SEPSISPHẦN II ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

101
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH (TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE) Điều trị kháng sinh không thể xem nhẹ vì nhiều lý do : nó làm dễ sự chọn lọc các vi khuẩn đề kháng (nhất là có kháng khuẩn phổ rộng), là một mối nguy hiểm đồng thời cho bệnh nhân được điều trị và cho những bệnh nhân khác trong đơn vị điều trị, bệnh viện và cộng đồng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: SEPSISPHẦN II ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

SEPSIS PHẦN II ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH (TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE) Điều trị kháng sinh không thể xem nhẹ vì nhiều lý do : nó làm dễ sự chọn lọc các vi khuẩn đề kháng (nhất là có kháng khuẩn  phổ rộng), là một mối nguy hiểm đồng thời cho bệnh nhân được điều trị và cho những bệnh nhân khác trong đơn vị điều trị, bệnh viện và cộng đồng. nó có những tác dụng phụ không phải là không đáng kể.  nó tạo nên một phí tổn quan trọng.  Vậy phải cố : hạn chế điều trị kháng sinh được cho một cách thường nghiệm, khi nhận  được các kết quả vi trùng học. giảm kháng khuẩn phổ khi có được những kết quả vi trùng học. Ta  không thể viện lẽ sự đáp ứng lâm sàng tốt để tiếp tục kháng sinh liệu pháp n ếu cư ờng độ của điều trị n ày có thể đ ược thu giảm.
I/ NHỮNG TÁC NHÂN KHÁNG SINH KHÁC NHAU. Các ch ất diệt khuẩn (bactéricide) luôn luôn được ưa thích hơn trong những nhiễm trùng nặng và nơi những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cũng như trong những biến đổi tại chỗ của đáp ứng miễn dịch (viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm xương tủy). II/ĐIỀU TRỊ THEO XÁC SUẤT (TRAITEMENT PROBABILISTE) – SỰ GIẢM LEO THANG (DESESCALADE). Trong những nhiễm trùng nặng, người ta xác lập rằng một điều trị kháng sinh bao trùm một hay nhiều vi khuẩn chịu trách nhiệm được liên kết với một tỷ lệ sống sót tốt hơn.Vậy thường cần thiết, nếu thiếu thông tin, bắt đầu một liệu pháp kháng sinh có kháng khuẩn phố rộng. Tuy nhiên, ngay khi vi khu ẩn được nhận diện, và khi một kháng sinh đồ được biết, các kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng (céphalosporines thế hệ thứ 3 hay 4, penem) nếu có thể được, phải được thay thế bằng những kháng sinh có kháng khuẩn phổ hẹp h ơn (céphalosporines thế hệ thứ hai, phối hợp amoxicilline-acide clavulanique, témocilline...) III/ NHỮNG KHÁNG SINH CHÍNH. Ở đ ây chỉ giới hạn vào những kháng sinh dùng trong phòng hồi sức. KHÁNG KHUẨN PHỐ CỦA NHỮNG KHÁNG SINH CHÍNH Amoxicilline-Acide Cefepim Céfuroxime Clavulanique e
+++ / Liên cầu khuẩn +++ +++ ++ +++ + Tụ cầu khuẩn vàng ++ + ++ + + Cầu khuẩn ruột +++ +++ 0 0 0 E.coli, Klebsiella, Proteus + +++ ++ +++ +++ Enterobacter, 0 + 0 0 ++ Citrobacter Pseudomonas 0 +++ 0 0 / +++ +++ Anerobes +++ +++ 0 0 0 A/ BETALACTAMS : Pénicillines, céphalosporines, céphamycines, carbacéphems, carbapenems và monobactams 1/ PENICILLINES Pénicilline G hoạt tính đối với hầu hết các liên cầu khuẩn, và nhiều vi khuẩn kỵ khí trên cơ hoành (anaérobies sus-diaphragmatiques). Pénicilline G có sẵn sử dụng dưới dạng muối K et Na. Ch ỉ định chính của Pénicilline G vẫn là nhiễm trùng bởi phế cầu khuẩn. Tuy nhiên cần ghi nhận tầm quan trọng gia tăng của phế cầu khuẩn mà độ nhạy cảm đối với pénicilline bị giảm (khoảng 12% ở Bỉ). Sự sử dụng pénicilline vẫn giữ vai trò trong vài nhiễm trùng của lãnh vực tai mũi họng (viêm họng cấp tính, áp
