So sánh hiệu quả, tính an toàn của iodopovidone và talc nhũ tương trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> SO SÁNH HIỆU QUẢ, TÍNH AN TOÀN CỦA IODOPOVIDONE<br /> VÀ TALC NHŨ TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI<br /> ÁC TÍNH THỨ PHÁT LƯỢNG NHIỀU<br /> Nguyễn Hữu Lân*, Đặng Vạn Phước**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Làm dính màng phổi là một trong những chọn lựa tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân tràn dịch<br /> màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng. Mục đích của nghiên cứu này là so sánh hiệu quả, tính an toàn của<br /> làm dính màng phổi bằng iodopovidone (IO) và talc nhũ tương (TS) trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính<br /> thứ phát lượng nhiều.<br /> Đối tượng - Phương pháp: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều được thu<br /> dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 tại khoa C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Bệnh nhân<br /> được nhận ngẫu nhiên hoặc 20mL iodopovidone 10% hay 5g talc hòa tan trong 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống<br /> dẫn lưu màng phổi. Bệnh nhân được đánh giá trước và sau khi bơm tác nhân gây dính vào khoang màng phổi,<br /> sau rút ống dẫn lưu màng phổi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng về các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, hiệu quả làm<br /> dính màng phổi.<br /> Kết quả: Tỷ lệ thành công của phương pháp làm dính màng phổi bằng IO và TS theo thứ tự sau 1 tháng là<br /> 83,8% và 93% (p < 0,04), sau 3 tháng là 80,8% và 90,3% (p > 0,07), sau 6 tháng là 72,2% và 88,5% (p < 0,03).<br /> Tác dụng phụ nói chung là nhẹ: sốt ≥ 35oC (5% trong nhóm IO, 32,8% trong nhóm TS, p = 0.000), đau ngực<br /> (20% trong nhóm IO, 17,2% trong nhóm TS, p = 0,6), khó thở (10% trong nhóm IO, 9,5% trong nhóm TS, p =<br /> 0,9), và không có hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính trong cả 2 nhóm.<br /> Kết luận: Làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương cho thấy hiệu quả hơn iodopovidone trong trường hợp<br /> tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. Cả hai phương pháp này không có tác dụng phụ nặng và đều<br /> được dung nạp tốt.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> COMPARISON OF IODOPOVIDONE AND TALC SLURRY PLEURODESIS EFFICACY AND<br /> SAFETY IN THE TREATMENT OF MASSIVE SECONDARY MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS<br /> Nguyen Huu Lan, Đang Van Phuoc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 124 - 132<br /> Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the management of symptomatic,<br /> recurent patients with malignant pleural effusion. The aim of this study was iodopovidone (IO) and talc slurry<br /> (TS) pleurodesis efficacy and safety comparation in the treatment of massive secondary malignant pleural<br /> effusions.<br /> Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively assessed from June 2005<br /> to June 2008 in C6 ward, Phạm Ngọc Thạch Hospital. The patients were randomized to receive either 20mL 10%<br /> iodopovidone or 5g talc diluted in 60mL saline solution 0.9% through the chest tube. Patients were evaluated<br /> before and after sclerosing agents instillation, after removal chest tube 1 month, 3 months, 6 month regarding<br /> clinical symptoms and signs and effectiveness of pleurodesis.