Siêu âm tim 3 chiều trong chẩn đoán bệnh tim mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> SIÊU ÂM TIM 3 CHIỀU TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM MẠCH<br /> Nguyễn Tuấn Vũ*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Siêu âm tim 3 chiều (SAT 3D) đã được ứng dụng từ sau năm 2000. Sự phát triển của đầu dò 3 chiều với các<br /> tinh thể phát sóng siêu âm sắp xếp theo ma trận bao gồm các kiểu siêu âm với thời gian thực (Live 3D), siêu âm<br /> tim 3 chiều phóng đại (3D Zoom), siêu âm tim lấy hình toàn bộ thể tích (Full Volume) đã cải thiện những nhược<br /> điểm của Siêu âm tim 2 chiều. Hiện nay phương pháp chẩn đoán mới này ngày càng được ứng dụng rộng rãi hơn<br /> trong chẩn đoán chính xác hầu hết các bệnh tim mạch, đặc biệt siêu âm tim 3 chiều cung cấp những thông tin<br /> quan trọng trước, trong và sau khi can thiệp qua thông tim như song van 2 lá bằng bóng qua da, thủ thuật kẹp<br /> van 2 lá, thay van ĐMC qua da, đóng thông liên nhĩ và lỗ bầu dục thông thương, đặt lồng Watchman trong tiểu<br /> nhĩ trái.<br /> Từ khóa: siêu âm tim 3 chiều, can thiệp qua thông tim<br /> ABSTRACT<br /> THREE- DIMENSIONAL ECHOCARDIOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF CARDIOVASCULAR DISEASES<br /> Nguyen Tuan Vu<br /> <br /> Three Dimensional Echocardiography (3DE) was introduced after the year 2000. With the development of<br /> fully sampled matrix array transducers, 3D Echocardiography including Live 3D, 3D Zoom and Full Volume<br /> overcomes the disadvantages of Two Dimensional Echocardiography, provides better the cardiac structure.<br /> Currently, this new method is applied more and more to make exactly the diagnosis of almost cases of<br /> cardiovascular diseases, especially 3DE provides the important information prior, during and next to performing<br /> catheter interventions for Percutaneous Mitral Ballon Valvuloplasty, MitraClip, Transcatheter Aortic Valve<br /> Implantation, Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale Closure, Watchman Device Implantation.<br /> Keywords: 3D echocardiography, catheter Intervention<br /> NGUYÊN LÝ CƠ BẢN 4) Đánh giá thể tích phụt ngược của sang<br /> thương hay đánh giá luồng thông với siêu âm<br /> Giới thiệu<br /> tim 3 chiều Doppler màu,<br /> Siêu âm tim 3 chiều (SAT 3D) là một cuộc<br /> 5) Siêu âm tim 3 chiều gắng sức(1,4,5).<br /> cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh. Sự tiến bộ<br /> của máy tính và kỹ thuật đầu dò đã giúp ghi Dụng cụ, máy móc<br /> hình 3 chiều thời gian thực (Real-time 3DE). Lợi Qúa trình tạo ra hình ảnh siêu âm<br /> ích của SAT 3D đã được chứng minh trong: Thành phần chính của đầu dò SAT là các<br /> 1) Lượng giá được thể tích và khối cơ các thanh áp điện piezelectric, có thể phát ra sóng<br /> buồng tim, âm với tần số cao khi có một điện thế áp vào,<br /> 2) Đánh giá vận động vùng cũng như chức sóng siêu âm này phát ra từ đầu dò, gặp ranh<br /> năng tâm