xe). Tuy nhiên, để điều trị viêm phổi do phế cầu khuẩn nơi chủ thể lành mạnh, các liều lượng phải cao : 2-3 x 10.000.000 đơn vị x 6/ 24 giờ. Độc tính : các ph ản ứng dị ứng thường xảy ra nhất (sốt, tăng bạch cầu ưa eosin (éosinophilie), ph ản vệ. Một thiếu máu tan huyết (anémie hémolytique), một giảm bạch cầu trung tính (neutropénie) hay một giảm tiểu cầu có thể xảy ra. Nh ững cơn động kinh có thể được làm dễ. Các pénicillines bán tổng hợp đề kháng với pénicillinase (oxacilline) đ ược chỉ định trong những nhiễm trùng do tụ cầu khuẩn sản xuất pénicillinase. Chúng cũng hoạt tính chống lại các liên cầu khuẩn (ngoại trừ các cầu khuẩn ruột). Các tụ cầu khuẩn đề kháng với các tác nhân này cũng đề kháng với céphalosporines và imipenem. Liều lượng b ình thường : 8-12g/24 giờ. Độc tính : viêm thận kẽ (néphrite interstitielle), biến đổi các xét nghiệm gan, giảm bạch cầu trung tính. Các aminopénicilline (ampicilline, amoxicilline) là những dẫn xuất bán tổng hợp có một hoạt tính đối với các vi khuẩn Gram âm, như Haemophilus và Neisseria và một số giới hạn các vi khuẩn ruột (entérobactérie). Chúng giữ lại nhiều hoạt tính của pénicilline. Những kháng sinh này ít hoạt tính đối với Klebsiella và nhiều vi khuẩn Gram âm. Sự phối hợp amoxicilline và acide clavulanique như là ch ất ức chế của bêtalactamase (Augmentin) làm m ở rộng kháng khuẩn phổ do đưa vào đó vài vi khuẩn ruột, Haemophilus, Moraxella, tụ cầu khuẩn vàng nhạy cảm với oxacilline và Bacteroides fragilis. Những chỉ định :
nhiễm trùng ph ế quản-phổi ngo ài b ệnh viện ;  nhiễm trùng sàn hội âm (infections périnéales) và áp xe trong bụng  nguồn gốc ngoài bệnh viện (tùy trường hợp, phối hợp với một aminoglycoside). Sự phối hợp pipéracilline/tazobactam (Tazocin) có một kháng khuẩn phổ mở rộng chủ yếu đến Pseudomonas aeruginosa và nh ững trực khuẩn Gram âm khác, cũng như các vi khuẩn kỵ khí loại Bacteroides fragilis. Kháng sinh n ày hoạt tính trên các liên cầu khuẩn và các vi khuẩn kỵ khí cũng như các tụ cầu khu ẩn nhạy cảm với oxacilline. Trong trường hợp nhiễm trùng n ặng bởi Pseudomonas, Enterobacter hay Serratia, ta có th ể phối hợp với một aminoside, để có được sự cộng lực. Độc tính : xem những kháng sinh khác + hạ kali-huyết, thời gian chảy máu kéo dài. 2/ TEMOCILLINE (NEGABAN) Kháng sinh này hoạt tính đối với phần lớn các trực khuẩn gram âm hiếu khí, ngo ại trừ Pseudomonas aeruginosa. Nó không có hoạt tính lên các cầu khuẩn gram dương cũng như lên các vi khu ẩn kỵ khí. Nó gây ít sản xuất bêtalactamase bởi các trực khuẩn gram âm. Các chỉ định : các nhiễm trùng đơn trùng do vi khuẩn ruột (infections  monomicrobiennes à entérobactéries) nh ạy cảm (sau khi xét nghiệm vi trùng học xác nhận). các nhiễm trùng hỗn hợp liên kết với các kháng sinh khác hoạt tính lên  các cầu khuẩn gram dương và các vi khuẩn kỵ khí.
