Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
SO SÁNH HIỆU QUẢ VÀ CÁC BIẾN CHỨNG<br />
GIỮA BỆNH NHÂN MỔ LẦN ĐẦU VÀ BỆNH NHÂN CÓ TIỀN CĂN<br />
MỔ HỞ LẤY SỎI THẬN TRONG PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN<br />
QUA DA TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br />
Nguyễn Đình Xướng*, Vũ Lê Chuyên**, Nguyễn Tuấn Vinh**, Đào Quang Oánh**,<br />
Lê Sĩ Hùng**, Nguyễn Vĩnh Tuấn**, Vũ Văn Ty**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu nghiên cứu. So sánh hiệu quả và các biến chứng giữa hai nhóm: nhóm bệnh nhân mổ lần đầu<br />
và nhóm bệnh nhân có tiền căn mổ hở lấy sỏi trên thận mổ nhằm đánh giá khả năng áp dụng phương pháp<br />
lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân có tiền căn mổ hở<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Những bệnh nhân được mổ bằng phương pháp lấy sỏi thận<br />
qua da tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007 trong một nghiên cứu mô tả<br />
tiền cứu.<br />
Kết quả. 175 bệnh nhân gồm 113 bệnh nhân mổ lần đầu chiếm 64,6% và 62 bệnh nhân có tiền căn mổ<br />
hở chiếm 35,4% có tỉ lệ so sánh nam – nữ, thận mổ (phải – trái), độ ứ nước, độ của trục đài thận để chọc<br />
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. So sánh hiệu quả chung tỉ lệ tốt ở nhóm mổ lần đầu là 68,1%,<br />
nhóm có tiền căn mổ hở là 62,9%. Tỉ lệ phải truyền máu ở nhóm mổ lần đầu là 5,4%, nhóm có tiền căn mổ<br />
hở là 4,8%. Tỉ lệ sót sỏi nhóm mổ lần đầu là 23,6%, nhóm có tiền căn mổ hở là 33,3%. Thời gian nằm viện<br />
trung bình của nhóm mổ lần đầu là 7,17 ngày và nhóm có tiền căn mổ hở là 7,85 ngày. Sự khác biệt không<br />
có ý nghĩa thống kê. Riêng thời gian mổ trung bình có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,04 (78,4 phút ở<br />
nhóm mổ lần đầu và 70,3 phút cho nhóm có tiền căn mổ hở).<br />
Kết luận. Phương pháp lấy sỏi thận qua da áp dụng trên những bệnh nhân có tiền căn mổ hở lấy sỏi<br />
thận trên thận mổ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả, tỉ lệ phải truyền máu, tỉ lệ sót sỏi.<br />
Thời gian mổ trung bình ở nhóm có tiền căn mổ hở ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ lần đầu.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
COMPARISON THE EFFICACY AND COMPLICATIONS<br />
BETWEEN THE PATIENTS WITH OR WITHOUT OPEN NEPHROLITHOTOMY HISTORY<br />
IN PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY IN BINH DAN HOSPITAL<br />
Nguyen Dinh Xuong, Vu Le Chuyen, Nguyen Tuan Vinh, Dao Quang Oanh, Le Si Hung, Nguyen Vinh Tuan,<br />
Vu Van Ty * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 342 - 351<br />
Objectives. To compare the efficacy and complications between two groups: The patients with or<br />
without history of open nephrolithotomy in order to evaluate the feasibility of the method of percutaneous<br />
nephrolithotomy (PCNL) on the patients with history of open stone surgery.<br />
Methods. The prospective, descriptive study of the patients undergone percutaneous nephrolithotomy<br />
in Binh Dan hospital from December 2005 to December 2007.<br />
Results. In 175 patients, 113 were primary stone intervention made up 64.6% and 62 had history of<br />
open stone surgery made up 35.4% had no significant difference of the proportion of male – female, the<br />
