So sánh phẫu thuật longo và phẫu thuật cắt trĩ milligan - morgan: Kết quả sớm và trung hạn

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> SO SÁNH PHẪU THUẬT LONGO VÀ PHẪU THUẬT CẮT TRĨ<br /> MILLIGAN – MORGAN: KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN<br /> Dương Văn Hải*, Nguyễn Phúc Minh*, Dương Bá Lập*, Lê Quang Nghĩa*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Cơ sở nghiên cứu: PT Longo chứng tỏ có nhiều ưu điểm trong điều trị trĩ: ít hoặc không đau hậu phẫu, thời<br /> gian nằm viện ngắn. Nghiên cứu này so sánh PT Longo với PT Milligan – Morgan.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Sau khi xác định cỡ mẫu và hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh, 400 bệnh nhân được<br /> chọn ngẫu nhiên, chia làm 2 nhóm, nhóm Longo (n = 200) và nhóm mổ mở (n = 200). Hai nhóm được so sánh về<br /> thời gian mổ, thang điểm đau, biến chứng, số ngày nằm viện.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 48,2 ở nhóm Longo và 42,63 ở nhóm mổ mở. Trĩ độ III chiếm tỉ<br /> lệ cao (75% ở nam và 74,9% ở nữ). Thời gian mổ trung bình ngắn hơn ở nhóm Longo (25,49 phút so với 32, 56<br /> phút ở nhóm mổ mở, P < 0,01). Thang điểm đau nhỏ hơn ở nhóm Longo. Thời gian nằm viện trung bình là 2,59<br /> ngày ở nhóm Longo và 3,12 ngày ở nhóm mổ mở (P = 0,56). Tỉ lệ biến chứng chung của 2 nhóm tương đương<br /> nhau (P = 0,21). Thời gian theo dõi tối thiểu là 1 tháng, tối đa là 20 tháng.<br /> Kết luận: PT Longo là an toàn và hiệu quả trong điều trị trĩ độ III và IV. PP này giúp giảm đau, có tỉ lệ biến<br /> chứng tương đương PP mổ mở. Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu để xác định kết quả dài hạn.<br /> Từ khóa: Khâu treo trĩ bằng stapler, cắt trĩ phương pháp Milligan – Morgan.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> STAPLER HEMORRHOIDOPEXY VERSUS MILLIGAN -MORGAN HEMORRHOIDECTOMY:<br /> THE EARLY AND MID-TERM RESULT<br /> Dương van Hai, Nguyen Phuc Minh, Duong Ba Lap, Le Quang Nghia<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 199 – 204<br /> Background: The new technique of circular stapler for the treatment of hemorrhoids has shown early<br /> promise in term of minimal or no postoperative pain, early discharge from hospital. This study was designed to<br /> compare stapled technique with the well-eccepted conventional Milligan -Morgan hemorrhoidectomy.<br /> Methods: After fulfilling the selection criteria and sample size, 400 patients were randomly allocated to the<br /> stapled (n = 200) or open group (n = 200). All patients were operated on under spinal anesthesia. The 2 techniques<br /> were evaluated with respect to the operative time, pain scores, complications, day of discharge.