Suy gan cấp do ngộ độc nấm ở trẻ em: Báo cáo ca và hồi cứu y văn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Suy gan cấp do ngộ độc nấm ở trẻ em tuy hiếm gặp nhưng là tình trạng đe dọa tính mạng. Bài viết Suy gan cấp do ngộ độc nấm ở trẻ em: Báo cáo ca và hồi cứu y văn báo cáo 2 ca bệnh nhi suy gan cấp do ngộ độc nấm khả năng cao là “nấm mũ tử thần” Amanita phalloides.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Suy gan cấp do ngộ độc nấm ở trẻ em: Báo cáo ca và hồi cứu y văn

HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LẦN THỨ 30 NĂM 2023 SUY GAN CẤP DO NGỘ ĐỘC NẤM Ở TRẺ EM: BÁO CÁO CA VÀ HỒI CỨU Y VĂN Trương Minh Tấn Đạt1, Nguyễn Văn Lộc1, Trần Thị Bích Kim1, Nguyễn Duy Tân1 TÓM TẮT 15 tri giác, chức năng gan trở về bình thường, xuất Tổng quan: Suy gan cấp do ngộ độc nấm ở viện vào ngày thứ 27 sau ăn nấm. Tuy nhiên, ca trẻ em tuy hiếm gặp nhưng là tình trạng đe dọa số 2 không cải thiện, tử vong vào ngày thứ 25 tính mạng. Độc tố Amatoxin chịu trách nhiệm sau ăn nấm. cho khoảng 90% các trường hợp ngộ độc nấm Kết luận: Trẻ ăn nấm có biểu hiện ngộ độc, gây tử vong và hiện vẫn chưa có thuốc điều trị cần sớm được đưa đến bệnh viện để theo dõi và đặc hiệu. Mặc dù trẻ em ăn nấm chứa amatoxin điều trị kịp thời. Suy gan cấp do ngộ độc nấm ở hiếm khi bị ngộ độc nặng nhưng một khi đã suy trẻ em tuy hiếm gặp nhưng tiềm ẩn nguy cơ tử gan cấp, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 75%. Khi vong cao. Một khi điều trị bảo tồn thất bại, ghép đó, ghép gan cấp cứu được xem là biện pháp cuối gan cấp cứu nên được thực hiện ở thời điểm phù cùng giúp cải thiện tỷ lệ sống còn. Tuy nhiên, qui hợp. trình ghép gan ở trẻ em rất phức tạp. Chúng tôi Từ khóa: suy gan cấp ở trẻ em, ngộ độc báo cáo 2 ca bệnh nhi suy gan cấp do ngộ độc nấm, amatoxin, ghép gan nấm khả năng cao là “nấm mũ tử thần” Amanita phalloides. SUMMARY Các ca lâm sàng: Hai trường hợp ngộ độc PEDIATRIC ACUTE LIVER FAILURE nấm xuất hiện sau khi ăn nấm rừng, đều xảy ra DUE TO MUSHROOM POISONING: trên địa bàn tỉnh Tây Ninh, miền Đông Nam Bộ, TWO CASES REPORT AND Việt Nam. Ca số 1 là bệnh nhi nam, 10 tuổi, xuất LITERATURE REVIEW hiện triệu chứng rối loạn tiêu hóa sau 6 tiếng ăn Background: Acute liver failure due to nấm. Ca số 2 là bệnh nhi nam, 22 tháng tuổi, xuất mushroom poisoning in children, although rare, hiện triệu chứng rối loạn tiêu hóa sau 12 tiếng ăn is a life-threatening condition. Amatoxin is nấm. Cả hai ca đều diễn tiến suy gan cấp, bệnh responsible for about 90% of fatal mushroom não gan độ III - IV, được điều trị hỗ trợ, lọc máu poisoning cases, and there is currently no specific kết hợp thay huyết tương, hội chẩn ghép gan cấp treatment. Pediatric exposures to amatoxin- cứu vào ngày thứ 6 sau ăn nấm. Ca số 1 hồi phục containing mushroom, rarely cause serious toxicity but when developing acute liver failure, the mortality rate can be up to 75%. At that time, 1 Bệnh viện Nhi Đồng 2 emergency liver transplantation is considered as Chịu trách nhiệm chính: Trương Minh Tấn Đạt the lifesaving treatment to improve survival SĐT: 0362682149 rates. However, the process of liver Email: tdmdnt@gmail.com transplantation in children is complex and the Ngày nhận bài: 23/8/2023 timing of liver transplantation is controversial. Ngày phản biện khoa học: 25/8/2023 We report 2 pediatric cases of acute liver failure Ngày duyệt bài: 29/8/2023 102
