Sự phù hợp của y lệnh sử dụng albumin tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam

SỰ PHÙ HỢP CỦA Y LỆNH SỬ DỤNG ALBUMIN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN<br /> DÂN GIA ĐỊNH, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, VIỆT NAM<br /> Tạ Thị Tuyết Mai*, Nguyễn Ngọc Kim Ngân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Việc lạm dụng sử dụng albumin trong điều trị tạo gánh nặng tài chính cho bệnh nhân và xã hội.<br /> Mục tiêu: Xác định đặc điểm đối tượng được truyền albumin, đánh giá sự phù hợp của y lệnh sử dụng<br /> albumin về chỉ định, liều, lượng dùng và chi phí tài chánh cho việc sử dụng albumin trong năm 2007.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế hồi cứu mô tả cắt ngang, phân tích tất cả hồ sơ bệnh nhân được truyền<br /> albumin từ 1/1/2007 đến 30/12/2007. Đánh giá sự phù hợp của y lệnh bằng cách so sánh với tổng kết các<br /> guidelines công bố trên thế giới từ năm 2000-2008.<br /> Kết quả: Hơn 95% lý do truyền albumin là do hạ albumin máu ở hơn 80% bệnh nhân là bệnh nặng, đây là 1<br /> chỉ định hoàn toàn không phù hợp. Hơn 40% chỉ định là tương đối phù hợp với guidelines 1 cách ngẩu nhiên,<br /> nhưng lượng albumin truyền phù hợp chỉ chiếm 14,7% vì bác sĩ điều trị không truyền theo phác đồ hướng dẫn.<br /> Trong năm 2007, có đến 1,63 tỷ đồng đã chi cho việc sử dụng albumin sai về chỉ định cũng như liều lượng dùng.<br /> Kết luận: Cần ứng dụng hướng dẫn sử dụng albumin vào việc kiểm duyệt chỉ định truyền albumin, và xây<br /> dựng phác đồ truyền albumin sử dụng ở các khoa điều trị.<br /> Từ khóa: Tính hợp lý chỉ định truyền Albumin, việc sử dụng Albumin trong bệnh viện.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE APPROPRIATENESS OF HUMAN ALBUMIN USE<br /> IN THE NHÂN DÂN GIA ĐỊNH HOSPITAL OF HỒ CHÍ MINH CITY, VIETNAM<br /> Ta Thi Tuyet Mai, Nguyen Ngoc Kim Ngan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 335 - 343<br /> Background: To overuse human albumin in clinical practice may accounted for an enormous amount of<br /> hospital annual expenditure and a big cost burden of patients.<br /> Objectives: To identify who were the subjects of albumin prescriptions in clinical practice. Then, we<br /> evaluated the appropriateness of human albumin indications and the expenditure for albumin consumptions in<br /> 2007.<br /> Method: Descriptive, retrospective study was designed to evaluate the appropriateness of human albumin<br /> prescription, with emphasis on adherence to international guidelines, over one year, from the first January to 31th<br /> December 2007. Data were gathered from pharmacy and medical records.<br /> Result: More than 95% prescriptions aimed at treating hypoalbumin condition in critical ill patients (80%).<br /> That was absolutely inappropriate. Forty per cent of albumin prescriptions was given for indications that are only<br /> occasionally appropriate, but just only 14.7% the amount of albumin transfusion were classified as appropriate.<br /> Without clinical practice guidelines, in 2007, hospital wasted 1.63 billion Vietnam dong for wrong using albumin<br /> transfusion.<br /> * Bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh<br /> Địa chỉ liên lạc: TS Tạ Thị Tuyết Mai ĐT: 0909.726.721 Email: tuyetmai_171@yahoo.com<br /> <br /> Conclusion: Clinical practice guidelines is necessary to promote rational use of human albumin.