<br /> Results: The mean age of patients was 48.2 years (SD= 15.06) in the stapled group and 42.63 years (SD=<br /> 14.07) in the open group. Grade III hemmorrhoids were more common (75% in male and 7.9% in female). The<br /> mean operative time was shorter in stapled group 25.49 minutes (± 5.42) versus 32.56 minutes (± 6.87) in the<br /> Milligan – Morgan group (P 0,05<br /> P=0,48 > 0,05<br /> <br /> Phân độ<br /> Độ III<br /> Độ IV<br /> PP mổ<br /> <br /> Nam<br /> 175 (75%)<br /> 58 (24,9%)<br /> <br /> Nữ<br /> P<br /> 125 (74,9%)<br /> P = 0,95<br /> 42 (25,1%)<br /> <br /> Milligan -Morgan<br /> Longo<br /> <br /> 115 (49,4%)<br /> 118 (50,6%)<br /> <br /> 85 (50,9%)<br /> 82 (49,1%)<br /> <br /> P = 0,76<br /> <br /> Bảng 3: Các yếu tố kết hợp<br /> Nhóm MM Nhóm Longo<br /> P<br /> Trĩ ngoại<br /> 20<br /> 25<br /> Da thừa hậu môn 16 (8%)<br /> 35 (17,5%)<br /> P=0,0001<br /> Sa niêm mạc<br /> 23<br /> 17<br /> trực tràng<br /> Thuyên tắc<br /> 47 (23,5%)<br /> 8 (4%)<br /> <br /> Các thông số trong mổ và sau mổ của 2<br /> nhóm được trình bày ở bảng 4. Thời gian mổ<br /> trung bình ít hơn có ý nghĩa ở nhóm Longo<br /> (25,49 phút so với 32,56 phút ở nhóm MM). Mức<br /> độ đau cũng thấp hơn ở nhóm Longo (2,36 so<br /> với 7,49 ở nhóm MM). Tuy nhiên, thời gian nằm<br /> viện không khác nhau có ý nghĩa.<br /> Bảng 4 : Kết quả<br /> Thời gian mổ<br /> Mức độ đau<br /> (VAS)<br /> Thời gian nằm<br /> viện<br /> <br /> Nhóm MM Nhóm Longo<br /> 32,56 phút<br /> 25,49 phút<br /> <br /> P<br /> P=0,01<br /> <br /> 7,49<br /> <br /> 2,36<br /> <br /> P=0,01<br /> <br /> 3,12 ngày<br /> <br /> 2,59 ngày<br /> <br /> P=0,56 > 0,05<br /> <br /> Biến chứng sớm (xảy ra trong vòng 1 tuần<br /> sau mổ) được so sánh ở bảng 5. Biến chứng<br /> nhiều nhất là bí tiểu (10% trong nhóm MM,<br /> 13,5% trong nhóm Longo). Chảy máu sau mổ ở<br /> nhóm MM nhiều hơn nhóm Longo (5% so với<br /> 3% ở nhóm Longo) nhưng không có ý nghĩa<br /> thống kê. Chỉ có 1 trong 10 trường hợp chảy<br /> máu ở nhóm MM phải mổ lại cầm máu, trong<br /> khi có 2 trong 6 trường hợp ở nhóm Longo phải<br /> mổ lại. Các trường hợp còn lại chỉ cần xử trí<br /> bằng cách chèn gạc ống hậu môn là đủ. Nhóm<br /> Longo có 4 (2,5%) trường hợp sa trĩ, phải mổ lại<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> 1 trường hợp (sau 2 tuần, cắt trĩ theo MM). Về<br /> biến chứng xa, có 5 trường hợp ở nhóm Longo<br /> bị trĩ tái phát, 1 trường hợp mót rặn. Nhóm MM<br /> có 1 trường hợp hẹp hậu môn. Thời gian theo<br /> dõi ít nhất là 1 tháng, nhiều nhất là 20 tháng.<br /> Bảng 5 : Biến chứng sớm<br /> Biến chứng sớm Nhóm MM Nhóm Longo<br /> Bí tiểu<br /> 20 (10%)<br /> 27 (13,5%)<br /> Chảy máu<br /> 9 (4,5%)<br /> 4 (2%)<br /> Chảy máu + mổ lại 1 (0,5%)<br /> 2 (1%)<br /> Sa trĩ<br /> 0<br /> 3 (1,5%)<br /> Sa trĩ + mổ lại<br /> 0<br /> 1 (0,5%)<br /> Nhiễm khuẩn<br /> 0<br /> 1 (0,5%)<br /> Thuyên tắc<br /> 0<br /> 1 (0,5%)<br /> Tổng cộng<br /> 15%<br /> 19,5%<br /> <br /> P<br /> <br /> P=0,21<br /> <br /> Bảng 6 : Biến chứng xa<br /> Biến chứng xa Nhóm MM Nhóm Longo<br /> P<br /> Trĩ tái phát<br /> 0<br /> 5 (2,5%)<br /> P=0,07 > 0,05<br /> Hẹp hậu môn<br /> 1<br /> 0<br /> Mót rặn<br /> 0<br /> 1<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trĩ độ III và IV có thể điều trị bằng chích xơ,<br /> cột dây thun…nhưng điều trị