So sánh kết quả cấy máu và real-time PCR máu trên bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> SO SÁNH KẾT QUẢ CẤY MÁU VÀ REAL-TIME PCR MÁU TRÊN<br /> BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Bùi Thanh Liêm*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Trần Diệp Tuấn*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là những bệnh cảnh nặng nề, tỷ lệ tử vong cao ở hầu hết<br /> mọi lứa tuổi đặc biệt là ở trẻ em, và tỷ lệ này tiếp tục tăng lên khoảng 5 - 10% mỗi năm. Cấy máu được xem là<br /> tiêu chuẩn vàng để xác định tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên phương pháp cấy máu thường có độ nhạy thấp đối với<br /> các bệnh nhân trước đó đã sử dụng kháng sinh hoặc đối với những loại vi khuẩn phát triển chậm hoặc có sự tạp<br /> nhiễm. Hiện tại các nghiên cứu với PCR đa giá để xác định tác nhân gây bệnh cho kết quả rất hứa hẹn, tỷ lệ<br /> dương tính cao gấp khoảng 2 lần so với kết quả cấy máu thông thường. Ngoài ra PCR còn là một kỹ thuật hữu ích<br /> ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mà kết quả cấy máu nhiều lần âm tính, bệnh nhân đã được dùng kháng<br /> sinh trước. Hiện nay, tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu về PCR máu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca có phân tích. Chúng tôi mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br /> sàng,điều trị và so sánh kết quả cấy máu với PCR máu trên những bệnh nhi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nhập<br /> khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Kết quả: Trong thời gian từ ngày 1 tháng 10 năm 2016 đến ngày 30 tháng 4 năm 2017 chúng tôi có 53<br /> trường hợp nhập khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm<br /> khuẩn huyết ở trẻ em năm 2005. Có 73,6% số trẻ trong mẫu nghiên cứu < 5 tuổi. 58,5% được chẩn đoán là sốc<br /> nhiễm khuẩn, 28,3% nhiễm khuẩn huyết nặng và 13.2% nhiễm khuẩn huyết. 100% được điều trị kháng sinh trước<br /> khi nhập khoa hồi sức. Có 22,6% các trường hợp tử vong trong thời gian điều trị. Tỷ lệ PCR máu và cấy máu<br /> dương tính lần lượt là 43,4% và 30,2%. Trong số 23 trường hợp PCR dương tính có 15 (65,2%) trường hợp là vi<br /> trùng Gram dương, trong đó MRSA chiếm 52,2%. Con số này tương ứng trong kết quả cấy máu là 43,8% và<br /> 18,7%. Trung bình thời gian trả kết quả PCR là 5,67 giờ, cấy máu là 110,1 giờ (p = 0,001).<br /> Kết luận: PCR cho kết quả dương tính cao hơn, và thời gian cho kết quả nhanh hơn, do đó nên dùng PCR<br /> như là một biện pháp giúp xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết bên cạnh cấy máu. Đặc biệt khi trẻ đã được<br /> dùng kháng sinh trước đó. Tỷ lệ NKH do MRSA khá cao và thường diễn tiến nặng do đó xem xét điều trị tác nhân<br /> này sớm khi lâm sàng nghi ngờ.<br /> Từ khóa: cấy máu, PCR máu, nhiễm khuẩn huyết<br /> ABSTRACT<br /> COMPARISON OF BLOOD CULTURE AND MULTIPLEX REAL-TIME PCR FOR DIAGNOSIS OF<br /> PEDIATRIC SEPSIS IN CHILDREN’S HOSPITAL 1<br /> Bui Thanh Liem, Phùng Nguyen The Nguyen, Tran Diep Tuan<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 68 - 75<br /> Objectives: Sepsis and septic shock are serious illnesses, with high mortality rate for almost all ages,<br /> especially in children, and this rate continues to increase by 5-10% per year. Currently, studies with multiplex<br /> Real-time PCR to identify pathogens have shown promising results, with positive rates about two times higher<br /> than normal blood cultures. In addition, PCR is a useful technique in patients with sepsis having multiple negative<br /> blood cultures, patients receiving previous antibiotics. Currently, in Vietnam, there is little research on Real-time<br /> <br /> *Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Bùi Thanh Liêm ĐT: 0938 165 083 Email: liem.bui@ump.edu.vn<br /> PCR in patients with sepsis.