3/ CEPHALOSPRINES. Các thế hệ mới có khuynh hướng có một hoạt tính tốt hơn đối với các Gram âm, với cái giá giảm hoạt tính đối với các Gram dương (tuy nhiên, ceftriaxone và các céphalosporines thế hệ thứ 4 giữ một hoạt tính tốt đối với các Gram dương). Các đề kháng đã xu ất hiện, đặc biệt đối với Enterobacter, Pseudomonas và Citrobacter. Các tác nhân này không được chỉ định trong trường hợp các nhiễm trùng bởi cầu khuẩn ruột (entérocoques). Độc tính : dị ứng (vài dị ứng đối với pénicilline cũng xảy ra với những tác nhân này), đôi khi những bệnh đông máu đáp ứng với vitamine K. a/ THẾ HỆ THỨ NHẤT. Các céphalosoprine th ế hệ thứ nhất nh ư céfazoline (Kefzol) hoạt tính đối với hầu hết các cầu khuẩn Gram dương và Gram âm (kể cả Klebsiella) ngoài bệnh viện, nhưng các Pseudomonas, Enterobacter và Bacteroides fragilis nói chung đều đề kháng. Những kháng sinh này đi qua kém hàng rào huyết học-màng não. Chúng chỉ còn được kê đơn ở b ệnh viện để phòng ngừa ngoại khoa trừ đối với ngo ại khoa tim và ngoại khoa đại trực tràng. b/THẾ HỆ THỨ HAI Cefuroxime (Zanicef, Zinnat), céfamandole (Mandol)... : những kháng sinh này mở rộng phổ đối với các Gram âm, vẫn khá hoạt tính đối với nhiều vi khuẩn bệnh viện như tụ cầu khuẩn nhạy cảm đối với oxacilline, phế cầu khuẩn, Haemophilus và Moraxella và hoạt tính của chúng trên các vi khuẩn ruột trong
bệnh viện là không đều. Những kháng sinh này không hoạt tính trên Pseudomonas aeruginosa. Những chỉ định : những nhiễm trùng ngoài bệnh viện ;  điều trị dự phòng ngoại khoa đại-trực tràng : đặc biệt cefotétan, do hoạt  tính kháng vi khu ẩn kỵ khí. c/ TH Ế HỆ THỨ BA Céphalosporine th ế hệ thứ ba gồm có : céfotaxime (Claforan), ceftriaxone (Rocephine) và ceftazidime (Glazidim). Những kháng sinh n ày nói chung có hoạt tính hơn đối với các vi khuẩn Gram âm. Ceftazidime là céphalosporine duy nh ất hoạt tính đối với Pseudomonas aeruginosa ; ngược lại nó ít có tác dụng lên các Gram dương. Những chỉ định : các nhiễm trùng năng có khả năng do vi khuẩn Gram âm đa đề kháng ;  viêm màng não sau phẫu thuật ngoại thần kinh ;  các nhiễm trùng nơi ngư ời bị suy giảm miễn dịch (nói chung được liên  kết với một kháng sinh khác). d/ THẾ HỆ THỨ TƯ- Céfépime (Maxipime) Nh ững kháng sinh này có m ột hoạt tính tốt hơn so với céphalosporine thế hệ thứ ba, đối với các cửa khuẩn Gram dương, Enterobacter, Citrob acter và Serratia. Ho ạt tính của chúng lên Pseudomonas aeruginosa tương tự với hoạt tính của ceftazidime. Vậy, nhìn toàn thể, các kháng sinh này có một kháng