* Khoa Ngoại tổng hợp II BV. Nguyễn Tri Phương<br />
** Bệnh viện Bình Dân<br />
<br />
Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br />
<br />
1<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
intervention kidney (right – left), hydronephrosis, the angle of the axis of involved calyx. The proportion of<br />
excellent outcome of the primary intervention group were 68.1%, and 62,9% in compared group. The<br />
proportions of transfusion were 5.4% in the primary intervention group and 4.8% in compared group. The<br />
proportions of residual stone were 23.6% of the primary intervention group and 33.3% in the compared<br />
group. The average of hospital stay of the primary intervention group was 7.17 days and 7.85 days for<br />
compared group. The difference between two groups was not statistically significant. However the average<br />
time of operation of the primary intervention group was significantly longer than the compared group (78.4<br />
minutes to 70.3 minutes) p = 0.04.<br />
Conclusion. Percutaneous nephrolithotomy on the patients with history of open kidney stone surgery<br />
had no significant difference in efficacy, proportion of transfusion, proportion of residual stone. The average<br />
of intervention time was significantly longer in primary intervention group in comparison with group of<br />
open stone surgery history<br />
hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và thu được<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
một số kết quả ban đầu. Năm 2001 tại bệnh viện<br />
Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous<br />
Việt Pháp Hà nội cũng đã tiến hành kỹ thuật lấy<br />
Nephrolithotomy – PCNL) là kỹ thuật mới. Năm<br />
sỏi thận qua da và cho thấy tính khả thi và hiệu<br />
1955 Goodwin và Casey đã mô tả bệnh nhân<br />
quả của phương pháp này. Cùng với tán sỏi<br />
đầu tiên được đặt trocar trực tiếp vào hệ thống<br />
ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave<br />
bài tiết qua da. Cuối những năm 1960 và đầu<br />
Lithotripsy – ESWL), lấy sỏi thận qua da đã trở<br />
những năm 1970, kỹ thuật chọc kim và đặt<br />
thành phương pháp được lựa chọn để điều trị<br />
catheter vào hệ thống bài tiết đã bị giãn được mô<br />
sỏi thận và sỏi 1/3 trên niệu quản.<br />
tả. Sau này dựa trên nguyên lý của phương pháp<br />
Phải mổ lại trên những bệnh nhân có tiền<br />
Seldinger, trong tiết niệu đã ứng dụng đặt một<br />
căn đã mổ hở vào thận luôn luôn là thách thức<br />
dây dẫn vào hệ thống bài tiết qua kim chọc vào<br />
với các nhà ngoại khoa do tổ chức bị viêm dính,<br />
hệ thống này trước đó. Thông qua dây dẫn này<br />
mất các ranh giới giải phẫu do đó thường trên<br />
đặt các catheter đồng trục vào trong hệ thống bài<br />
những bệnh nhân đã có mổ hở trước đó tỉ lệ các<br />
tiết để dẫn lưu. Năm 1976 Fernstrom và<br />
biến chứng cũng cao hơn. Với kỹ thuật mới nhờ<br />
Johannson lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật lấy sỏi<br />
áp dụng các trang thiết bị hiện đại phạm vi chỉ<br />
thận qua da. Vài năm sau, vào năm 1979 Smith<br />
định mổ được mở rộng hơn. Trong kỹ thuật lấy<br />
và cộng sự tại trường đại học Minnesota bắt đầu<br />