<br /> Method: Description of the series have analysis. We describe the clinical and subclinical characteristics,<br /> treatment and comparison of blood cultures and PCR in patients with sepsis at PICU.<br /> Results: There were 53 cases meeting the International pediatric sepsis consensus conference in 2005<br /> standard, admitted to the PICU, Children's Hospital No 1. 58.5% was diagnosed with septic shock, 28.3% severe<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 63<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> sepsis and 13.2% sepsis. 100% was treated with antibiotics before admitting to the PICU. The rates of<br /> microorganism detection by blood culture and PCR were 30.2% and 43.4%, respectively. 15 (65.2%) cases with<br /> positive PCR had gram-positive bacteria, in which MRSA accounted for 52.2%, whereas blood culture results<br /> were 43.8% and 18.7%, respectively. The Kappa homology index was 0.005. The mean time taken for PCR was<br /> 5.67 hours, blood culture was 110.1 hours (p = 0.001).<br /> Conclusion: Multiplex Real-time PCR gives more positive rates and faster results, so PCR should be used as<br /> a technique of identifying sepsis in addition to blood cultures, especially when the patient has been treated with<br /> antibiotics before. The rate of sepsis due to MRSA was quite high and usually severe, therefore, consider<br /> treatment for this agent early on suspicion.<br /> Keywords: blood culture, real-time PCR, sepsis<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ viện, của ngành y tế trong việc cải thiện phương pháp<br /> xác định tác nhân gây bệnh.<br /> Nhiễm khuẩn huyết (NKH), sốc nhiễm khuẩn là<br /> những bệnh cảnh nặng nề, tỷ lệ tử vong cao ở hầu hết ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊN CỨU<br /> mọi lứa tuổi nhất là ở trẻ em và tỷ lệ này tiếp tục tăng Thiết kế nghiên cứu<br /> lên khoảng 5 - 10% mỗi năm(14). Do đó chẩn đoán và Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp có phân<br /> điều trị sớm, thích hợp góp phần phòng ngừa những tích.<br /> biến chứng và cải thiện tiên lượng tử vong, đặc biệt là Đối tượng nghiên cứu<br /> những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Hầu hết những<br /> Tất cả những bệnh nhi được điều trị tại khoa Hồi<br /> trường hợp này điều trị cơ bản là hồi sức và liệu pháp<br /> (6) Sức Tích Cực Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ<br /> kháng sinh thích hợp . Nhiều nghiên cứu lâm sàng<br /> 01/10/2016 đến 30/04/2017 với chẩn đoán nhiễm<br /> cho thấy rằng việc điều trị kháng sinh chậm trễ và<br /> khuẩn huyết.<br /> không thích hợp làm tăng nguy cơ tử vong lên gấp 5<br /> lần, nhất là ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và Tiêu chí chọn bệnh<br /> mỗi giờ chậm điều trị kháng sinh sẽ làm giảm 8% khả Những bệnh nhi điều trị tại khoa HSTCCĐ BV<br /> năng sống còn của bệnh nhân(10). Do đó xác định được Nhi Đồng 1 trong thời gian nghiên cứu thỏa tiêu<br /> tác nhân gây bệnh một cách chính xác và nhanh chuẩn chẩn đoán NKH của hội nghị quốc tế về NKH<br /> chóng không những cải thiện tử vong mà còn góp ở trẻ em năm 2005(7).<br /> phần vào việc giảm tỷ lệ kháng thuốc. Tiêu chí loại trừ<br /> Hiện nay cấy máu được xem là tiêu chuẩn vàng Những bệnh nhi có thân nhân không đồng ý tham<br /> để xác định tác nhân gây bệnh. Cấy máu được thực gia nghiên cứu.