Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
SO SÁNH HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP TÊ TẠI CHỖ VÀ TÊ TỦY SỐNG<br />
TRONG PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN<br />
Phan Thanh Tuấn*, Đỗ Đình Công**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: so sánh hiệu quả 2 phương pháp vô cảm trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn: tê tại chỗ và tê tủy sống.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Bao gồm các bệnh nhân thoát vị bẹn được mổ tái tạo thành<br />
bẹn theo phương pháp Bassini, hoặc Lichteinstein tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 9/2006 đến 5/2007 được phân<br />
bố vào một trong hai nhóm: tê tại chỗ hay tê tủy sống. Dùng bupivacain 0,25% để tê tại chỗ, có tiền mê bằng midazolam 2<br />
ml.<br />
Kết quả: có 50 bệnh nhân. Khác nhau về thời gian vận động lại sau mổ giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p= 0,0001.<br />
Kết luận: nhóm bệnh nhân tê tại chỗ có thời gian nằm phòng hồi sức ngắn hơn, thời gian vận động trở lại sớm hơn tuy<br />
nhiên đau trong mổ nhiều hơn.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
COMPARING THE EFFECT OF LOCAL AND SPINAL ANAESTHETIC<br />
IN TREATMENT OF INGUINAL HERNIA.<br />
Phan Thanh Tuan, Do Dinh Cong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 127 - 130<br />
Objective: to compare the effect of two anaesthetic methods in treament of inguinal hernia: local and spinal anaesthetic.<br />
Material and method: a cross despriptive study with inguinal hernia patients, operated at Nhan dan Gia<br />
Dinh’hospital by Bassini or Lichteisten procedure from 09/2006 to 05/2007, grouped into two: used local or spinal<br />
anaesthetic. (Local anaesthetic with bupivacaine 2% and 2ml midazolam to start the anaesthetic).<br />
Results: there were 50 patients. The different about the motion-returning time between two groups was statistical<br />
significant with p= 0.0001.<br />
Conclusion: Although the time to rest the recovery room and to return the motion of the patients in group used local<br />
anaesthetic was shorter than the remaining group, their intra-operative pain level was higher.<br />
giá hiệu quả của phương pháp tê tại chỗ so với<br />
ĐẶT VẤNĐỀ<br />
tê tuỷ sống trong phẫu thuật thoát vị bẹn.<br />
Thoát vị bẹn là một bệnh lý ngoại khoa phổ<br />
ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br />
biến, có nhiều phương pháp phẫu thuật đã được<br />
dùng để điều trị thoát vị bẹn. Gắn liền với việc<br />
Bao gồm bệnh nhân thoát vị bẹn được mổ tại<br />
chọn lựa kỹ thuật mổ, người ta còn đề cập đến<br />
Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 9/2006<br />
vai trò của vô cảm, bao gồm gây mê, tê vùng (tê<br />
đến 5/2007: ≥ 18 tuổi, độ I, II, IIIA, IIIB theo<br />
tuỷ sống, tê ngoài màng cứng), tê tại chỗ. Nhiều<br />
Nyhus. Trừ những trường hợp: thoát vị hai bên,<br />
nghẹt, bẹn đùi, tái phát. Bệnh nhân được phân<br />
nghiên cứu của nước ngoài đã nhận xét vai trò<br />