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 530 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 due to mushroom poisoning with a high nhóm nấm độc tác dụng nhanh biểu hiện sớm probability of Amanita phalloides. Clinical trước 6 giờ [1]. Độc tố cyclopeptide là thành cases: Two cases of mushroom poisoning phần chính gây ngộ độc của các loại nấm appeared after eating wild mushrooms, both này. Trong đó, amatoxin ảnh hưởng nghiêm occurred in Tay Ninh province, Southeast region, trọng nhất đến gan và chịu trách nhiệm cho Vietnam. Patient 1 is a 10-year-old male patient, khoảng 90% các trường hợp ngộ độc nấm who showed symptoms of gastrointestinal gây tử vong. Hơn 35 loại nấm thuộc 3 chi: disorders, 6 hours after ingestion. Patient 2 is a Amanita, Galerina, Lepiota chứa amatoxin 22-month-old male patient, who showed với cơ chế gây độc chủ yếu là ức chế hoạt symptoms of digestive disorders, 12 hours after tính men RNA polymerase II, ngăn tổng hợp ingestion. Both patients developed acute liver protein, dẫn đến tế bào tự chết theo chu trình failure, grade III - IV hepatic encephalopathy, [8] . Bệnh cảnh điển hình của ngộ độc nấm có received supportive treatment, hemodialysis chứa amatoxin thường diễn tiến qua 3 giai combined with plasma exchange, emergency đoạn: biểu hiện ban đầu với các triệu chứng liver transplant consultation on the 6th day after rối loạn tiêu hóa, tiếp theo là giai đoạn hồi poisoning. Patient 1 recovered consciousness, phục giả tạo và cuối cùng là tổn thương gan liver function returned to normal, discharged on thận, suy đa cơ quan [1,3,6]. Đến thời điểm the 27th day after poisoning. However, patient 2 hiện tại, ngộ độc nấm không có thuốc điều trị did not improve, died on the 25th day after đặc hiệu, vẫn chủ yếu là điều trị hỗ trợ và poisoning. kiểm soát biến chứng [3,8]. Mặc dù trẻ em ăn Conclusion: Children who have symptoms nấm chứa amatoxin hiếm khi bị ngộ độc of poisoning after mushroom ingestion should be nặng nhưng một khi đã suy gan cấp, tỷ lệ tử admitted to the hospital as soon as possible for vong có thể lên đến 75%. Khi đó, ghép gan timely monitoring and treatment. Acute liver cấp cứu được xem là biện pháp cuối cùng failure due to mushroom poisoning in children is giúp cải thiện tỷ lệ sống còn [2,3]. Tuy nhiên, rare but carries a high risk of death. Once ghép gan không hề dễ dàng đối với thế giới conservative treatment fails, emergency liver nói chung và Việt Nam nói riêng vì còn transplantation should be performed at an nhiều hạn chế từ nguồn tạng phù hợp sẵn có, appropriate time. chi phí thực hiện cho đến nguồn lực, kinh Keywords: pediatric acute liver failure, nghiệm của các trung tâm. Chúng tôi báo cáo mushroom poisoning, amatoxin, liver 2 ca bệnh nhi suy gan cấp do ngộ độc nấm transplantation khả năng cao là “nấm mũ tử thần” Amanita phalloides. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới hiện có hơn 10.000 loại II. CÁC CA LÂM SÀNG nấm đã được xác định danh tính, nhưng chỉ 2.1. Ca lâm sàng 1 khoảng 50 đến 100 loài có khả năng gây độc. Bé trai, 10 tuổi, tiền căn chưa ghi nhận Ngộ độc nấm không thường gặp và hiếm khi bất thường, nhập viện vì các triệu chứng gây tử vong. Nhóm nấm độc tác dụng chậm đường tiêu hóa sau khi ăn nấm rừng. Khoảng với các triệu chứng đầu tiên xuất hiện sau 6 tiếng sau ăn, cả nhà 3 người gồm ông bà và hơn 6 giờ ăn nấm thường nguy hiểm hơn bé có biểu hiện nôn ói, tiêu lỏng. Triệu 103