<br /> hiện trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh(6). Tuy nhiên<br /> phương pháp cấy máu thường có độ nhạy thấp đối với Kỹ thuật chọn mẫu<br /> các bệnh nhân trước đó đã sử dụng kháng sinh hoặc Lấy trọn tất cả các trường hợp thỏa tiêu chí chọn<br /> đối với những loại vi khuẩn phát triển chậm hoặc có vào và loại ra.<br /> sự tạp nhiễm. Hiện tại các nghiên cứu với PCR đa giá Phương pháp thu thập dữ liệu<br /> để xác định tác nhân gây bệnh cho kết quả rất hứa Tất cả bệnh nhân nghi ngờ NKH được điều trị tại<br /> hẹn, tỷ lệ dương tính đạt được cao gấp khoảng 2 lần khoa HSTCCĐ BV Nhi Đồng 1 đều được hỏi bệnh<br /> so với kết quả cấy máu thông thường(1,12,13). Ngoài ra sử, tiền căn, khám lâm sàng chi tiết và được làm các<br /> PCR còn là một kỹ thuật hữu ích ở những bệnh nhân xét nghiệm để chẩn đoán NKH, sốc nhiễm khuẩn<br /> nhiễm khuẩn huyết mà kết quả cấy máu nhiều lần âm (SNK) theo tiêu chuẩn trên. Và số liệu được thu thập<br /> tính, bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước(23). theo bệnh án mẫu.<br /> Mục tiêu nghiên cứu Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH sẽ được<br /> So sánh kết quả giữa cấy máu và PCR máu trên lấy máu để làm xét nghiệm vi sinh. Quy trình xét<br /> những nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa nghiệm bao gồm:<br /> Hồi Sức Tích Cực Chống Độc (HSTCCĐ) Bệnh viện Lấy 5 ml máu bằng phương pháp vô trùng được<br /> Nhi Đồng 1. Hi vọng rằng với những kết quả đạt được cho vào chai cấy máu và được gửi đến phòng xét<br /> từ nghiên cứu chúng tôi sẽ góp phần vào những thay nghiệm vi sinh BV Nhi Đồng 1, cấy máu được thực<br /> đổi trong thực hành lâm sàng chẩn đoán và điều trị hiện theo qui trình cấy máu tự động Bactec.<br /> cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và nhất là Đồng thời sẽ lấy 2 ml máu bằng phương pháp vô<br /> sốc nhiễm khuẩn. Góp phần thúc đẩy đầu tư của bệnh khuẩn cho vô tuýp chống đông bằng EDTA, không ủ<br /> <br /> <br /> <br /> 64 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> và cũng sẽ được gửi cùng lúc với mẫu cấy máu tại đến là hô hấp (37,7%), da và mô mềm (11,3%),<br /> phòng xét nghiệm Nam Khoa. Tại đây phương pháp thần kinh trung ương (5,7%) (Bảng 1).<br /> phát hiện dấu ấn di truyền bằng kỹ thuật realtime PCR Bảng 2. Đặc điểm chẩn đoán và điều trị<br /> sẽ được thực hiện bằng hệ thống máy và bộ kit riêng ĐẶC ĐIỂM SỐ CA (n ) TỶ LỆ (%)<br /> của phòng xét nghiệm. Chẩn đoán<br /> Số liệu sẽ được nhập và xử lý bằng phần mềm Nhiễm khuẩn huyết 7 13,2%<br /> SPSS 20.0. Đánh giá sự tương đồng của PCR máu và Nhiễm khuẩn huyết nặng 15 28,3%<br /> cấy máu bằng kiểm định Cohen’s Kappa. Sốc nhiễm khuẩn 31 58,5%<br /> Có dùng vận mạch 31 58,5<br /> KẾT QUẢ Dùng 1 vận mạch 13 24,5<br /> Sau 7 tháng thực hiện nghiên cứu chứng tôi có 53 Dùng 2 vận mạch 10 18,9<br /> trẻ nhiễm khuẩn huyết thỏa tiêu chuẩn chọn mẫutrong Dùng 3 vận mạch 8 15,1<br /> thời gian nghiên cứu với những đặc điểm và kết quả Dùng kháng sinh tuyến trước 53 100<br /> như sau. Dùng 1 kháng sinh 2 3,8<br /> Dùng 2 kháng sinh 35 66,0<br /> Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị Dùng ≥ 3 kháng sinh 16 30,2<br /> Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng Kết quả điều trị<br /> ĐẶC ĐIỂM SỐ CA (n) TỶ LỆ (%) Tử vong 12 22,6<br /> Tuổi Xuất viện 41 77,4<br /> < 1 tuổi 19 35,9% Bảng 2 cung cấp những thông tin về đặc điểm<br /> 1 - 5 tuổi 20 37,7%<br /> chẩn đoán, điều trị và kết quả điều trị của nghiên cứu.