Khảo sát tính chất cơ sinh học của giác mạc bằng máy phân tích đáp ứng nhãn cầu (ora) sau phẫu thuật Lasik và Epi – Lasik

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> KHẢO SÁT TÍNH CHẤT CƠ SINH HỌC CỦA GIÁC MẠC<br /> BẰNG MÁY PHÂN TÍCH ĐÁP ỨNG NHÃN CẦU (ORA)<br /> SAU PHẪU THUẬT LASIK VÀ EPI – LASIK<br /> Trần Hải Yến*, Lê Nguyễn Thảo Chương*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát và so sánh tính chất cơ sinh học của giác mạc sau phẫu thuật khúc xạ có tạo vạt<br /> giác mạc (LASIK) và laser bề mặt (Epi – LASIK) bằng máy phân tích đáp ứng nhãn cầu (ORA).<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu theo dõi dọc, không ngẫu nhiên thực hiện trên 125 bệnh nhân<br /> được chia thành hai nhóm LASIK và Epi – LASIK. Nghiên cứu đánh giá những thông số cơ sinh học đo<br /> bằng máy phân tích đáp ứng nhãn cầu (ORA) trước và sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. So sánh sự<br /> thay đổi qua thời gian của các thông số này bằng phép kiểm ANOVA một yếu tố cho các đo lường lặp lại.<br /> Ngoài ra, tìm tương quan giữa giá trị CH, CRF 3 tháng sau phẫu thuật với độ dày trung tâm giác mạc,<br /> chiều dày bóc mô, nhu mô tồn dư, nhãn áp (IOPg và IOPcc), tuổi và đưa ra mô hình dự đoán giá trị CH và<br /> CRF 3 tháng sau phẫu thuật của hai loại phẫu thuật.<br /> Kết quả: Sau thời gian theo dõi 3 tháng, ghi nhận kết quả trên 99 mắt phẫu thuật LASIK và 98 mắt<br /> phẫu thuật Epi – LASIK. Giá trị CH và CRF sau mổ ở cả hai loại phẫu thuật đều thấp hơn so với trước mổ.<br /> Mức độ giảm hai giá trị này sau mổ giữa hai loại phẫu thuật cũng không khác biệt có ý nghĩa thống kê.<br /> Tương quan của CH, CRF 3 tháng sau phẫu thuật với các yếu tố trước, trong và sau mổ chỉ ở mức độ vừa<br /> và yếu. Mô hình dự đoán giá trị CH và CRF 3 tháng sau phẫu thuật ở phẫu thuật Epi – LASIK gồm CH<br /> trước mổ, chiều dày bóc mô. Với LASIK, ngoài hai yếu tố này, mô hình dự đoán CH còn có IOPg trước mổ<br /> và CRF là IOPcc trước mổ.<br /> Kết luận: CH, CRF giảm có ý nghĩa thống kê sau cả hai phẫu thuật LASIK và Epi – LASIK. Mức độ<br /> giảm CH, CRF sau mổ giống nhau ở cả hai loại phẫu thuật cho thấy với phẫu thuật LASIK tạo vạt mỏng,<br /> tính chất cơ sinh học giảm sau mổ không khác biệt nhiều với phẫu thuật laser bề mặt - không tồn tại vạt.<br /> Từ khóa: tính cơ sinh học giác mạc, máy phân tích đáp ứng nhãn cầu (ORA), phẫu thuật LASIK, phẫu<br /> thuật bóc bay bề mặt Epi – LASIK, độ trễ (CH), sức đề kháng của giác mạc (CRF), nhãn áp bù trừ giác mạc<br /> (IOPcc)<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CORNEAL BIOMECHANICAL CHANGES FOLLOWING LASIK<br /> AND EPI – LASIK SURGERY USING THE OCULAR RESPONSE ANALYZER (ORA)<br /> Tran Hai Yen, Le Nguyen Thao Chuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 16 - 23<br /> Purpose: To survey and compare corneal biomechanical parameters after Laser In Situ Keratomileusis<br /> (LASIK) and Epipolis Laser In Situ Keratomileusis (Epi – LASIK) by using the Ocular Response Analyzer<br /> (ORA).<br /> Methods: In this cohort prospective, non-masked study, 125 patients were divided into two groups:<br /> LASIK and Epi – LASIK. Corneal biomechanical parameters (CH, CRF, IOP) were assessed using the<br /> * BV Mắt TP.HCM.<br /> Tác giả liên lạc: BS Lê Nguyễn Thảo Chương ĐT: 0989777478<br /> <br /> 16<br /> <br /> Email: lenguyenthaochuong@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ocular Response Analyzer (ORA) preoperatively and after the first week, first month and third month.<br /> Repeated measures analysis of variance (RMANOVA) was used to compare changes over time. The<br /> correlations between 3 month-postoperative CH, CRF and central corneal thickness (CCT), stromal ablation<br /> depth, residual stromal bed, intraocular pressure (IOPg and IOPcc), and patient age were examined. The<br /> predicted models for 3-month-postoperative CH, CRF following LASIK and Epi – LASIK were also<br /> calculated.