sỏi thận qua da cũng vậy. Từ việc phải tiến hành<br />
tiến hành lấy sỏi thận và niệu quản qua đường<br />
lấy sỏi làm hai thì cách nhau khoảng 1 tuần (thì<br />
mở thận qua da. năm 1981 Alken và cộng sự ở<br />
chọc và nong vào thận, thì soi lấy sỏi) nay cả hai<br />
Tây Đức, năm 1983 Wickham và cộng sự ở Anh<br />
thì chỉ cần làm trong một cuộc mổ. Từ nong vào<br />
đã thực hiện kỹ thuật lấy sỏi thận qua da thông<br />
thận bằng ống cứng đồng trục Alken đến nong<br />
qua một đường mở thận ra da đã được nong<br />
bằng các ống mềm rồi nong bằng bóng và gần<br />
rộng trước đó. Năm 1983 Segura và cộng sự đã<br />
đây là nong bằng nong Webb với một lần nong<br />
đã chứng minh có thể lấy sỏi thận qua da ngay<br />
duy nhất. Từ dẫn lưu thận bằng ống lớn sau mổ<br />
sau khi nong đường chọc vào hệ thống bài tiết<br />
đến dẫn lưu thận bằng ống nhỏ và gần đây là<br />
một cách an toàn. Từ đó phương pháp lấy sỏi<br />
các kỹ thuật không dẫn lưu sau mổ trong<br />
thận qua da đã trở thành một trong những<br />
phương pháp lấy sỏi thận qua da. Từ việc áp<br />
phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu và<br />
dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da trên<br />
thời gian nằm viện của bệnh nhân giảm đáng<br />
những bệnh nhân thông thường đến việc áp<br />
kể(7,8,13).<br />
dụng rộng rãi hơn cho những bệnh nhân đặc<br />
Tại Việt Nam, năm 1997 Vũ Văn Ty và cộng<br />
sự tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân đã tiến<br />
<br />
Chuyên<br />
Đề HN KH KT BV Bình Dân<br />
2<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
biệt như: Thận móng ngựa, thận ghép, thận lạc<br />
chỗ(5,13,15).<br />
Basiri A. và cộng sự(3) ở University of<br />
Medical Science, Tehran – Iran đã nghiên cứu<br />
so sánh 2 nhóm: Nhóm A gồm 51 nam và 14<br />
nữ có tiền căn ít nhất một lần mổ sỏi thận,<br />
nhóm B gồm 73 nam và 44 nữ được mổ lần<br />
đầu kết quả cho thấy tỉ lệ sót sỏi nhóm A là<br />
6,15%, nhóm B là 8,55%, sự khác biệt không có<br />
ý nghĩa thống kê với p = 0,77. Tỉ lệ chọc và<br />
nong vào hệ bài tiết không thành công nhóm A<br />
là 6,2%, nhóm B là 5,1% với p = 0,74. Tỉ lệ viêm<br />
thận bể thận và chảy máu bất thường cũng<br />
không có sực khác biệt có ý nghĩa thống kê với<br />
p lần lượt là 0,72 và 0,74. Các tác giả đi đến kết<br />
luận rằng tiền căn có mổ hở hay không không<br />
ảnh hưởng đến hiệu quả và các biến chứng<br />
trong phương pháp lấy sỏi thận qua da.<br />
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào so sánh<br />
giữa hai nhóm mổ lần đầu và nhóm có tiền căn<br />
mổ hở. Để góp phần tìm hiểu yếu tố tiền căn mổ<br />
hở lên hiệu quả và các biến chứng trong phương<br />
pháp lấy sỏi thận qua da chúng tôi tiến hành<br />
nghiên cứu này.<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ<br />
Tất cả những bệnh nhân đã lên chương trình<br />
mổ theo phương pháp lấy sỏi thận qua da,<br />
nhưng vì những lý do như: gây mê hồi sức, điều<br />
kiện phòng mổ, dụng cụ hoặc thay đổi phương<br />
pháp mổ khác… không tiến hành lấy sỏi thận<br />
qua da quyết định trước khi tiến hành đặt thông<br />
niệu quản.<br />
<br />
Thiết kế nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu mô tả tiền cứu<br />
<br />
Phương pháp xử lý số liệu<br />
