Rò mật sau cắt gan: Giảm và hướng đến không rò mật sau cắt gan

T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 9-2017<br /> <br /> RÒ MẬT SAU CẮT GAN:<br /> GIẢM VÀ HƢỚNG ĐẾN KHÔNG RÒ MẬT SAU CẮT GAN<br /> Ninh Việt Khải*; Trịnh Hồng Sơn*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: bước đầu nhận định vai trò của đặt sonde qua ống túi mật bơm NaCl 0,9% kiểm<br /> tra rò mật trong mổ và các biện pháp phối hợp khác để tránh rò mật sau mổ cắt gan từ 9 - 2011<br /> đến 5 - 2014. Đối tượng và phương pháp: bệnh nhân (BN) cắt gan kèm cắt túi mật và luồn<br /> sonde qua ống túi mật để bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật trong mổ. Loại trừ cắt gan có nối mật<br /> ruột. Kết quả: nghiên cứu 49 BN, tuổi trung bình 52,9  10,2, trong đó chẩn đoán ung thư tế bào<br /> gan 42 BN (85,7%); ung thư biểu mô đường mật trong gan 5 BN (10,2%); ung thư gan thứ phát<br /> 2 BN (4,1%). Lưu sonde dẫn lưu đường mật sau mổ 10 BN (20,4%); che phủ diện cắt với mạc<br /> nối lớn 10 BN (20,4%). Cắt gan phân thùy trước và phân thùy trước kèm theo hạ phân thùy 6<br /> có tỷ lệ rò mật phát hiện khi bơm NaCl 0,9% trong mổ cao hơn có ý nghĩa so với các hình thái<br /> cắt gan khác. Cắt nhu mô gan với dao siêu âm có tỷ lệ rò mật phát hiện khi kiểm tra trong<br /> mổ cao hơn có ý nghĩa so với panh Kelly và dao CUSA. Thời gian nằm viện trung bình 12,1 <br /> 3,9 ngày, không rò mật và tử vong sau mổ. Kết luận: bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật trong mổ<br /> là biện pháp hữu ích giúp phát hiện rò mật trong mổ nhằm phòng ngừa rò mật sau mổ. Vai trò<br /> của che phủ diện cắt, dẫn lưu đường mật qua sonde luồn ống túi mật cần đánh giá them. Tuy nhiên,<br /> nên thực hiện đồng thời với tiêm NaCl 0,9% để ngăn ngừa rò mật sau mổ cho những trường<br /> hợp có nguy cơ rò mật sau mổ cao.<br /> * Từ khóa: Cắt gan; Rò mật.<br /> <br /> Bile Leakage after Liver Resection: Reduction and Aspect of no<br /> Bile Leakage after Liver Resection<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the effect of injection NaCl 0,9% through a tube inserted in cystic<br /> duct and other measures to prevent bile leakage after liver resection from 9 - 2011 to 5 - 2014.<br /> Subjects and methods: Patients with liver resection, cholecystectomy and insertion a tube into<br /> main bile duct through cystic duct to inject NaCl 0.9% for checking intraoperative bile leakage.<br /> Except for patients with liver resection and hepaticojejunostomy. Result: 49 patients, mean age<br /> 52.9  10.2; hepatocellular carcinoma 42 patients (85.7%); intrahepatic cholangiocarcinoma<br /> 5 patients (10.2%); secondary liver tumor 2 patients (4.1%). Keeping the tube for bile drainage<br /> 10 patients (20.4%); covering the marginal surface with greater omentum 10 patients (20.4%).