Sử dụng đường mổ lật toàn bộ mi dưới trong phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow

TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> <br /> SỬ DỤNG ĐƢỜNG MỔ LẬT TOÀN BỘ MI DƢỚI TRONG<br /> PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW<br /> Nguyễn Chiến Thắng*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu can thiệp, đánh giá trước-sau trên 47 mắt của 33 bệnh nhân (BN). Chia BN thành<br /> 2 nhóm: nhóm A (n = 27): phẫu thuật giảm áp hốc mắt kết hợp với cắt cơ co mi dưới; nhóm B<br /> (n = 20): chỉ phẫu thuật giảm áp hốc mắt theo đường mổ qua da. Đánh giá sau 6 tháng dựa trên ảnh<br /> chụp trước và sau mổ, độ cao mi dưới và mức độ co rút còn lại sau phẫu thuật mi dưới. Kết quả:<br /> nhóm A: mi dưới được nâng lên cao hơn nhóm B (1,8 ± 0,8 mm so với 1,1 ± 0,8 mm) (p = 0,042).<br /> Không có biến chứng nào trong và sau phẫu thuật.<br /> * Từ khóa: Co rút mi; Bệnh mắt Basedow.<br /> <br /> EFFICACY OF SWINGING EYELID ORBITAL<br /> DECOMPRESSION IN THYROID ORBITOPATHY<br /> SUMMARY<br /> A retrospective, comparative, non-randomized clinical trial was carried out on 47 eyes of 33<br /> patients with thyroid orbitopathy. Patients were divided into a combined orbital decompression and<br /> inferior retractor recession group (group A, n = 27) and an orbital decompression non-recession group<br /> (group B, n = 20). We reported outcomes at 6 months based on postoperative standard photographs.<br /> Lower eyelid height and lower eyelid lateral flare were recorded. The A group achieved a greater<br /> improvement in lower eyelid elevation (1.8 ± 0.8 mm) compared to the B group (1.1 ± 0.8 mm)<br /> (p = 0.042). No lower eyelid complications were occurred.<br /> * Key words: Eyelid retraction; Thyroid orbitopathy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Co rút mi là một triệu chứng thường gặp<br /> của bệnh mắt Basedow [1]. Việc điều trị<br /> co rút mi thường được tiến hành sau các<br /> phẫu thuật khác [2]. Do đó, để giảm số<br /> lần phẫu thuật và gây mê, giảm số lần BN<br /> phải nhập viện nhiều lần, chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu đánh giá lợi ích của việc<br /> kết hợp điều trị co rút mi dưới và giảm áp<br /> <br /> hốc mắt trong cùng một lần phẫu thuật<br /> bằng đường mổ lật toàn bộ mi dưới.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 47 mắt của 33 BN bị bệnh mắt Basedow,<br /> điều trị tại Khoa Mắt, Bệnh viÖn 103 trong 5<br /> năm (2007 - 2011).<br /> <br /> * Bệnh viện 103<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Đàm<br /> GS. TS. Lê Trung Hải<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> 1. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu can thiệp, so sánh trước-sau.<br /> Chia BN thành 2 nhóm, nhóm A (n = 27)<br /> được phẫu thuật giảm áp hốc mắt kết hợp<br /> với cắt cơ co mi dưới, nhóm B (n = 20)<br /> phẫu thuật giảm áp hốc mắt theo đưêng mổ<br /> qua da. Phân chia BN theo tuổi, giới, thời<br /> <br /> Co rút mi dưới nặng<br /> <br /> gian theo dõi, lượng mỡ được lấy bỏ và độ<br /> lồi sau phẫu thuật. Đánh giá sau 6 tháng<br /> dựa vào ảnh chụp trước và sau mổ, độ cao<br /> mi dưới và mức độ co rút của mi dưới. Độ<br /> cao mi tính bằng khoảng cách từ trung tâm<br /> đồng tử thẳng xuống bờ mi dưới. Mức độ<br /> co rút của mi dưới đánh giá bằng ảnh chụp<br /> trước và sau phẫu thuật.<br /> * Kỹ thuật mổ:<br /> BN được gây mê nội khí quản. Nhóm A:<br /> đường mổ đi qua kết mạc mi dưới, cắt qua<br /> cơ co mi dưới cho tới bờ dưới xương hốc<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> Co rút nhẹ<br /> <br /> H×nh 1: Ảnh chân dung trước và sau mổ được<br /> so sánh và đánh giá theo các mức: đường<br /> cong mi dưới bình thường, co rút mi dưới nhẹ<br /> phía ngoài và co rút mi dưới mức độ nặng.