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LẦN THỨ 30 NĂM 2023 chứng không giảm, cả nhà được đưa vô bệnh nhận GCS 6 điểm, đồng tử 2 bên co nhỏ, viện đa khoa tỉnh Tây Ninh chẩn đoán ngộ thiểu niệu. Thời điểm giờ thứ 68 sau ăn nấm, độc nấm, theo dõi nhiễm trùng đường ruột, hội chẩn với Trung tâm chống độc BV Chợ điều trị kháng sinh và truyền dịch. Diễn tiến Rẫy thêm Silymarin đường uống (tại Việt xét nghiệm men gan tăng, ông bà được Nam không có silibinin đường tĩnh mạch). chuyển đến Bệnh viện Chợ Rẫy, bé được Thời điểm ngày thứ 6 sau ăn nấm, ghi nhận chuyển đến Bệnh viện Nhi Đồng 2 vào lúc GCS 7 điểm, đồng từ 2 bên 2mm phản xạ 6h ngày 10/6/2023. Thời điểm giờ thứ 36 sau ánh sáng yếu, co gồng nhẹ 2 chi dưới, SpO2 ăn nấm, tại Khoa Cấp cứu, ghi nhận bé tỉnh, 100%, mạch 105 lần/ph, huyết áp 165/90/115 tiếp xúc khá, môi hồng/khí trời, SpO2 98%, mmHg, tiểu 1,5 ml/kg/h, tri giác và chức chi ấm, mạch rõ 100 lần/ph, huyết áp 90/60, năng gan không cải thiện nhiều, hội chẩn nhịp thở 20 lần/ph, nhiệt độ 37 độ C, tổng êkíp ghép gan cấp cứu. Kết quả xét nghiệm trạng suy dinh dưỡng nặng (CN 18 kg, CC được ghi lại cụ thể trong Bảng 1 và Bảng 2. 130 cm). Thời điểm giờ thứ 52 sau ăn nấm, Giai đoạn ngày thứ 9 - 11 sau ăn nấm, ghi bé lơ mơ, GCS 9 điểm, được đặt nội khí quản nhận tri giác bé hồi phục dần, tự thở tốt, sau thở máy chuyển hồi sức. Thời điểm giờ thứ đó được cai máy thở. Thời điểm ngày thứ 27 54 sau ăn nấm, tại Khoa Hồi sức, ghi nhận sau ăn nấm, bé được xuất viện với tri giác GCS 7-8 điểm, đồng từ 2 bên 2 mm phản xạ tỉnh, tiếp xúc tốt và chức năng gan hồi phục ánh sáng yếu, SpO2 96%, mạch 140 lần/ph, hoàn toàn sau 25 ngày điều trị tại Bệnh viện huyết áp 119/68/84 mmHg, bệnh não gan độ Nhi Đồng 2. Các điều trị chính yếu của bệnh III. Thời điểm giờ thứ 62 sau ăn nấm, ghi nhi được trình bày trong Bảng 3. Bảng 1: Diễn tiến các xét nghiệm chức năng gan của ca lâm sàng 1 Bi TP Bi TT NH3 AST ALT Lactate Glucose Albumin * INR LDH (µmol /L) (µmol /L) (µmol /L) (U/L) (U/L) (mmol/L) (mg/dL) (g/L) 36h 2,5 23,9 16,3 64 1124 857 2,2 109 38 (**) 52h 4,9 49,4 30,6 534 14584 8948 6,6 36 42 62h 8,0 72,0 30,1 612 16390 10662 4,2 >4500 73 74h 1,9 50,7 22,4 7668 4583 3,9 130 34 84h 2,8 58,7 20,2 379 7100 5197 3,3 140 31 90h 3,7 75,3 24,6 323 5731 5649 3,6 120 N5 4,5 95,3 41,8 191 1703 2204 2,8 100 31 N6 2,9 93,4 46,9 132 85 528 2,5 95 29 N7 2,4 76,3 43,5 123 44 204 5,2 460 90 29 N9 2,1 56,5 40,3 76 58 210 85 N11 1,7 70,7 56,5 69 61 198 1,6 90 28 N14 1,1 48,4 34,1 41 51 113 103 28 N22 1,1 18,6 12,1 31 48 40 93 27 (*): thời gian tính từ thời điểm ăn nấm (**): thời điểm nhập viện 104