<br /> Anterior section and anterior section plus segment 6 resection with bile leakage rate was<br /> significantly higher than other types of liver resection. Liver parenchyma transection with halmomic<br /> * Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức<br /> Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (khaivd@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 12/09/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/11/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 27/11/2017<br /> <br /> 70<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 9-2017<br /> scaple had significantly higher rate of intraoperative bile leakage than pince Kelly and continuous<br /> ultrasonic aspiration (CUSA). Mean hospital stay 12.1  3.9 days, no postoperative bile leakage<br /> and mortality. Conclusion: Injection NaCl 0.9% for checking intraoperative bile leakage is a<br /> useful measure to prevent postoperative bile leakage complication. The role of covering the<br /> marginal surface and bile duct drainage through a tube inserted in cystic duct need to be<br /> evaluated further, however they should be performed concomitantly with injection NaCl 0.9% to<br /> prevent bile leakage after liver resection for high risk of bile leakage patients.<br /> * Keywords: Liver resection; Bile leakage.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Những năm gần đây, cắt gan đã trở<br /> nên an toàn hơn với tỷ lệ biến chứng và tử<br /> vong sau mổ thấp. Nhiều tác giả cho rằng<br /> tỷ lệ biến chứng chung sau cắt gan giảm,<br /> tuy nhiên tỷ lệ biến chứng rò mật không<br /> thay đổi, nằm trong khoảng 3,6 - 12% [1].<br /> Rò mật đa phần tự liền, tuy nhiên những<br /> trường hợp rò mật ở vị trí gần rốn gan<br /> hay rò mật kèm dịch cổ trướng thường<br /> khó tự liền [2]. Rò mật liên quan đến tăng<br /> nguy cơ nhiễm trùng, suy gan, tỷ lệ tử<br /> vong sau mổ và thời gian nằm viện [3, 4].<br /> Có nhiều biện pháp đưa ra nhằm giảm<br /> tỷ lệ biến chứng rò mật như đặt sonde qua<br /> ống túi mật bơm NaCl 0,9% hoặc dung<br /> dịch màu (xanh methylen, ICG…), chụp<br /> đường mật trong mổ, che phủ diện cắt<br /> bằng keo fibrin hoặc nối lớn… Tại Việt Nam,<br /> những đánh giá về biến chứng rò mật và<br /> áp dụng bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật<br /> và một số biện pháp phòng tránh rò mật<br /> sau mổ chưa được nêu lên một cách đầy đủ.<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm:<br /> Bước đầu nhận định vai trò của biện pháp<br /> đặt sonde qua ống túi mật bơm kiểm tra<br /> rò mật trong mổ và vai trò của các biện<br /> pháp phối hợp khác để tránh biến chứng<br /> rò mật sau mổ cắt gan từ 9 - 2011 đến<br /> 5 - 2014.<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> - BN được cắt gan kèm cắt túi mật và<br /> luồn sonde qua ống túi mật vào đường<br /> mật chính để bơm nước muối sinh lý 0,9%<br /> kiểm tra rò mật sau cắt gan.<br /> - Loại trừ BN cắt gan có nối mật ruột.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Quy trình phẫu thuật: thực hiện các<br /> bước phẫu thuật thống nhất gồm:<br /> - Mở bụng, thăm dò và đánh giá tổn<br /> thương, giải phóng gan.<br /> - Cắt túi mật và luồn sonde ống cổ túi<br /> mật có hoặc không lấy hay nạo vét hạch<br /> cuống gan, nhóm 8.