<br /> > 5 tuổi 14 26,5%<br /> Chúng tôi có 7 (13,2%) trường hợp NKH, 15 (28,3%)<br /> Giới tính: Nam 30 56,6%<br /> Nữ 23 43,4%<br /> NKH nặng, 31 (58,5%) SNK (Bảng 3). Trong số<br /> Vị trí nhiễm khuẩn<br /> nàycó 50 (94,3%) trường hợp có rối loạn chức năng từ<br /> Hô hấp 20 37,7% 1 cơ quan trở lên. Điều này là phù hợp vì đây là mẫu<br /> Tiêu hóa 23 43,4% nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức, nơi tập<br /> Da và mô mềm 6 11,3% trung hầu hết các bệnh nhân nặng của bệnh viện,<br /> Thần kinh 3 5,7% những bệnh nhân NKH đơn thuần vẫn được theo dõi<br /> Các ổ nhiễm khác 1 1,9% và điều trị tại các khoa nếu không có rối loạn chức<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ < 5 tuổi năng cơ quan hoặc có bệnh lý nền đi kèm.Chúng tôi<br /> chiếm 73,6%, trong đó < 1 tuổi chiếm 35,9% và trẻ có 12 (22,6%) trường hợp tử vong trong thời gian<br /> trai chiếm tỷ lệ cao hơn với tỷ số nam/nữ là 1,3/1. nằm tại khoa Hồi Sức.<br /> Tất cả các vị trí nhiễm khuẩn đều có thể là ngõ vào<br /> của NKH trong đó ổ nhiễm khuẩn nguyên phát<br /> thường gặp nhất là đường tiêu hóa với 43,4%, tiếp<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Tỷ lệ các loại kháng sinh được dùng<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 65<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> 100% các trường hợp được dùng kháng sinh chính là sự xuất hiện của các tác nhân mà bình thường<br /> trước khi nhập khoa Hồi sức. Tỷ lệ được dùng kháng rất hiếm gây NKH trên lâm sàng đó là Alcaligenes<br /> sinh phối hợp là 96,2%. Trong đó 66,0% dùng 2 loại faecalis, Cupriavidus pauculus, Ralstonia pickettii,<br /> kháng sinh, 30.2% dùng từ 3 loại kháng sinh trở lên. Roseomonas gilardii, Sphingomonas paucimobilis,<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Vancomycine là Vibrio vulnificus.<br /> kháng sinh được dùng nhiều nhất, có 40 (75,5%) Bảng 5. Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh trên kết quả cấy máu<br /> trường hợp được cho Vanomycine ngay từ đầu. Tiếp Tác nhân Số ca (n=16) Tỷ lệ (%)<br /> đến là nhóm kháng sinh Carbapenem trong đó Vi trùng Gram dương 7 43,8<br /> Meronem là 30 (56,6%) trường hợp, Imipenem là 19 MRSA 3 18,7<br /> (35,9%). Như vậy tính riêng nhóm carbapenem có 49 Staphylococcus coagulase (-) 3 18,7<br /> (92,5%) trường hợp được sử dụng. Kháng sinh Streptococcus pneumonia 1 6,3<br /> Amikacine thuộc nhóm aminoglycoside được dùng Vi trùng Gram âm 9 56,2<br /> cho 23 (43,4%) trường hợp. Còn lại những kháng sinh Stenotrophomonas maltophilia 2 12,5<br /> khác như Clindamycin, Quinolone, Cephlosporine thế Alcaligenes faecalis 1 6,3<br /> hệ thứ 3, Bactrim được sử dụng với tỷ lệ rất thấp. Như Cupriavidus pauculus 1 6,3<br /> vậy kháng sinh khởi đầu tại khoa Hồi sức bệnh viên Klebsiella pneumonia 1 6,3<br /> Nhi Đồng 1 có phổ tác dụng rất rộng, hầu hết các ca Ralstonia pickettii 1 6,3<br /> đều được phối hợp một thuốc thuộc nhóm Roseomonas gilardii 1 6,3<br /> Carbapenem với một thuốc thuộc nhóm Sphingomonas paucimobilis 1 6,3<br /> Aminoglycoside hoặc Vancomycine (Hình 1). Vibrio vulnificus 1 6,3<br /> Đặc điểm kết quả cấy máu và PCR máu Bảng 6. Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh trên kết quả<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ dương tính PCR máu<br /> của PCR máu là 43,4% cao hơn so với cấy máu là Tác nhân Số ca (n=23) Tỷ lệ (%)<br /> 30,2% (Bảng 3), tuy nhiên mức độ đồng thuận của 2 Vi trùng Gram dương 15 65,2<br /> xét nghiệmrất thấp với chỉ số đồng thuận Kappa là MRSA 12 52,2<br /> 0,005. Staphylococcus coagulase (-) 1 4,3<br /> Bảng 3. Kết quả cấy máu và PCR máu Streptococus pneumonia 1 4,3<br /> PCR MÁU Streptococcus agalactia 1 4,3<br /> TỔNG<br /> (+) (-) Vi trùng Gram âm 8 34,8<br /> CẤY (+) 7 (30,4%) 9 (30,0%) 16 (30,2%) Acinetobacter baumannii 4 17,4<br /> MÁU (-) 16 (69,6%) 21 (70,0%) 37 (69,8%) Escherichia coli 1 4,3<br /> TỔNG 23 (100%) 30 (100%) 53 (100%) Klebsiella pneumonia esbl- 1 