phẫu thuật là hiệu<br /> quả nhất(12). Trở ngại nhiều nhất trong phẫu<br /> thuật cắt trĩ là đau sau mỗ, thời gian nằm viện<br /> dài, phải băng vùng quanh hậu môn, phải nghĩ<br /> làm việc 2 đến 3 tuần. PT Longo loại trừ hết các<br /> trở ngại này. Phương pháp này làm giảm sự sa<br /> trĩ bằng cách cắt 1 khoanh niêm mạc và dưới<br /> niêm mạc ở vùng trực tràng dưới, bên trên các<br /> búi trĩ và may lại bằng stapler. Phương pháp<br /> này giúp giảm đau hậu phẫu, ít ảnh hưởng chức<br /> năng cơ vòng và ít khả năng hẹp hậu môn.<br /> Phương pháp này dễ về kỹ thuật, có đường<br /> cong học tập ngắn. Trong 1 nghiên cứu, kết quả<br /> nghiên cứu độc lập với kinh nghiệm của bác sĩ<br /> phẫu thuật(18).<br /> Bí tiểu là biến chứng thường gặp nhất (10%<br /> ở nhóm MM và 13,5% ở nhóm Longo, khác biệt<br /> không có ý nghĩa thống kê). Tỉ lệ này trong y<br /> văn là 20%(3), gặp ở hầu hết các phẫu thuật<br /> vùng hậu môn – trực tràng. Bí tiểu sau mổ có<br /> thể liên hệ với nhiều yếu tố bao gồm loại vô<br /> cảm, lượng nước vào và đau sau mổ. Dù là<br /> nguyên nhân nào, tỉ lệ này tương đương với PT<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mổ mở ở hầu hết các nghiên cứu.<br /> Phương pháp Longo không tác động đến<br /> niêm mạc hậu môn bên dưới đường lược, nên<br /> rất ít gây đau. Mức độ đau (theo thang điểm<br /> VAS) ở nhóm Longo là 2,36, thấp hơn có ý nghĩa<br /> so với 7,49 của nhóm MM (P=0,01). Thang điểm<br /> đau trung bình ở các nghiên cứu khác cũng<br /> minh chứng điều này(4,8,16,16,17,21). Hầu hết các<br /> nghiên cứu đều tập trung vào biến số này, vì<br /> giảm đau là mục tiêu đầu tiên khi phát triển PP<br /> Longo. Đau sau mổ là nguyên nhân chính khiến<br /> bệnh nhân ngại mổ trĩ. Thật ra, việc đánh giá<br /> biến số này cũng hết sức tương đối, vì đau là 1<br /> cảm giác chủ quan, tùy thuộc nhiều yếu tố: mức<br /> độ tổn thương da hậu môn, mức độ phù nề,<br /> viêm nhiễm sau mổ, sự co thắt của cơ vòng, độ<br /> cứng của phân, trạng thái tâm lý, độ chịu đựng<br /> cảm giác đau …<br /> Thời gian nằm viện ở nhóm MM dài hơn<br /> nhưng không có ý nghĩa thống kê. Điều này<br /> phù hợp với nghiên cứu của Mehigan(13),<br /> Hetzer(8,9). Bệnh nhân sau mổ trĩ có thể xuất viện<br /> ngày hôm sau, nên chúng tôi không phân tích<br /> chi tiết biến số này.<br /> Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật Longo nằm<br /> trong khoảng 6,4% đến 31%(5,19). Nhóm Longo<br /> trong nghiên cứu này có tỉ lệ biến chứng là<br /> 22,5% (19,5% biến chứng gần, 3% biến chứng<br /> xa). Nếu chỉ kể các biến chứng liên quan đến<br /> phẫu thuật (không kể bí tiểu), tỉ lệ biến chứng là<br /> 9% (6% biến chứng gần và 3% biến chứng xa).