thu thất trái, giới giữa 2 môi trường dẫn âm khác nhau, sẽ bị<br /> phản âm lại một phần, sóng phản âm này lại<br /> 3) Trình bày các hình ảnh thực của van tim,<br /> được thanh áp điện nhận và chuyển thành tín<br /> *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Tuấn Vũ ĐT: 0903618842 Email: tuanvu2401@yahoo.com<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 17<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019<br /> <br /> hiệu điện gửi vào máy siêu âm để xử lý thành tim 3 chiều (3DE).<br /> hình ảnh siêu âm. Ghi hình thời gian thực (Real-time hay Live 3<br /> Một thanh áp điện đơn độc chỉ có thể phát DE) thu nhận số lượng các hình tháp trong mỗi<br /> sóng siêu âm và tạo nên hình ảnh siêu âm theo giây, trong một chu chuyển tim. Ghi hình từ<br /> một chiều, đó là siêu âm kiểu TM (M-mode). nhiều chu chuyển tim kế nhau gộp lại nhờ điện<br /> SAT 2 chiều (2D hoặc B-mode) đòi hỏi nhiều tâm đồ (gated ECG) (Hình 2).<br /> thanh áp điện sắp xếp song song theo một<br /> hướng, và hoạt động theo pha xen kẻ nhau, đối<br /> với các đầu dò cơ học thì chỉ cần một thanh áp<br /> điện được xoay nhanh.<br /> Với SAT 3D, các thanh áp điện được sắp xếp<br /> thành hình ma trận và hoạt động theo pha xen<br /> kẻ nhau.<br /> Đầu dò 3D hoạt động theo ma trận có 2000-<br /> 3000 tinh thể phát sóng siêu âm với tần số hoạt<br /> động từ 2- 4MHz cho SAT qua thành ngực và 5-7<br /> MHz cho SAT qua thực quản. Việc hoạt động<br /> theo pha của các tinh thể phát sóng siêu âm theo<br /> ma trận tạo ra sóng siêu âm theo 3 hướng tạo<br /> nên hệ thống hình tháp(5,6) (Hình 1).<br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Nguyên lí SAT 3D<br /> Các kiểu siêu âm tim 3 chiều(4,5,6)<br /> Nhiều mặt cắt đồng thời (Simultaneous Multiplane<br /> Mode)<br /> Nhờ đầu dò sắp xếp ma trận theo pha, nên<br /> có thể khảo sát trên màn hình siêu âm đồng thời<br /> Hình 1: Đầu dò 2D và 3D 2 hình ảnh thực từ 2 mặt cắt khác nhau. Mặt cắt<br /> Đầu dò tổ hợp pha theo ma trận (Fully thứ nhất sẽ dùng làm tham khảo, sau đó xoay<br /> Sample Matrix-Array Transducers). mặt cắt còn lại để ghi hình, dĩ nhiên siêu âm<br /> SAT 3D thời gian thực ( Real-time DE ) phát Doppler cũng có thể sử dụng đi kèm.<br /> triển rất nhanh sau năm 2000 nhờ những tiến bộ Siêu âm kiểu này thường dùng để truy tìm<br /> trong kiến tạo hình thể đầu dò, sự tiến bộ trong huyết khối tiểu nhĩ, giúp chọn vị trí chọc kim<br /> ngành vi điện tử và máy tính. trong thông tim can thiệp chọc vách liên nhĩ.<br /> Hiện tại, các đầu dò SAT 3D bao gồm SAT 3D thời gian thực, góc quét hẹp (Real-time 3D<br /> khoảng 3000 tinh thể phát sóng siêu âm, với tần Mode- narrow sector)<br /> số 2-4 MHz cho SAT qua thành ngực (TTE) và 5-<br /> SAT 3D thời gian thực (Live 3D), sử dụng<br /> 7MHz cho SAT qua thực quản (TEE)(1,6).