bên ngh hu b h p ng b o hi m, ph i thông báo cho bên kia bi t trư c 30 ngày. N u h p ng b o hi m ư c hai bên tho thu n hu b , BAOVIET s tr 80% phí b o hi m c a th i gian còn l i, v i i u ki n n th i i m ó, h p ng b o hi m này chưa có l n nào ư c BAOVIET ch p nh n tr ti n b o hi m. V. QUY N L I C A NGƯ I Ư C B O HI M i u 11.
1. Trư ng h p ngư i ư c b o hi m ph i n m vi n thu c ph m vi trách nhi m b o hi m, BAOVIET tr ti n tr c p ho c thanh toán chi phí cho m i ngày n m vi n như sau, nhưng không quá 60 ngày trong 1 năm ư c b o hi m: - Trư ng h p ư c b o hi m v i s ti n b o hi m ph c p, tr c p m i ngày là 0,3% s ti n b o hi m ghi trên Gi y ch ng nh n b o hi m. - Trư ng h p ư c b o hi m v i s ti n b o hi m c bi t, s thanh toán các chi phí: i u tr , ti n phòng + ăn, xét nghi m, X - quang, thu c i u tr , truy n máu, ôxy, huy t thanh, qu n áo b nh vi n và tr c p gi m thu nh p nhưng t i a m i ngày không quá 03% s ti n b o hi m ghi trên Gi y ch ng nh n b o hi m. Trư ng h p tham gia b o hi m dư i 12 tháng, s ngày n m vi n ư c tr ti n tr c p ho c thanh toán các chi phí nói trên s theo t l gi a s tháng tham gia b o hi m và 12 tháng. 2. Trư ng h p ngư i ư c b o hi m ph i ph u thu t thu c ph m vi trách nhi m b o hi m, BAOVIET tr ti n tr c p ph u thu t ho c thanh toán chi phí ph u thu t như sau: - Trư ng h p ư c b o hi m v i s ti n b o hi m ph c p, tr c p theo nh m c trong b ng t l tr ti n ph u thu t kèm theo Quy t c này v i s ti n b o hi m ghi trên Gi y ch ng nh n b o hi m. - Trư ng h p ư c b o hi m v i s ti n b o hi m c bi t, s thanh toán các chi phí: h i chNn, gây mê, h i s c, m (k c phí phòng m ) và trư ng h p ph i m l i trong vòng 90 ngày sau ca m này, nhưng t i a không quá nh m c trong b ng t l tr ti n ph u thu t kèm theo Quy t c này v i s ti n b o hi m ghi trên Gi y ch ng nh n b o hi m. 3. Trư ng h p ngư i ư c b o hi m ch t thu c ph m vi trách nhi m b o hi m, BAOVIET tr ti n tr c p mai táng phí ghi trên Gi y ch ng nh n b o hi m. 4. i v i h p ng b o hi m t p th trên 100 thành viên, n u ngư i ư c b o hi m ph i i u tr thai s n trư c 90 ngày ho c sinh trư c 270 ngày, s ti n ư c tr s tính theo t l gi a s ngày - k t ngày b t u b o hi m n ngày r i r ư c b o hi m x y ra - v i 90 ngày ho c 270 ngày. VI. TRÁCH NHI M C A NGƯ I Ư C B O HI M i u 12. Ngư i ư c b o hi m có trách nhi m: - Kê khai trung th c y theo các quy nh trong gi y yêu c u b o hi m và n p phí b o hi m úng, theo quy nh t i h p ng b o hi m. Trung th c trong vi c khai báo và cung c p các ch ng t chính xác v r i ro ư c b o hi m x y ra. VII. TH T C TR TI N B O HI M
i u 13. Khi yêu c u BAOVIET tr ti n b o hi m, ngư i ư c b o hi m ho c ngư i th a k h p pháp ho c ngư i ư c u quy n ph i g i cho BAOVIET các ch ng t sau ây trong vòng 30 ngày k t ngày xu t vi n ho c ch t: 1. Gi y ngh tr ti n b o hi m, 2. Gi y ch ng nh n b o hi m, 3. Các ch ng t y t : Gi y ra vi n, phi u i u tr , phi u m (trư ng h p có ph u thu t), 4. Gi y báo t c a b nh vi n (trư ng h p ch t), 5. Gi y xác nh n quy n th a k h p pháp. i u 14. S ti n b o hi m ư c tr cho ngư i ư c b o hi m ho c ngư i th a k h p pháp ho c ngư i ư c u quy n h p pháp. i u 15. Trư ng h p ngư i ư c b o hi m ho c ngư i ư c u quy n ho c ngư i th a k h p pháp không trung th c trong vi c th c hi n các quy nh trong Quy t c này. BAOVIET có quy n t ch i m t ph n ho c toàn b s ti n b o hi m tuỳ theo m c vi ph m. i u 16. BAOVIET có trách nhi m xem xét gi i quy t và thanh toán ti n b o hi m trong vòng 21 ngày k t ngày nh n ư c y h sơ h p l . i u 17. Th i h n khi u n i BAOVIET v vi c tr ti n b o hi m là 06 tháng, k t ngày ngư i ư c b o hi m ho c ngư i th a k h p pháp ho c ngư i ư c u quy n h p pháp nh n ư c gi y thông báo k t qu gi i quy t c a BAOVIET. Quá th i h n trên, m i khi u n i u không có giá tr . VIII. GI I QUY T TRANH CH P i u 18. M i tranh ch p có liên quan n Quy t c b o hi m này, n u các bên không gi i quy t ư c b ng thương lư ng thì có quy n ưa ra Toà án nhân dân nơi ngư i ư c b o hi m cư trú gi i quy t.