4,3<br /> Kiểm định Cohen’s Kappa: chỉ số đồng thuận 0,005 Pseudomonas aeruginosa 1 4,3<br /> Bảng 4. So sánh thời gian cấy máu và PCR máu Salmonella 1 4,3<br /> TG ngắn TG dài TG trung P Ngược lại với phổ tác nhân phân lập được từ kết<br /> nhất nhất bình value quả cấy máu ở trên, các tác nhân phân lập được từ<br /> Thời gian phương pháp PCR lại thấy có sự vượt trội của nhóm<br /> 51 giờ 140 giờ 110,10 giờ<br /> cấy máu<br /> 0,001 vi trùng Gram (+) mà đặc biệt là tụ cầu kháng<br /> Thời gian methicillin. Vi trùng Gram (+) chiếm 65,2%, trong đó<br /> 5 giờ 6,5 giờ 5,67 giờ<br /> PCR máu<br /> MRSA là 52,2%, vi trùng Gram (-) chiếm 34,8%.<br /> Xét về khía cạnh thời gian, thời gian (TG) cho kết Trong số 8 trường hợp phân lập được tác nhân Gram<br /> quả ngắn nhất, dài nhất và trung bình của phương (-) bằng PCR máu ghi nhận 4 trường hợp<br /> pháp PCR máu đều nhanh hơn so với cấy máu, tương Acinetobacter Baumannii và 1 trường hợp<br /> ứng lần lượt là (5 giờ, 6,5 giờ, 5,67 giờ) so với (51 Pseudomonas aeruginosa (Bảng 6).<br /> giờ, 140 giờ và 110,1 giờ) (Bảng 4). Chúng ta dễ dàng<br /> nhận thấy sự khác biệt đó là rất lớn, và sự khác biệt BÀN LUẬN<br /> nàycó ý nghĩa thống kê với mức ý nghĩa là 0,001. Đây là nghiên cứu được thực hiện trong thời gian<br /> Trong kết quả cấy máu tỷ lệ vi trùng Gram (+) ngắn, tuy nhiên chúng tôi cũng đánh giá được phần<br /> chiếm 43,8%, Gram (-) chiếm 56,2%, trong đó đứng nào những đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm<br /> đầu là 2 tác nhân MRSA và Staphylococcus coagulase sàng, điều trị và đặc biệt là so sánh được 2 phương<br /> (-) (Bảng 5). Một điểm đáng chú ý trong kết quả này<br /> <br /> <br /> 66 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> pháp xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ đồng khá cao trong kết quả PCR của chúng tôi với 2<br /> em hiện nay là cấy máu và PCR máu. tác giả này (Bảng 7). Điều này cũng được khẳng định<br /> Chúng tôi nhận thấy rằng những đặc điểm dịch tễ, trong các bài tổng quan của Shy-Shin Chang(4), Paul<br /> lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của mẫu nghiên Dark(5) và Geoffrey Warhurst(24). Như vậy, có thể nói<br /> cứu hầu hết đều tương đồng với nhữngnghiên cứu đã rằng phương pháp PCR cho dù được thực hiện tại bất<br /> được thực hiện trước đó bởi những tác giả tại Việt kỳ phòng xét nghiệm nào cũng cho kết quả khá tương<br /> Nam(2,3,8,9,11,15,16,17,22). Điều này cho thấy rằng mặc dù đồng. Còn trong kết quả cấy máu nghiên cứu của<br /> những đồng thuận, hướng dẫn về chẩn đoán và điều chúng tôi và Suberviola là khác biệt không đáng kể,<br /> trị NKH, SNK ở trẻ em được cập nhật khá nhiều trong riêng nghiên cứu của Phùng Thị Bích Thủy lại cho kết<br /> những năm qua nhưng NKH nói riêng và các bệnh lý quả dương tính rất thấp. Sự khác biệt lớn này cũng<br /> nhiễm trùng ở trẻ em nói chung vẫn là một trong khó lý giải, một phần có thể mẫu nghiên cứu của tác<br /> những vấn đề sức khỏe nổi bật và khó kiểm soát. giả này khá nhỏ, cùng với sự khác biệt của phòng xét<br /> Bằng chứng cho thấy trẻ nhỏ vẫn là nhóm tuổi nhạy nghiệm trong kỹ thuật cấy máu.