<br /> Results: Adverse effects were generally mild: fever ≥ 35oC (5% in IO patients, 32.8% in TS patients, p =<br /> * BV. Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 0.000), chest pain (20% in IO patients, 17.2% in TS patients, p = 0.6), dyspnea (10% in IO patients, 9.5% in TS<br /> patients, p = 0.9), and no patient in either group developed ARDS. The successful rate of IO and TS pleurodesis<br /> after 1 m were 83.8% and 93% (p < 0,04), respectively, those after 3 m were 80.8% and 90.3% (p > 0,07),<br /> respectively, and those after 6 m were 72.2% and 88.5% (p < 0.03) respectively.<br /> Conclusions: Talc slurry showed more effective than iodopovidone pleurodesis in cases of massive secondary<br /> malignant pleural effusions. Neither procedure showed any major adverse effect, and both were equally well<br /> tolerated.<br /> tiền(2,3,34), có khả năng là chất làm dính màng phổi<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> hiệu quả- an toàn tốt nhất(2). Hiện nay, chưa có<br /> Tràn dịch màng phổi ác tính là vấn đề lâm<br /> báo cáo so sánh làm dính màng phổi bằng hai<br /> sàng thường gặp(7,33). Tiên lượng của bệnh nhân<br /> tác nhân này trong cùng một kỹ thuật làm dính<br /> tràn dịch màng phổi ác tính rất xấu(6,13,19,22,23,25,27),<br /> màng phổi, bệnh nhân được theo dõi ở cùng một<br /> hầu hết không đáp ứng với hóa trị liệu toàn<br /> thời điểm, cùng một điều kiện như nhau, ở trong<br /> thân(6,13,28,23,28). Trên 75% bệnh nhân tràn dịch<br /> cùng một dân số nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi<br /> màng phổi ác tính có triệu chứng lâm<br /> thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu<br /> sàng(4,10,20,32). Khó thở, đau ngực, ho làm xấu đi<br /> nhiên không mù, so sánh hiệu quả, tính an toàn<br /> chất lượng cuộc sống của bệnh nhân(6,19,23,24,26,27).<br /> của talc và iodopovidone trong điều trị tràn dịch<br /> Mặc dù chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu<br /> màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều.<br /> màng phổi làm giảm nhanh triệu chứng khó thở,<br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> đau ngực, ho do tràn dịch màng phổi gây nên, tỷ<br /> lệ tái phát tràn dịch màng phổi có thể lên đến<br /> Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng<br /> (4,14,20,30)<br /> 100% sau 1 tháng<br /> . Chọc tháo dịch màng<br /> chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216 bệnh nhân<br /> phổi nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện<br /> ≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ<br /> giải, làm xấu dần tổng trạng của bệnh<br /> tháng 6.2005 đến tháng 6.2008, bị tràn dịch màng<br /> (5,23,24,28)<br /> nhân<br /> , làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến<br /> phổi ác tính thứ phát lượng nhiều (thể tích tràn<br /> chứng như tràn mủ màng phổi, tràn khí màng<br /> dịch màng phổi ≥ 1L), sau hóa trị ung thư<br /> phổi(4,6,30). Vì vậy, mục đích chính của điều trị<br /> và/hoặc xạ trị hay không có khả năng hóa trị ung<br /> tràn dịch màng phổi ác tính là làm giảm triệu<br /> thư và/hoặc xạ trị trước khi làm dính màng phổi.