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 530 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Bảng 2: Diễn tiến các xét nghiệm khác của ca lâm sàng 1 WBC Hb PLT Creatinin * pH pCO2 pO2 BE HCO3- AG (K/uL) (g/dL) (K/uL) (µmol /L) 36h 24,1 11,9 448 33 7,41 29,3 101,1 -6,5 18,1 8,9 (**) 52h 14,9 13,7 584 36 7,44 22,2 105,8 -9,5 14,6 19,4 62h 51 7,33 42,0 174,0 -3,7 22,1 9,9 74h 17,3 11 268 7,36 37,0 111,6 -4,9 20,5 7,5 84h 16,9 10,9 251 55 7,33 42,8 119,7 -3,7 22,1 5,9 90h 16,7 11,1 272 7,38 37,5 150,5 -3,3 21,7 7,3 N5 11,3 11,4 131 56 7,39 39,7 117,5 -0,8 24,0 4,0 N6 10,1 9,2 79 51 7,42 41 157,2 0,4 25,3 4,7 N7 18,0 9,4 73 78 7,36 37,0 174,0 -4,1 20,9 12,1 N9 22,0 9,7 86 58 7,38 35,2 120,3 -4,7 20,4 6,6 N11 23,7 9,6 85 49 7,45 35,2 103,6 0,5 24,2 7,8 N14 24,9 10 114 44 7,47 34,3 117,0 0,8 24,3 8,7 N22 9,6 8,7 280 41 (*): thời gian tính từ thời điểm ăn nấm (**): thời điểm nhập viện Bảng 3: Các biện pháp điều trị chủ yếu của ca lâm sàng 1 ĐIỀU TRỊ LIÊN QUAN NGỘ ĐỘC NẤM Dịch truyền lúc nhập viện: Natriclorua 0,9% và Dextrose 5% Than hoạt bơm rửa qua sonde dạ dày (0,5 g/kg/liều mỗi 4 giờ) Bắt đầu điều trị vào giờ thứ 12 sau ăn nấm N-acetylcysteine (liều tải 150 mg/kg trong 1 giờ, liều duy trì 50 mg/kg trong 4 giờ sau đó 6,25 mg/kg/h) Bắt đầu điều trị vào giờ thứ 45 sau ăn nấm, ngưng sau 7 ngày Mannitol 20% (0,5 g/kg/liều mỗi 6 giờ) Natriclorua 3% (1 ml/kg/h) Lọc máu liên tục (quả lọc M60 của hãng Prismaflex) Bắt đầu điều trị vào giờ thứ 54 sau ăn nấm, thời gian lọc máu 6 ngày Thay huyết tương (màng TPE 1000 của hãng Prismaflex) Bắt đầu điều trị vào giờ thứ 68 sau ăn nấm, tổng cộng thay 4 lần liên tục trong 4 ngày Lactulose (0,5 g/kg/liều mỗi 8-12 giờ) Rifaximin (30 mg/kg/ngày) Silymarin (77 mg/kg/ngày) Vitamin K1 Truyền huyết tương tươi đông lạnh 105
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LẦN THỨ 30 NĂM 2023 ĐIỀU TRỊ KHÁC - Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần 6 ngày → nuôi ăn đường miệng với sữa pregestimil và cháo suy gan xử lý men - Vitamin B1 Cefotaxime, Ciprofloxacin, Vancomycin Nicardipine, Furosemide Phenobarbital Fluconazole 2.2. Ca lâm sàng 2 mạch 125 lần/ph, huyết áp 106/47/71, bệnh Bé trai, 22 tháng tuổi, tiền căn sốt co giật não gan độ III. Thời điểm giờ thứ 49 sau ăn 2 lần lúc 14 tháng và 16 tháng tuổi, đợt này nấm, ghi nhận bé co gồng toàn thân, đồng tử nhập viện vì các triệu chứng đường tiêu hóa 2 bên co nhỏ. Thời điểm giờ thứ 64 sau ăn sau khi ăn nấm rừng. Khoảng 12 tiếng sau nấm, ghi nhận bé mê GCS 6 điểm, đồng tử 2 ăn, bé có biểu hiện nôn ói, tiêu lỏng, được bên co nhỏ, thiểu niệu. Thời điểm giờ thứ 72 đưa vô Bệnh viện Lê Ngọc Tùng, Tây Ninh. sau ăn nấm, hội chẩn với Trung tâm chống Tại đây bé được chẩn đoán ngộ độc nấm, độc BV Chợ Rẫy thêm Silymarin đường theo dõi nhiễm trùng đường ruột, điều trị uống (tại Việt Nam không có silibinin đường kháng sinh và truyền dịch. Triệu chứng tĩnh mạch). Thời điểm ngày thứ 6 sau ăn không giảm kèm theo co giật toàn thân 2 lần, nấm, ghi nhận GCS 7 điểm, đồng từ 2 bên được điều trị Diazepam cắt cơn, sau đó 2mm phản xạ ánh sáng dương, SpO2 100%, chuyển đến Bệnh viện Nhi Đồng 2 vào lúc mạch 60 lần/ph, huyết áp 110/65/83 mmHg, 11h30 ngày 10/6/2023. Thời điểm giờ thứ 43 thiểu niệu, tri giác và chức năng gan không sau ăn nấm, tại Khoa Cấp cứu, ghi nhận GCS cải thiện nhiều, hội chẩn êkíp ghép gan cấp 10 điểm, đồng tử 2 bên 2mm phản xạ ánh cứu. Kết quả xét nghiệm được ghi lại cụ thể sáng dương, môi hồng/oxy, SpO2 98%, chi trong Bảng 4 và Bảng 5. Giai đoạn ngày thứ ấm, mạch rõ 125 lần/ph, huyết áp 100/60, 7 - 9 sau ăn nấm, ghi nhận GCS 6-7 điểm. nhịp thở 30 lần/ph, nhiệt độ 37 độ C, tổng Giai đoạn ngày thứ 10 - 20 sau ăn nấm, ghi trạng trung bình (CN 15 kg, CC 90 cm). Thời nhận GCS giảm dần còn 4-5 điểm, tiểu điểm giờ thứ 44 sau ăn nấm, ghi nhận GCS 7 2ml/kg/h. Sau đó, chức năng gan không gan điểm, đồng tử 2 bên 2mm phản xạ ánh sáng thiện, bé hôn mê sâu GCS 3 điểm. Thời điểm dương, được đặt nội khí quản thở máy. Thời ngày thứ 25 sau ăn nấm, bé tử vong sau 23 điểm giờ thứ 47 sau ăn nấm, tại Khoa Hồi ngày điều trị. Các điều trị chính yếu của bệnh sức, ghi nhận GCS 7 điểm, đồng từ 2 bên nhi được trình bày trong Bảng 6. 2mm phản xạ ánh sáng yếu, SpO2 98%, 106