<br /> - Phẫu tích, kiểm soát chọn lọc cuống<br /> gan: theo nguyên tắc:<br /> + Cắt gan phải hoặc trái trái: cuống<br /> Glisson gan phải hoặc trái tương ứng sẽ<br /> được kiểm soát và cặp liên tục.<br /> + Cắt gan phân thùy, hạ phân thùy: có các<br /> cách kiểm soát chất lượng cuống như sau:<br /> . Kiểm soát cuống phải hoặc trái có phân<br /> thùy đó và cặp cách quãng 15 - 20 phút,<br /> thả cặp 5 phút rồi cặp lại.<br /> . Kiểm soát cuống phân thùy gan, cặp<br /> liên tục (đối với cắt phân thùy gan) và<br /> cách quãng với cắt hạ phân thùy thuộc<br /> phân thùy gan đó).<br /> 71<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 9-2017<br /> . Phẫu tích luồn dây cả cuống Glisson<br /> gan phải hoặc trái và cuống phân thùy.<br /> Cuống phân thùy gan được cặp để xác<br /> định ranh giới chính xác của phân thùy<br /> (vùng thiếu máu). Khi cắt nhu mô gan<br /> cuống Glisson gan phải hoặc trái được<br /> cặp cách quãng, 15 - 20 phút, thả cặp 5<br /> phút rồi cặp lại.<br /> - Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất<br /> Tùng: cắt và xử lý cuống Glisson sau khi<br /> đã cắt xong nhu mô gan.<br /> <br /> - Đặc điểm phẫu thuật: đường mổ, kỹ<br /> thuật mổ, ghi nhận rò mật phát hiện khi bơm<br /> kiểm tra, thời gian mổ, lượng máu mất.<br /> - Kết quả gần sau mổ: ghi nhận biến<br /> chứng và tử vong sau mổ. Biến chứng rò<br /> mật được xác định theo định nghĩa rò mật<br /> của nhóm nghiên cứu phẫu thuật gan<br /> quốc tế, đó là: dịch dẫn lưu có nồng độ<br /> bilirubin > 3 lần huyết tương từ ngày thứ<br /> 3 sau mổ hoặc cần thực hiện can thiệp do<br /> tụ dịch mật hay viêm phúc mạc mật [1].<br /> <br /> - Kiểm tra cầm máu diện cắt, kiểm tra<br /> rò mật bằng bơm NaCl 0,9% qua sonde<br /> luồn ống túi mật, che phủ diện cắt, đặt<br /> dẫn lưu dưới gan và cạnh diện cắt và<br /> khâu đóng bụng.<br /> * Kỹ thuật luồn sonde cổ túi mật để<br /> kiểm tra rò mật trong mổ:<br /> - Giải phóng túi mật khỏi giường túi<br /> mật, phẫu tích và cặp cắt động mạch<br /> (ĐM) túi mật. Bộc lộ cổ túi mật, cắt ngang<br /> bán phần cổ túi mật, dùng panh Kelly đầu<br /> nhỏ nong cổ túi mật và luồn sonde hút<br /> nhỏ số 6 qua ống cổ túi mật vào đường<br /> mật chính khoảng 5 cm. Cố định sonde<br /> với chỉ vicryl 5/0. Bơm kiểm tra sự lưu<br /> thông của sonde.<br /> - Bơm kiểm tra rò mật: sau khi cắt nhu<br /> mô gan và cầm máu diện cắt xong, bơm<br /> khoảng 20 - 40 ml nước muối sinh lý<br /> 0,9% với áp lực vừa đủ qua sonde vào<br /> đường mật để kiểm tra rò mật (phần thấp<br /> ống mật chủ được cặp với clamp mạch<br /> máu. Khâu kín và kiểm tra không còn tổn<br /> thương rò mật.<br /> <br /> Hình 1: Luồn sonde ống túi mật.<br /> <br /> Hình 2: Bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật.<br /> <br /> * Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:<br /> tuổi, giới, chẩn đoán bệnh, chức năng<br /> gan, tiền sử can thiệp mạch. Đặc điểm u<br /> (kích thước khối u, số lượng u, huyết khối<br /> tĩnh mạch [TM] cửa).<br /> 72<br /> <br /> Hình 3: Che phủ diện cắt gan với mạc nối lớn.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 9-2017<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong thời gian từ 9 - 2011 đến 5 - 2014, 49 BN cắt gan được luồn sonde qua ống<br /> túi mật để bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật trong mổ.