Số liệu được thu thập vào Phiếu thu thập số<br />
liệu thống nhất cho tất cả các bệnh nhân và xử lý<br />
bằng phần mềm SPSS for Windows. Các test so<br />
sánh lấy giá trị p = 0,05.<br />
<br />
Đánh giá hiệu quả chung được chia làm 4<br />
mức độ<br />
Tốt: Lấy hết sỏi, không biến chứng.<br />
Khá:<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
<br />
+ Lấy không hết sỏi nhưng không phải can<br />
thiệp bổ sung bằng phương pháp khác (mảnh<br />
sỏi nhỏ có thể tự thoát ra).<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
<br />
+ Thủng hoặc rách đài bể thận nhưng không<br />
phải can thiệp<br />
<br />
So sánh hiệu quả và các biến chứng giữa hai<br />
nhóm: mổ lần đầu và có tiền căn mổ hở vào thận<br />
trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da.<br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Bệnh nhân bị sỏi niệu quản đoạn hông lưng,<br />
sỏi thận được chỉ định mổ lấy sỏi bằng phương<br />
pháp lấy sỏi thận qua da (PCNL: Percutaneous<br />
Nephro-Lithotomy) tại bệnh viện Bình Dân từ<br />
tháng 12/2005 đến tháng 12/2007.<br />
<br />
Tiêu chuẩn nhận bệnh<br />
Tất cả những bệnh nhân được mổ lấy sỏi<br />
thận và sỏi niệu quản trên bằng phương pháp<br />
lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình dân từ<br />
tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 1007.<br />
<br />
Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br />
<br />
bổ sung bằng các biện pháp khác.<br />
Trung bình: Có các biến chứng như ở loại<br />
khá và phải can thiệp bổ sung bằng các phương<br />
pháp khác để giải quyết (nội soi niệu quản, tán<br />
sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da lần hai…)<br />
Kém:<br />
+ Không tiến hành lấy sỏi thận qua da được<br />
phải chuyển qua phương pháp khác.<br />
+ Có các biến chứng phải chuyển qua mổ hở<br />
để giải quyết<br />
+ Chảy máy phải truyền máu.<br />
+ Bệnh nhân tử vong mà nguyên nhân liên<br />
quan trực tiếp<br />
đến phương pháp lấy sỏi thận qua da.<br />
<br />
3<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
KẾT QUẢ.<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Bảng 2: Giới tính<br />
<br />
Trong thời gian từ tháng 12 năm 2005 đến<br />
tháng 12 năm 2007 chúng tôi đã tiến hành lấy sỏi<br />
thận qua da trên 175 bệnh nhân. Phân bố dân số<br />
nghiên cứu như sau:<br />
<br />
Tuổi<br />
<br />
Giới<br />
Nam<br />
Nữ<br />
Tổng số<br />
<br />
Số bệnh nhân<br />
93<br />
82<br />
175<br />
<br />
Tỉ lệ<br />
53,1<br />
46,9<br />
100<br />
<br />
Trọng lượng<br />
90<br />
<br />
90<br />
<br />
80<br />
<br />
80<br />
<br />
70<br />
<br />
70<br />
60<br />
<br />
50<br />
<br />
60<br />
<br />
40<br />
<br />
50<br />
30<br />
<br />
40<br />
<br />
20<br />
10<br />
N=<br />
<br />
175<br />
<br />
30<br />
<br />
Biểu đồ 1. Phân bố theo tuổi bệnh nhân<br />
Bảng 1: Tuổi bệnh nhân<br />
Thấp<br />
nhất<br />
16<br />
<br />
Cao nhất<br />
78<br />
<br />
Trung<br />
bình<br />
47,38<br />
<br />
20<br />
<br />
Độ lệch<br />
chuẩn<br />
12,82<br />
<br />
Tổng số<br />
175<br />
<br />
Giới<br />
<br />
N=<br />
<br />
175<br />
<br />
Biểu đồ 3. Phân bố theo trọng lượng bệnh nhân<br />
<br />
Bảng 3: Trọng lượng bệnh nhân<br />
Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn<br />