<br /> Results: LASIK was performed in 99 eyes and Epi – LASIK in 98 eyes. After surgery, CH and CRF<br /> decreased statistically in both groups (p < 0,001). The change of CH, CRF after surgery 3 months was not<br /> different statistically between two groups. Only moderate and weak correlations were found between 3month-postoperative CH, CRF and other pre-, intra- and post-operative factors. In Epi – LASIK, predictors<br /> of postoperative CH, CRF were pre-op CH and ablation depth. In LASIK, the additional predictors of CH<br /> and CRF were IOPg and preoperative IOPcc separately.<br /> Conclusions: Corneal hysteresis and corneal resistance factor decreased significantly following LASIK<br /> and Epi – LASIK surgery. Similar reductions occurred after both procedures indicating that thin-flapLASIK surgery is safe as Epi – LASIK.<br /> Keywords: Corneal biomechanics, Ocular Response Analyzer (ORA), LASIK, Epi – LASIK, Corneal<br /> hysteresis (CH), Corneal Resistance Factor (CRF), Corneal Compensated IntraocularPresure (IOPcc)<br /> sinh học của giác mạc một cách trực quan, rõ<br /> MỞĐẦU<br /> ràng và khách quan hơn. Trên thế giới đã có<br /> LASIK đã trở thành phẫu thuật phổ biến và<br /> một số nghiên cứu thực hiện về vấn đề<br /> được chấp nhận rộng rãi trong ngành khúc xạ<br /> này(3,12,20). Ở Việt Nam, áp dụng máy ORA trong<br /> kể từ khi ra đời vào những năm 90 của thế kỉ<br /> đánh giá tình trạng của giác mạc trước và sau<br /> 20(7) với tính chính xác, ổn định, an toàn và chất<br /> phẫu thuật khúc xạ là một vấn đề mới, cho tới<br /> lượng thị giác tối ưu của nó. Một phương pháp<br /> nay chưa có công trình nghiên cứu nào được<br /> phẫu thuật khác cũng ra đời nhằm khắc phục<br /> công bố.<br /> nhược điểm lớn nhất - vạt giác mạc - của LASIK<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> là phẫu thuật bóc bay bề mặt bằng laser<br /> excimer trong đó Epi – LASIK là phẫu thuật bóc<br /> Dân số chọn mẫu<br /> bay bề mặt tiên tiến, chỉ tách vạt biểu mô nên ít<br /> Bệnh nhân cận và loạn cận có nhu cầu và<br /> gây tổn hại mô hơn. Tuy nhiên, ở cả hai loại<br /> đủ tiêu chuẩn để phẫu thuật điều trị tật khúc<br /> phẫu thuật, biến chứng nghiêm trọng nhất sau<br /> xạ bằng Laser Excimer tại khoa khúc xạ Bệnh<br /> mổ là dãn phình giác mạc. Biến chứng này có<br /> viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh đồng ý tham<br /> liên quan đến tính chất cơ sinh học giác mạc. Vì<br /> gia nghiên cứu. Nghiên cứu gồm có 99 mắt<br /> vậy, việc đánh giá tính chất cơ sinh học của giác<br /> được phẫu thuật LASIK và 98 mắt được phẫu<br /> mạc trước và sau phẫu thuật để tiên lượng biến<br /> thuật Epi – LASIK không có bệnh lý giác mạc<br /> chứng hậu phẫu là cần thiết và quan trọng. Từ<br /> hình chóp biểu hiện hoặc nghi ngờ, các bệnh<br /> trước đến nay thì việc đánh giá nguy cơ dãn<br /> lý khác của giác mạc và nhãn cầu và không có<br /> phình giác mạc sau mổ chủ yếu dựa vào chụp<br /> tiền sử chấn thương mắt.<br /> bản đồ giác mạc. Tuy nhiên qua một số nghiên<br /> Phương pháp chọn mẫu<br /> cứu cho thấy dãn phình giác mạc vẫn có thể xảy<br /> Do hai loại phẫu thuật có chỉ định khác<br /> ra ở những mắt không có bất kể một yếu tố<br /> nhau nên đối tượng đưa vào hai nhóm của mẫu<br /> nghi ngờ nào trước mổ(3). Máy phân tích đáp<br /> nghiên cứu được chọn trong những bệnh nhân<br /> ứng nhãn cầu (Ocular Response Analyzer –<br /> đã có chỉ định là phẫu thuật LASIK hay Epi –<br /> ORA) ra đời giúp cho việc đánh giá tính chất cơ<br /> <br /> Mắt<br /> <br /> 17<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> LASIK. Đối tượng được giải thích về qui trình<br /> nghiên cứu, các phương pháp được áp dụng.