bố vào một trong hai nhóm: nhóm 1 được tê tại<br />
tích cực của tê tại chỗ trong phẫu thuật thoát vị<br />
bẹn. Ở Việt Nam chưa có báo cáo về hiệu quả<br />
chỗ, nhóm 2 được tê tủy sống; theo kết quả lá<br />
của tê tại chỗ trong phẫu thuật thoát vị bẹn.<br />
thăm bắt được. Chúng tôi sử dụng bupivacain<br />
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh<br />
0,25% để tê tại chỗ, có tiền mê bằng midazolam<br />
* Trường trung học Y tế tỉnh Kiên Giang<br />
** Bộ môn Ngoại ĐH Y Dược Tp. HCM<br />
<br />
Ngoại<br />
Tổng quát<br />
126<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
2ml. Tái tạo thành bẹn theo phương pháp<br />
Bassini, hoặc Lichteinstein. Bệnh nhân sẽ được<br />
chuyển sang gây mê khi đã sử dụng đến liều tối<br />
đa thuốc gây tê (175 mg bupivacain tương<br />
đương 70 ml bupivacain 0,25%) mà bệnh nhân<br />
vẫn còn đau nhiều. Đánh giá mức độ đau theo<br />
thang điểm VAS, từ 0 đến 10 điểm.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Tổng cộng 50 bệnh nhân chia đều trong 2 nhóm.<br />
Nhóm tê tại chỗ Nhóm tê tủy sống<br />
tuổi trung bình<br />
48,08 ± 18,39<br />
47,16 ± 17,44<br />
Loại thoát vị<br />
56% / 44%<br />
40% / 60%<br />
GT/TT<br />
Tái tạo thành bẹn<br />
44% / 56%<br />
40% / 60%<br />
L/B<br />
Đau trong mổ<br />
2,92 ± 1,49<br />
Đau trong mổ Trực tiếp: 2,18 ± 1,16<br />
Gián tiếp: 3,50 ± 1,50<br />
(p = 0,009)<br />
Chuyển pp vô cảm<br />
4%<br />
4%<br />
Thời gian mổ<br />
68 ± 12,82 phút<br />
70,80 ± 11,33<br />
Thời gian vận<br />
13,04 ± 0,77<br />
4,46 ± 0,84<br />
động lại sau mổ<br />
(p=0,0001)<br />
Biến chứng sớm<br />
12%<br />
12%<br />
Thời gian nằm viện<br />
30 ± 20,39<br />
28,48±16,84<br />
Sự hài lòng<br />
8%<br />
4%<br />
<br />
BÀNLUẬN<br />
Vấn đề đau trong mổ<br />
Đau trong mổ là một nhược điểm lớn của tê<br />
tại chổ trong phẫu thuật thoát vị bẹn (4), mặc dù<br />
ở các trung tâm chuyên về điều trị thoát vị bẹn<br />
với những kinh nghiệm trong tê tại chỗ đã làm<br />
giảm đến mức thấp nhất vấn đề đau trong mổ<br />
nhưng vẫn không làm bệnh nhân không đau<br />
hoàn toàn trong mổ. Hiện nay ở Việt Nam tê tại<br />
chỗ rất ít được sử dụng do tâm lý e ngại vấn đề<br />
đau trong mổ.<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm đau<br />
trung bình được ghi nhận là 2,92 điểm (theo<br />
thang điểm đau VSA), điểm đau thấp nhất là 1<br />
điểm và cao nhất là 8 điểm. So với nghiên cứu<br />
của tác giả Privitera A, điểm đau trung bình của<br />
chúng tôi cao hơn, do chúng tôi chỉ mới thực<br />
hiện những ca mổ thoát vị bẹn với tê tại chỗ đầu<br />
tiên nên chưa có nhiều kinh nghiệm và còn gặp<br />
nhiều khó khăn trong lúc phẫu thuật (như việc<br />
<br />
Ngoại Tổng quát<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
tiêm thuốc tê làm cho mô bị phồng lên và phẫu<br />
trường luôn bị ướt.)<br />
Nhóm bệnh nhân thoát vị bẹn trực tiếp<br />
(được điều trị bằng phương pháp Lichteinstein)<br />
có khuynh hướng ít đau hơn so với nhóm thoát<br />
vị bẹn gián tiếp (được điều trị bằng phương<br />
pháp Bassini), nguyên nhân của sự khác biệt này<br />