<br /> đầu dò sắp xếp ma trận theo pha, có thể trình<br /> Thu nhập dữ liệu bày từ 300-600 thể tích hình tháp. Tuy kích thước<br /> Hiện tại có 2 cách ghi nhận dữ liệu siêu âm của chùm tia có thể không đủ để khảo sát toàn<br /> <br /> <br /> <br /> 18 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> vẹn một cấu trúc nhưng phương pháp ghi hình khác nhau, để trình bày rõ một cấu trúc ví dụ<br /> này có độ ly giải theo thời gian cực tốt. van tim ở giữa một khối hình.<br /> Nếu cần khảo sát cấu trúc tim có thể tích lớn MỘT SỐ ỨNG DỤNG CỦA SIÊU ÂM<br /> hơn góc quét, có thể chọn phương pháp tích hợp TIM 3 CHIỀU<br /> nhiều chu chuyển tim lại (Hình 3).<br /> Bệnh lý van 2 lá<br /> Khảo sát giải phẫu van 2 lá<br /> Vòng van 2 lá<br /> Trên SAT 3D có dạng cong như parabol hoặc<br /> yên ngựa, hình dạng này không thể thấy trên<br /> SAT 2D. Đường kính vòng van 2 lá đo trên SAT<br /> 3D chính xác hơn, giá trị này bị ước tính thấp<br /> hơn giá trị thực từ 15-20% nếu đo bằng SAT 2D.<br /> Các lá van của van 2 lá<br /> Lá trước van 2 lá chiếm 2/3 diện tích lỗ van,<br /> bám vào vòng van trước sát van động mạch chủ.<br /> Hình 3: SAT 3D, van ĐMC Lá sau van 2 lá chiếm 1/3 diện tích lỗ van và có<br /> SAT 3D với góc quét rộng và khu trú (Focused Wide hình bán nguyệt.<br /> Sector- "ZOOM") Mỗi lá van có 3 phần: lá trước bao gồm A1,<br /> Kiểu siêu âm này cho phép khu trú vùng A2, A3: lá sau gồm P1, P2 và P3. Trong đó các<br /> khảo sát lên một cấu trúc tim với góc quét rộng. thành phần A1 và P1 ở về phía tiểu nhĩ trái.<br /> Cần chú ý không mở góc quét rộng quá vì góc Mép van trước bên là chỗ nối A1 và P1, mép<br /> quét quá rộng sẽ là giảm độ ly giải không gian van sau trong lá chỗ nối A3 và P3. Mức độ vôi<br /> và thời gian (Hình 4). hóa mép van được đánh giá rõ trên SAT 3D hơn<br /> trên SAT 2D, điều này rất quan trọng khi nong<br /> hẹp van 2 lá bằng bóng, quyết định sự thành<br /> công của thủ thuật.<br /> Khi có hở van 2 lá, SAT 3D nhìn thấy dòng<br /> hở rõ hơn dưới dạng cột màu, ngoài ra còn thấy<br /> được các dòng hở khác nhau trong trường hợp<br /> hở nhiều dòng.<br /> Một số điều trị can thiệp bệnh lý van 2 lá<br /> Nong van 2 lá bằng bóng (Balloon Mitral<br /> Commissurotomy)<br /> Hình 4: Huyết khối tiểu nhĩ trái<br /> Trước khi nong<br /> SAT toàn bộ thể tích (Full Volume Mode) Đo diện tích mở van, mô tả giải phẫu van 2<br /> Kiểu siêu âm tim này có góc quét rộng tối đa, lá. Thang điểm Wilkins dựa vào độ di động, độ<br /> lý tưởng để khảo sát một số cấu trúc như van 2 dầy, vôi hóa, bộ phận dưới van 2 lá. Cormier B.<br /> lá, gốc động mạch chủ. chia làm 3 nhóm: nhóm 1 tương ứng 7-9 điểm<br /> Ngoài ra dữ liệu SAT 3D có thể cắt ra của Wilkins score lí tưởng để thực hiện nong van<br /> (cropped), hoặc cắt gọt theo nhiều mặt phẳng 2 lá bằng bóng, nhóm 2 từ 8- 12 điểm thiên về cắt<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 19<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019<br /> <br /> mép 2 lá tim hở, nhóm 3 từ 10-15 điểm thường Sau khi làm MitraClip, SAT qua thực quản<br /> điều trị bằng thay van 2 lá nhân tạo. kiểm tra xem Clip có đúng vị trí không, đánh giá<br /> SAT kiểu 3D Zoom giúp đánh giá mức độ xơ mức độ hở van 2 lá tồn lưu(3,6,9).