TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br />
<br />
PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT BẰNG CẮT XƢƠNG<br />
THÀNH TRONG VÀ THÀNH DƢỚI HỐC MẮT KẾT HỢP VỚI<br />
LẤY MỠ HỐC MẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT LIÊN QUAN TUYẾN GIÁP<br />
Nguyễn Chiến Thắng*<br />
TÓM TẮT<br />
Nghiên cứu trên 47 mắt của 32 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật giảm áp bằng cắt thành xương<br />
hốc mắt kết hợp với lấy mỡ tổ chức hốc mắt từ tháng 4 - 2007 đến 10 - 2011 tại Khoa Mắt. Bệnh<br />
viện 103. Khám mắt bao gồm: đo độ lồi trước và sau mổ bằng thước đo độ lồi Hertel, khám vận<br />
động của nhãn cầu và nhìn đôi, đo thị lực bằng bảng Snellen (chuyển đổi sang đơn vị LogMAR<br />
để phân tích). Kết quả sau 6 tháng: độ lồi mắt giảm nhiều nhất 4 mm, độ giảm trung bình 2,47 mm<br />
(± 1,02 mm) (p < 0,001). 29 BN (90,6%) có độ lồi giữa hai mắt sau khi phẫu thuật chênh nhau không<br />
quá 2 mm. 27 BN (84%) tình trạng nhìn đôi không thay đổi trước và sau phẫu thuật. 6 BN (16%) nhìn<br />
đôi tăng lên sau phẫu thuật. Thị lực tính theo logMAR tăng trung bình -0,11 (p = 0,007).<br />
* Từ khóa: Bệnh mắt liên quan tuyến giáp; Giảm áp hốc mắt.<br />
<br />
A combined lateral canthal and inferior fornix<br />
incision for removal of medial wall, orbital<br />
floor and fat removal in treatment of<br />
Graves’ orbitopathy<br />
SUMMARY<br />
Retrospective, noncomparative case series study was carried out on 47 orbits in 32 patients who<br />
underwent orbital decompression. A combined lateral canthal and inferior fornix incision (swinging<br />
eyelid approach) were used for removal of the medial wall, the orbital floor and fat removal .<br />
Preoperative and postoperative exophthalmos, diplopia, logMAR visual acuity, and orbital symmetry<br />
were measured.<br />
Results: Reduction in exophthalmos up to 4 mm with a mean of 2.47 mm (± 1.02 mm) was<br />
achieved for decompressed orbits (p < 0.001). Postoperative symmetry within 2 mm was achieved in<br />
29 patients (90.6%). Diplopia was unchanged in 27 patients (84%), and worse in 6 (16%). Mean<br />
logMAR visual acuity improved -0.11 units ( p = 0.007).<br />
* Key words: Thyroid-associated eye disease; Orbital decompression.<br />
<br />
* Bệnh viện 103<br />
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Đàm<br />
GS. TS. Lê Trung Hải<br />
<br />
131<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Bệnh mắt liên quan tuyến giáp là<br />
nguyên nhân thường gặp nhất gây lồi mắt<br />
ở người trưởng thành. Với những BN bị lồi<br />
mắt nặng hoặc có chèn ép thị thần kinh<br />
gây nên giảm thị lực, phẫu thuật giảm áp<br />
hốc mắt cho tới nay vẫn là cách điều trị có<br />
hiệu quả nhất [1, 6]. Trong phẫu thuật<br />
giảm áp hốc mắt, kỹ thuật cắt thành xương<br />
để giảm áp thường được nhiều phẫu thuật<br />
viên lựa chọn. Đường phẫu thuật đi qua<br />
xoang hàm trên vào hốc mắt để cắt thành<br />
trong và thành dưới hốc mắt đươc áp<br />