32<br />
<br />
100<br />
<br />
79<br />
<br />
54,6<br />
<br />
8,84<br />
<br />
Tổng<br />
số<br />
175<br />
<br />
Thận mổ<br />
80<br />
<br />
Thận Trái<br />
60<br />
<br />
40<br />
<br />
20<br />
<br />
0<br />
<br />
Nam<br />
<br />
Nữ<br />
<br />
Biểu đồ 2. Phân bố theo giới tính<br />
<br />
Chuyên<br />
Đề HN KH KT BV Bình Dân<br />
4<br />
<br />
Biểu đồ 4. Phân bố thận mổ<br />
<br />
Thận Phải<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
Bảng 4:Phân bố thận mổ<br />
Thận mổ<br />
Thận phải<br />
Thận trái<br />
Tổng số<br />
<br />
Số lượng<br />
92<br />
83<br />
175<br />
<br />
Tỉ lệ<br />
52,6<br />
47,4<br />
100<br />
<br />
Số lượng sỏi<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Bảng 6: Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn mổ hở trên thận<br />
mổ<br />
Tỉ lệ bệnh nhân có tiền<br />
căn mổ hở sỏi thận<br />
Mổ lần đầu<br />
Tiền căn mổ hở<br />
Tổng số<br />
<br />
Số lượng<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
<br />
113<br />
62<br />
175<br />
<br />
64,6<br />
35,4<br />
100<br />
<br />
Thời gian mổ (phút)<br />
<br />
100<br />
<br />
60<br />
80<br />
<br />
50<br />
60<br />
<br />
40<br />
40<br />
<br />
30<br />
20<br />
<br />
20<br />
0<br />
<br />
1 sỏi<br />
<br />
2 sỏi<br />
<br />
Trên 2 sỏi<br />
10<br />
<br />
Biểu đồ 5. Phân bố số lượng sỏi<br />
Bảng 5: Số lượng sỏi<br />
Số lượng sỏi<br />
1 sỏi<br />
2 sỏi<br />
Trên 2 sỏi<br />
Tổng số<br />
<br />
0<br />
<br />
Số lượng<br />
93<br />
22<br />
60<br />
175<br />
<br />
Tỉ lệ<br />
53,1<br />
13,6<br />
34,3<br />
100<br />
<br />
Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn mổ hở sỏi thận<br />
<br />
40.0<br />
<br />
60.0<br />
<br />
80.0<br />
<br />
100.0<br />
<br />
120.0<br />
<br />
140.0<br />
<br />
160.0<br />
<br />
Biểu đồ 7. Phân bố thời gian mổ<br />
Bảng 7: Thời gian mổ<br />
Thấp nhất Cao nhất Trung bình<br />
30<br />
<br />
150<br />
<br />
75,51<br />
<br />
Độ lệch<br />
chuẩn<br />
25,03<br />
<br />
Tổng số<br />
166<br />
<br />
100<br />
<br />
Khuyết 9 bệnh nhân chuyển qua mổ hở<br />
trước khi kết thúc mổ lấy sỏi qua da (bệnh nhân<br />
số: 2, 9, 42, 66, 72, 74, 76, 93, 105)<br />
<br />
80<br />
<br />
Bảng 8: So sánh hai nhóm bệnh nhân: nhóm mổ lần đầu<br />
và nhóm có tiền căn mổ hở sỏi thận trên thận mổ<br />
<br />
120<br />
<br />
YẾU TỐ<br />
60<br />
<br />
40<br />
<br />
20<br />
<br />
0<br />
<br />
Mổ lần đầu<br />
<br />
Tiền căn mổ hở<br />
<br />
Biểu đồ 6. Phân bố theo tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn<br />
mổ hở trên thận mổ<br />
<br />
Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br />
<br />
Giới<br />
nam<br />
nữ<br />
Thận mổ<br />
phải<br />
trái<br />
Độ ứ nước<br />
không ứ nước<br />
độ I<br />
độ II<br />
độ III<br />
Độ của trục thận<br />
<br />
MỔ LẦN TIỀN CĂN CÓ GIÁ TRỊ<br />
ĐẦU<br />
MỔ HỞ<br />
P<br />
34,3%<br />
30,3%<br />
<br />
18,8%<br />
16,6%<br />
<br />
0,98<br />
<br />
36,6%<br />
28,0%<br />
<br />
16,0%<br />
19,4%<br />
<br />
0,14<br />
<br />
20,6%<br />
14,3%<br />
22,9%<br />
6,9%<br />
<br />
10,9%<br />
8,6%<br />
11,4%<br />
4,6%<br />
<br />
0,94<br />
<br />
0,08<br />
<br />
5<br />
<br />