<br /> <br /> 335<br /> <br /> Key words: Albumin Tranfusion, reasonable Indication, Albumin use in hospital<br /> hư(4,1,7,12). Liều truyền albumin cũng được đề cập<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> cụ thể trong các guidelines về sản phẩm từ<br /> Albumin là loại protein tan trong nước, đóng<br /> máu(6) và 1 số tổng quan(13,14,10).<br /> vai trò quan trọng trong việc kiểm soát áp lực<br /> Việt nam, hiện vẫn chưa có guidelines<br /> keo trong thành mạch, vận chuyển các chất<br /> hướng dẫn sử dụng albumin. Cũng chưa có 1<br /> không tan như bilirubin, acid béo, vitamin A, sắt<br /> tổng kết nào về tình hình sử dụng Albumin. Vì<br /> và một số thuốc. Truyền albumin có ảnh hưởng<br /> vậy chúng tôi sẽ tổng hợp các guidelines trên<br /> đến dược động và nồng độ tự do của một số<br /> làm tiêu chuẩn đánh giá việc sử dụng albumin<br /> thuốc và có hiệu quả nâng huyết áp.<br /> tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong khỏang<br /> Albumin được chỉ định dùng trong shock<br /> thời gian 1/1/2007 đến 30/12/2007. Từ nghiên cứu<br /> giảm thể tích, tăng bilirubin máu, báng bụng, hạ<br /> này chúng tôi sẽ đề xuất phác đồ sử dụng<br /> albumin máu tạm thời, phù não, hội chứng thận<br /> Albumin tại bệnh viện.<br /> hư… Chống chỉ định ở các trường hợp bệnh tim<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> nặng, thiếu máu mãn, dị ứng albumin.<br /> Xác định đặc điểm đối tượng thường được<br /> Mặc dù albumin có nhiều lợi thế nhưng rất<br /> truyền albumin<br /> đắt, có thể mang nhiều mầm bệnh nguy hiểm<br /> như viêm gan siêu vi, AIDS…<br /> Có nhiều báo cáo trên thế giới về việc lạm<br /> dụng sử dụng albumin dẫn đến tiêu phí một<br /> khối lượng lớn tiền của gia đình bệnh nhân và xã<br /> hội. Năm 2003 Tanzi và cộng sự, đánh giá việc<br /> sử dụng albumin ở người lớn và trẻ em tại 53<br /> bệnh viện của Hoa Kỳ, nhận thấy 57,8% ở người<br /> lớn và 52,2% ở trẻ em, có chỉ định truyền<br /> albumin không phù hợp(17). Kết quả tương tự<br /> cũng được nhận thấy ở 1 nghiên cứu có 1475<br /> bệnh nhân tại Brazil với chỉ 33,1% chỉ định là<br /> phù hợp(11).<br /> <br /> Đánh giá tính hợp lý của y lệnh sử dụng<br /> albumin về<br /> - Chỉ định<br /> - Liều dùng<br /> - Lượng dùng<br /> - Chi phí tài chánh cho việc sử dụng albumin<br /> trong năm 2007.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Hồi cứu mô tả cắt ngang.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Việc kiểm soát chỉ định truyền albumin,<br /> thông qua hội đồng kiểm duyệt dựa vào<br /> Guidelines, thực hiện tại 2 bệnh viện của Ý đã<br /> giảm mức độ sử dụng albumin từ 10-70% mỗi<br /> năm và tiết kiệm 17.000 đến 200.000 Euro mỗi<br /> năm và không thay đổi thời gian nằm viện, tỷ lệ<br /> tử vong(9).<br /> <br /> Hồ sơ bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện<br /> nhân dân Gia Định từ 1/1/2007 đến 30/12/2007 và<br /> được truyền albumin<br /> <br /> The University HealthSystem Consortium<br /> (UHC), khối liên minh của 200 trung tâm sức<br /> khoẻ Hoa Kỳ, đã xây dựng guidelines cho việc<br /> sử dụng albumin vào 5/2000(2). Năm 2008 NHS<br /> Trust, National Guideline Clearinghouse,<br /> Guidelines for practice bổ sung thêm một số chỉ<br /> định sử dụng Albumin trong hội chứng suy hô<br /> hấp cấp người lớn, suy gan thận, hội chứng thận<br /> <br /> Tìm tên bệnh nhân được truyền albumin tại<br /> khoa bằng cách lục sổ lảnh thuốc và sổ xuất<br /> nhập viện.