dụng, nhưng sau mổ tỷ lệ BN bị nhìn đôi<br />
cao (60%) [1, 2, 3]. Những kỹ thuật gần<br />
đây dùng đường mổ đi vào hốc mắt qua<br />
kết mạc mi dưới hoặc qua đường sát hàng<br />
chân lông mi dưới và bảo tồn cầu xương<br />
giữa thành trong và thành dưới hốc mắt,<br />
giúp giảm tỷ lệ nhìn đôi sau mổ. Trong<br />
nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng đường<br />
mổ lật toàn bộ mi dưới đi vào hốc mắt, cắt<br />
thành trong và thành dưới hốc mắt, để lại<br />
cầu xương giữa hai thành và kết hợp với<br />
lấy bớt mỡ để giảm áp hốc mắt.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
47 mắt của 32 BN được phẫu thuật<br />
giảm áp bằng cắt thành xương hốc mắt<br />
kết hợp với lấy mỡ tổ chức hốc mắt từ<br />
tháng 4 - 2007 đến 10 - 2011 tại Khoa<br />
Mắt, Bệnh viện 103.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Hồi cứu, không đối chứng.<br />
Ghi lại tất cả các thông tin về BN<br />
trong nghiên cứu như: tuổi, giới, thời<br />
gian bị bệnh bướu giáp từ khi được<br />
chẩn đoán (tháng), đã từng được điều<br />
trị bướu giáp bằng iod phóng xạ, thuốc<br />
<br />
kháng giáp hay phẫu thuật bướu giáp,<br />
có hay không hút thuốc lá và có hay<br />
không dùng corticoid. Khám mắt bao<br />
gồm: đo độ lồi trước và sau mổ bằng<br />
thước đo độ lồi Hertel, khám vận động<br />
của nhãn cầu và nhìn đôi, đo thị lực bằng<br />
bảng Snellen (chuyển đổi sang đơn vị<br />
LogMAR để phân tích). Ghi lại số liệu<br />
ngay trước khi BN được phẫu thuật và<br />
sau phẫu thuật 6 tháng. Sử dụng<br />
student t-test để so sánh kết quả trước<br />
và sau phẫu thuật, với p < 0,05 được<br />
coi có ý nghĩa thống kê.<br />
* Phương pháp phẫu thuật: BN được gây<br />
mê nội khí quản, tiêm 3 ml thuốc tê lidocain<br />
2% với epinephrine 1:100.000 vào cùng đồ<br />
dưới và góc ngoài của mắt được phẫu thuật.<br />
Đường mổ đi qua kết mạc tương ứng với<br />
bờ dưới sụn mi dưới, từ sát điểm lệ ở phía<br />
trong kéo dài ra góc ngoài của mắt, cắt phần<br />
dưới dây chằng góc mắt ngoài và lật mi<br />
dưới xuống dưới. Bộc lộ tổ chức mỡ hốc<br />
mắt bằng dao diện. Sau khi lấy mỡ hốc mắt,<br />
tiến hành cắt thành xương, các bước cắt<br />
thành xương như sau: dùng dao diện cắt cốt<br />
mạc dọc theo bờ dưới xương hốc mắt, dùng<br />
lóc xương đầu tù tách và nâng cốt mạc lên<br />
bộc lộ thành dưới và thành trong hốc mắt.<br />
Xác định bó mạch thần kinh dưới ổ mắt để<br />
tránh làm tổn thương trong quá trình phẫu<br />
thuật. Tiếp theo, cắt thành dưới hốc mắt<br />
bằng kìm Kerrison và phá thành trong bằng<br />
lóc xương đầu tù, để lại cầu xương giữa<br />
thành trong và thành dưới hốc mắt. Đóng<br />
vết mổ bằng chỉ 6,0, cắt chỉ sau 5 ngày.<br />
* Chăm sóc sau phẫu thuật: theo dõi<br />
BN tại bệnh viên trong 5 ngày sau mổ.<br />
Dùng kháng sinh uống 7 ngày, dặn<br />
tránh ho, khạc mạnh 2 tuần sau mổ.<br />
Nếu BN đang được dùng prednisolone<br />
điều trị chèn ép thị thần kinh, vẫn tiếp<br />
tục dùng sau mổ và giảm dần liều. Tái<br />
khám sau ra viện 1 tuần, 1 tháng và 6<br />