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 530 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Bảng 4: Diễn tiến các xét nghiệm chức năng gan của ca lâm sàng 2 Bi TP Bi TT NH3 AST ALT Lactate Glucose Albumin * INR LDH (µmol /L) (µmol /L) (µmol /L) (U/L) (U/L) (mmol/L) (mg/dL) (g/L) 43h 3,9 60,4 57,6 179 1681 1242 2,7 10,8 37 (**) 49h 5,7 83,3 61,8 102 3701 2894 5,6 144 34 64h 2,6 78,4 45,7 432 7736 3732 6,9 246 35 74h 4,9 91,3 48,5 474 10513 7338 6,5 163 84h 7,6 99,3 44,0 405 9504 7724 5,0 >4500 151 30 98h 2,4 71,2 19,4 220 3475 2445 7,5 93 N5 2,9 97,7 25,6 237 3498 3184 5,4 1465 110 28 N6 4,6 130,9 22,7 150 453 863 3,8 311 158 26 N7 4,9 133,9 28 79 118 340 4,3 66 29 N9 5,3 175,4 28,8 107 47 153 3,8 99 27 N10 14,3 223,9 51,2 111 42 151 3,5 106 25 N14 2,7 128,7 32,2 185 31 24 4,1 105 26 N22 3,2 224,1 66,5 56 105 40 5,2 98 25 N25 5,1 270,5 100,5 86 165 51 11,3 112 32 (*): thời gian tính từ thời điểm ăn nấm (**): thời điểm nhập viện Bảng 5: Diễn tiến các xét nghiệm khác của ca lâm sàng 2 WBC Hb PLT Creatinin * pH pCO2 pO2 BE HCO3- AG (K/uL) (g/dL) (K/uL) (µmol /L) 43h(**) 26,4 10,6 413 30 7,14 29 188 -19,3 9,8 8,2 49h 15,8 9,0 415 24 7,29 31 160 -10,6 14,9 4,1 64h 9,8 10,7 231 24 7,43 27 126 -6,4 17,9 10,1 74h 7,53 21 184 -5,1 17,7 10,3 84h 9,6 10,5 136 7,24 48 162 -6,6 20,7 7,3 98h 4,6 8,9 122 7,52 27 99 -0,4 22 5 N5 4,5 8,9 86 16 7,54 22 141 -4,2 18,3 9,7 N6 5,9 10,7 61 14 7,26 49 170 -5,3 21,8 3,2 N7 13,9 10 71 7,44 34 129 -1,6 22,6 6,4 N9 9,8 10,2 90 17 7,44 35 113 -0,6 23,6 7,4 N10 12,1 10,2 59 18 7,48 36 95 2,9 26,5 5,5 N14 24,4 12,8 32 28 7,45 36 110 0,7 24,7 11,3 N22 11,3 9,8 64 21 7.39 34 153 -4,9 20,1 5,9 N25 5,8 11,1 49 18 7,33 20 87 -15,5 10,5 13,5 (*): thời gian tính từ thời điểm ăn nấm (**): thời điểm nhập viện 107
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LẦN THỨ 30 NĂM 2023 Bảng 6: Các biện pháp điều trị chủ yếu của ca lâm sàng 2 ĐIỀU TRỊ LIÊN QUAN NGỘ ĐỘC NẤM Dịch truyền lúc nhập viện: Glucose 10% Than hoạt bơm rửa qua sonde dạ dày (0,5 g/kg/liều mỗi 4 giờ) Bắt đầu điều trị vào giờ thứ 43 sau ăn nấm N-acetylcysteine (liều tải 150 mg/kg trong 1 giờ, liều duy trì 50 mg/kg trong 4 giờ sau đó 6,25 mg/kg/h) Bắt đầu điều trị vào giờ thứ 49 sau ăn nấm, ngưng sau 14 ngày Mannitol 20% (0,5 g/kg/liều mỗi 6 giờ) Natriclorua 3% (1 ml/kg/h) Lọc máu liên tục (quả lọc M60 của hãng Prismaflex) Bắt đầu điều trị vào giờ thứ 68 sau ăn nấm, thời gian lọc máu 23 ngày Thay huyết tương (màng TPE 1000 của hãng Prismaflex) Bắt đầu điều trị vào giờ thứ 57 sau ăn nấm, tổng cộng thay 5 lần liên tục trong 5 ngày, sau đó 5 lần cách ngày trong 10 ngày Lactulose (0,5 g/kg/liều mỗi 8-12 giờ) Rifaximin (27 mg/kg/ngày) Silymarin (50 mg/kg/ngày) Vitamin K1 Truyền huyết tương tươi đông lạnh ĐIỀU TRỊ KHÁC - Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần 7 ngày → nuôi ăn đường miệng với sữa pregestimil - Vitamin B1 Cefotaxime, Metronidazole Noradrenaline Phenobarbital Fluconazole Actrapid (Insulin) Cả hai ca đều ghi nhận các kết quả xét nghiệm viêm gan siêu vi A,B,C, TORCH, HSV, Adenovirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, viêm gan tự miễn âm tính; ceruloplasmin máu và đồng niệu trong giới hạn bình thường. 108