<br /> cảm, dễ nhiễm khuẩn và diễn tiến nặng, tỷ lệ tử vong Nếu như ở trên chúng ta thấy không có sự khác<br /> tuy có giảm nhưng không nhiều và vẫn còn ở mức biệt trong tỷ lệ dương tính của kết quả cấy máu và<br /> cao. PCR máu của chúng tôi với Suberviola nhưng khi<br /> Đánh giá mục tiêu chính của chúng tôi trong phân tích trong từng nhóm lại thấy rằng trong nghiên<br /> nghiên cứu này là so sánh 2 phương pháp xác định tác cứu của Suberviola tỷ lệ 2 phương pháp cùng cho kết<br /> nhân gây nhiễm khuẩn huyết là cấy máu và PCR máu. quả dương hay âm đều cao hơn trong nghiên cứu của<br /> Về mặt thời gian chắc hẳn chúng ta đều đồng ý rằng chúng tôi và ngược lại tỷ lệ hai phương pháp cho kết<br /> PCR sẽ cho kết quả nhanh hơn có ý nghĩa, và điều quả khác nhau lại thấp hơn. Điều đó chứng tỏ sự<br /> này đã được khẳng định trong rất nhiều nghiên cứu tương đồng trong kết quả của 2 phương pháp trong<br /> tương tự(20,21,25). Tuy nhiên do nghiên cứu của chúng nghiên cứu của Suberviola cao hơn trong nghiên cứu<br /> tôi được thực hiện trong thời gian ngắn (khoảng 7 của chúng tôi. Tỷ lệ 2 phương pháp cho kết quả tương<br /> tháng) số lượng mẫu không nhiều (chỉ có 53 mẫu) nên đồng trong hai nghiên cứu lần lượt là 76,5% và 52,8%<br /> rất khó khẳng định sự khác biệt về tỷ lệ kết quả dương (Bảng 8).<br /> tính của hai phương pháp là có ý nghĩa thống kê hay Trong kết quả cấy máu tỷ lệ vi khuẩn Gram (+)<br /> không. Khi thực hiện phép kiểm Cohen’s Kappa để chiếm 43,8%, Gram (-) chiếm 56,2%, trong đó đứng<br /> đánh giá sự tương đồng trong trong kết quả của 2 đầu là 2 tác nhân MRSA và Staphylococcus coagulase<br /> phương pháp thì giá trị đồng thuận là 0,005, đây là (-). Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của<br /> mức độ đồng thuận thấp với mức ý nghĩa là 0,973 các Phùng Nguyễn Thế Nguyên 65,8%(17), Bùi Quốc<br /> (Bảng 4). Tức là 2 phương pháp này cho kết quả Thắng 70,2%(2), Lê Thị Thanh Thảo 68%(11) là vi<br /> không tương đồng với nhau. Điều này có vẻ như khuẩn Gram (-) chiếm đa số. Sự xuất hiện của các tác<br /> ngược lại với nghiên cứu của Lehmann(12). nhân hiếm gặpnhư Alcaligenes faecalis, Cupriavidus<br /> Bảng 7. So sánh kết quả cấy máu và PCR máu với pauculus, Ralstonia pickettii, Roseomonas gilardii,<br /> các tác giả khác Sphingomonas paucimobilis, Vibrio vulnificus là một<br /> Tác giả Suberviola P.T.B.Thủy Chúng tôi điều đặc biệt. Chúng tôi có ghi nhận những báo cáo ca<br /> Kết quả cấy máu lâm sàng các trường hợp nhiễm những tác nhân này<br /> Dương tính 27,73% 3,33% 30,2% trên thế giới nhưng sự xuất hiện cùng lúc của những<br /> Âm tính 72,27% 96,67% 69,8% tác nhân này trong một nghiên cứu thì chúng tôi chưa<br /> Kết quả PCR tìm thấy. Đây cũng là một khó khăn của chúng tôi<br /> Dương tính 43,38% 43,33% 43,4% trong việc nhận xét và so sánh với các nghiên cứu<br /> Âm tính 56,62% 56,67% 56,6% khác.<br /> Bảng 8. So sánh kết quả cấy máu và PCR máu với Trong kết quả PCR máu các tác nhân vi trùng<br /> Suberviola Gram (+) chiếm 65,2%, riêng MRSA chiếm 52,2%.<br /> Cấy máu + Cấy máu – Cấy máu + Cấy máu – MRSA trước đây được xem là tác nhân thường gặp<br /> Tác giả<br /> PCR + PCR - PCR - PCR + trong nhiễm khuẩn bệnh viện, các bệnh nhân đến từ<br /> Suberviola 24,37% 52,1% 2,52% 21,01% cộng đồng rất ít trường hợp ghi nhận tác nhân này.<br /> Chúng tôi 13,2% 39,6% 17,0% 30,2% Nhưng hiện tại điều này có vẻ như không còn đúng<br /> So sánh với kết quả nghiên cứu của Suberviola(19) nữa. Trong nhiều nghiên cứu gần đây MRSA lại là<br /> và Phùng Thị Bích Thủy(18) được thực hiện tại Viện tác nhân rất thường gặp ở những ca viêm phổi hoại<br /> Nhi Trung Ương năm 2012, thấy rằng có sự tương tử và nhiễm khuẩn huyết từ cộng đồng. Đó là một<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 67<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> trong những điểm cần lưu ý, và cũng là lý do giải 5. Dark Paul, Blackwood Bronagh, Gates Simon (2015). Accuracy of<br /> thích vì sao tại khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 1 LightCycler® SeptiFast for the detection and identification of<br /> hiện nay tỷ lệ sử dụng kháng sinh Vancomycin đầu pathogens in the blood of patients with suspected sepsis: a systematic<br /> tay cho những ca NKH khá nhiều. review and meta-analysis. Intensive Care Medicine, 41(1):21-33.