<br /> hóa, vôi hóa và biến dạng van 2 lá, dính mép ở Kỹ thuật thay van động mạch chủ qua da<br /> bên hay ở giữa. (Transcatheter Aortic Valve Implantation)<br /> Trong khi làm thủ thuật Mở đầu<br /> Hướng dẫn đâm xuyên vách liên nhĩ, đặc Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là bệnh lý<br /> biệt sử dụng kĩ thuật X- plane khảo sát vách liên khá thường ở người lớn tuổi các nước Âu Mỹ,<br /> nhĩ theo 2 mặt vuông góc với nhau để xác định bệnh có triệu chứng nổi bật là ngất hoặc choáng<br /> rõ vị trí đâm xuyên vách liên nhĩ tại lỗ bầu dục váng khi thay đổi tư thế. Các biến chứng nặng<br /> (Fossa ovalis). nề có thể là đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, loạn<br /> Điều khiển ống thông can thiệp hướng vào nhịp, đột tử.<br /> giữa lỗ van 2 lá, đây là giai đoạn rất khó và có Ngày nay với sự phát triển của tim mạch<br /> thể gây ra biến chứng tràn máu màng tim do học can thiệp, hẹp van ĐMC có thể được điều<br /> đâm thủng vách của tâm nhĩ trái nếu không có trị bằng thay van qua ngã thông tim hay còn<br /> SAT 3D hướng dẫn đường đi(6)(Hình 5). gọi là TAVI.<br /> Trước khi làm thủ thuật<br /> SAT qua thực quản 3D đánh giá mức độ hẹp<br /> van động mạch chủ, loại trừ van động mạch chủ<br /> 2 mảnh là chống chỉ định làm TAVI.<br /> Đo kích thước vòng van ĐMC và các đường<br /> kính quan trọng của ĐMC để lựa chọn loại và<br /> kích thước của van nhân tạo.<br /> Đo khoảng cách từ vòng van động mạch chủ<br /> đến lỗ động mạch vành, nếu khoảng cách này<br /> quá ngắn thì không sử dụng van Edwards (van<br /> Hình 5: Can thiệp hẹp van 2 lá CoreValve được lựa chọn thay thế trong trường<br /> Sau khi can thiệp hợp này).<br /> Đo đạc diện tích mở van 2 lá, khảo sát sự mở Trong khi làm thủ thuật<br /> của mép van, phát hiện hở van 2 lá sau nong, SAT qua thực quản 3D theo dõi trình tự ép<br /> Thủ thuật MitraClip van tự nhiên bằng bóng, đặt van nhân tạo, xác<br /> Thủ thuật MitraClip được FDA chấp thuận định van nhân tạo có đúng vị trí hay không.<br /> trong điều trị can thiệp hở van 2 lá do thoái hóa Sau khi làm thủ thuật<br /> và hở van 2 lá cơ năng nặng. Siêu âm tim qua thực quản 3D để đánh giá van ĐMC<br /> Dụng cụ để làm MitraClip được đưa theo nhân tạo<br /> đường thông tim phải xuyên qua vách liên nhĩ Có cố định tốt hay không.<br /> hướng vào giữa vòng van 2 lá xuống tâm thất<br /> Có di lệch về phía lá trước van 2 lá hay<br /> trái clip van 2 lá lại, tạo nên vòng van hình số 8.<br /> không, gây hở van 2 lá do thủ thuật.<br /> SAT qua thực quản 3D giúp xác định vị trí<br /> Có hở cạnh van ĐMC hay không.<br /> chọc thủng vách liên nhĩ cũng như định<br /> hướng đi của ống thông vào giữa lỗ van 2 lá Bít dù thông liên nhĩ<br /> xuống thất trái. Thông liên nhĩ (TLN) (Atrial Septal Defect) là<br /> <br /> <br /> 20 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> sự thông thương giữa 2 buồng nhĩ tạo nên luồng bít dù đối với những Thông liên nhĩ 8mm tuy nhiên hiện nay có thể bít dù thành<br /> tim bẩm sinh, chiếm 25 - 30% bệnh tim bẩm sinh công những TLN lỗ lớn nhờ sự hỗ trợ từ SAT<br /> ngưới lớn, 4/100.000 ở trẻ sơ sinh(2,6,7,8). qua thực quản 3D.<br /> Theo phân loại của Roki tansky, Thông liên Các rìa cần phải khảo sát<br /> nhĩ bao gồm các dạng sau đây: TLN lỗ thứ phát Rìa đến van ĐMC, rìa đến van 2 lá, rìa đến<br /> (Secundum ASD), TLN lỗ nguyên phát (Premum tĩnh mạch chủ trên- tĩnh mạch chủ dưới, rìa đến<br /> ASD), TLN Sinus Venosus, TLN xoang vành tĩnh mạch phổi(6,9).<br /> (unroofed coronary sinus), tâm nhĩ chung.<br /> Trong khi làm thủ thuật bít dù<br /> Bệnh TLN nếu luồng thông lớn sẽ làm tăng<br /> SAT qua thực quản 3D cần thiết để kiểm tra<br /> lưu lượng máu qua tim phải, tăng gánh thất<br /> xem đường đi của dụng cụ, và xác định đúng vị<br /> phải, tăng áp động mạch phổi và suy tim phải.<br /> trí bít dù(3,9).<br /> Bệnh nhân có luồng thông nhỏ đến trung bình<br /> có thể không có triệu chứng cho đến khi Sau khi làm can thiệp<br /> trưởng thành. Dù bít Thông liên nhĩ có cố định tốt hay<br /> SAT 3D qua thực quản có vai trò quan trọng không, còn luồng thông tồn lưu hay không, có<br /> trong chỉ định bít dù lỗ thông, hướng dẫn đường làm tắt nghẽn tĩnh mạch phổi hay van 2 lá hay không.<br /> đi của ống thông trong khi làm thủ thuật, theo Khảo sát van nhân tạo<br /> dõi sự cố định của dù sau thủ thuật và luồng Van tim nhân tạo khó khảo sát bằng SAT qua<br /> thông tồn lưu(1,6). thành ngực vì tạo phản âm rất mạnh. SAT qua<br /> Điều trị thực quản 2D khảo sát van cơ học rõ hơn SAT<br /> Thông liên nhĩ cần phải điều trị sửa chữa khi qua thành ngực sự cử động của các lá van và<br /> bệnh nhân có triệu chứng. dòng hở qua van. Tuy nhiên vẫn còn giới hạn<br /> trong việc xác định hở cạnh van (dehisence),<br /> Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát, TLN thể<br /> những khối pannus và huyết khối Những giới<br /> xoang tĩnh mạch: điều trị bằng ngoại khoa.<br /> hạn này có thể được cải thiện bởi Siêu âm tim<br /> Điều trị TLN cũng nên được xem xét ở qua thực quản 3D (Hình 6).<br /> những bệnh nhân không triệu chứng, có tim<br /> phải lớn, Qp/Qs >1,5(2,6).<br /> Thông liên nhĩ lỗ thứ phát có triệu chứng có<br /> thể điều trị can thiệp qua da bằng phương pháp<br /> bít dù lỗ thông liên nhĩ. Thông liên nhĩ lỗ thứ<br /> phát chiếm 75% tất cả các trường hợp TLN, có<br /> thể hình tròn, bầu dục hay nhiều lỗ.<br /> SAT qua thực quản 2D có thể chẩn đoán<br /> được các dạng TLN, đo đạc các rìa lỗ thông<br /> nhưng không thể thấy được hình dạng thật sự Hình 6: Van 2 lá cơ học<br /> của lỗ thông cũng như tất cả các rìa của lỗ thông Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ Watchman<br /> trên cùng 1 hình ảnh siêu âm như trên SAT qua (phòng ngừa thuyên tắc do huyết khối)<br /> thực quản 3D(5,6). Rung nhĩ là loại loạn nhịp kéo dài thường<br /> SAT thực quản 3D rất quan trọng có thể xoay gặp nhất và kết hợp với nguy cơ cao bị thuyên<br /> được hình ảnh giúp nhìn lỗ thông từ nhĩ trái tắc não, năm 2010 có khoảng 2,7-6,1 triệu người ở<br /> hoặc từ phía nhĩ phải. Trước đây người ta chỉ có Mỹ và 33,5 triệu người trên toàn thế giới.