<br /> Bệnh nhân được đo ORA trước phẫu thuật và<br /> sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng.<br /> <br /> Nguyên lý hoạt động của máy ORA<br /> Máy phân tích đáp ứng nhãn cầu (ORA) sử<br /> dụng một luồng hơi nhanh để tạo áp lực lên<br /> giác mạc và một hệ thống quang điện để ghi<br /> nhận các hình dạng biến đổi của giác mạc.<br /> Luồng hơi làm cho giác mạc từ trạng thái cong<br /> lồi ra trước biến đổi sang hình dạng cong lõm<br /> vào trong. Hai mươi mili giây sau, luồng hơi<br /> tắt và áp lực giảm. Khi áp lực giảm thì giác<br /> mạc trở lại hình dạng cong lồi bình thường.<br /> Qua đó, cũng đo được áp lực nội nhãn trong<br /> suốt quá trình này. Quá trình giác mạc thay<br /> đổi qua các trạng thái hình dạng khác nhau<br /> được hệ thống quang điện ghi nhận lại. Hệ<br /> thống quang điện ghi nhận được tín hiệu<br /> mạnh nhất khi giác mạc ở trạng thái phẳng.<br /> Trong quá trình tác động của luồng hơi, giác<br /> mạc có hai lần ở trạng thái phẳng. Đó là hai<br /> đỉnh trong đường biểu diễn hệ thống quang<br /> điện ghi nhận được. Đồng thời với đường biểu<br /> diễn tín hiệu hệ thống quang điện, đường biểu<br /> diễn dao động nhãn áp khi luồng hơi tác động<br /> cũng được ghi nhận. Hai đường biểu diễn này<br /> được thể hiện trên cùng một biểu đồ thời gian.<br /> Khi đối chiếu hai đỉnh của đường màu đỏ lên<br /> đường nhãn áp sẽ ghi nhận được hai giá trị là<br /> P1 và P2. Người ta mong muốn rằng hai giá trị<br /> này sẽ bằng nhau. Tuy nhiên, do tính chất<br /> giảm chấn động hay khả năng hấp thu và triệt<br /> tiêu năng lượng của giác mạc đã làm chậm lại<br /> đáp ứng này, kết quả ghi nhận được hai áp lực<br /> khác nhau. Sự khác nhau giữa hai áp lực này<br /> được ghi nhận là đáp ứng trễ của giác mạc<br /> (CH – Corneal hysteresis). Có thể đo được giá<br /> trị này là “chìa khóa” để hiểu về tính chất cơ<br /> sinh học của giác mạc và ảnh hưởng của nó<br /> lên quá trình đo lường nhãn áp(15).<br /> CH (Corneal hysteresis): độ trễ giác mạc,<br /> đo lường khả năng giác mạc hấp thu và triệt<br /> tiêu năng lượng truyền vào hay khả năng<br /> <br /> 18<br /> <br /> giảm chấn động của giác mạc. CH được tính<br /> theo công thức: CH = P1 – P2(14). CRF (Corneal<br /> resistance factor): sức đề kháng của giác mạc,<br /> đo lường độ cứng chắc của giác mạc, được<br /> tính từ công thức: CRF = m2(P1 – kP2) + b2(14),<br /> trong đó m2, k, b2 là hằng số được xác định<br /> bằng những phân tích thực nghiệm mối liên<br /> hệ giữa P1, P2 và CCT. CH phản ánh chủ yếu<br /> cho tính mềm dẻo của giác mạc trong khi CRF<br /> thể hiện được đặc điểm đàn hồi của giác mạc.<br /> IOPg là nhãn áp theo Goldman, được tính<br /> bằng trung bình cộng của hai giá trị P1 và P2.<br /> IOPcc (corneal compensated IOP): nhãn áp bù<br /> trừ giác mạc hay nhãn áp độc lập với các yếu tố<br /> của giác mạc, phản ánh trung thực nhãn áp thực<br /> sự của bệnh nhân(18). Công thức tính như sau:<br /> IOPcc = m1(P2 + kP1) + b1(14), trong đó m1, k, b1<br /> là những hằng số cũng được xác định qua các<br /> nghiên cứu thực nghiệm.<br /> <br /> Xử lí số liệu<br /> Nhập số liệu bằng chương trình Microsoft<br /> Excel và xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê<br /> SPSS 17.0. Các phép kiểm thống kê: thống kê<br /> mô tả các đặc điểm của mẫu, test t bắt cặp để<br /> so sánh giá trị trung bình, test Mann –<br /> Whitney, Wilcoxon cho các dữ liệu phi tham<br /> số, test RMANOVA cho các dữ liệu có tính<br /> chất lặp lại nhiều lần, tìm mối liên quan giữa<br /> hai biến định lượng bằng hệ số tương quan<br /> Pearson. Phân tích hồi qui đa biến để tìm mối<br /> liên quan cũng như tìm ra yếu tố dự báo tốt<br /> nhất cho một biến phụ thuộc. Trong tất cả các<br /> phép kiểm, giá trị p