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 530 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và hình ảnh Malaysia nhận định rằng đây là nấm thuộc loại nấm 2 bệnh nhi (BN) đã ăn, các chuyên chi Amanita sp. và nhiều khả năng là gia của Trung tâm chống độc Đài Loan và Amanita phalloides. Bảng 7: Sự thay đổi của các kết quả xét nghiệm và chỉ số LIU trước và sau biện pháp lọc máu kết hợp thay huyết tương của hai ca lâm sàng INR BiTP (µmol /L) NH3 (µmol /L) ALT (U/L) LIU (*) Trước Sau Trước Sau Trước Sau Trước Sau Trước Sau Ca 1 4,9 1,1 49,4 18,6 534 31 8948 40 369 62 Ca 2 5,7 5,1 83,3 270,5 179 86 2894 51 322 309 (*) LIU =[3,507 x peak total bilirubin (mg/dL)] + [45,51 x peak INR] + [0,254 x peak ammonia (μmol/L)] III. BÀN LUẬN trúng nấm thuộc chi Amanita [2]. Các chuyên Suy gan cấp ở trẻ em (PALF) không gia thuộc Trung tâm chống độc Chợ Rẫy thường gặp nhưng đây lại là tình trạng đe dọa (Việt Nam), Đài Loan và Malaysia đều có tính mạng, diễn tiến suy đa cơ quan nhanh chung nhận định loại nấm mà 2 BN ăn trúng chóng và nguy cơ tử vong cao [2]. Khoảng trong báo cáo của chúng tôi là Amanita sp. 50% các trường hợp suy gan cấp ở trẻ em và nhiều khả năng là loài Amanita không xác định được nguyên nhân cụ thể. phalloides. Ba loại độc tố chính của Amanita Trong số các nguyên nhân nhận diện được, phalloides là amatoxin, phallotoxin và có sự khác biệt ở nhóm trẻ dưới 3 tuổi và virotoxin. Trong đó, Amatoxin là độc tố quan trên 3 tuổi. Ba nguyên nhân gây suy gan cấp trọng nhất có độc tính cao hơn với liều gây thường gặp ở nhóm dưới 3 tuổi là rối loạn tử vong ở người ước tính khoảng 0,1 mg/kg chuyển hóa bẩm sinh, viêm gan siêu vi và trọng lượng cơ thể. Với hai thành phần chính thuốc không phải Acetaminophen. Còn đối là α-amanitin và β-amanitin rất bền với nhiệt, với nhóm trên 3 tuổi, Acetaminophen, viêm amatoxin không bị mất hoạt tính trong quá gan tự miễn và bệnh Wilson lần lượt là ba trình xào nấu hay sấy khô. Ngoài ra, nguyên nhân thường gặp [5]. Suy gan cấp do amatoxin còn có khả năng chống lại sự phân ngộ độc nấm ở trẻ em tương đối hiếm gặp hủy của enzyme và axit, do đó sau khi ăn hơn so với người lớn, chủ yếu do trẻ ăn vào, chúng sẽ không bị bất hoạt trong đường lượng nấm độc ít hơn. Tại Hoa Kỳ, thống kê tiêu hóa mà được phân phối chủ yếu đến các trong hơn 25 năm của Trung tâm chống độc tế bào gan trong vòng 48 giờ. Tại đây, chúng quốc gia không ghi nhận trường hợp nào tử ức chế hình thành mRNA bằng cách gắn kết vong ở trẻ em do ăn 1 loại nấm độc [8]. Tuy với RNA polymerase II, từ đó làm giảm tổng nhiên, nếu trẻ ăn nhiều loại nấm độc, đặc biệt hợp protein, cuối cùng gây chết tế bào [6]. có biến chứng suy gan cấp không được ghép Hội chứng nhiễm độc amatoxin bao gồm gan kịp thời, tỷ lệ sống sót chỉ dao động 10- ba giai đoạn: 1/ giai đoạn rối loạn tiêu hóa 30%. Hơn 90% các trường hợp tử vong do với các triệu chứng đầu tiên xuất hiện muộn ngộ độc nấm trên thế giới xảy ra sau khi ăn sau 6 – 24 giờ ăn nấm gồm: đau bụng, nôn 109