<br /> 6. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A (2013), Surviving sepsis<br /> Trong các tác nhân vi trùng Gram âm mà PCR<br /> campaign: international guidelines for management of severe sepsis<br /> phân lập được không có tác nhân nào trùng hợp với<br /> and septic shock: 2012.Crit Care Med, 41(2):580-637.<br /> kết quả cấy máu. Điều này có thể giải thích là vì kỹ<br /> 7. Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005). International pediatric<br /> thuật realtime PCR được thực hiện tại phòng xét sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ<br /> nghiệm Nam Khoa không có những đoạn mồi đặc dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med, 6(1):2-8.<br /> hiệu cho những tác nhân này, do đó có thể bỏ sót một 8. Hà Mạnh Tuấn (1992). Góp phần nghiên cứu nhiễm trùng huyết tại<br /> số tác nhân Gram âm không thường gặp trên lâm bệnh viện Nhi Đồng 1. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội Trú Chuyên<br /> sàng. ngành Nhi, tr.39.<br /> Ngược lại kỹ thuật PCR lại phát hiện được rất 9. Hoàng Trọng Kim, Trương Thị Hòa, Đỗ Văn Dũng (2005). Những yếu<br /> nhiều trường hợp tác nhân là MRSA và tố tiên lượng nặng trong nhiễm trùng huyết tại khoa hồi sức cấp cứu<br /> Acinetobacter. Có thể lý giải điều này là do tất cả bệnh viện Nhi Đồng 1. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 9(1):7-16.<br /> bệnh nhân được nhập Hồi sức đều đã được dùng 10. Kumar A, Ellis P, Arabi Y (2009). Initiation of inappropriate<br /> kháng sinh trước đó, kháng sinh có phổ tác dụng rất antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in<br /> rộng, tỷ lệ dùng kháng sinh nhóm Carbapenem và human septic shock. Chest, 136(5):1237-48.<br /> 11. Lê Thị Thanh Thảo (2001). Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và<br /> Vancomycin rất cao, điều này có thể làm cho khả<br /> vi trùng học của nhiễm khuẩn huyết gram âm. Y Học Thực Hành, 2: 6-<br /> năng phân lập được Acinetobacter và MRSA của cấy<br /> 11.<br /> máu thấp. Trong khi đó, realtime PCR dùng kỹ thuật<br /> 12. Lehmann LE, Hunfeld KP, Steinbrucker M (2010), Improved detection<br /> sinh học phân tử, khuếch đại và phát hiện vật chất di<br /> of blood stream pathogens by real-time PCR in severe sepsis. Intensive<br /> truyền của tác nhân bằng những đoạn mội đặc hiệu, Care Med, 36(1):49-56.<br /> ngoài ra tại phòng xét nghiệm Nam Khoa có bộ kit 13. Levy MM, Fink MP, Marshall JC (2003). 2001<br /> chuyên biệt giành cho những tác nhân nhiễm khuẩn SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions<br /> bệnh viện do đó khả năng phát hiện MRSA và Conference. Crit Care Med, 31(4):1250-6.<br /> Acinetobacter của PCR là cao hơn rất nhiều. 14. Martin GS, Mannino DM, Eaton S (2003). The epidemiology of sepsis<br /> KẾT LUẬN in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med,<br /> 348(16):1546-54.<br /> PCR cho kết quả dương tính cao hơn, và thời gian<br /> 15. Nguyễn Thanh Liêm, Lâm Thị Mỹ (2005). Đặc điểm dịch tể học, lâm<br /> cho kết quả nhanh hơn, do đó nên dùng PCR như là<br /> sàng, huyết học, vi trùng học ở trẻ sơ sinh sanh nôn bị nhiễm trùng<br /> một biện pháp giúp xác định tác nhân gây nhiễm huyết tại BV Nhi Đồng 1 từ tháng 1-1999 đến 1-2004. Y Học TP. Hồ<br /> khuẩn huyết bên cạnh cấy máu. Đặc biệt khi trẻ đã Chí Minh, 9:196.<br /> được dùng kháng sinh trước đó. Tỷ lệ NKH do 16. Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2003). "Khảo sát nhiễm khuẩn huyết tại<br /> MRSA khá cao và thường diễn tiến nặng do đó xem bệnh viện Nhi Đồng 2". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên<br /> xét điều trị tác nhân này sớm khi lâm sàng nghi ngờ. ngành nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr.50.<br /> Mở rộng nghiên cứu PCR, làm thêm nhiều đoạn mồi 17. Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2006). Nhiễm khuẩn huyết gram âm tại<br /> đặc hiệu để mở rộng phổ tác nhân mà PCR có khả bệnh viện Nhi Đồng 2. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 10(1):116-<br /> năng phân lập và tìm kiếm gen sinh kháng thuốc. 122.<br /> 18. Phùng Thị Bích Thủy, Khúc Thị Rềnh Hoa, Phan Thu Chung, Tạ Anh<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Tuấn, Nguyễn Thanh Liêm (2012). Ứng dụng kỹ thuật Real Time PCR<br /> 1. Bloos F, Hinder F, Becker K (2010). A multicenter trial to compare<br /> đa mồi trong chẩn đoán căn nguyên gây nhiễm trùng huyết ở trẻ em tại<br /> blood culture with polymerase chain reaction in severe human sepsis.<br /> Bệnh viện Nhi Trung Ương. Bệnh viện Nhi Trung Ương,<br /> Intensive Care Med, 36(2):241-7.<br /> http://benhviennhitrunguong.org.vn.<br /> 2. Bùi Quốc Thắng (2001). Đặc điểm nhiễm trùng huyết nhập khoa cấp<br /> 19. Suberviola B, Márquez-López A, Castellanos-Ortega A (2016).<br /> cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 1999. Y học TP. Hồ Chí Minh,<br /> Microbiological diagnosis of sepsis: polymerase chain reaction system<br /> 19(5):129-133.<br /> versus blood cultures. American Journal of Critical Care, 25(1):68-75.<br /> 3. Bùi Quốc Thắng (2005). Khảo sát rối loạn chức năng các cơ quan<br /> 20. Tafelski S, Nachtigall I, Adam T (2015). Randomized controlled<br /> trong nhiễm trùng huyết trẻ em. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh,<br /> clinical trial evaluating multiplex polymerase chain reaction for<br /> 9(1):109-113.<br /> pathogen identification and therapy adaptation in critical care patients<br /> 4. Chang SS, Hsieh WH, Liu TS (2013). Multiplex PCR system for rapid<br /> with pulmonary or abdominal sepsis. J Int Med Res, 43(3):364-77.<br /> detection of pathogens in patients with presumed sepsis - a systemic<br /> review and meta-analysis. PLoS One, 8(5): e62323.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 68 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 21. Tsalik EL, Jones D, Nicholson B (2010. Multiplex PCR To Diagnose multipathogen real-time polymerase chain reaction technology: a<br /> Bloodstream Infections in Patients Admitted from the Emergency diagnostic accuracy study and systematic review. Health Technol<br /> Department with Sepsis. J Clin Microbiol, 48(1):26-33. Assess, 19(35):1-142.<br /> 22. Võ Tăng Duyên, Bùi Quốc Thắng (2009). Các yếu tố dịch tễ học, lâm 25. Warhurst G, Maddi S, Dunn G (2015). Diagnostic accuracy of<br /> sàng và cận lâm sàng liên quan đến tử vong do nhiễm khuẩn huyết sơ SeptiFast multi-pathogen real-time PCR in the setting of suspected<br /> sinh. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 13:35-39. healthcare-associated bloodstream infection. Intensive Care Med,<br /> 23. Von Lilienfeld-Toal M, Lehmann LE, Raadts AD (2009). Utility of a 41(1):86-93.<br /> commercially available multiplex real-time PCR assay to detect<br /> bacterial and fungal pathogens in febrile neutropenia. J Clin Microbiol, Ngày nhận bài báo: 13/06/2019<br /> 47(8):2405-10. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/06/2019<br /> 24. Warhurst G, Dunn G, Chadwick P (2015). Rapid detection of health- Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019<br /> care-associated bloodstream infection in critical care using<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 69<br />