<br /> <br /> mắt, kéo dài từ lỗ lệ phía trong và mở rộng<br /> ra góc ngoài của mắt. Nhóm B: đường mổ<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> qua da mi dưới sát hàng chân lông mi, bóc<br /> tách da và tổ chức dưới da với cơ vòng mi<br /> và vách hốc mắt tới bờ dưới xương hốc<br /> <br /> Bảng 1: Tuổi, giới, thời gian theo dõi.<br /> NHÓM<br /> <br /> mắt (không cắt qua cơ co mi dưới). Thì tiếp<br /> theo cả 2 nhóm: cắt thành xương hốc mắt<br /> phía dưới và phía trong để giảm áp hốc mắt<br /> giống nhau. Khi đóng vết mổ, nhóm A dùng<br /> <br /> TUỔI VÀ GIỚI<br /> <br /> Tuổi (năm)<br /> <br /> NHÓM A<br /> (SD)<br /> (n = 27)<br /> <br /> 3<br /> <br /> NHÓM B<br /> (SD)<br /> (n = 20)<br /> <br /> 3<br /> <br /> p<br /> <br /> 0<br /> <br /> chỉ 6.0 khâu lại chỗ bám của nhánh dưới<br /> <br /> Giới, số lượng (%)<br /> <br /> dây chằng mi ngoài và khâu da, nhóm B<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5<br /> <br /> 0<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 9<br /> <br /> 0<br /> <br /> khâu da bằng chỉ 6.0.<br /> * Phân tích số liệu<br /> Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> Epi.info 6.04, kiểm định Mann-Whitney và<br /> kiểm định chính xác Fisher.<br /> <br /> Thời gian theo dõi<br /> 6<br /> sau mổ (tháng)<br /> Lượng mỡ lấy (ml)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 6<br /> (<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> (<br /> <br /> 0<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> Bảng 2: Thay đổi độ lồi mắt trước và<br /> sau mổ.<br /> NHÓM A<br /> (SD)<br /> <br /> NHÓM B<br /> (SD)<br /> <br /> (n = 27)<br /> <br /> (n = 20)<br /> <br /> Trước mổ<br /> <br /> 23,1 (1,6)<br /> <br /> 22,0 (1,3)<br /> <br /> 0,33<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> 2,2 (1,1)<br /> <br /> 2,3 (0,9)<br /> <br /> 0,72<br /> <br /> ĐỘ LỒI (mm)<br /> <br /> p<br /> <br /> Bảng 3: Thay đỏi độ co rút mi trước và<br /> sau mổ.<br /> NHÓM A<br /> (SD)<br /> (n = 27)<br /> <br /> NHÓM B<br /> (SD)<br /> (n = 20)<br /> <br /> p<br /> <br /> Trước mổ<br /> <br /> 7,4 (1,3)<br /> <br /> 7,2 (1,2)<br /> <br /> 0,52<br /> <br /> Giảm<br /> sau<br /> mổ<br /> (mi được nâng lên)<br /> <br /> 1,8 (0,8)<br /> <br /> 1,1 (0,8)<br /> <br /> 0,04<br /> <br /> ĐỘ CAO MI<br /> DƯỚI (mm)<br /> <br /> đều gặp triệu chứng co rút mi với tỷ lệ rất<br /> cao (80 - 90%) [1]. Cơ chế gây co rút mi<br /> chưa rõ ràng. Tuy nhiên, có một số yếu tố<br /> tạo nên triệu chứng co rút mi [4]: co rút cơ<br /> Muller do kích thích của thần kinh giao cảm,<br /> viêm và xơ hoá cơ co mi, hiện tượng dính<br /> vào các cơ trong hốc mắt và vào vách hốc<br /> mắt của cơ co mi, lác ẩn (tạo ra từ co rút và<br /> xơ hoá cơ co mi bên kia) gây co rút mi và<br /> bản thân nhãn cầu lồi ra trước cũng gây<br /> biểu hiện co rút mi.<br /> Cho đến nay có nhiều phương pháp<br /> phẫu thuật để điều trị co rút mi dưới trong<br /> bệnh mắt Basedow. Holds và CS [5] thông<br /> báo kỹ thuật cắt cơ co mi dưới qua đường<br /> hầm phía ngoài sụn mi dưới mà không phải<br /> cắt kết mạc. Kết quả theo dõi sau 12 tháng<br /> trên 200 mắt thấy: mi dưới được nâng lên<br /> “ít nhất 1 mm”.<br /> Việc dùng mảnh ghép để nâng mi dưới<br /> cũng là một kỹ thuật phổ biến. Vật liệu mảnh<br /> ghép có thể là mảnh cân phía sau tai, mảnh<br /> sụn khẩu cái, vạt bì mỡ, củng mạc của người<br /> cho và các vật liệu nhân tạo (như Mersilene<br /> mesh, porous polyethylene và alloderm) với<br /> kết quả mi dưới được nâng lên từ 1,15 2,38 mm [6].<br /> <br /> Hình 2: BN Nguyễn Văn T, 37 tuổi, phẫu thuật<br /> kết hợp theo đường mổ lật toàn bộ mi dưới.