tháng.<br />
132<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br />
BÀN LUẬN<br />
1. Đặc điểm lâm sàng.<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 32<br />
BN (20 nữ và 12 nam), 30 người (94%)<br />
không hút thuốc và 2 người (6%) có hút<br />
thuốc lá. 8 BN (25%) đã phẫu thuật<br />
bướu giáp và 24 BN (75%) đã điều trị<br />
bằng iod phóng xạ trước phẫu thuật<br />
giảm áp. Thời gian mắc bệnh bướu cổ<br />
trung bình 36 tháng (± 14 tháng). Thời<br />
gian bệnh mắt liên quan tuyến giáp hết<br />
giai đoạn viêm trước mổ trung bình 3<br />
tháng (± 2 tháng). 15 BN (47%) có chỉ<br />
định phẫu thuật do có chèn ép thị thần<br />
kinh (những BN này có giảm thị lực). 2<br />
BN được chỉ đinh do hở mi gây tổn<br />
thương giác mạc, những BN còn lại do<br />
lồi mắt mức độ nặng.<br />
2. Thay đổi thị lực trƣớc và sau mổ.<br />
Thị lực trung bình trước mổ tính theo<br />
logMAR 0,31 và thị lực trung bình sau<br />
mổ 0,15 logMAR. Thị lực sau mổ so với<br />
trước mổ tăng trung bình -0,16 logMAR (p<br />
< 0,05). Trong số 15 BN chỉ định trước<br />
mổ do chèn ép thị thần kinh, 14 BN<br />
(93%) thị lực tăng sau mổ, 1 BN thị lực<br />
không tăng (20/200 trước và sau mổ). 1<br />
BN có thị lực tăng nhiều nhất với thị lực<br />
mắt trước mổ đếm ngón tay (ĐNT)<br />
(20/800) và sau mổ 6 tháng là 20/50.<br />
<br />
TM: trước mổ SM: sau mổ<br />
<br />
Hình 1: So sánh thị lực trước và sau mổ<br />
6 tháng<br />
<br />
TM: trước mổ SM: sau mổ<br />
<br />
Hình 2: So sánh độ lồi trước và sau mổ 6<br />
tháng<br />
2. Thay đổi chứng nhìn đôi trƣớc<br />
và sau mổ.<br />
Trong nghiên cứu 10 BN nhìn đôi<br />
trước mổ, nhưng sau mổ, mức độ nhìn<br />
đôi không bị nặng lên, 17 BN không có<br />
nhìn đôi trước mổ, sau mổ cũng không<br />
xuất hiện nhìn đôi. Như vậy, tổng số 27<br />
BN (84%) phẫu thuật không làm nặng<br />
thêm hoặc gây biến chứng nhìn đôi. 5<br />
BN (16%) nhìn đôi nặng lên sau mổ.<br />
3. Thay đổi về độ lồi.<br />
Độ lồi trung bình đo bằng thước<br />
Hertel trước mổ 21,85 ± 2,39 mm và<br />
sau mổ giảm áp 19,38 ± 2,59 mm. Mức<br />
độ giảm trung bình 2,47 ± 1,02 mm (p <<br />
0,001). Độ lồi giảm nhiều nhất 4 mm. 29<br />
BN (96%) có mức độ cân bằng giữa hai<br />
mắt sau mổ tốt (chênh lệch độ lồi giữa<br />
hai mắt < 2 mm). Chúng tôi so sánh<br />
mức độ giảm độ lồi của nhóm BN được<br />
chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép<br />
thị thần kinh và nhóm được chỉ định do<br />
lồi mắt mức độ nặng. Độ lồi trung bình<br />
trước mổ của nhóm bị chèn ép thị thần<br />
kinh là 21,74 ± 2,75 mm và nhóm không<br />
bị chèn ép thị thần kinh là 21,63 ± 2,39<br />
mm. Độ lồi sau mổ của nhóm bị chèn ép<br />
thị thần kinh: 20,1 ± 2,39 mm so với<br />
18,58 ± 2,75 mm của nhóm không bị<br />
chèn ép thị thần kinh. Độ lồi giảm trung<br />
bình ở nhóm bị chèn ép thị thần kinh<br />
1,87 mm (từ 1 - 4 mm) và 3,04 mm (từ 2<br />
133<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br />
- 4 mm) ở nhóm không bị chèn ép thị<br />