<br /> Chảy máu ở đường bấm stapler trong lúc<br /> mổ xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân(2) cho đến<br /> 84% bệnh nhân(23) và phải may bổ sung. Do đó,<br /> phải quan sát kỹ đường may sau khi bấm. Biến<br /> chứng chảy máu hậu phẫu ở 2 nhóm tương<br /> đương nhau (5% ở nhóm MM, 3% ở nhóm<br /> Longo, khác biệt không có ý nghĩa thống kê),<br /> phù hợp với các nghiên cứu khác(2,16,19). Chảy<br /> máu sau mổ cắt trĩ xảy ra từ 2 – 4 %(1,3). Chảy<br /> máu sớm sau mổ có thể do tự thân các búi trĩ<br /> nội tiếp tục chảy, hoặc do phẫu thuật (đường<br /> bấm stapler…). Vài nghiên cứu cho thấy tỉ lệ<br /> chảy máu sau mổ ở PT Longo bằng hoặc thấp<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011<br /> <br /> 203<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> hơn PP Milligan – Morgan(6,8,16). BV Đại học Y<br /> Dược TP HCM, có 52/1732 trường hợp (3%)<br /> chảy máu sớm sau mổ. Ravo(22) có 46/1107<br /> trường hợp (4,2%) chảy máu.<br /> Về các yếu tố kết hợp, nhóm Longo có<br /> nhiều da thừa hậu môn hơn (17,5% so với 8%<br /> ở nhóm MM). Ở vài bệnh nhân trong nhóm<br /> Longo, nếu da thừa không rút vào trong ống<br /> hậu môn, thường phải được cắt bỏ, vì dễ gây<br /> phản cảm sau mổ, và thường không tự teo đi<br /> được(2). Trong hầu hết các trường hợp, phẫu<br /> thuật bổ sung này có thể làm tăng mức độ<br /> đau sau mổ cho bệnh nhân. Vài tác giả<br /> khuyên chỉ nên cắt da thừa khi có triệu chứng<br /> (xuất huyết, viêm nhiễm…) hoặc do yêu cầu<br /> của bệnh nhân (vệ sinh, thẩm mỹ…)(24).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua kết quả nghiên cứu, PP Longo là phẫu<br /> thuật đơn giản, an toàn, hiệu quả trong điều trị<br /> trĩ. Đây là kỹ thuật ít xâm hại, rất ít gây đau, cho<br /> hiệu quả tương đương với phẫu thuật Milligan<br /> – Morgan. Tuy tỉ lệ biến chứng không nhiều,<br /> nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm để xác định kết<br /> quả dài hạn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Nhóm MM có tỉ lệ thuyên tắc nhiều hơn<br /> (23,5% so với 4% ở nhóm Longo). Đây có thể là<br /> yếu tố làm tăng cảm giác đau sau mổ.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Về biến chứng xa, nhóm Longo có 5 trường<br /> hợp (2,5%) trĩ tái phát (1 trường hợp sau 2 tuần,<br /> 4 trường hợp còn lại sau 1 năm). Tất cả các<br /> trường hợp này đều có sa trĩ ngay sau mổ. Trĩ<br /> tái phát là biến chứng trễ thường gặp nhất trong<br /> PT Longo, và phải mổ lại bằng phương pháp<br /> Milligan – Morgan. Y văn chưa có con số chắc<br /> chắn về vấn đề này, nhưng có ít nhất 2 nguyên<br /> nhân. Trước nhất là lỗi kỹ thuật, không cắt đủ<br /> niêm mạc. Thứ hai, lượng niêm mạc sa quá<br /> nhiều so với thể tích hộp stapler (stapler case).<br /> Đa số, tình trạng này là niêm mạc còn sót hơn là<br /> trĩ tái phát. Cuối cùng, PP Longo không trị được<br /> trĩ ngoại (được cấp máu qua ĐM thẹn), nên trĩ<br /> ngoại vẫn tồn tại sau phẫu thuật.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Nhóm MM có 1 trường hợp hẹp hậu môn,<br /> phải mổ lại. Nhóm Longo có 1 trường hợp mót<br /> rặn, kéo dài khoảng 4 tuần.<br /> Các biến chứng hiếm gặp khác được mô tả<br /> trong y văn như nhiễm khuẩn sau phúc mạc(14),<br /> dò âm đạo trực tràng(20), thủng trực tràng(26), tắc<br /> ruột(20) không tìm thấy trong nghiên cứu này.