<br /> Thông thường, BN bị bệnh mắt Basedow<br /> phải trải qua 4 lần phẫu thuật [3]. Đầu tiên<br /> là phẫu thuật giảm áp hốc mắt, tiếp theo là<br /> phẫu thuật chỉnh lác, phẫu thuật điều trị co<br /> rút mi và cuối cùng là phẫu thuật tạo hình mi.<br /> Triệu chứng thường gặp nhất của bệnh<br /> mắt Basedow là co rút mi. Các nghiên cứu<br /> <br /> Chúng tôi dùng đường mổ lật toàn bộ mi<br /> dưới, đường mổ này đi qua kết mạc, cắt cơ<br /> co mi dưới để đi xuống bờ dưới xương hốc<br /> mắt. Sau khi kết thúc cuộc mổ, khâu phần<br /> ngoài sụn mi dưới vào bờ trên của gân góc<br /> mắt ngoài cũng giúp nâng mi dưới lên trên.<br /> Mặc dù, 1 BN nhóm A, mi dưới chỉ lên cao<br /> thêm được 1 mm, nhưng không có biến chứng<br /> nào liên quan đến việc cắt cơ co mi dưới.<br /> Chúng tôi thấy rằng co rút mi dưới sẽ<br /> được cải thiện sau phẫu thuật giảm áp hốc<br /> mắt, vì độ lồi của mắt giảm làm cho co rút<br /> mi dưới giảm. Kết quả độ lồi mắt sau phẫu<br /> thuật của nghiên cứu này tương tự các tác<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> giả khác [7]. Baldeschi và CS [7] phẫu thuật<br /> giảm áp cho 125 BN thấy: 55% BN có giảm<br /> co rút mi dưới. KÕt qu¶ của chúng t«i: 48%<br /> BN nhóm B có độ cao mi dưới giảm ≥ 1 mm,<br /> nhưng trong nhóm A, nhóm có kết hợp hai<br /> phẫu thuật, tỷ lệ giảm co rút mi dưới là 58%.<br /> Ở một số BN phẫu thuật kết hợp cùng<br /> một lúc điều trị giảm áp hốc mắt và co rút<br /> mi không hoàn toàn giải quyết được toàn<br /> bộ co rút mi. Trong nghiên cứu này, 2 BN<br /> vẫn phải phẫu thuật mi dưới lần nữa. Dù<br /> sao số liệu của chúng tôi cho thấy kết quả<br /> điều trị co rút mi tương đương với nghiên<br /> cứu của các tác giả khác khi thực hiện<br /> phẫu thuật điều trị co rút mi ở lần sau [6, 8].<br /> KẾT LUẬN<br /> Đường mổ lật toàn bộ mi dưới trong<br /> phẫu thuật giảm áp hốc mắt để điều trị kết<br /> hợp co rút mi dưới trong cùng một thì an<br /> toàn và giúp nâng độ cao mi dưới tốt hơn<br /> so với nhóm không điều trị kết hợp.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Wiersinga W. M. Graves’ ophthalmopathy.<br /> Thyroid International. 1997, 3, pp.1-15.<br /> 2. Shorr N, Seiff SR. The four stages of surgical<br /> rehabilitation of the patient with dysthyroid orbitopathy.<br /> Ophthalmalogy. 1986, 93, pp.476-483.<br /> <br /> 3. Liao SL, Shih MJ, Lin LL. A procedure to<br /> minimize lower lid retraction during large inferior<br /> rectus recession in graves ophthalmopathy. Am<br /> J Ophthalmol. 2006, 141, pp.340-345.<br /> 4. Feldon S. E., Levin L. Graves´ ophthalmopathy<br /> actiology of upper eyelid retraction in graves<br /> ophthalmopathy. Br J Ophthalmol. 1990, 74,<br /> pp.884-885.<br /> 5. Holds JB, Anderson RL, Thiese SM. Lower<br /> eyelid retraction: a minimal incision surgical approach<br /> to retractor lysis. Ophthalmic Surg. 1990, 21,<br /> pp.767-671.<br /> 6. Feldman KA, Putterman AM, Farber MD.<br /> Surgical treatment of thyroid-related lower eyelid<br /> retraction: a modified approach. Ophthal Plast<br /> Reconstr Surg. 1992, 8, pp.278-286.<br /> 7. Baldeschi L, Wakelkamp IM, Lindeboom<br /> R, Prummel MF & Wiersinga WM. Early<br /> versus late orbital decompression in Graves'<br /> orbitopathy: a retrospective study in 125 patients.<br /> Ophthalmology. 2006, 113, pp.874-878.<br /> 8. Bartalena L., Baldeschi L., Dickinson A, et al.<br /> Consensus statement of the European Group on<br /> graves’orbitopathy (EUGOGO) on management<br /> of GO. European Journal of Endocrinology. 2008,<br /> 158, pp.273-285.<br /> <br /> Ngày nhận bài: 13/12/2012<br /> Ngày giao phản biện: 7/1/2013<br /> Ngày giao bản thảo in: 6/2/2013<br /> <br />