<br /> chứng,<br /> cải<br /> thiện<br /> chất<br /> lượng<br /> cuộc<br /> Sau khi tháo hết dịch qua ống dẫn lưu màng<br /> sống(5,12,13,17,23,28,29), bằng cách dẫn lưu dịch và làm<br /> phổi, phổi nở ra hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng<br /> dính màng phổi(13,17,28,29), nhằm ngăn ngừa tái tụ<br /> giảm so vơí trước khi đặt ống dẫn lưu màng<br /> (26,29)<br /> dịch<br /> , do đó làm giảm các triệu chứng và<br /> phổi, chỉ số Karnofsky ≥ 60%, PaO2 ≥ 60 mmHg,<br /> tránh nhập viện nhiều lần để dẫn lưu dịch ra<br /> hoặc SpO2 ≥ 90%, không có thai và/hoặc đang<br /> ngoài(18,26).<br /> cho con bú.<br /> Để làm dính màng phổi cho bệnh nhân tràn<br /> Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai<br /> dịch màng phổi ác tính, talc là chất được các<br /> nhóm điều trị: hoặc bơm talc nhũ tương (đã<br /> hướng dẫn quốc tế khuyến cáo sử dụng(4,9), được<br /> được tiệt trùng bằng nhiệt 132oC trong 6 giờ)<br /> sử dụng nhiều nhất(1,13), dễ tìm(3,13), rẻ tiền(1,3), có<br /> hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn lưu màng<br /> chi phí-hiệu quả điều trị tốt nhất(23). Tuy nhiên,<br /> phổi. Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng<br /> vẫn còn những bàn cãi liên quan đến tính an<br /> phổi, khi X quang lồng ngực cho thấy phổi đã nở<br /> toàn của talc, sau những báo cáo về hội chứng<br /> ra hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm<br /> nguy ngập hô hấp cấp xảy ra sau khi bơm talc<br /> tĩnh mạch), paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch).<br /> vào khoang màng phổi(1,13). Iodopovidone đã<br /> 15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa đã được hấp<br /> chứng minh được tính hiệu quả trong kiểm soát<br /> vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong<br /> tràn dịch màng phổi ác tính, an toàn, dễ tìm, rẻ<br /> 60mL nước muối sinh lý hoặc, 20mL<br /> <br /> 2Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> iodopovidone 10% vô trùng và lidocain 2mg/kg<br /> cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý để<br /> bơm vào khoang màng phổi. Sau khi bơm tác<br /> nhân gây dính vào khoang màng phổi, ống dẫn<br /> lưu được kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo 6<br /> hướng (nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải,<br /> nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu<br /> thấp), mỗi 10 phút, trong vòng 2 giờ. Sau khi<br /> tháo kẹp ống dẫn lưu, duy trì áp lực hút qua ống<br /> dẫn lưu là –20cmH2O. 4 giờ sau bơm thuốc,<br /> truyền tĩnh mạch paracetamol 1g. 48 giờ sau khi<br /> bơm hóa chất vào khoang màng phổi, nếu lượng<br /> dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi <<br /> 150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi trong<br /> 24 giờ, chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra<br /> không có tràn khí màng phổi, sẽ tiến hành rút<br /> ống dẫn lưu màng phổi. Nếu lượng dịch chảy ra<br /> qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ, sẽ<br /> tiến hành bơm thuốc gây dính màng phổi lần 2<br /> với thuốc cùng loại với lần 1. Nếu sau 2 lần bơm<br /> talc hay iodopovidone không có kết quả làm<br /> dính màng phổi thành công (lượng dịch chảy ra<br /> qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ), sẽ<br /> thay đổi chất gây dính màng phổi lần 3 bằng<br /> iodopovidone hay talc. Lập lại làm dính màng<br /> phổi lần 4 bằng iodopovidone hay talc, nếu sau<br /> 48 giờ bơm thuốc lần 3 vào khoang màng phổi,<br /> lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥<br /> 150mL/24 giờ. Sau 48 giờ bơm thuốc lần 4 vào<br /> khoang màng phổi, sẽ tiến hành rút ống dẫn lưu<br /> màng phổi.