Rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> RUNG NHĨ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM<br /> Châu Ngọc Hoa*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Rung nhĩ và suy tim thường phối hợp trên cùng bệnh nhân, không những do cùng nguyên<br /> nhân gây bệnh mà còn do nó có tác dụng lẫn nhau(2). Tần suất rung nhĩ trong suy tim dao động từ 10-50% tùy<br /> theo mức độ suy tim theo NYHA. Sự xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim được xem là yếu tố tiên đoán độc<br /> lập cho tử vong.<br /> Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành khảo sát rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim, với mục tiêu khảo sát tần suất rung<br /> nhĩ ở bệnh nhân suy tim và tỷ lệ kiểm soát đuợc nhịp thất.<br /> Phương pháp: mô tả cắt ngang được thực hiện ở BV. Nhân Dân Gia Định và BV. ĐHYD từ 01/2008 –<br /> 10/2010, bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim.<br /> Kết quả: Rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim mạn là 46,4%. Có 77% bệnh nhân có thời gian suy tim trên 5<br /> năm, suy tim độ IV chiếm tỉ lệ 25% và trên 50% có phân suất tống máu < 48%. Nguyên nhân suy tim trong<br /> nghiên cứu là bệnh tăng huyết áp, mạch vành và các bệnh phối hợp. Tuổi trung bình bệnh nhân suy tim rung<br /> nhĩ là 61,4 ± 2,34, tỷ lệ nam/nữ là1,3%. Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát nhịp thất là 56,6%.<br /> Kết luận: Bệnh nhân suy tim rung nhĩ có tuổi trung bình khá cao. Khoảng nửa số bệnh nhân suy tim có<br /> rung nhĩ kèm theo.<br /> Từ khóa: suy tim, rung nhĩ<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ATRIAL FIBRILLATION IN HEART FAILURE<br /> Chau Ngọc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 112 - 116<br /> Background: Atrial fibrillation (AF) is often associated with heart failure (HF), which results from not only<br /> the same pathophysiology but also their interactions. The prevalence of AF in HF varies from 10-50% depending<br /> on the severity of HF. The presence of AF is an independent predictor of mortality.<br /> Objectives: To estimate the prevalence of atrial fibrillation in HF patients, and to examine the rate of<br /> controlled ventricular response.<br /> Research design and methods: We conducted a cross-sectional study in HF patients who have been<br /> diagnosed and treated in Nhan Dan Gia Dinh hospital and Medical University Center (from January 2008 to<br /> October 2010).<br /> Results: The prevalence of AF in HF patients was 46.4%. The rate of controlled ventricular response was<br /> 56.3%.<br /> Conclusion: The HF patients with AF tend to be old. About half of HF patients have AF.<br /> Key words: hear failure, atrial fibrillation.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Suy tim là hậu quả sau cùng của các bệnh lý<br /> <br /> *Bộ Môn Nội, ĐHYD TP Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: PGS. TS. Châu Ngọc Hoa<br /> <br /> 112<br /> <br /> tim mạch, là vấn đề của sức khỏe cộng đồng, tại<br /> Hoa Kỳ có vào khoảng 5 triệu dân bị suy tim.<br /> Tần suất rung nhĩ của suy tim thay đổi theo các<br /> <br /> ĐT: (08) 38434619<br /> <br /> Email: bomonnoi dhyd@yahoo.com.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> nghiên cứu, dao động từ 10-50% tùy theo mức<br /> phân độ NYHA, các yếu tố ảnh hưởng lên suy<br /> tim bao gồm: tuổi, phân độ NHYA, bệnh lý tim<br /> cơ bản.<br /> Cho dù yếu tố nào đi nữa, sự hiện diện rung<br /> nhĩ làm giảm khả năng gắng sức, ảnh hưởng lên<br /> chất lượng cuộc sống của người bệnh các nghiên<br /> cứu cũng chứng minh suy tim là yếu tố tiên<br /> lượng tử vong độc lập cho suy tim.<br /> Sự kiểm soát được nhịp thất, sự chuyển<br /> nhịp kịp thời và điều trị kháng đông thích hợp<br /> làm cải thiện được tử vong và bệnh tật cho<br /> bệnh nhân.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về vấn<br /> đề này, chúng tôi tiến hành khảo sát tần suất<br /> rung nhĩ trong suy tim, đặc điểm dân số suy<br /> tim và tỷ lệ kiểm soát được nhịp thất ở bệnh<br /> nhân suy tim.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phân tích số liệu theo phần mềm SPSS 15,0<br /> Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.<br /> Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn<br /> Framingham.<br /> Chẩn đoán rung nhĩ dựa trên ECG.<br /> Điện tâm đồ, siêu âm tim, ion đồ được thực<br /> hiện cho tất cả bệnh nhân.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Từ 01/2008 – 10/2010 có 397 bệnh nhân suy<br /> tim tham gia nghiên cứu, số bệnh nhân bị rung<br /> nhĩ là 189, chiếm tỷ lệ 47,6%. Trong đó có 126<br /> bệnh nhân đã biết rung nhĩ 66,7%, 63 bệnh nhân<br /> phát hiện rung nhĩ qua thăm khám lâm sàng và<br /> đo lại ECG (33,3%).<br /> <br /> 47.6%<br /> 52.4%<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Mô tả cắt ngang<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân suy tim đã được chẩn đoán<br /> và điều trị tại BV Nhân Dân Gia Định và phòng<br /> khám BV. ĐHYD từ 03/2008 – 10/2010.<br /> <br /> Suy tim<br /> Suy tim rung nhó<br /> Biểu đồ 1: Tỉ lệ suy tim kèm và không kèm rung nhĩ<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Đặc điểm của 189 bệnh nhân suy tim rung<br /> nhĩ như sau:<br /> <br /> Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu.<br /> <br /> Tuổi trung bình 61,4±2,34, nhỏ nhất 46 và<br /> cao nhất là 89.<br /> <br /> Thai kỳ, cường giáp, tâm phế mạn.<br /> Không thực hiện được xét nghiệm và không<br /> khai thác được bệnh sử.<br /> <br /> Cỡ mẫu nghiên cứu<br /> Z ⎛2 ∝ ⎞ P(1 − P )<br /> n=<br /> <br /> ⎜ 1− ⎟<br /> ⎝ 2⎠<br /> <br /> d2<br /> <br /> P=0,5<br /> Z 1-a/2 = 1,96<br /> d=0,01<br /> n ≥ 17<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Có 82 bệnh nhân nữ và 107 bệnh nhân nam,<br /> tỷ số nam:nữ = 1,3:1.<br /> Bảng 1: Đặc điểm về giới tính<br /> Giới<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Số bệnh nhân (n)<br /> 107<br /> 82<br /> 189<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 56,6<br /> 43,4<br /> <br /> Bảng 2: Phân bố theo tuổi<br /> Tuổi<br /> < 50<br /> 50 – 59<br /> 60 – 69<br /> > 70<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 03<br /> 44<br /> 96<br /> 46<br /> 189<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 1,6<br /> 23,3<br /> 50,7<br /> 25,4<br /> <br /> 113<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh nhân suy tim có rung nhĩ > 60 tuổi có<br /> tỷ lệ cao # 75%.<br /> Bảng 3: Thời gian chẩn đoán suy tim<br /> Thời gian<br /> < 1 năm<br /> < 5 năm<br /> ≥ 5 năm<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 01<br /> 42<br /> 146<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 1,6<br /> 22,2<br /> 77,2<br /> <br /> 77% bệnh nhân suy tim rung nhĩ có thời gian<br /> suy tim > 5 năm.<br /> Bảng 4. Nguyên nhân suy tim<br /> Bệnh mạch vành<br /> Bệnh cơ tim<br /> Bệnh van tim<br /> Tăng huyết áp<br /> Phối hợp<br /> <br /> 64<br /> 01<br /> 26<br /> 59<br /> 124<br /> <br /> Bảng 5: Tần suất rung nhĩ trên bệnh nhân suy tim theo<br /> phân độ NYHA<br /> <br /> I<br /> II<br /> III<br /> IV<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Số bệnh Số BN suy tim<br /> Tỷ lệ %<br /> nhân suy tim có rung nhĩ<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 184<br /> 26<br /> 14,1<br /> 231<br /> 117<br /> 50,6<br /> 62<br /> 46<br /> 74,2<br /> 487<br /> 189<br /> <br /> Tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim thay<br /> đổi từ 14 – 74% theo mức phân độ suy tim từ IIIV. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001.<br /> Bảng 6: Tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim theo<br /> phân suất tống máu<br /> Phân suất tống<br /> máu<br /> > 45%<br /> 45 – 30%<br /> < 30%<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Số BN suy Số BN suy tim<br /> Tỷ lệ %<br /> tim<br /> rung nhĩ<br /> 106<br /> 36<br /> 33,9<br /> 237<br /> 109<br /> 45,9<br /> 54<br /> 44<br /> 81<br /> 397<br /> 189<br /> <br /> Tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim gia<br /> tăng theo phân suất tống máu, ở bệnh nhân suy<br /> tim với EF < 30%, 81% bệnh nhân suy tim có<br /> rung nhĩ.<br /> Tần suất bệnh nhân suy tim rung nhĩ có<br /> kiểm soát được nhịp thất là 107/109 = 56,6%.<br /> Bảng 7: Các thuốc được sử dụng trong điều trị<br /> Thuốc<br /> Digoxin<br /> Ức chế men chuyển<br /> <br /> 114<br /> <br /> Số bệnh<br /> nhân<br /> 51<br /> 126<br /> <br /> Ức chế thụ thể<br /> Ức chế Calci<br /> Ức chế bêta<br /> Lợi tiểu<br /> ASA<br /> Clopidogrel<br /> AVK<br /> <br /> Số bệnh<br /> nhân<br /> 14<br /> 02<br /> 39<br /> 91<br /> 88<br /> 63<br /> 04<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 7,48<br /> 1,05<br /> 20,6<br /> 48<br /> 46,6<br /> 33,3<br /> 2,1<br /> <br /> Ngoại trừ ƯCMC có tỷ lệ được sử dụng ><br /> 50%, hầu hết các thuốc được khuyên dùng cho<br /> điều trị suy tim có tỷ lệ < 50%. Các thuốc<br /> kháng kết tập tiểu cầu 33% và kháng anti<br /> Vitamin K ≤ 2,1%.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Phối hợp các bệnh lý là nguyên nhân hay<br /> gặp ở bệnh nhân rung nhĩ.<br /> <br /> Phân độ NYHA<br /> <br /> Thuốc<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 26,9<br /> 66,6<br /> <br /> Đặc điểm dân số<br /> Qua khảo sát trên 189 bệnh nhân suy tim<br /> rung nhĩ, chúng tôi có một số nhận xét như sau:<br /> Tuổi trung bình là: 61,4 ± 2,34 nhỏ nhất là 46<br /> tuổi (bệnh nhân có bệnh cơ tim dãn nở) và cao<br /> nhất 89 (suy tim do bệnh THA và mạch vành đã<br /> đặt stent). Các nghiên cứu về suy tim có độ tuổi<br /> khác nhau. Nhìn chung các nghiên cứu mới có<br /> tỷ lệ tuổi trung bình suy tim cao hơn so với các<br /> nghiên cứu trước, với sự tiến bộ về điềi trị, và<br /> cuộc sống cải thiện, tuổi thọ có xu hướng gia<br /> tăng, đây cũng là nguyên nhân làm tăng độ<br /> rung nhĩ trong suy tim, vì rung nhĩ có xu hướng<br /> gia tăng theo tuổi(10). Theo nghiên cứu sổ bộ<br /> ALPHA, tuổi suy tim trung bình # 65, thay đổi<br /> theo nguyên nhân suy tim, suy tim do thiếu<br /> máu cục bộ tuổi trung bình là 60 ± 10, do THA là<br /> 71 ± 11,1%(4).<br /> Giới: trong nghiên cứu chúng tôi nam nhiều<br /> hơn nữ tỷ lệ rung nhĩ là 1,3. Các nghiên cứu về<br /> suy tim cho thấy tỉ lệ nam/nữ dao động 0,8-1,3.<br /> Theo nghiên cứu Framingham, suy tim tăng<br /> theo tuổi và ở nam nhiều hơn nữ cụ thể tỷ lệ<br /> nam/nữ ở tuổi 35-64 là 3/2 và > 65 là 11/9. Các<br /> nghiên cứu ở Châu Âu tỷ lệ nam/nữ > 1.<br /> Nguyên nhân suy tim: bệnh phối hợp, mạch<br /> vành và THA là nguyên nhân suy tim thường<br /> gặp trong nghiên cứu chúng tôi. Theo nghiên<br /> cứu Framingham bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> gần 50%, THA kết hợp với BMV là thường gặp<br /> nhất(7). Các nghiên cứu Châu Âu cũng cho thấy<br /> xu hướng nổi bật của BMV, bệnh van tim chỉ<br /> gặp nhiều ở các nước chậm phát triển(10).<br /> <br /> Phân suất tống máu<br /> Bệnh nhân có phân suất tống máu càng<br /> thấp, tỷ lệ rung nhĩ càng cao, phân suất tống<br /> máu lần lượt là: 33,9; 46 và 81% với EF lần lượt<br /> là > 45%; 45-30% và < 30%. Nghiên cứu ALPHA<br /> cũng cho thấy sự liên quan giữa EF và tần suất<br /> rung nhĩ, không chỉ có suy tim tâm thu, suy tim<br /> tâm trương cũng có tỷ lệ nghiên cứu còn cho<br /> thấy có liên quan giữa ST tâm trương và rung<br /> nhĩ. Nghiên cứu chúng tôi số bệnh nhân suy tim<br /> tâm trương là 6 bệnh nhân, chưa ghi nhận được<br /> sự liên quan(4).<br /> <br /> Phân độ suy tim<br /> Theo nghiên cứu chúng tôi phân độ suy tim<br /> càng cao, tần suất rung nhĩ càng tăng, tần suất<br /> rung nhĩ lần lượt là 14,1%, 50,6% và 74,2% ở<br /> bệnh nhân suy tim từ NYHA 2-4 (không có<br /> NYHA 1 trong nghiên cứu). Tương tự theo<br /> nghiên cứu sổ bộ ALPHA tỷ lệ rung nhĩ ở bệnh<br /> nhân suy tim độ II, III và IV lần lượt là 17; 32 và<br /> 28% ở đây tỷ lệ NYHA IV có số liệu bệnh nhân<br /> không nhiều nên có thể thấy không rõ được sự<br /> gia tăng về tần suất rung nhĩ(4). Theo nghiên cứu<br /> này, khi bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA<br /> 2, xuất độ bị rung nhĩ tăng cao gấp 1,8 lần so với<br /> NYHA 1 và như vậy sẽ gấp 4,4-3,1 nếu ở giai<br /> đoạn NYHA 3 và 4.<br /> Tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim là<br /> 189/397 = 46,4%. Tần suất tỷ lệ thuận với phân<br /> độ suy tim theo NYHA, trong nghiên cứu không<br /> có bệnh nhân NYHA I, có 26 NYHA II; 117 bệnh<br /> nhân NYHA 3 và 46 bệnh nhân NYHA IV, tần<br /> suất rung nhĩ lần lượt là 14,1%; 50,6% và 74,2%<br /> sự khác biệt với p < 0,001.<br /> Các nghiên cứu về suy tim rung nhĩ cũng<br /> cho thấy sự liên quan thêm giữa NYHA và tần<br /> suất rung nhĩ. Theo Willian tần suất rung nhĩ<br /> dao động từ 10-50%. Theo NYHA từ I đến IV,<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> theo Badano thì tần suất này là 12-13%(7). Tương<br /> tự, Gaetano M. De Ferrati khảo sát trên 3513<br /> trường hợp suy tim cho thấy tần suất chung là<br /> 21,4%, và phân độ suy tim góp phần làm tăng<br /> tần suất rung nhĩ, phân độ NYHA được xem là<br /> yếu tố tiên đoán rung nhĩ(4). Theo nghiên cứu<br /> VHeFT Trial, tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy<br /> tim trung bình là 14%.<br /> Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về tần<br /> suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim, so với nước<br /> ngoài tần suất chúng tôi hơi cao, sự khác biệt về<br /> đặc điểm dân số cũng như việc điều trị góp<br /> phần giải thích vấn đề này, dân số có tuổi trung<br /> bình khá cao 61,4 ± 2,34, thời gian suy tim > 5<br /> năm chiếm tỷ lệ 77%, chỉ có thuốc ƯCMC là<br /> được sử dụng > 66% bệnh nhân và 46/89 (25%)<br /> gần ¼ dân số nghiên cứu là NYHA IV(1,3).<br /> Tỷ lệ kiểm soát được nhịp thất trong nghiên<br /> cứu là 107/189 trường hợp, chiếm tỷ lệ 56,6%.