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LẦN THỨ 30 NĂM 2023 ói, tiêu chảy nhiều lần toàn nước giống như điểm 52 giờ sau ăn nấm; 2/ Kết quả xét bệnh tả, kéo dài 12 – 36 giờ (hoặc dài hơn 2 - nghiệm của BN số 2 ở thời điểm nhập viện 3 ngày); tiếp theo là 2/ giai đoạn hồi phục giả ghi nhận khí máu toan chuyển hóa nhiều hơn tạo (hết triệu chứng rối loạn tiêu hóa đầu BN số 1 (BE = -19,3 so với -6,5), tuy nhiên tiên), bệnh nhân cảm thấy như đã khỏi bệnh các chỉ số INR, AST, ALT, NH3 ở cùng thời nhưng thực tế tổn thương gan đang bắt đầu điểm của BN số 1 lại cao hơn nhiều so với biểu hiện trên xét nghiệm và 3/ giai đoạn suy BN số 2; 3/ Về điều trị, chỉ có sự khác biệt ở gan, suy thận thường sau 48 giờ ăn nấm với thời điểm sử dụng than hoạt của BN số 2 trễ biểu hiện: vàng da, xuất huyết, thiểu niệu hơn BN số 1 (giờ thứ 43 so với giờ thứ 12 hoặc vô niệu, hôn mê. Tử vong có thể xảy ra sau ăn nấm); 4/ Tri giác và các kết quả xét trong khoảng thời gian 3 - 7 ngày sau ăn nghiệm của BN số 1 bắt đầu cải thiện từ nấm, trong khi những người sống sót hồi ngày thứ 9 sau ăn nấm, trong khi BN số 2 phục trong vòng 14 - 21 ngày [3]. Hai BN diễn tiến không thuận lợi, thậm chí ngày trong báo cáo của chúng tôi đều biểu hiện càng xấu hơn mặc dù đã được lọc máu liên các triệu chứng đầu tiên ở đường tiêu hóa sau tục kéo dài hơn và thay huyết tương 10 chu hơn 6 giờ ăn nấm, tổn thương gan trước 48 kỳ. Nghiên cứu của Grabhorn và cộng sự cho giờ, thiểu niệu từ ngày thứ 3 và chức năng thấy kết quả điều trị trên 5 ca BN ngộ độc thận hồi phục sau ngày thứ 7. nấm Amanita phalloides khả quan hơn chúng Hiện nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc tôi rất nhiều. 3/5 ca điều trị bảo tồn và 2 ca hiệu đối với amatoxin, cũng như chưa có sự còn lại được ghép gan cấp cứu vào ngày thứ thống nhất trên thế giới về khuyến cáo chung 5 và ngày thứ 6 sau ăn nấm do bệnh não gan trong điều trị ngộ độc nấm. Các phương pháp nặng (độ III-IV) và suy tuần hoàn. Tỷ lệ sống trị liệu nền tảng bao gồm rửa dạ dày, than sót là 100% và cả 5 trường hợp đều hồi phục hoạt, N-acetylcysteine, silibinin (hoặc khỏe mạnh trong khoảng thời gian 17 năm silymarin), penicillin G, cimetidin, vitamin theo dõi [4]. Một khi tình trạng hôn mê gan và và bồi hoàn dịch điện giải tích cực. Lọc máu chức năng gan không cải thiện với các liên tục, thay huyết tương, lọc huyết tương phương thức trên, ghép gan được xem là biện hấp phụ phân tử kép (DPMAS) được chỉ pháp duy nhất có khả năng cứu sống bệnh định hỗ trợ gan khi cần thiết. Cả hai BN của nhân. Tuy nhiên, quyết định ghép gan cấp chúng tôi mặc dù đều được điều trị tích cực cứu đối với những BN suy gan cấp rất phức gần như giống nhau hoàn toàn nhưng kết cục tạp và khó khăn. Nếu BN được lựa chọn lại trái ngược: BN số 1 hồi phục với GCS 15 ghép gan quá sớm hoặc không cần thiết (BN điểm lúc xuất viện, còn BN số 2 hôn mê sâu vẫn hồi phục mà không cần ghép gan) sẽ làm tử vong. Khi xem lại toàn bộ bệnh án, chúng tiêu tốn nguồn lực, chi phí của gia đình và tôi ghi nhận một vài điểm khác biệt như sau: trung tâm, chưa kể đây là một kỹ thuật cao 1/ BN số 2 biểu hiện triệu chứng thần kinh cấp không phải nơi nào cũng thực hiện được. (co gồng) ở thời điểm trước khi chuyển đến Ngược lại, nếu BN được chỉ định ghép gan bệnh viện của chúng tôi (khoảng giờ thứ 40 quá trễ, khi tình trạng phù não lan rộng kéo sau ăn nấm) và xuất hiện bệnh não gan độ III dài và các tế bào gan hoại tử gần như toàn ở thời điểm 44 giờ sau ăn nấm, trong khi BN bộ, sẽ làm bỏ lỡ thời gian vàng cứu sống số 1 biểu hiện bệnh não gan độ III ở thời bệnh nhân. Nghiên cứu của Mendizabal và 110