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 21<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019<br /> <br /> Tiểu nhĩ trái (Left atrial appendage) được hình thể khối u, vị trí, cuống bám giúp cho việc<br /> cho là nguồn gốc của hơn 90% trong các trường xác định chẩn đoán và điều trị.<br /> hợp thuyên tắc được cho là do huyết khối. U ác tính thường gặp hơn u nguyên phát,<br /> Điều trị bít tiểu nhĩ trái trong đó có Angiosarcom, các khối u di căn từ<br /> Cắt tiểu nhĩ trái bằng ngoại khoa để phòng vú, phổi vào tim. Melanoma cũng được ghi nhận<br /> ngừa huyết khối tiểu nhĩ trái tái phát nhiều lần di căn đến tim(3,6).<br /> (khoảng 60 năm trước của tác giả Madden), và TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> hiện nay có thể đóng tiểu nhĩ trái qua thông tim 1. Armstrong WF, Ryan T (2010). "Feigenbaum’s<br /> bằng dụng cụ Watchman bằng sự trợ giúp của Echocardiography". William &Wilkins, 7th Edition, pp.01-38.<br /> 2. Gatzoulis MA, Webb GD, Daubenney PEF (2018). "Diagnosis<br /> siêu âm tim qua thực quản 3D. and Management of Adult Congenital Heart Disease". Elsevier,<br /> Wactchman là một dụng cụ bằng nitinol và 3th Edition, pp.306-315.<br /> 3. Gill EA (2013). "Atlas of 3D Echocardiography". Elsevier, 1st<br /> polyethylene. Dụng cụ này được đưa vào tim Edition, pp.75-338.<br /> bằng thông tim phải và cố định vào tiểu nhĩ 4. Lang RM, et al (2012). "EAE, ASE Recommendations for Image<br /> trái(3,9). Acquisition and Display Using Three-Dimensional<br /> Echocardiography". J Am Soc Echocardiography, 25:3-46.<br /> Đánh giá các khối u trong tim 5. Otto C (2013). "Textbook of Clinical Echocardiography". Elsevier,<br /> 5th Edition, pp.01-111.<br /> Chẩn đoán phân biệt các cấu trúc dạng khối 6. Otto C (2017). "The Practice of Clinical Echocardiography". Elsevier,<br /> trong tim (intracardiac mass) bao gồm: huyết 5th Edition, pp.261-455.<br /> 7. Park MK (2008). "Pediatric Cardiology for Pratitioners". Mosby<br /> khối, sùi, u, mô ngoài tim...<br /> Elservier, 5th Edition, pp.81-84.<br /> U nguyên phát trong tim hiếm gặp chiếm tỉ 8. Perloff JK (2012). "Clinical Recognition of Congenital Heart<br /> Disease". Elservier, 6th Edition, pp.212-272.<br /> lệ 0,001-0,03%, u nguyên phát thường gặp nhất<br /> 9. Topol EJ, Teirstein PS (2016). "Textbook of Interventional<br /> trong tim là u nhầy (Myxoma), khu trú trong tâm Cardiology". Elsevier, 7th Edition, pp.727-811.<br /> nhĩ đặc biệt ở nhĩ trái, thường có cuống bám vào<br /> vách liên nhĩ, di động nhiều. SAT 3D thấy rõ Ngày nhận bài báo: 01/06/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 22 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019<br />