<br /> Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng<br /> phổi lần 1, lần 2 được tính sau 48 giờ bơm talc<br /> hay iodopovidone vào khoang màng phổi:<br /> Thất bại: nếu lượng dịch chảy ra qua ống<br /> dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ.<br /> Thành công: nếu lượng dịch chảy ra qua ống<br /> dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ.<br /> Thất bại làm dính màng phổi lần 2 được xem<br /> như thất bại chung cuộc của một tác nhân làm<br /> dính màng phổi.<br /> Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng<br /> phổi vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 được tính từ<br /> khi bệnh nhân được rút ống dẫn lưu màng phổi<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cho đến thời điểm được đánh giá:<br /> Thành công hoàn toàn: không có tích tụ dịch<br /> trên X quang lồng ngực cho đến thời điểm được<br /> đánh giá.<br /> Thành công một phần: chỉ có một lượng ít<br /> dịch tích tụ trong khoang màng phổi (dịch tích<br /> tụ trong khoang màng phổi < 50% so với lượng<br /> dịch được đánh giá trên X quang lồng ngực<br /> trước khi tháo dịch để làm dính màng phổi), và<br /> không có yêu cầu rút dịch giải tỏa để duy trì<br /> cuộc sống cho bệnh nhân cho đến thời điểm<br /> được đánh giá.<br /> Thất bại: khi thiếu những tiêu chí đánh giá<br /> làm dính màng phổi thành công (hoàn toàn, một<br /> phần) vừa nêu trên.<br /> Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình<br /> phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến<br /> định tính, và phép kiểm Mann-Whitney cho các<br /> biến định lượng. Tất cả các phương pháp kiểm<br /> định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử<br /> dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives).<br /> Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p 38,5 C n (%)<br /> o<br /> Sốt với thân nhiệt > 38,5 C<br /> 38,8 ± 0,3<br /> o<br /> ( C)<br /> Số bệnh nhân có tăng đau<br /> 20 (17,2)<br /> ngực n (%)<br /> Thay đổi VAS (điểm)<br /> 5,2 ± 2,2<br /> Số bệnh nhân có tăng mức<br /> 11 (9,5)<br /> độ khó thở n (%)<br /> Thay đổi Borg (điểm)<br /> 5,5 ± 2,8<br /> <br /> 24 (24)<br /> <br /> p<br /> 0,001<br /> <br /> 3,5 ± 5,4 0,004<br /> 12,2 ±<br /> 0,0002<br /> 14,6<br /> 96 ± 7<br /> 0,74<br /> 117 ± 12 0,50<br /> 70 ± 8<br /> <br /> 0,10<br /> <br /> 5 (5)<br /> <br /> 0,0000<br /> <br /> 38,6 ± 0,1<br /> <br /> 0,19<br /> <br /> 20 (20)<br /> <br /> 0,60<br /> <br /> 3,7 ± 1,8<br /> <br /> 0,03<br /> <br /> 10 (10)<br /> <br /> 0,90<br /> <br /> 3,4 ± 2,2<br /> <br /> 0,08<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Nhịp thở (lần/phút)<br /> SpO2 (%)<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Talc<br /> Iodo<br /> (n=116)<br /> (n=100)<br /> p<br /> TB ± ĐLC TB ± ĐLC<br /> 21 ± 1<br /> 21 ± 1<br /> 0,51<br /> 96 ± 1<br /> 95 ± 1<br /> 0,047<br /> <br /> Bảng 2: Tác dụng phụ của bệnh nhân làm dính màng phổi lần 2<br /> o<br /> <br /> Hóa chất LDMP TGBĐ KTGCTDP T<br /> M HATT HATTr NT SpO2 Thay đổi VAS Thay đổi Borg<br /> Talc<br /> 9<br /> 2<br /> 38,7 96 120<br /> 70<br /> 21 96<br /> 0<br /> 0<br /> Talc<br /> 8<br /> 1<br /> 39 106 120<br /> 70<br /> 20 97<br /> 2<br /> 0<br /> Talc<br /> 8<br /> 11<br /> 38,6 110 100<br /> 60<br /> 19 95<br /> 0<br /> 0<br /> Talc<br /> 6<br /> 12<br /> 39 96 100<br /> 60<br /> 20 95<br /> 0<br /> 0<br /> Talc<br /> 6<br /> 48<br /> 38,5 100 110<br /> 60<br /> 20 94<br /> 0<br /> 0<br /> Talc<br /> 5<br /> 1<br /> 38,7 94 140<br /> 70<br /> 20 94<br /> 0<br /> 0<br /> Talc<br /> 1<br /> 6<br /> 38,5 94 110<br /> 60<br /> 20 96<br /> 0<br /> 0<br /> Talc<br /> 0,25<br /> 48<br /> 37 94 110<br /> 70<br /> 20 94<br /> 5<br /> 0<br /> Iodo<br /> 4<br /> 12<br /> 37 97 110<br /> 60<br /> 20 96<br /> 3<br /> 0<br /> Iodo<br /> 0,08<br /> 0,08<br /> 37 98 120<br /> 80<br /> 20 92<br /> 2<br /> 0<br /> Iodo<br /> 0,50<br /> 4<br /> 37,2 100 120<br /> 70<br /> 20 92<br /> 2<br /> 0<br /> Iodo<br /> 0,25<br /> 2<br /> 38,5 90 110<br /> 70<br /> 20 96<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> Talc: talc nhũ tương, iodo: iodopovidone, n: số bệnh nhân, TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn,<br /> chúng tôi. Điều này phù hợp với các báo cáo<br /> TGBĐ: Thời gian từ lúc bơm thuốc đến lúc<br /> nghiên cứu trước đây của Kelly-Garcia (16),<br /> bắt đầu có tác dụng phụ (giờ)<br /> Olivares-Torres (21), Agarwal (1,2,3). Chúng tôi<br /> KTGCTDP: Khoảng thời gian bệnh nhân có<br /> không ghi nhận triệu chứng hạ huyết áp hệ<br /> tác dụng phụ (giờ)<br /> thống sau bơm iodopovidone vào khoang màng<br /> To, M, HATT, HATTr, NT, SpO2, VAS, Borg:<br /> phổi như trong báo cáo của Olivares-Torres (21).<br /> theo thứ tự là thân nhiệt (oC), mạch (lần/phút),<br /> Tác dụng phụ sau bơm iodopovidone vào<br /> huyết áp tâm thu (mmHg), huyết áp tâm trương<br /> khoang màng phổi trong nghiên cứu của chúng<br /> (mmHg), nhịp thở (lần/phút), độ bảo hòa oxy<br /> tôi bao gồm sốt ≥ 38,50C (5%), đau ngực (20%),<br /> (%), thang điểm hiển thị số đánh giá đau, thang<br /> khó thở (10%).<br /> điểm hiển thị số đánh giá khó thở, đo hoặc đánh<br /> giá lúc bệnh nhân cảm thấy có tác dụng phụ<br /> nhiều nhất.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tác dụng phụ sau bơm talc vào khoang<br /> màng phổi ghi nhận được trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi chỉ có tăng thân nhiệt ≥ 38,50C (32,8%),<br /> đau ngực (17,2%), khó thở (9,5%). Không có hội<br /> chứng nguy ngập hô hấp cấp xảy ra trong vòng<br /> 48 giờ sau bơm talc. Điều này tương tự với<br /> nghiên cứu thực hiện trên 501 bệnh nhân tràn<br /> dịch màng phổi ác tính của Dresler được công bố<br /> vào năm 2005(8).<br /> Bơm iodopovidone vào khoang màng phổi<br /> hoàn toàn không gây hội chứng nguy ngập hô<br /> hấp cấp, không gây tử vong cho bệnh nhân tràn<br /> dịch màng phổi ác tính trong nghiên cứu của<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, bơm talc<br /> vào khoang màng phổi gây nhiều tác dụng phụ<br /> hơn bơm iodopovidone. Tỷ lệ bệnh nhân có tác<br /> dụng phụ do bơm talc lần 1 là 45,7% cao hơn do<br /> bơm iodopovidone lần 1 là 24% (p=0,001). Thời<br /> gian bệnh nhân bắt đầu có tác dụng phụ sau<br /> bơm talc (6 ± 5,7 phút) muộn hơn sau bơm<br /> iodopovidone (3,5 ± 5,4 phút) (p=0,004). Nhưng<br /> khoảng thời gian có tác dụng phụ của nhóm<br /> bơm talc kéo dài hơn nhóm iodopovidone một<br /> cách có ý nghĩa thống kê (30,3 ± 23,5 giờ so với<br /> 12,2 ± 14,6 giờ, p=0,0002).<br /> Sốt ≥ 38,50C là tác dụng phụ thường gặp nhất<br /> sau bơm talc (32,8%) cao hơn sau bơm<br /> iodopovidone (5%) một cách có ý nghĩa thống kê<br /> (p = 0,000). Tuy nhiên, mức độ sốt không khác<br /> <br /> 5<br /> <br />