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 530 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 cộng sự ghi nhận ba yếu tố nguy cơ dự đoán nấm ở trẻ em tuy hiếm gặp nhưng tiềm ẩn nhu cầu ghép gan hoặc tử vong: INR đỉnh ≥ nguy cơ tử vong cao. Một khi điều trị bảo tồn 3,5, Bilirubin toàn phần đỉnh ≥ 17 mg/dL và thất bại, ghép gan cấp cứu nên được thực nhóm nguyên nhân suy gan cấp không có hiện ở thời điểm phù hợp. bệnh gan mạn trước đó (pure PALF). Nguy cơ trong vòng 3 tháng cần ghép gan hoặc tử TÀI LIỆU THAM KHẢO vong nếu không có bất kỳ yếu tố nào kể trên, 1. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và xử có 1/3 yếu tố và 2/3 yếu tố lần lượt là 17,6%, trí ngộ độc 36,6% và 82% [7]. Ở trẻ em, hiện vẫn chưa có 2. Chun-Feng Yang, Chu-Qiao Sheng et al. tiêu chuẩn chung nào được khuyến cáo sử Timing of liver transplantation for pediatric dụng trong quyết định ghép gan. Hai thang acute liver failure due to mushroom điểm đang được chấp nhận tương đối rộng poisoning: a case report and literature rãi là PELD và LIUs. Thang điểm PELD bao review. BMC Pediatrics (2020) 20:351 gồm 5 thông số: tuổi, chậm tăng trưởng, 3. Chun-Feng Yang, Zhen Zhang et al. albumin, bilirubin và INR; chủ yếu dùng để Artificial liver support system in pediatric hỗ trợ việc đưa ra quyết định ghép gan đối acute liver failure due to mushroom với trẻ < 12 tuổi có bệnh gan mạn. Trong khi poisoning: Case series. Annals of đó, LIUs được khuyến cao trong các hướng Hepatology 23 (2021) 100290 dẫn của Trung Quốc, đánh giá thông qua 3 4. Grabhorn E, Nielsen D et al. Successful chỉ số: INR (hoặc PT), bilirubin toàn phần và outcome of severe Amanita phalloides NH3 ; giúp phân loại nguy cơ cần phải ghép poisoning in children. Pediatr gan và khả năng sống sót nếu không ghép Transplantation 2013: 17: 550–555 gan [2]. Hai ca BN của chúng tôi có điểm số 5. James E Squires (2022). Acute liver failure LIUs trong khoảng 297 – 369 với khả năng in children: Management, complications, and cần phải ghép gan là 58,6% và tỷ lệ sống sót outcomes. UpToDate nếu không ghép gan là 24,3%. Mặc dù BN đã 6. Juliana Garcia, Vera M. Costa et al. được hội chẩn sớm về việc ghép gan và thực Amanita phalloides poisoning: Mechanisms tế, bệnh viện của chúng tôi cũng là trung tâm of toxicity and treatment. Food and Chemical ghép gan ở trẻ em hàng đầu của cả nước Toxicology 86 (2015) 41–55 nhưng vì nguồn lực còn nhiều hạn chế, 7. Mendizabal M, Dip M, Demirdjian E et al. chúng tôi đã không thể thực hiện ghép gan Changing Etiologies and Prognostic Factors cấp cứu đối với BN số 2. in Pediatric Acute Liver Failure. Liver Transpl. 2020;26(2): 268–75. IV. KẾT LUẬN 8. Tamas R Peredy (2023). Amatoxin- Trẻ ăn phải nấm có biểu hiện ngộ độc, containing mushroom poisoning (eg, cần sớm được đưa đến bệnh viện để theo dõi Amanita phalloides): Clinical manifestations, và điều trị kịp thời. Suy gan cấp do ngộ độc diagnosis, and treatment. UpToDate 111