SAY NẮNG – SAY NÓNG – TĂNG THÂN NHIỆT

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

134
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tăng thân nhiệt: nhiệt độ TW 38,50C - Tăng thân nhiệt nghiêm trọng hay ác tính (còn gọi say nóng, say nắng): nhiệt độ TW 410C. Phân biệt: - Sốt (fièvre): khi nhiệt độ trung ương tăng gắn liền với sự điều chỉnh trung tâm điều hoà thân nhiệt ở mức cao hơn bình thường. - Tăng thân nhiệt (hyperthermie): nhiệt độ trung ương tăng nhưng không có sự tham gia điều chỉnh của trung tâm điều hoà thân nhiệt. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: SAY NẮNG – SAY NÓNG – TĂNG THÂN NHIỆT

SAY NẮNG – SAY NÓNG – TĂNG THÂN NHIỆT I. ĐẠI CƯƠNG: - Tăng thân nhiệt: nhiệt độ TW > 38,50C - Tăng thân nhiệt nghiêm trọng hay ác tính (còn gọi say nóng, say nắng): nhiệt độ TW > 410C. Phân biệt: - Sốt (fièvre): khi nhiệt độ trung ương tăng gắn liền với sự điều chỉnh trung tâm điều hoà thân nhiệt ở mức cao hơn bình thường. - Tăng thân nhiệt (hyperthermie): nhiệt độ trung ương tăng nhưng không có sự tham gia điều chỉnh của trung tâm điều hoà thân nhiệt. II. CƠ CHẾ ĐIỀU HOÀ THÂN NHIỆT: 1. Cân bằng thân nhiệt: - Thân nhiệt phụ thuộc vào lượng nhiệt dự trữ của cơ thể (S). - Trạng thái cân bằng nhiệt: trong một ngày đêm, thân nhiệt phải được duy trì ổn định, sự thay đổi của lượng nhiệt dự trữ phải = 0, lúc bấy giờ cơ thể không thu nhận thêm và cũng không mất nhiệt. Sự cân bằng thân nhiệt được thực hiện bởi: 72
Sản xuất nhiệt: do chuyển hoá tế bào (M), có thể thay đổi, nhưng không giảm  dưới mức chuyển hoá cơ bản. Dòng năng lượng trao đổi với ngoại cảnh:  Dương tính: khi dòng năng lượng từ cơ thể ra bên ngoài Âm tính: ngược lại Ba cơ chế chính của dòng năng lượng: Bức xạ (Rayonnement: R) Đối lưu (Convection: C) Bốc hơi (Evaporation: E) Ngoài ra: mất nhiệt do dẫn truyền (Conduction) Trong trạng thái bình thường: M = E + R + C và S = M – (E + R + C) 2. Cấu trúc điều hoà thân nhiệt: - Các bộ phận thu nhận (capteurs) ở sâu: vùng trước mắt (aire pré-optique): nhạy cảm với nhiệt độ của máu lưu hành ở vùng trước mắt. - Trung tâm điều hoà thân nhiệt: khu trú ở đồi thị trước và đồi thị sau, hoạt động như là một bộ máy điều hoà thân nhiệt (thermostat), thực hiện bằng các yếu tố: 73
Đường ngoại tháp: sản xuất nguồn năng lượng có nguồn gốc từ cơ (rét run –  frisson thermique) Cường giao cảm: co mạch, dãn mạch, chủ yếu trên tuần hoàn ở da. Các cơ chế R,  C và một phần E phụ thuộc vào yếu tố này. Phó giao cảm (tiết choline: cholinergique): tác dụng chủ yếu trên hạch mồ hôi  (E) - Cơ chế chống nóng và chống lạnh: Chống lạnh: sinh nhiệt cơ (thermogénèse musculaire) làm tăng M, và co mạch ở  da, hạn chế R và C . Chống nóng (tăng thân nhiệt): dãn mạch ở da, làm tăng R và C, và nhất là đổ mồ  hôi làm tăng E (đào thải 0,85 Kcal cho một gram nước bốc hơi). III. TĂNG THÂN NHIỆT NGHIÊM TRỌNG: 1. Say nắng, say nóng (coup de chaleur): 1.1. Đặc điểm: - Thân nhiệt > 400C, xảy ra khi phơi nắng ngoài trời có nhiệt độ cao. - Có thể kết hợp với cố gắng co sức cơ trong một số trường hợp. 1.2. Hoàn cảnh xuất hiện: - Đợt nắng nóng bất thường. 74
- Phơi dưới nắng trong môi trường kín (xe hơi, xe tăng, máy bay, hầm mỏ, nhà máy, xưởng...). - Cư trú dài ngày trong môi trường mở, nhưng nhiệt độ > 320C + độ ẩm không khí > 50%. 1.3. Điều kiện thuận lợi: - Béo bệu - Người già - Nhủ nhi - Trẻ em - Dùng các thuốc cường phó giao cảm, ức chế bài tiết các hạch mồ hôi. 1.4. Lâm sàng: - Tiền chứng (đáng chú ý): mệt mỏi, nhức đầu, rối loạn tâm thần, đau bụng, đi lỏng, nôn mửa, ra nhiều mồ hôi. - Hội chứng thần kinh – cơ: trạng thái lẫn lộn, lú lẫn hoặc vật vã, nhanh chóng xuất hiện hôn mê, xen các cơn động kinh. Điện não đồ: không có đặc biệt đáng kể. Rối loạn thần kinh thực vật: - 75
Trạng thái tim mạch không ổn định: nhịp tim nhanh, trụy tim mạch đột ngột, chỉ  số tim cao (> 6 lít/ phút/ m2), CVP thấp, sức cản mạch máu hệ thống suy sụp. ECG: T đảo ngược ST chênh lên hoặc chênh xuống Có thể xuất hiện các đường biểu diễn gợi ý NMCT. Bệnh cảnh suy hô hấp cấp: thở nhanh, tím tái, tắc nghẽn khí phế quản, PaCO2  tăng cao mặc dầu thở nhanh (do CO2 sản xuất mạnh). - Hội chứng toàn thể: nỗi bật khi thân nhiệt > 410C: Vã mồ hôi, mất nước toàn thể (chủ yếu nội bào), thiểu niệu.  Hội chứng chảy máu (máu mũi, nôn ra máu, ban xuất huyết do rối loạn đông máu  nặng) 1.5. Hội chứng sinh vật học: - Cô máu, tăng thẩm thấu thành mạch, Na+ máu , K+ máu , Ca++ máu , acide urique máu , đường máu . - Nhiễm kiềm chuyển hoá  nhiễm toan chuyển hoá (lactique) rất nhanh, tiến triển nặng. - Suy thận cấp: urée máu và créatinine máu , thiểu niệu kéo dài, tiểu ra trụ hình, đạm và sắc tố cơ. 76
- Công thức máu: bạch cầu , tiểu cầu  (hội chứng bệnh lý đông máu do tăng tiêu thụ – CIVD). - SGOT , SGPT, LDH  (> 30.000 UI/ml), Aldostérone , Myoglobine máu (+): hiện tượng tiêu huỷ cơ (Rhabdomyolyse). 1.6. Tiến triển: thường gây tử vong (20% các trường hợp) - Có thể trong vài giờ do truỵ tim mạch không hồi phục, suy hô hấp, nhiễm toan chuyển hoá, tăng K+ máu; - Hoặc tử vong trong vài ngày do hội chứng suy đa tạng và các tổn thương não không hồi phục. 1.7. Điều trị: - Điều trị triệu chứng: mất nước, hạ huyết áp, rối loạn hô hấp... - Điều trị tăng thân nhiệt: Chườm lạnh ở gốc chi.  Truyền các dịch thể giữ ở nhiệt độ tủ lạnh.  Làm lạnh bằng bốc hơi nước ở nhiệt độ 150C.  Không nên ngâm bệnh nhân trong n ước lạnh, sẽ gây co mạch ở da không thuận  lợi cho thoát thân nhiệt. 2. Tăng thân nhiệt do gắng sức: 77