có thể do nhóm thoát vị bẹn gián tiếp được điều<br />
trị bằng phương pháp Bassini gây căng nên đau<br />
nhiều hơn.<br />
Tỷ lệ chuyển phương pháp vô cảm<br />
Tỷ lệ chuyển phương pháp vô cảm của<br />
nhóm tê tủy sống là 4% và nhóm tê tại chỗ là 4%,<br />
giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa<br />
thống kê.<br />
So với các tác giả nước ngoài tỷ lệ chuyển<br />
phương pháp vô cảm trong nhóm tê tại chỗ của<br />
chúng tôi có khuynh hướng cao hơn(5,6,7,9,10). Tại<br />
các trung tâm điều trị thoát vị bẹn tỷ lệ phải<br />
chuyển phương pháp vô cảm rất thấp hầu như<br />
bằng 0(2), trong khi đó tại các bệnh viện ngoại<br />
khoa tổng quát thường có một tỷ lệ nhất định bị<br />
thất bại trong tê tại chỗ và bắt buộc phải chuyển<br />
phương pháp vô cảm(10). Sự khác biệt này có thể<br />
do có sự cách biệt về kinh nghiệm tê tại chỗ của<br />
bác sỹ phẫu thuật giữa các bệnh viện ngoại khoa<br />
tổng quát và các trung tâm điều trị thoát vị bẹn,<br />
nơi mà các bác sỹ phẫu thuật có nhiều kinh<br />
nghiệm nên tỷ lệ thất bại hầu như không có.<br />
Nghiên cứu của chúng tôi cũng có một tỷ lệ<br />
chuyển phương pháp vô cảm khá cao, không<br />
nằm trong ngoại lệ bởi vì chúng tôi chỉ là những<br />
bác sỹ phẫu thuật tổng quát chỉ mới tiếp cận kỹ<br />
thuật tê tại chỗ trong mổ thoát vị bẹn trong một<br />
thời gian ngắn.<br />
<br />
Thời gian phẫu thuật<br />
Theo một số nghiên cứu của các tác giả nước<br />
ngoài và trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy<br />
thời gian phẫu thuật giữa nhóm tê tủy sống và<br />
nhóm tê tại chổ hầu như không có sự khác biệt(7,10).<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhằm tránh<br />
yếu tố gây nhiễu là phương pháp phẫu thuật<br />
nên chúng tôi đã chia làm hai nhóm để so sánh,<br />
<br />
127<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
nhóm sử dụng phương pháp điều trị là<br />
Lichteinstein và nhóm sử dụng phương pháp<br />
Bassini. Trong cả hai nhóm khi tiến hành so sánh<br />
thời gian phẫu thuật giữa lô tê tại chỗ và lô tê<br />
tủy sống điều cho thấy không có sự khác biệt có<br />
ý nghĩa thống kê.<br />
<br />
Nói chung nên giữ lại các dây thần kinh cảm<br />
giác trong lúc mổ nếu có thể được, đặc biệt là<br />
thần kinh chậu-bẹn và chậu-hạ vị nhưng không<br />
nên ngần ngại cắt các dây thần kinh này hoặc các<br />
nhánh của chúng nếu chúng gây cản trở cho quá<br />
trình phẫu thuật(3,13,14).<br />
<br />
Thời gian nằm phòng hồi sức, thời gian vận<br />
động trở lại, và thời gian đi tiểu trở lại<br />
<br />
Thời gian nằm viện sau mổ<br />
<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác<br />
biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm phòng<br />
hồi sức giữa hai nhóm. Điều này cho thấy nhóm<br />
tê tại chỗ ít cần sự theo dõi chặc chẽ tại phòng<br />
hồi sức hơn so với nhóm tê tủy sống, giúp giảm<br />
phần nào áp lực công việc lên bác sỹ hồi sức.<br />
Và khi so sánh thời gian vận động trở lại<br />
giữa hai nhóm tê tủy sống và tê tại chỗ cũng cho<br />