khu ẩn phổ tương tự với kháng khuẩn phổ của carbapénème ngo ại trừ những vi khu ẩn kỵ khí và nh ững vi khu ẩn ruột sản xuất betalactamase có kháng khuẩn phổ được mở rộng. Ta có thể tiêm truyền tĩnh mạch liên tục. Những chỉ định : các nhiễm trùng b ệnh viện. Độc tính : nguy cơ gây các cơn động kinh, nhất là trong trường hợp suy thận. 4/ CARBAPENEMS : MEROPENEM (Meronem) Nh ững kháng sinh này có m ột khuẩn phổ rất rộng bao gồm các cầu khuẩn Gram dương (ngoại trừ các cầu khuẩn ruột Gram âm, nhất là Fecium, và những MRSA) và những vi khuẩn ruột và Pseudomonas. Khuẩn phổ này bao gồm những trực khuẩn Gram âm sản xuất betalactamase (Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas và các vi khuẩn kỵ khí). Chỉ định : các nhiễm trùng đa vi khu ẩn hiếu khí và k ỵ khí bệnh viện (viêm phúc  mạc, áp xe trong bụng, vài bệnh màng phổi- phổi) ; các đợt sốt nơi các bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân (granulopénique).  choáng nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn không đư ợc biết  các nhiễm trùng bệnh viện do các vi khuẩn đa đề kháng (nhất là ESBL)  5/ AZTREONAM (Azactam) Monobactam có một hoạt tính được giới hạn cho các vi khuẩn Gram âm, gồm có Pseudomonas aeruginosa và Serratia. Nó không có ho ạt tính đối với các cầu khu ẩn Gram dương hay các vi khuẩn kỵ khí. Nó có thể đặc biệt hữu ích nơi
những bệnh nhân dị ứng với pénicilline, bởi vì dường như không có phản ứng chéo. 6/ AMINOSIDES Hôm nay amikacine là được sử dụng nhiều nhất. Tobramycine còn có th ể tìm thấy một chỉ định trong các nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa (đặc biệt là nơi một bệnh nhân bị mucoviscidose) và gentamycine trong những nhiễm trùng nặng do cầu khuẩn ruột (entérocoque) và Listeria. Sự sử dụng aminoglycosides với tính cách đ ơn liệu pháp (monothérapie) không được khuyến nghị. Những chỉ định : Các aminosides đ ặc biệt đ ược chỉ định phối hợp với một bêtalactam trong điều trị các nhiễm trùng nặng Gram âm (nhất là Pseudomonas aeruginosa) hay trong trường hợp viêm nội tâm mạc do liên cầu khuẩn (endocardite à streptocoque) (nhất là cầu khuẩn ruột (entérocoque). Chúng không có hoạt tính nếu không có oxy hay n ếu pH thấp, vì vậy chúng không có hiệu quả đối với các vi khuẩn k ỵ khí hay trong điều trị apxe. Hoạt tính của chúng trực tiếp phụ thuộc vào cao điểm của nồng độ. Chúng được khuyến nghị đối với : những nhiễm trùng nặng được giả định là do Gram (phối hợp) ;  những nhẻm trùng do Psedomonas aeruginosa (phối hợp)  Việc cho aminoside nói chung d ừng lại khi kháng sinh đồ chỉ rõ rằng vi khuẩn nhạy cảm ở kháng sinh khác.