2.1. Hoàn cảnh xuất hiện: các hình thức thể thao đòi hỏi sức cố gắng cơ bắp mạnh và kéo dài. 2.2. Điều kiện thuận lợi: - Không luyện tập đầy đủ và thường xuyên - Môi trường nóng + độ ẩm cao - Các yếu tố ngăn cản sự thoát nhiệt do chuyển hoá (quần áo, trang bị...) 2.3. Lâm sàng và sinh vật học: - Gần giống say nắng, say nóng - Các triệu chứng tiêu huỷ cơ thường thấy và rõ nét hơn: nước tiểu đỏ sậm, hôn mê (thể nặng) 2.4. Sinh vật học: - CPK  - LDH  - Myoglobine máu và nước tiểu (++) 2.5. Biến chứng: - Suy thận cấp thực thể - CIVD 78
- Tiêu huỷ tế bào gan (tối đa vào giờ 48e – 72e) - Hạ đường huyết: thường thấy. 2.6. Điều trị: - Không có điều trị đặc hiệu Dantrolène: không có ý nghĩa về cơ chế bệnh sinh. - Điều trị triệu chứng: Làm lạnh  Chống mất nước  Suy thận cấp  CIVD  Rối loạn hô hấp  Hôn mê  3. Hội chứng tăng thân nhiệt do các thuốc liệt thần kinh: 3.1. Bốn yếu tố cấu thành hội chứng: - Thân nhiệt tăng > 400C; 79
- Triệu chứng thần kinh – cơ: dãy dụa , rối loạn tri thức, hôn mê, tăng trương lực cơ kiểu ngoại tháp; - Rối loạn thần kinh thực vật: xanh tái, vã mồ hôi từng đợt, thở nhanh, tim nhanh, huyết áp không ổn định; - Các triệu chứng của tiêu huỷ cơ. xuất hiện trên một bệnh nhân được điều trị bằng Phénylbétazone hay Butyrophénone từ > 2 ngày – 1 tháng. 3.2. Điều trị: - Ngưng các thuốc liệt thần kinh - Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh gồm 2 hướng:  Ca++ ion hoá ở nội bào: do sarcome lưới (Réticulum sarcoplasmique) giải  phóng quá nhiều Ca++ và kéo dài, làm xuất hiện co cơ, được duy trì bởi tăng thân nhiệt. Ức chế các thụ cảm thể Dopaminergiques TW: gây tăng trương lực cơ, và sản  xuất nhiệt mạnh mẽ do cơ, đồng thời ức chế hoạt động các trung tâm điều nhiệt có trách nhiệm chống nóng. Hai thứ thuốc có thể dùng được: Dantrolène (Dantrium): ổn định lưới Sarcome, chống lại sự giải phóng quá nhiều  Ca++ ion hoá ở tương bào cơ. 80
Cách dùng: 1 mg/kg TM, lặp lại sau mỗi 8 giờ, rất hạn hữu mới phải kéo dài điều trị > 48 – 72 giờ. Bromocriptine (Parlodel): chống ức chế Dopaminergique TW.  Cách dùng: 10 – 30 mg/ngày uống cho đến khi hết triệu chứng. Dantrolène có hiệu quả nhanh hơn là Bromocriptine, vì vậy cần phải ưu tiên sử dụng trong các trường hợp nặng (hiếm) tăng thân nhiệt ác tính > 400C. 4. Tăng thân nhiệt ác tính trong gây mê: 4.1. Triệu chứng: - Thân nhiệt tăng > 400C - Xảy ra quanh mổ - Rất nhanh, có thể tăng 10C mỗi 5 phút Kèm theo: - Nhịp tim nhanh > 150 lần/ phút - Cứng cơ (do tăng sản xuất nhiệt),  Ca++ trong tương bào cơ - Các dấu hiệu lâm sàng và sinh vật học của tiêu huỷ cơ - K+ máu tăng, gây rung thất 4.2. Nguyên nhân: 81