thấy có sự khác biệt. Điều này là do trong nhóm<br />
tê tủy sống bệnh nhân không được ngồi dậy<br />
sớm sau mổ vì có thể bị các biến chứng giảm áp<br />
lực nội sọ, trong khi đó ở nhóm tê tại chỗ bệnh<br />
nhân có thể ngồi dậy đi lại ngay khi đã bớt đau<br />
sau mổ. Đây là một ưu điểm rõ ràng của tê tại<br />
chỗ so với tê tủy sống trong mổ thoát vị bẹn.<br />
Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân<br />
được tê tại chỗ cũng có khuynh hướng đi tiểu trở<br />
lại sớm hơn so với nhóm tê tủy sống (trong<br />
nhóm này có một bệnh nhân bị bí tiểu sau mổ,<br />
phải đặt thông tiểu). Sự khác biệt này có thể do<br />
nhóm tê tại chỗ trở lại vận động sau mổ sớm<br />
hơn (từ 3 đến 5 giờ sau mổ), trong khi đó những<br />
bệnh nhân trong nhóm tê tủy sống phải nằm tại<br />
chỗ lâu hơn nhiều (từ 12 đến 15 giờ).<br />
<br />
Biến chứng sớm sau mổ:<br />
Tỷ lệ bệnh nhân đau hậu phẫu trong nghiên<br />
cứu của chúng tôi là 4% (2 bệnh nhân trong<br />
nhóm tê tại chỗ). Các cơn đau sau mổ kéo dài<br />
thường được cho là tổn thương các dây thần<br />
kinh cảm giác trong lúc mổ, tuy nhiên các cơn<br />
đau này lại là một cảm giác hoàn toàn chủ quan<br />
của bệnh nhân, không có các phương tiện đo<br />
lường khách quan được. Theo Read và Bendavid<br />
đã có các thống kê cho thấy chúng có liên quan<br />
đến các vấn đề về tâm lý(1,4,12).<br />
<br />
Ngoại<br />
Tổng quát<br />
128<br />
<br />
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian<br />
nằm viện của hai nhóm tê tại chỗ và tê tủy sống<br />
không có sự khác nhau, ngược lại các nghiên<br />
cứu ở nước ngoài. Sở dĩ có sự khác biệt này là do<br />
chúng tôi chỉ mới tiếp cận mổ thoát vị bẹn với tê<br />
tại chỗ trong thời gian ngắn nên còn tâm lý e<br />
ngại và thận trọng trong việc cho xuất viện sớm.<br />
<br />
Vấn đề hài lòng của bệnh nhân<br />
Theo các nghiên cứu của các tác giả nước<br />
ngoài với tê tại chỗ trong mổ thoát vị bẹn thì<br />
bệnh nhân rất hài lòng(8,9,11), chỉ có một nghiên<br />
cứu của tác giả Callesen T và cộng sự tiến hành<br />
tê tại chỗ trong phẫu thuật thoát vị bẹn tái phát<br />
thì có 8% bệnh nhân không hài lòng vì đau trong<br />
mổ(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có 2<br />
trường hợp (8%) không hài lòng vì vấn đề đau<br />
trong mổ, và đây thực sự là một nhược điểm lớn<br />
của tê tại chỗ. Và vấn đề đau trong mổ ở nhóm<br />
tê tại chỗ gây ra sự không hài lòng của bệnh<br />
nhân là một vấn đề không thể phủ nhận được.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Qua nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số<br />
nhận xét sau:<br />
Tê tại chổ trong mổ thoát vị bẹn có một số<br />
ưu điểm hơn so với tê tủy sống: thời gian nằm<br />
phòng hồi sức của bệnh nhân ngắn hơn, thời<br />
gian vận động trở lại sớm hơn.<br />
Tuy nhiên tê tại chỗ trong mổ thoát vị bẹn có<br />
một nhược điểm lớn đó là vấn đề đau trong mổ<br />
và điều này làm ảnh hưởng đến sự hài lòng của<br />
bệnh nhân sau mổ.<br />
Hy vọng trong thời gian tới chúng tôi và các<br />