<br /> Kiểm soát được nhịp thất là một trong những<br /> vấn đề quan trọng làm cải thiện được khả năng<br /> gắng sức, người bệnh và có thể cải thiện chức<br /> năng thất trái(9,7). Nghiên cứu về phân tích gộp<br /> trên 1096 bệnh nhân cho thấy ức chế bêta làm<br /> tăng có YNTK phân suất tống máu, và giảm tỷ lệ<br /> biến chứng gộp của tử vong và suy tim phải<br /> nhập viện. Chưa có nghiên cứu ở Việt Nam về<br /> vấn đề này để so sánh (5).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Bệnh nhân suy tim rung nhĩ có tuổi trung<br /> bình khá cao 61,4 ± 2,34, tỷ lệ nam/nữ = 1,3 có<br /> nguyên nhân suy tim chủ yếu là bệnh phối hợp,<br /> BMV hay THA đơn thuần, 77% có thời gian suy<br /> tim > 5 năm và 25% bệnh nhân thuộc NYHA IV<br /> > 50% có phân suất tống máu < 45%.<br /> Tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim là<br /> 46,4%. Tần suất có khuynh hướng gia tăng theo<br /> phân độ NYHA cụ thể là 14%, 50% và 74% đối<br /> với NYHA II, III và IV.<br /> 56,6% bệnh nhân suy tim rung nhĩ có tần số<br /> thất được kiểm soát.<br /> <br /> 115<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 116<br /> <br /> Banado LP, et al (2003): Patients with chronic heart failure<br /> encountered in daily clinical practice are different from the<br /> “typical” patient enrolled in therapeutic trials. Ital Heart J.<br /> Feb; 4 (2): 84-91.<br /> Costantini M, Ranieri AT, Fachechi C, Tritto C, Sticchi G.<br /> Atrail.(2006): Fibrillation and heart failure: a complex<br /> relationship. G Ital Cardiol (Rome) Jan; 7 (1): 40-9.<br /> Crijns, HJ, Tjeerdsma, G, de Kam, PJ, et al (2000):. Prognostic<br /> value of the presence and development of atrial fibrillation in<br /> patiens with advanced chronic heart failure. Eur Heart J; 21:<br /> 1238.<br /> De Ferrari GM., et al (2007): Atrial fibrillation in heart failure<br /> patients: Prevalence in daily practice and effect on the severity<br /> of symptoms. Data from the ALPHA study registry.<br /> European Journal of Heart Failure 9 502-509.<br /> Fuster, V, Ryden, LE, Cannom, DS, et al. ACC/AHA/ESC<br /> (2006) Guidelines for the Management of Patients With Atrial<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Fibrillation A Report of the American College of Cardiology/<br /> American Heart Association Task Force on Practice<br /> Guidelines and the European Society of Cardiology<br /> Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to<br /> revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients<br /> With Atrial Fribrillation). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e149.<br /> Kanel WB. (1997): Epidemiology of heart failure in the United<br /> Sates. Heart failure. p:209-287.<br /> Maisei W, (2003): Atrial fibrillation in heart failure:<br /> epidemiology, pathophysiology, and rationnale for therapy.<br /> American Journal of Cardiology. Volume 91, Isuue 6,<br /> Supplement, p: 2-8, 20 March.<br /> Podrid PJ, Colucci WS, Knight BP, et al (2010): Atrial<br /> fibrillation in heart failure and cardiomyopathy. Up to Date.<br /> Smit MD., Dirk J. Van Veld Huisen, and Van Gelder IC..<br /> (2010) Guidelines for Atrial Fibrillation in heart failure need to<br /> be clarified. J. Am. Coll. Cardiol.; 55;167.<br /> Suffm GC. (1997): Epidemiology of heart failure in Europe<br /> Heart failure., p: 289-295.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br />