<br /> <br /> Kỹ thuật chọn mẫu<br /> Xin danh sách khoa, lượng albumin sử dụng<br /> tại khoa dược từ 1/1/2007 đến 30/12/2007.<br /> <br /> Tìm mã số bệnh nhân tại phòng kế hoạch<br /> tổng hợp.<br /> Xin mượn hồ sơ tại tổ quản lý hồ sơ<br /> Kiểm tra hồ sơ để tìm ra bệnh nhân có<br /> truyền albumin.<br /> <br /> 336<br /> <br /> Khuyết điểm<br /> Nhiều trường hợp đúng tên, đúng số hồ sơ<br /> nhưng không có truyền albumin.<br /> Nhiều trường hợp có tên nhưng không truy<br /> được số nhập viện nên không tìm được hồ sơ.<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> Thu thập được 181 hồ sơ có sử dụng<br /> albumin. Tổng lượng albumin truyền trong 181<br /> hồ sơ chỉ chiếm 43% tổng lượng albumin xuất tại<br /> khoa dược từ 1/1/2007 đến 30/12/2007 hay chúng<br /> tôi chỉ thu thập được 43% dữ liệu.<br /> <br /> Phương pháp thu thập số liệu<br /> Cách thu thập<br /> Lập bảng thu thập số liệu và nhập số liệu của<br /> từng hồ sơ.<br /> Các biến số thu thập<br /> Tình trạng bênh lý: bệnh lý, thời gian nằm<br /> viện, tử vong.<br /> Tình trạng dinh dưỡng: lympho đếm,<br /> albumin máu.<br /> Chỉ định, liều truyền albumin.<br /> Lý do truyền albumin: Vì tất cả hồ sơ đều<br /> không nêu lý do truyền albumin nên chúng tôi<br /> có các quy định sau<br /> - Hạ albumin:<br /> khi albumin /máu < 35<br /> (4)<br /> g/l và y lệnh truyền albumin được chỉ định sau<br /> khi có kết quả xét nghiệm albumin máu.<br /> - Bệnh giai đoạn cuối: Không có xét nghiệm<br /> albumin máu hay albumin máu >35g/l, được chỉ<br /> định truyền albumin khi bệnh nhân có triệu<br /> chứng suy đa cơ quan, trụy mạch tiên lượng tử<br /> vong.<br /> - Phù ngoại biên nặng: Không có xét nghiệm<br /> albumin máu hay albumin máu >35g/l, được chỉ<br /> định truyền albumin với nhận xét phù ngoại<br /> biên nặng.<br /> - Xơ gan: Ít nhất có kết quả siêu âm là xơ gan,<br /> ngoài ra có thể có báng bụng, sao mạch, suy tế<br /> bào gan...<br /> <br /> Các tiêu chuẩn đánh giá<br /> <br /> NGOẠI KHOA<br /> - Cắt gan (2,12): Cắt >40% khối lượng gan và<br /> phù tiến triển sau truyền điện giải<br /> - Phẩu thuật tim(12): Cần ngăn tình trạng<br /> pulmonary shunting và chống chỉ định dùng cao<br /> phân tử.<br /> - Ghép gan thận (2,12) : Khi albumin/máu <<br /> 25g/l, áp suất bờ mao mạch phổi < 12 mm Hg,<br /> Hct >30%.<br /> - Bỏng (12) : 24 giờ đầu: truyền albumin 5% 15<br /> ml/giờ, ngay từ giờ thứ 8-12 sau bỏng nếu thể<br /> tích dịch cần bù được đánh giá > 6ml/kg/% diện<br /> tích da bỏng. Truyền trong vòng 24 giờ và<br /> ngưng. 24-48 giờ: Bỏng >30% diện tích da, điện<br /> giải bù >4 lít trong vòng 18-26 giờ, truyền<br /> albumin 5% 0,3-0,5 ml/kg/% diện tích da bỏng,<br /> trong 24 giờ và ngưng. 24-72 giờ: Nếu áp keo<br /> thấp mặc dù nuôi dưỡng đầy đủ, truyền<br /> albumin 5% 15 ml/giờ, trong vòng 24-72 giờ.<br /> NỘI KHOA<br /> - Sốc mất máu (2,12,14): Khi đã truyền 4 lít điện<br /> giải trong vòng 2 giờ vẫn không cải thiện huyết<br /> động và chống chỉ định dùng cao phân tử. Liều<br /> người lớn 25g, trẻ em 1,25-2,5g/kg, loại albumin<br /> 5%<br /> - Sốc không mất máu (2,12,14): Có tình trạng<br /> phù phổi hay phù ngoại biên, truyền 4 lít điện<br /> giải vẫn không cải thiện huyết động và chống<br /> chỉ định dùng cao phân tử. Cẩn thận ở bệnh<br /> nhân có tình trạng sốc nhiễm khuẩn. Liều người<br /> lớn 25g, trẻ em 1,25-2,5g/kg, loại albumin 5%.