<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> Bảng 1:<br /> Tuổi<br /> <br /> 52,9  10,2 (nhỏ nhất: 23, lớn nhất:70)<br /> <br /> Nam/nữ<br /> <br /> 5,1/1<br /> <br /> Chẩn đoán xác định<br /> <br /> Ung thư tế bào gan<br /> <br /> 42 (85,7%)<br /> <br /> Ung thư biểu mô đường mật<br /> <br /> 5 (10,2%)<br /> <br /> Ung thư gan thứ phát<br /> <br /> 2 (4,1%)<br /> 6,4  0,9 (nhỏ nhất: 6, lớn nhất: 10)<br /> <br /> Điểm MELD<br /> Child A<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ<br /> - Kích thước u<br /> - Nhân vệ tinh<br /> - Huyết khối TM cửa phải hoặc trái<br /> <br /> 6,4  2,8 cm (nhỏ nhất 1,9; lớn nhất 13,4)<br /> 6 (12,2%)<br /> 5 (10,2%)<br /> <br /> Ung thư tế bào gan chiếm phần lớn BN trong nghiên cứu (85,7%). Kích thước u<br /> trung bình 6,4  2,8 cm.<br /> 2. Đặc điểm phẫu thuật.<br /> Bảng 2:<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Dưới sườn 2 bên và mũi ức<br /> <br /> 28<br /> <br /> 57,1<br /> <br /> Chữ J bên phải<br /> <br /> 13<br /> <br /> 26,5<br /> <br /> Cuống phải riêng ĐM gan, TM cửa phải<br /> <br /> 24<br /> <br /> 49<br /> <br /> Cuống phải chung ba thành phần<br /> <br /> 8<br /> <br /> 16,3<br /> <br /> Cuống trái riêng ĐM gan, TM cửa trái<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12,2<br /> <br /> Cuống phải rồi cuống phân thùy trước và hoặc sau enbloc<br /> <br /> 5<br /> <br /> 10,2<br /> <br /> Cuống phân thùy sau chung ba thành phần<br /> <br /> 3<br /> <br /> 6,1<br /> <br /> Cuống hạ phân thùy 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4,1<br /> <br /> Dạng khác<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,1<br /> <br /> Nạo vét hoặc lấy hạch cuống gan, nhóm 8<br /> <br /> 26<br /> <br /> 53,1<br /> <br /> Lưu sonde dẫn lưu đường mật sau mổ<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20,4<br /> <br /> Che phủ diện cắt gan với mạc nối lớn<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20,4<br /> <br /> Đường mổ<br /> <br /> Phẫu tích<br /> cuống gan<br /> <br /> Phẫu tích riêng ĐM gan và TM cửa phải chiếm 49%, không có sự khác biệt về rò<br /> mật trong mổ khi bơm NaCl 0,9% giữa các nhóm phẫu tích cuống Glisson. Lưu sonde<br /> dẫn lưu đường mật sau mổ và che phủ diện cắt gan với mạc nối lớn đều chiếm 20,4%.<br /> 73<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 9-2017<br /> Bảng 3: Hình thái cắt gan và rò mật<br /> phát hiện khi bơm NaCl 0,9% kiểm tra.<br /> Số<br /> BN<br /> <br /> Rò mật<br /> khi bơm<br /> (tỷ lệ %)<br /> <br /> Cắt gan phải<br /> <br /> 15<br /> <br /> 5 (33,3)<br /> <br /> Cắt gan trái<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0 (0)<br /> <br /> Cắt gan trái + hạ<br /> phân thùy 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1 (33,3)<br /> <br /> Cắt gan hạ phân<br /> thùy sau + hạ phân<br /> thùy 5<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0 (0)<br /> <br /> Cắt gan hạ phân<br /> thùy trước + hạ<br /> phân thùy 