Liều lượng : do tác dụng sau kháng sinh (effet postantibiotique) (sự tồn tại của sự ức chế tăng trưởng của vi trùng khi những nồng độ xuống dưới nồng độ ức chế tối đa (CMI : concentration maximale inhibitrice) của vi trùng) và do ý niệm sự bảo hòa của sự tích tụ của những kháng sinh này (chịu trách nhiệm độc tính của chúng), nên ngày nay ngư ời ta khuyến nghị một mũi tiêm duy nh ất mỗi ngày. Nh ững liều lượng này ph ải được thích ứng tùy theo những nồng độ trong máu (nhất là trong trường hợp suy thận). Một sự định nồng độ amikacine trong máu nên đư ợc thực hiện trước khi tiêm đ ể đảm bảo rằng nồng độ trong máu vào lúc đó (vallée) là dưới 2mg/L. Nh ững liều lượng amikacine và tobramycine có thể cao h ơn nơi bệnh nhân mucoviscidose. Độc tính : Độc tính lên thận (néphrotoxicité) thường có thể đảo ngược, nhưng có  thể tiến triển th ành suy thận mãn tính. Độc tính lên tai (ototoxicité) :  ốc tai hay tiền đ ình, nh ất là trong trường hợp cho kéo d ài (> 2 o tuần), n ơi những bệnh nhân suy thận, và liên kết với những tác nhân độc tính lên tai khác, như furosémide ; ảnh hư ởng lên sự truyền thần kinh-cơ. o 7/ GLYCOPEPTIDES Vancomycine (Vancocin), teicoplanine (Targocid) Việc sử dụng những tác nhân này chủ yếu dành cho những nhiễm trùng có thể
được quy cho một tụ cầu khuẩn kháng với oxacilline (MRSA : methicilline resistant Staphylococcus aureus) Sự điều trị phải được dừng lại ngay khi sử hiện diện của MRSA có thể được loại bỏ. Cũng vậy, sự định cư (colonisation) không thôi bởi các MRSA không nhất thiết phải được điều trị. Nguy cơ thấy xuất hiện những cầu khuẩn ruột đa đề kháng. Vancomycine có tác dụng diệt khuẩn chậm đối voi hầu hết các vi khuẩn Gram + và bactérostatique đối với các cầu khuẩn ruột. Các chỉ định là : nhiễm trùng tụ cầu khuẩn đề kháng với oxacilline ;  nhiễm trùng (hay điều trị dự phòng) nơi nh ững bệnh nhân dị ứng với  betalactam (dị ứng được trung gian bởi IgE) ; viêm nội tâm mạc do cầu khuẩn ruột (với một aminoside).  Vancomycine phải đ ược cho chậm (trong 1 giờ) ; ta cũng có thể cho bằng tiêm truyền liên tục với liều lượng khoảng 3 g trong 24 giờ. Nhưng liều lượng của vancomycine phải được thích ứng tùy theo các nồng độ huyết thanh. Trong trường hợp cho thuốc một cách gián đo ạn, ta tìm kiếm một đỉnh cao huyết thanh (pic sérique) 30 đến 40 mg/L và một vallée 10-15 mg/L. Trong trường hợp tiêm truyền liên tục, ta tìm kiếm một nồng độ 20 đến 30 mg/L. Độc tính : đỏ bừng mặt (flush) do sự phóng thích histamine (không có phản ứng dị ứng thực sự), đôi khi được kèm theo h ạ huyết áp, run lanh, lúc được cho lần đầu (red man syndrome), độc với cơ quan thính giác (ototoxicité) và độc cho thận (néphrotoxicité).