<br /> - Nhồi máu não(8): Phù não và Hct > 30%,<br /> truyền loại 20-25%.<br /> - Xơ gan: Rút dịch báng: tiết chế 2g<br /> muối/ngày, lợi tiểu thất bại và dịch báng cần rút<br /> >5lít. Liều 8-10g/lít dịch báng, loại albumin<br /> 25%.(12,1).Viêm phúc mạc do vi khuẩn nguyên<br /> phát (bạch cầu đa nhân ≥ 250/ml): Liều 1,5g/kg/6<br /> giờ ngày phát hiện và 1g/kg vào ngày thứ 3, tổng<br /> liều 2,5g/kg, loại 25% (12,1).<br /> Hội chứng gan thận (1, 13)<br /> <br /> Chỉ định truyền albumin phù hợp<br /> <br /> 337<br /> <br /> Truyền albumin 1g/ kg đến khi chức năng<br /> thận về bình thường và truyền thêm Ornipressin<br /> 2 IU/giờ.<br /> Truyền albumin cho đến khi CVP (áp lực<br /> tỉnh mạch trung ương) đạt 12 mm Hg, uống<br /> midodrine và tiêm dưới da Octreotide 3 lần mỗi<br /> ngày.<br /> Truyền albumin cho đến khi CVP (áp lực<br /> tỉnh mạch trung ương) > 4 mm Hg, có thể truyền<br /> thêm albumin để duy trì CVP. Sau đó truyền<br /> liên tục noradrenalin 0,5mg/giờ, tăng liều<br /> noradrenalin 0,5mg/giờ mỗi 4 giờ cho đến khi<br /> huyết áp tâm thu tăng thêm 10 mmHg và nước<br /> tiểu > 50ml/giờ.<br /> - Hội chứng thận hư (2,12): Phù ngoại biên cấp<br /> nặng hoặc phù phổi và lợi tiểu thất bại: truyền<br /> 1g/kg albumin 20% ngay sau khi truyền<br /> Furosemide 0,1-1mg/kg/giờ hay tiêm 13mg/lkg/liều (2,12,7).<br /> Giảm thể tích: sau 2 lần truyền NaCl 0,9% 1520 ml/kg/20-30 phút thất bại truyền 0,5-1g/kg<br /> albumin 20% hay 10-15 ml/kg albumin 5%(7)<br /> - Hội chứng ức chế hô hấp ở người lớn<br /> (Adult respiratory distress syndrome)(4) có hạ<br /> protein máu 45: Nguy cơ thấp hay suy dinh dưỡng<br /> nhẹ<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Nhập liệu và xử lý số liệu bằng Excel<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm bệnh nhân được truyền Albumin<br /> Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 61,8;<br /> nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (59,7 so với 40,3%).<br /> Albumin máu trước truyền là 23,6 g/l (< 25g/l),<br /> 97,2% suy dinh dưỡng nặng, 3,8% suy dinh<br /> dưỡng trung bình, không có trường hợp nào suy<br /> dinh dưỡng nhẹ và không suy dinh dưỡng. Thời<br /> gian nằm viện trung bình là 20,3 ngày (Bảng 1).<br /> Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân được truyền albumin<br /> <br /> Giới<br /> <br /> Đặc ñiểm<br /> <br /> Mean ± SD, n<br /> (%)<br /> N =181<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> 61,8 ± 17,1<br /> 108 (59,7)<br /> 73 (40,3)<br /> <br /> Nam<br /> Nữ<br /> Albumin máu trước truyền (g/l)<br /> Tình<br /> Chỉ số nguy cơ dinh dưỡng<br /> trạng<br /> (Nutrition risk: NR)<br /> <br /> 23,6 ± 5,0*<br /> 29,1 ± 6,3<br /> <br /> 338<br /> <br /> Mean ± SD, n<br /> (%)<br /> dinh Suy dinh dưỡng nặng (NR < 40)<br /> 172 (97,2)<br /> dưỡn Suy dinh dưỡng vừa (NR 40-45)<br /> 7 (3,8)<br /> g<br /> Suy dinh dưỡng nhẹ (NR > 45)<br /> 0 (0,0)<br /> Lượng albumin truyền (g)<br /> 78,7 ± 62,0<br /> <br /> Đặc ñiểm<br /> <br /> Mean ± SD, n<br /> (%)<br /> <br /> Thời gian nằm viện (ngày)<br /> <br /> 20,3 ± 19,1<br /> <br /> Đặc ñiểm<br /> <br /> (%)<br /> <br /> Tốc ñộ truyền (g/giờ)<br /> Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ ñịnh truyền Đúng<br /> albumin (so với guidelines)<br /> Sai<br /> Tử vong<br /> <br /> 13,4 ± 3,9<br /> 73 (40,3)<br /> 108 (59,7)<br /> 46 (25,4)<br /> <br /> * Albumin chỉ được làm ở 177 bệnh nhân<br /> Năm mươi phần trăm lượng albumin truyền<br /> được thực hiện tại 2 khoa nặng là Hồi sức ngoại<br /> và Hồi sức nội, 30% lượng albumin được truyền<br /> ở khoa nội, ngoại tiêu hóa (Biểu đồ 1B).<br /> <br /> 40<br /> <br /> 30<br /> <br /> 25.1<br /> 23.7<br /> 20.6<br /> 20<br /> <br /> B<br /> <br /> 17.4<br /> <br /> 10<br /> <br /> 4.1<br /> 0.8<br /> <br /> 0.1<br /> <br /> 0.1<br /> <br /> 1.6<br /> <br /> 0.1<br /> <br /> 1.6<br /> <br /> 3.7<br /> 1.2<br /> <br /> N<br /> öùc<br /> go<br /> n<br /> a<br /> oäi<br /> ïi t<br /> ha<br /> N<br /> àn<br /> g<br /> ki<br /> o<br /> aï<br /> nh<br /> it<br /> ie<br /> N<br /> âu<br /> g<br /> oa<br /> h<br /> o<br /> ïi t<br /> ùa<br /> o<br /> ång<br /> N<br /> hô<br /> hi<br /> ïp<br /> to<br /> ån<br /> g<br /> hô<br /> N<br /> oäi<br /> ïp<br /> t ie<br /> âu<br /> N<br /> ho<br /> o<br /> äi t<br /> ùa<br /> im<br /> m<br /> N<br /> a<br /> o<br /> ïc<br /> äi t<br /> h<br /> ha<br /> àn<br /> N<br /> kin<br /> o<br /> h<br /> äi t<br /> ie<br /> át<br /> th<br /> aä<br /> N<br /> n<br /> oäi<br /> h<br /> o<br /> âh<br /> a<br /> áp<br /> <br /> n<br /> <br /> g<br /> oa<br /> ïi<br /> <br /> H<br /> o<br /> ài s<br /> <br /> n<br /> <br /> öù<br /> c<br /> <br /> Ho<br /> ài s<br /> <br /> aän<br /> <br /> Th<br /> <br /> Be<br /> änh<br /> <br /> ly<br /> ùs<br /> <br /> ô<br /> <br /> si<br /> <br /> ha<br /> ânt<br /> a<br /> <br /> nh<br /> <br /> ïo<br /> <br /> 0<br /> <br /> Khoa<br /> <br /> Biểu đồ 1: A: Phân phối chi phí thuốc nội trú năm 2007. Mức chi phí của Albumin truyền (1,91 tỷ) trên<br /> tổng số tiền thuốc nội trú năm 2007 (48,3 tỷ), chiếm 4% tổng chi phí, bằng 1/10 kháng sinh và 1/5 dịch<br /> truyền. B: Phân bố sử dụng albumin ở các khoa lâm sàng.<br /> (% )<br /> <br /> 100<br /> 80<br /> 61<br /> 60<br /> <br /> A<br /> <br /> 48<br /> <br /> 40<br /> <br /> 40<br /> <br /> 38<br /> <br /> 40<br /> <br /> 28<br /> <br /> 30<br /> <br /> 20<br /> <br /> 10<br /> <br /> 9<br /> <br /> 3<br /> <br /> 7<br /> <br /> 1<br /> <br /> Nh<br /> <br /> ie ãm<br /> <br /> tru<br /> øn<br /> Ho g<br /> âh<br /> a<br /> N o áp<br /> äi<br /> T im t ie át<br /> m<br /> a<br /> T ie ï c h<br /> âu<br /> ho<br /> ùa<br /> G<br /> an<br /> M<br /> a ät<br /> Tu<br /> ïy<br /> T ie<br /> át n<br /> ieä<br /> Th<br /> u<br /> C h a àn k<br /> in h<br /> a án<br /> th<br /> öô<br /> ng<br /> Kh<br /> a ùc<br /> <br /> 0<br /> <br /> Cô quan thöông toån<br /> <br /> (%)<br /> <br /> Bốn khoa có mức sử dụng Albumin cao nhất<br /> là hồi sức chống độc, hồi sức ngoại, nội và ngoại<br /> tiêu hóa, chiếm 86,8% tổng lượng Albumin sử<br /> dụng<br /> <br /> 50.0<br /> <br /> 40.0<br /> <br /> 30.9<br /> 30.0<br /> <br /> 22.1<br /> <br /> B<br /> <br /> 20.0<br /> <br /> 18.8<br /> 13.8<br /> 9.9<br /> <br /> 10.0<br /> <br /> 4.4<br /> <br /> 0.0<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> >5<br /> <br /> Soá heä thoá ng cô quan thöông toå n<br /> <br /> 339<br /> <br />