thần kinh.<br />
Mức giảm độ lồi ở nhóm có chỉ định<br />
phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh thấp<br />
hơn nhóm không có chèn ép thị thần<br />
kinh. Ở nhóm có chèn ép thị thần kinh,<br />
tổn thương chủ yếu do cơ vận nhãn bị<br />
xơ hóa, phì đại chèn ép thị thần kinh tại<br />
đỉnh hốc mắt chứ không phải do phì đại<br />
tổ chức mỡ hốc mắt.<br />
5. Về phƣơng pháp mổ và biến<br />
chứng.<br />
Chúng tôi không gặp biến chứng nào<br />
trong phẫu thuật như y văn đã nêu như:<br />
mất thị lực sau phẫu thuật, chảy nhiều<br />
máu và phải truyền máu, nhiễm trùng,<br />
rò dịch não tủy. BN thường có ra một<br />
chút máu mũi thấm băng những ngày<br />
đầu sau mổ, nhưng không cần phải<br />
băng chèn mũi hay phải dùng biện pháp<br />
nào khác. Tất cả BN đều hài lòng với<br />
kết quả sau mổ.<br />
<br />
BN Nguyễn Tuấn S, 37 tuổi trước và<br />
sau mổ 6 tháng.<br />
Phẫu thuật giảm áp hốc mắt ngày<br />
càng được sử dụng rộng rãi trong điều<br />
trị bệnh mắt liên quan tuyến giáp trong<br />
thập kỷ qua. Mục đích của phẫu thuật<br />
giảm áp là đưa nhãn cầu trở về vị trí<br />
bình thường và hạn chế tối đa biến<br />
chứng có thể gặp trong phẫu thuật như<br />
tổn thương thị thần kinh, nhìn đôi và rò<br />
dịch não tủy. Có nhiều phương pháp<br />
phẫu thuật giảm áp như đã mô tả trong<br />
y văn. Phương pháp phẫu thuật đi qua<br />
xoang hàm của Walsh và Ogura [3]<br />
được sử dụng phổ biến trước đây,<br />
nhưng tỷ lệ nhìn đôi sau mổ > 60% [1,<br />
3]. Phẫu thuật nội soi cắt thành trong<br />
hốc mắt qua đường mũi có được những<br />
thành công đáng khích lệ, nhưng cũng<br />
gặp phải trở ngại như giá thành dụng cụ<br />
nội soi, phẫu thuật viên cần có thời gian<br />
được đào tạo và vẫn có nhìn đôi sau<br />
phẫu thuật [4, 7]. Phẫu thuật giảm áp<br />
hốc mắt qua đường sát hàng chân lông<br />
mi đi vào thành dưới và thành trong hốc<br />
mắt cho một trường mổ đủ rộng để cắt<br />
thành này, mở thông ổ mắt vào xoang<br />
hàm trên và xoang sàng [8]. Việc bảo<br />
tồn cầu xương giữa thành trong và<br />
thành dưới hốc mắt nhằm giảm tỷ lệ<br />
nhìn đôi sau mổ.<br />
Phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng<br />
cách chỉ lấy mỡ hốc mắt mà không cắt<br />
thành xương được Olivary áp dụng đầu<br />
tiên [9]. Nhưng gần đây, Kazim cho rằng<br />
nếu chỉ lấy mỡ thì có thể giảm được độ<br />
lồi của mắt, nhưng không giảm được<br />
chèn ép thị thần kinh tại đỉnh hốc mắt<br />
[10]. Nghiên cứu này dùng đường mổ<br />
lật toàn bộ mi dưới (vào hốc mắt qua<br />
kết mạc cùng đồ mi dưới kết hợp với<br />
cắt phần dưới dây chằng góc mắt ngoài<br />
để lật mi dưới xuống dưới). Qua đường<br />
mổ này, lấy tổ chức mỡ hốc mắt để<br />
134<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br />
giảm áp, đồng thời tạo điều kiện mở<br />
rộng trường mổ tiếp cận thành trong và<br />
thành dưới hốc mắt. Trong quá trình<br />
phẫu thuật, chúng tôi chú ý tránh bó<br />
mạch thần kinh dưới hốc mắt và bảo tồn<br />