Teicoplanine có ít lợi điểm đối với vancomycine ngo ài thời gian bán hủy kéo dài, thực tiễn hơn khi bệnh nhân rời ICU. 8/ LINEZOLID Linezolid là một oxazolidinone hoạt tính chủ yếu trên các cầu khuẩn Gram +, kể cả MRSA và cầu khuẩn ruột đề kháng với vancomycine (VRE). Kháng sinh này có một biodisponibilité rất tốt và những nồn g độ máu có đư ợc trong điều trị bằng đường miệng tương tự với những nồng độ có được trong trường hợp điều trị bằng đ ường tĩnh mạch. Tính hiệu quả của nó đ ã được chứng minh trong các nhiễm trùng của phần mềm và trong những viêm phổi bệnh viện, kế các những viêm phổi liên kết với sự thông khí. Kháng sinh n ày ph ải được cho một cách cẩn thận đối với những thời kỳ vư ợt quá 21 ngày, vì lẽ nguy cơ độc tính huyết học (đảo ngược khi dùng thuốc) và th ần kinh (đôi khi không đảo ngược). 9/ QUINOLONES Nh ững tác nhân này tác dụng bằng cách ức chế ADN gyrase. Chúng có thể được cho bằng đường miệng, bởi vì chúng đ ược hấp thụ rất tốt. Chúng phải được tránh nơi phụ nữ có thai và trẻ em. Các fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) hoạt tính đối với các vi khuẩn Gram âm (kể cả Pseudomnas aeruginosa), nhưng cũng đối với những cầu khuẩn Gram dương, kể cả vài loại tụ cầu khuẩn, các mycoplasme và Legionella. Chúng ít ho ạt tính đối với các liên cầu khuẩn (nhất là cầu khuẩn ) và các Pseudomonas không ph ải aeruginosa, và không có ho ạt tính đối với các vi khuẩn kỵ khí. Các quinolone mới (moxifloxacine) có một hoạt tính chống vi trùng có thể so sánh với hoạt tính của các céphalosporine thuộc thế hệ thứ ba đối với những vi khu ẩn Gram âm (ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa) và một hoạt tính tốt hơn
đối với các Gram dương và các vi khu ẩn kỵ khí. Chúng hoạt tính đối với Legionella, với mycoplasme và Chlamydia. Nh ững tác nhân này có ưu điểm là đư ợc hấp thụ rất tốt bởi ống tiêu hóa do đó một đường cho ngoài ruột có thể đ ược tiếp tục dễ dàng b ằng đ ường ruột. Những chỉ định : nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn Gram âm ;nhiễm trùng tiết niệu  (gồm cả viêm tiền liệt tuyến), nhiễm trùng đường mật, viêm xương ; viêm phổi cộng đồng (đối với moxifloxacine)  viêm ruột.  Độc tính : nôn, miệng khô, biến đổi khẩu vị. Chúng có thể ảnh hưởng lên những nồng độ của vài lo ại thuốc, trong đó có théophylline. 10/ NITRO -IMIDAZOLES. Métronidazole (Flagyl) có một hoạt tính diệt khuẩn và m ạnh đối với hầu hết các vi khuẩn kỵ khí Gram âm, kể cả Bacteroides và nhiều Clostridium và vài protozoaire (amibes, Giardia, Trichomonas). Những chất này được chỉ định trong điều trị viêm đ ại tràng màng giả (colite pseudomembraneuse) do Clostridium difficile. Tuy nhiên nhiều liên cầu khuẩn kỵ khí đề kháng với nó. Sự phân bố rộng rãi, kể cả hệ thần kinh trung ương. Chuyển hóa qua gan trước khi qua thận. 11/ TRIMETHOPRIME/SULFAMETHOXAZOLE. Do ức chế chuyển hóa của acide folique, phối hợp
triméthoprime/sulfaméthoxazole với liều cố định (tỷ suất trọng lượng 1/5) có một hoạt tính đối với một số giới hạn cac vi khuẩn Gram + và Gram -. Nó không có hoạt tính lên Pseudomonas aeruginosa và cầu khuẩn. Nó hữu ích trong điều trị nhiễm trùng đường tiểu, tiền liệt tuyến, viêm phế quản do những vi trùng ngoài bệnh viện, salmonellose. Đó là những tác nhân chọn lựa của nhiễm trùng do Pneumocystis. Chúng có thể đư ợc sử dụng trong các viêm màng não hay viêm xương tủy gây nên bởi các mầm bệnh nhạy cảm. Độc tính : huyết học (thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, aplasie médullaire). 12/ MACROLIDES Erythromycine, clarithromycine (Biclar) Kháng khuẩn phổ chống vi trùng gồm một số các cầu khuẩn gram +, cũng như Moraxella, Legionella, Chlamydia, và mycoplasme.