<br /> Các biến chứng nguy hiểm này có thể tránh<br /> được khi có đủ kinh nghiệm và vượt qua đường<br /> cong học tập(18).<br /> <br /> 204<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> 15.<br /> <br /> Beck, D.E. (1998). Hemorrhoidal disease, in Fundamentals of<br /> Anarectal Surgery D.E. Beck and S.D. Wexner, Editors., WB<br /> Saunders London: 237-253.<br /> Bikhchandani, J., et al. (2005). Randomized controlled trial to<br /> compare the early and mid-term results of stapled versus open<br /> hemorrhoidectomy. Am J Surg, 189(1): 56-60.<br /> Bleday, R., J. Pena, and D. rothengerger (1992). Symptomatic<br /> hemorrhoids: Current incidence and complications of operative<br /> therapy. Dis Colon Rectum, 35: 477-481.<br /> Boccasanta, P. et al. (2001). Randomised controlled trial between<br /> stapled circumferential mucosectomy and conventional circular<br /> hemorrhoidectomy in advanced hemorrhoids with external<br /> mucosal prolapse. Am J Surg, 182(1): 64-68<br /> Boccasanta, P., et al. (2006). Opinions and facts on<br /> reinterventions after complicated or failed stapled<br /> hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum, 49(5): 690 - 693.<br /> Correa-Rovelo, J.M., et al. (2002). Stapled rectal mucosectomy<br /> vs. closed hemorrhoidectomy: a randomized, clinical trial. Dis<br /> Colon Rectum, 45(10): 1367-1374; discussion 1374-1375.<br /> Feinstein, A. (2002) Principles of Medical Statistics, Washington<br /> DC: Chapman & Hall / CRC.<br /> Hetzer FH, et al. (2002). Stapled vs excision hemorrhoidectomy:<br /> long-term results of a prospective randomized trial. Arch Surg,<br /> 137(3): 337-340.<br /> Ho YH, et al. (2000). Stapled hemorrhoidectomy-cost and<br /> effectiveness. Randomized, controlled trial including<br /> incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal<br /> ultrasound assessments at up to three months. Dis Colon<br /> Rectum, 43(12): 1666-1675.<br /> Lan P, et al. (2006). The safety and efficacy of stapled<br /> hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids: a<br /> systematic review and meta-analysis of ten randomized control<br /> trials. Int J Colorectal Dis, 21(2): 172-178<br /> Longo, A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of<br /> mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing<br /> device: a new procedure. in Proceedings of the 6th World<br /> Congress of Endoscopic surgery. 1998. Rome, Italy, Bologna:<br /> Monduzzi Publishing.<br /> MacRae H. and McLeod R. (1997). Comparison of hemorrhoidal<br /> treatments. Can J Surg, 40: 14-17.<br /> Mehigan, B.J., Monson J.R.T., and Hartley J.E. (2000). Stapling<br /> procedure for hemorrhoids versus Milligan - Morgan<br /> hemorrhoidectomy: Randomized controlled trial. Lancet, 355:<br /> 782-785.<br /> Molloy, R.G. and Kingsmore D. (2000). Life threatening pelvic<br /> sepsis after stapled hemorrhoidectomy. Lancet, 355: 810.<br /> Ortiz, H. (2007). Stapled hemorrhoidopexy versus MilliganMorgan hemorrhoidectomy. Ann Surg, 245(1): 155-156.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br />