cầu xương giữa thành trong và thành<br />
dưới hốc mắt. Thời gian phẫu thuật<br />
giảm áp hốc mắt kéo dài trung bình<br />
khoảng 1 giờ.<br />
Mức độ giảm độ lồi trung bình sau<br />
phẫu thuật của 47 mắt trong nghiên cứu<br />
này là 2,47 mm, trong đó, mắt giảm độ<br />
lồi nhiều nhất 4 mm. Tất cả BN được<br />
phẫu thuật sau mổ thị lực đều tăng hoặc<br />
giữ được mức ổn định như trước mổ. 6<br />
BN (16%) nhìn đôi tăng lên sau mổ.<br />
KẾT LUẬN<br />
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi<br />
cho thấy phẫu thuật giảm áp hốc mắt<br />
dùng đường mổ lật toàn bộ mi dưới vào<br />
cắt thành trong và thành dưới hốc mắt<br />
kết hợp với lấy mỡ hốc mắt cho hiệu<br />
quả điều trị tốt, hạn chế được biến<br />
chứng sau mổ.<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1. Liao SL, Chang TC, Lin LL.<br />
Transcaruncular orbital decompression: an<br />
alternative<br />
procedure<br />
for<br />
Graves<br />
ophthalmopathy with compressive optic<br />
neuropathy. Am J Ophthalmol. 2006, 141,<br />
pp.810-818.<br />
<br />
2. Garrity JA, Fatourechi V, Bergstralh EJ,<br />
et al. Results of transantral orbital<br />
decompression in 428 patients with severe<br />
Graves’ophthalmopathy. Am J Ophthalmol.<br />
1993, 116, pp.533-547.<br />
3. Walsh TE, Ogura JH. Transantral orbital<br />
decompression for malignant exophthalmos.<br />
Laryngoscope. 1957, 67, pp.544-568.<br />
4. Metson R, Samaha M. Reduction of<br />
diplopia<br />
following<br />
endoscopic<br />
orbital<br />
decompression: the orbital sling technique.<br />
Laryngoscope. 2002, 112, pp.1753-1757.<br />
5. Graham SM, Brown CL, Carter KD, et al.<br />
Medial and lateral orbital wall surgery for<br />
balanced decompression in thyroid eye<br />
disease. Laryngoscope. 2003,113,1206-1209.<br />
6. Warren JD, Spector JG, Burde R. Longterm follow up and recent observations on 305<br />
cases of orbital decompression for dysthyroid<br />
orbitopathy. Laryngoscope. 1989, 99, pp.3540.<br />
7. Huang CM, Meyer DR, Patrinely JR, et<br />
al. Medial rectus muscle injuries associated<br />
with functional endoscopic sinus surgery:<br />
Characterization and management. Ophthal<br />
Plast Reconstr Surg. 2003, 19, pp.25-37.<br />
8. Anderson RL, Linberg JV. Transorbital<br />
approach to decompression in Graves’<br />
disease. Arch Ophthalmol. 1981, 99, pp.120124.<br />
9. Olivari N. Transpalpebral decompression<br />
of<br />
endocrine<br />
ophthalmopathy<br />
(Graves’<br />
disease) by removal of intraorbital fat:<br />
experience with 147 operations over 5 years.<br />
Plast Reconstr Surg. 1991, 87, pp.627-643.<br />
10. Kazim M, Trokel SL, Acaroglu G, Elliott<br />
A. Reversal of dysthyroid optic neuropathy<br />
following orbital fat decompression. Br J<br />
Ophthalmol. 2000, 84, pp.600-605.<br />
<br />
Ngày nhận bài: 19/12/2012<br />
Ngày giao phản biện: 20/2/2013<br />
Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013<br />
<br />
135<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