Có thể do một sự bất thường về di truyền có tính chất gia đình (do Denborough mô tả năm 1960) không nhận thấy trong sinh hoạt bình thường, nhưng khi gây mê thì sự bất thường đó bộc lộ ra, nhất là khi sử dụng các thuốc mê hô hấp Halogénés và thuốc dãn cơ khử cực Suxaméthonium. Khi có nghi ngờ về yếu tố di truyền, cần tìm hiểu bằng các biện pháp: - Hỏi tiền sử gia đình - Định lượng CPK - Sinh thiết cơ trước mổ. Cho mẫu cơ tiếp xúc với Halothane và Caféine, đôi khi với cả Succinylcholine. Xong định lượng ATP thấy giảm, kết hợp với xét nghiệm tổ chức học mẫu sinh thiết cơ (Harrison 1979). 4.3. Một số cơ địa đặc biệt hoặc bệnh lý có thể bị tăng thân nhiệt ác tính: - U hạch - Hội chứng King - Bệnh vẩy cá (ichthyose) - Bệnh nhầy nhớt (mucoviscidose) - Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi (dysplasie ectodermique anhydrotique) - Bệnh tích Glycogène (glycogénose) - Giảm Carnitine hoặc Carnitine-palmitoyl-transferase 82
- Bệnh lý cơ bẩm sinh - Bệnh lý cơ Duchenne - Các bệnh thần kinh – cơ khác - Loạn tự động (dysautonomie) 4.4. Dự phòng quanh mổ: - Khi có dấu hiệu n ghi ngờ, không được dùng các thuốc nhóm Halogénés và Succinylcholine. - Chống chỉ định tương đối: Kétamine, Phénolthiazine, Adrénaline, Atropine nếu cần thiết mới phải dùng. - Trong mổ: cần theo dõi th ường xuyên ECG, thân nhiệt trung ương, định lượng CO2, PETCO2, nhịp tim, lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu liên tục trong 12 giờ đầu và 3 lần trong 12 giờ tiếp theo. - Sau mổ: theo dõi liên tục thân nhiệt, định lượng CPK vào giờ 4e và giờ 24e. - Cần dự trữ một liều Dantrolène 10 mg/kg TM, và sẵn sàng sử dụng 2,5 mg/kg. 4.5. Điều trị: - Ngưng tất cả các yếu tố khởi phát. - Làm lạnh ngay lập tức. - Ngưng sưởi ấm các khí thở vào nếu có thông khí nhân tạo. 83
- Quấn chăn tẩm nước ấm. Khi cần: đắp nước đá (chú ý gây bỏng da do lạnh) hoặc thẩm phân phúc mạc. - Tiêm ngay Dantrolène TM nhanh: 1 mg/kg để cắt cơn, tiếp theo nhanh chóng tăng liều đến 2,5 mg/kg, liều 10 mg đôi khi cần thiết. Sử dụng Dantrolène liều cao đòi hỏi phải thông khí nhân tạo bởi thuốc làm suy yếu các cơ hô hấp. - Héparine: liều chống thuyên tắc mạch: 1 – 2 mg/kg/24 giờ. - Các biện pháp hồi sức nhằm đảm bảo thông khí, tuần hoàn đúng mức, cân bằng điện giải, toan kiềm. - Ngăn ngừa các cơn động kinh bằng Phénobarbital TB + Dantrolène: làm giảm tỉ lệ tử vong đáng kể nhờ làm  Ca++ tương bào. Dantrolène phải tiếp tục trong 24 giờ, đôi khi còn kéo dài hơn nữa, bằng cách tiêm 2,5 mg/kg/6 giờ. Liều giảm dần tuỳ theo trạng thái lâm sàng. 84