6<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1 (100)<br /> <br /> Cắt gan phân thùy<br /> sau<br /> <br /> 10<br /> <br /> 4 (40)<br /> <br /> Cắt gan phân thùy<br /> Cắt gan nhỏ trước<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1 (100)<br /> <br /> Cắt gan hạ phân<br /> thùy 5, 6<br /> <br /> 6<br /> <br /> 2 (33,3)<br /> <br /> Cắt gan hạ phân<br /> thùy 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1 (50)<br /> <br /> Cắt gan hạ phân<br /> thùy 8<br /> <br /> 1<br /> <br /> Cắt gan nhỏ khác<br /> <br /> 6<br /> <br /> Hình thái cắt gan<br /> <br /> Cắt gan lớn<br /> <br /> 3 (50)<br /> <br /> Bảng 4: Phương tiện cắt nhu mô gan<br /> và phát hiện rò mật khi bơm.<br /> Số<br /> BN<br /> <br /> Rò mật khi<br /> bơm (tỷ lệ %)<br /> <br /> Panh (có hoặc không dao đốt<br /> lưỡng cực)<br /> <br /> 30<br /> <br /> 9 (30)<br /> <br /> Dao siêu âm (có hoặc không<br /> panh phá nhu mô)<br /> <br /> 12<br /> <br /> 8 (66,7)<br /> <br /> Dao CUSA kèm dao đốt lưỡng cực<br /> <br /> 7<br /> <br /> 1 (14,3)<br /> <br /> Cắt nhu mô gan dao siêu âm có tỷ lệ<br /> rò mật khi kiểm tra trong mổ cao hơn có<br /> ý nghĩa so với các dụng cụ panh Kelly và<br /> dao CUSA.<br /> 74<br /> <br /> Lượng máu mất trung bình 276 <br /> 176,2 ml (nhỏ nhất 60 ml, lớn nhất 760 ml).<br /> Thời gian mổ trung bình 213  59 phút<br /> (nhắn nhất 105, dài nhất 390 phút).<br /> Thời gian nằm viện 12,1  3,9 ngày<br /> (ngắn nhất 7 ngày, dài nhất 29 ngày).<br /> * Tử vong và biến chứng sau mổ:<br /> Chảy máu: 1 BN (2%); áp xe tồn dư<br /> sau mổ: 7 BN (14,3%); cổ chướng: 14 BN<br /> (28,6%); tràn dịch màng phổi: 25 BN<br /> (51%). Theo phân loại Dindo, 22 BN<br /> (44,9%) không có biến chứng, 23 BN<br /> (46,9%) độ 1; độ 2: 3 BN (6,1%); 1 BN<br /> (2%) độ 3a. Không có rò mật và tử vong<br /> sau mổ.<br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Rò mật phát hiện khi bơm ở 2 BN liên<br /> quan đến cắt phân thùy trước (1 BN cắt<br /> phân thùy trước và 1 BN cắt phân thùy<br /> trước và hạ phân thùy 6), cao hơn có ý<br /> nghĩa so với các hình thái cắt gan khác.<br /> <br /> Phƣơng tiện cắt gan<br /> <br /> 3. Kết quả sớm sau mổ.<br /> <br /> 1. Rò mật sau mổ và bơm NaCl 0,9%<br /> hoặc chất màu kiểm tra rò mật trong mổ.<br /> Định nghĩa rò mật sau mổ khác nhau<br /> giữa các tác giả, tuy nhiên định nghĩa rò<br /> mật của nhóm nghiên cứu phẫu thuật gan<br /> quốc tế thường được áp dụng [1]. Rò mật<br /> có thể là: dịch mật rò ra ngoài qua vết mổ<br /> hoặc dẫn lưu, dịch mật tạo thành khối<br /> dịch hoặc ổ áp xe hoặc nặng hơn là rò<br /> mật gây viêm phúc mạc mật. Việc kiểm<br /> tra rò mật trong mổ để phát hiện các mỏm<br /> đường mật chưa được khâu buộc đủ kín<br /> trên bề mặt diện cắt gan và phần đường<br /> mật để lại. Có một vài biện pháp kiểm tra<br /> rò mật trong mổ được đưa ra như tiêm<br /> NaCl 0,9%, xanh methylene hoặc ICG<br /> hoặc chụp đường mật trong mổ để phát<br /> hiện và xử lý rò trong mổ với mục đích<br /> phòng ngừa rò mật sau mổ. Nhận định<br /> vai trò của biện pháp này khác nhau giữa<br /> các tác giả. Trong nghiên cứu của Ijichi,<br /> <br />