đồng nghiệp khác sẽ tiếp tục nghiên cứu trên số<br />
lượng bệnh nhân lớn hơn với thời gian theo dõi lâu<br />
dài hơn để có những đánh giá chính xác hơn về<br />
những ưu và khuyết điểm của tê tại chỗ và tê tủy<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
sống trong mổ thoát vị bẹn. và xu hướng mới cho<br />
phẫu thuật thoát vị bẹn qua nội soi.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1<br />
2<br />
<br />
3<br />
4<br />
<br />
5<br />
<br />
6<br />
<br />
7<br />
8<br />
<br />
9<br />
<br />
10<br />
<br />
11<br />
<br />
12<br />
<br />
13<br />
14<br />
<br />
Abrahamson J.(1997), “Hernia”, Maingot’s abdominal<br />
operations, pp 479 – 580.<br />
Allan EK, Martin NK, Philip AB.(1998), “Three Thousand<br />
One Hundred Seventy-Five Primary Inguinal Hernia<br />
Repairs: Advantages of Ambulatory Open Mesh<br />
Repair Using Local Anesthesia”.<br />
Bendavid E.(1998), “Complications of groin hernia<br />
surgery”, Surg Clin North Am, 78, 1089 – 1101.<br />
Callesen T, Bech K, Kehlet H.(2001). “Feasibility of local<br />
infiltration anesthesia for recurrent groin hernia repair”.<br />
Eur J Surg, vol 167.<br />
Callesen T, Bech K, Kehlet H.(2001), “One thousand<br />
consecutive inguinal hernia repairs under unmonitored<br />
local anaesthesia”. Anesth Analg 93:1373–1376.<br />
Gonullu NN, Cubukeu A, Alponat A.(2002), “Comparison<br />
of local and general anesthesia in tension free<br />
(Lichteinstein) hernioplasty: a prospective radomized<br />
trial.”, Hernia, pp 29 – 32.<br />
Gultekin FA.(2006), “A prospective comparison of local<br />
and spinal anesthesia for inguinal hernia repair”, Hernia.<br />
Kark AE, Kurzer MN, Belsham PA.(1998), “Three thousand<br />
one hundred seventy-Wve primary inguinal hernia repairs:<br />
advantages of ambulatory open mesh repair using local<br />
anesthesia”. J Am Coll Surg 186:447–455.<br />
Nordin P, Zeterstrom H, Gunnarsson U, Nilsson E.(2003).<br />
“Local, regional, or general anesthesia in groin hernia<br />
repair: multicentre randomised trial”. Lancet, vol 362, pp<br />
853 – 858.<br />
Ozgun H, Kurt MN, Kurt I, Cevikel MH.(2002).<br />
“Comparison of local, spinal, and general anesthesia for<br />
inguinal herniorrhaphy”. Eur J Surg, vol 168.<br />
Par Nodin.(2004), “Choice of anesthesia and risk of<br />
reoperation for recurrence in groin hernia repair”, Ann<br />
Surg, pp 187 – 192.<br />
Read RC.(1996), “Basic features of abdominal wall<br />
herniation and its repair”, Shackelford’s surgery of the<br />
alimentary tract, pp 93 – 107.<br />
Want GE.(1984), “Complications of inguinal hernia<br />
repair”, Surg Clin North Am, 64, pp 287 – 298.<br />
Want GE.(1995), “Handling the nerves, vessels and hernia<br />
sack in inguinal hernioplasty”, Inguinal hernia repair.<br />
Expert meeting on hernia surgery, pp 109 –<br />
<br />
Ngoại Tổng quát<br />
<br />
129<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
<br />
Ngoại<br />
Tổng quát<br />
130<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />