TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ PHẦN 2

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

76
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Siêu âm tim qua thực quản và chụp CT có thể thực hiện nhanh nhất đối với những tình huống cấp cứu, trong đó siêu âm đợc a chuộng hơn do khả năng linh hoạt, nhanh chóng, độ nhậy cao, tơng đối an toàn và cho nhiều thông tin. Dù sao nếu tại chỗ không có siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp (CT) sẽ là biện pháp tối u.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ PHẦN 2

TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ - PHẦN 2 Siêu âm tim qua thực quản và chụp CT có thể thực hiện nhanh nhất đối với những tình huống cấp cứu, trong đó siêu âm đợc a chuộng hơn do khả năng linh hoạt, nhanh chóng, độ nhậy cao, tơng đối an toàn và cho nhiều thông tin. Dù sao nếu tại chỗ không có siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp (CT) sẽ là biện pháp tối u. Chụp MRI sẽ cho nhiều thông tin chi tiết nhất, độ nhậy v à độ đặc hiệu cao nhất song trong bối cảnh cấp cứu cần nhanh chóng và thuận tiện thì MRI không phù hợp. MRI phù hợp nhất để đánh giá hàng loạt tiến triển của tách thành ĐMC mạn, dù đã đợc phẫu thuật hay chỉ điều trị nội khoa. Chụp động mạch chủ chỉ đợc chỉ định cho những bệnh nhân không thể chẩn đoán xác định bằng phơng tiện khác hoặc bắt buộc phải xác định giải phẫu hay thơng tổn của động mạch vành phục vụ cho phẫu thuật. [newpage] V. Tiến triển tự nhiên
Tác động của dòng máu làm khoét sâu d ần vào lớp nội mạc với các mức độ khác nhau hoặc tạo thành lòng mạch giả, hoặc thậm chí vỡ ra ngo ài gây tử vong. Tách thành đoạn ĐMC lên thờng nằm ở vị trí bên phải, phía sau và trên so với lỗ động mạch vành phải. Khi lan rộng về phía quai ĐMC, vết tách thờng ở phía sau. Tách thành ĐMC xuống lại hay gặp ở phía sau và bên trái nên hay làm tổn thơng động mạch thận trái và động mạch chậu hoặc đùi trái. 21% bệnh nhân tách thành ĐMC sẽ tử vong trớc khi vào viện, tỷ lệ tử vong ở nhóm tách th ành ĐMC lên không đợc điều trị khoảng 1-3% mỗi giờ và đạt khoảng 25% trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi khởi phát, 70% sau tuần đầu và 80% sau tuần thứ hai. < 10% bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn gần sống sau 1 năm, phần lớn chết trong vòng 3 tháng đầu do hở van ĐMC cấp, tắc các nhánh động mạch chính, vỡ ph ình ĐMC. 90% trờng hợp tách thành ĐMC đoạn gần có nguy cơ vỡ khối phình, 75% sẽ vỡ vào khoang màng tim, màng phổi trái hoặc trung thất. Các dạng bệnh liên quan đến tách thành ĐMC: 1. Xuất huyết và huyết khối trong thành ĐMC: a. Tiến triển của huyết khối trong th ành ĐMC cũng giống tách thành ĐMC kinh điển, phụ thuộc vào vị trí huyết khối. Huyết khối thành ĐMC nằm giữa lớp ngoài và lớp trong của thành ĐMC, khác với tách thành ĐMC ở chỗ không có lu thông với lòng thật của ĐMC cho dù có thể nứt mảng nội mạc và phát triển thực sự thành tách ĐMC, hoặc gây thủng ra ngoài hoặc tạo túi phình ĐMC.
β. Dễ dàng chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua thực quản và chụp MRI. Xuất huyết trong thành ĐMC làm tách thành ĐMC thành nhiều lớp, tăng độ dày của thành ĐMC (>5mm), tăng khoảng cách giữa lòng ĐMC và thực quản. c. Biểu hiện của huyết khối thành ĐMC trên siêu âm gồm: dầy lên khu trú thành một vùng ĐMC; có khoảng trống siêu âm trong thành ĐMC; không th ấy vết tách nội mạc song vẫn có tín hiệu dòng chảy Doppler; đẩy lệch vào giữa các vết vôi hoá ở nội mạc. d. MRI còn xác định hàng loạt các thay đổi bệnh lý trong khối máu tụ, nhờ đó đánh giá đợc mức độ thoái triển hay tiến triển của huyết khối. MRI cũng đánh giá đợc thời gian tạo thành huyết khối dựa vào sự hình thành methemoglobin. Các tín hiệu mạnh trên các mặt cắt T1 và T2 do methemoglobin cho thấy tiến triển bán cấp của khối máu tụ, ngợc lại chảy máu mới sẽ có các tín hiệu rất đa dạng về cờng độ trong các vùng khác nhau của khối máu tụ. 2. Mảng xơ vữa loét ở ĐMC: a. Thờng gặp nhất ở ĐMC xuống, là mảng xơ vữa có loét tiển triển, khoét d ần vào lớp xơ chun, lớp giữa, cuối cùng hình thành nên giãn và túi phình th ật/giả ĐMC, hình thành huyết khối tại chỗ hoặc vỡ bung ra... song ít khi gây thủng hay thực sự tách thành ĐMC (có thể do tác dụng bảo vệ của lớp xơ hoá thành ĐMC dày sau khi bị xơ vữa). Biến chứng thuyên tắc mạch do mảng xơ vữa loét khá hiếm. Các yếu tố nguy cơ của bệnh lý này là tuổi cao hoặc tăng huyết áp không kiểm soát đ -
ợc. Biểu hiện lâm sàng cũng giống nh các dạng tách thành ĐMC khác: khởi phát đau ngực hoặc đau lng đột ngột. β. Chụp CT đánh giá chính xác h ình ảnh loét tiến triển của mảng xơ vữa ĐMC, tuy nhiên phải dùng thuốc cản quang để tráng đầy trong lòng ĐMC và vết loét. So với chụp CT có thuốc cản quang, MRI có độ chính xác cao h ơn, đặc biệt có giá trị khi chống chỉ định tiêm thuốc cản quang. Mặc dù siêu âm thực quản cũng có giá trị nhất định song rất dễ dàng bỏ sót những mảng xơ vữa loét ở đoạn xa của ĐMC lên và đoạn đầu của quai ĐMC. 3. Tiên lợng: a. Tỷ lệ tử vong chung tại viện xấp xỉ 30% nếu tách th ành ĐMC đoạn gần, 10% với tách thành ĐMC đoạn xa. Tỷ lệ này không hề giảm trong 3 thập kỷ vừa qua dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Những yếu tố dự báo tử vong tại viện bao gồm: tách thành ĐMC đoạn gần, tuổi > 65, cơn đau có tính chất di chuyển, có sốc, có chênh lệch mạch giữa các chi, có dấu hiệu thần kinh khu trú. β. Tỷ lệ sống của những bệnh nhân tách th ành ĐMC đoạn gần đợc phẫu thuật và ra viện tốt là 65-80% sau 5 năm và 40-50% sau 10 năm. Tiên lợng của bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa rất đa dạng phụ thuộc vào từng nhóm bệnh nhân. Tuy nhiên, tiên lợng xa tồi hơn ở bệnh nhân có tách lan rộng ngợc dòng về phía quai ĐMC hoặc ĐMC lên và ở bệnh nhân không có huyết khối trong lòng giả ĐMC.
Nguyên nhân chính gây tử vong khi theo dõi lâu dài bệnh nhân tách thành ĐMC là vỡ khối phình do tách thành thứ phát hoặc do tạo thành túi phình ĐMC rồi vỡ. VI. Điều trị A. Lựa chọn phơng thức điều trị 1. Tử vong khi tách thành ĐMC không phải do vết nứt nội mạc đầu tiên mà chủ yếu do tiến triển của phình tách gây chèn ép các m ạch máu quan trọng hoặc vỡ. a. Tách thành ĐMC đoạn gần (týp A) bắt buộc phải điều trị ngoại khoa càng sớm càng tốt để giảm nguy cơ biến chứng (hở van ĐMC cấp, suy tim ứ huyết, ép tim, triệu chứng thần kinh) đồng thời để giảm nguy cơ tử vong (1%/giờ). β. Điều trị tách thành ĐMC đoạn xa (týp Β) hiện còn nhiều điểm cha thống nhất song nên khởi đầu bằng điều trị thuốc. Phẫu thuật thờng chỉ định cho những bệnh nhân có biến chứng hoặc điều trị nội khoa thất bại. Về lâu d ài, cần nghiên cứu thêm để xác định nhóm bệnh nhân nào thực sự có lợi nếu mổ. c. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm ra viện ở bệnh nhân đợc điều trị hợp lý là 75-82%. 2. Một số bệnh cảnh cần lu ý: a. Tách thành ĐMC có tụt huyết áp: nguyên nhân hàng đầu là vỡ thành ĐMC hoặc ép tim. Cần lập tức bù máu, dịch và chuyển mổ ngay. Nếu phải chọc dịch m àng tim để nâng huyết áp trớc khi chuyển đến phòng mổ thì cũng không nên lấy nhiều
mà chỉ lấy lợng dịch màng tim đủ để huyết áp ở mức chấp nhận đợc. Nếu phải dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp thì nên dùng Norepinephrine ho ặc Phenylephrine (không ảnh hởng đến dP/dt) mà nên tránh dùng Epinephrine ho ặc Dopamine. β. Tách thành ĐMC có nhồi máu cơ tim cấp: chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết. Chụp ĐMC trong giai đoạn cấp có n guy cơ rất cao tiếp tục gây tách thành và làm chậm trễ khoảng thời gian quý báu dành cho phẫu thuật. Β. Điều trị nội khoa 1. Chỉ định điều trị nội khoa: a. Tách thành ĐMC cấp tính týp III không có biến chứng. β. Tách thành ĐMC cấp tính đoạn quai, đơn thuần, huyết động ổn định. c. Tách thành ĐMC mạn tính, ổn định. 2. Thực nghiệm cho thấy dòng chảy theo nhịp sẽ tiếp tục thúc đẩy quá trình tách thành động mạch theo cả hai chiều lên xuống. Vì thế phải hạ huyết áp cấp cứu bằng các thuốc dùng đờng tĩnh mạch ở mọi bệnh nhân ngay khi nghi ngờ tách thành ĐMC trừ khi đã sốc tim, nhằm mục đích giảm lực co bóp của thất trái, giảm mức độ tăng áp trong ĐMC (dP/dt), giảm huyết áp động mạch xuống tới mức thấp nhất có thể đợc mà không gây ảnh hởng đến tới máu các cơ quan sống còn, nhờ
vậy làm giảm quá trình tiến triển của tách thành ĐMC và giảm nguy cơ vỡ khối phình. 3. Hiện tại, phối hợp chẹn β giao cảm và một thuốc giãn mạch (ví dụ Nitroprusside Natri) đợc coi là phơng thức điều trị nội khoa cơ bản đối với tách thành ĐMC. Nên dùng thuốc chẹn β giao cảm trớc khi dùng thuốc giãn mạch để tránh phản xạ giải phóng catecholamine thứ phát khi dùng thuốc giãn mạch làm tăng co bóp thất trái và mức độ tăng áp trong lòng động mạch, càng làm tách thành ĐMC tiến triển. Liều thuốc chẹn β tăng tới khi tác dụng (nhịp tim Ê 60 hoặc huyết áp trung bình động mạch Ê 60-70 mmHg). Nếu có chống chỉ định với chẹn β, có thể dùng thuốc chẹn kênh canxi. Sau khi bệnh nhân đã dùng đủ chẹn β, có thể thêm dần Natri Nitroprusside đờng tĩnh mạch để đa huyết áp động mạch tới ngỡng mong muốn rồi duy trì: khởi đầu với liều 20 mg/phút, điều chỉnh dần để duy trì huyết áp động mạch trung bình khoảng 60-70 mmHg. Trờng hợp không tác dụng, có thể dùng Labetalol (chẹn cả a và β giao cảm) hoặc Trimetaphan (ức chế hạch thần kinh). Bảng 9-2. Một số thuốc hạ huyết áp đờng tĩnh mạch. Thuốc Liều ban đầu Liều duy trì
Thuốc đợc lựa chọn đầu tiên Propanolol 1 mg TM/3-5 phút, tối đa 6,15 mg/kg 2-6 mg tĩnh mạch 4-6h/lần Labetalol 10 mg TM/2 phút, sau đó 20-40 mg ´ 10-15 phút/lần, tối đa 300mg. truyền 2 mg/phút TM, chỉnh đến 5-20 mg/phút Esmolol 30 mg TM truyền 3-12 mg/phút Metoprolol
5 mg TM ´ 5 phút/lần 5-10 mg TM 4-6h/lần Nếu có chống chỉ định với thuốc chẹn β giao cảm Enalaprilat 0,625 mg tĩnh mạch 0,625 mg TM 4-6h/lần Diltiazem 0,25 mg/kg TM/2 phút, n ếu không có tác dụng, nhắc lại 0,35 mg/kg TM sau 15 phút Truyền 5 mg/giờ, tăng dần 2,5-5 mg/giờ tối đa 15mg/giờ Verapamil
0,075-0,1 mg/kg tới 2,5-5 mg/kg /2 phút 5-15 mg/giờ truyền TM 4. Bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa, không biến chứng, có thể chỉ điều trị nội khoa trong giai đoạn cấp do tỷ lệ sống sót vẫn đạt gần 75% dù đợc mổ hay không. Hơn nữa, bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa thờng tuổi cao, hay có các bệnh tim mạch, hô hấp hoặc tiết niệu kèm theo. Những bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn gần có những bệnh khác không thể phẫu thuật đợc cũng nên điều trị nội khoa. Mục đích của điều trị nội khoa khi tách th ành ĐMC giai đoạn cấp nhằm ổn định vết nứt tách, phòng vỡ chỗ phình tách, thúc đẩy quá trình liền của vết tách và làm giảm nguy cơ biến chứng. 5. Nguy cơ tiềm tàng luôn phải đề phòng khi điều trị nội khoa để mổ kịp thời bao gồm: vết tách thành ĐMC tiếp tục lan rộng, khối phình tách ngày càng phồng hơn, nguy cơ ép vào các tổ chức lân cận gây giảm tới máu các cơ quan - thờng biểu hiện trong bệnh cảnh cơn đau ngực/bụng tái phát, chớng bụng, toan chuyển hoá tăng, men tim tăng dần và/hoặc suy giảm dần chức năng thận. Nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân điều trị nội khoa là vỡ khối phình tách ĐMC và giảm tới máu các cơ quan. C. Phẫu thuật
1. Chỉ định mổ: a. Mọi bệnh nhân có tách thành ĐMC cấp đoạn gần, trừ trờng hợp không thể phẫu thuật do các bệnh lý nặng kèm theo. Chống chỉ định thờng gặp là đột quỵ mới do nguy cơ vùng nhũn não chuyển thành xuất huyết não khi dùng chống đông và do hiện tợng tái tới máu sau phẫu thuật. β. Chỉ định phẫu thuật ở nhóm tách th ành ĐMC cấp đoạn xa bao gồm: khối ph ình tách phồng lên nhanh chóng, thấm máu phúc mạc, doạ vỡ, đau kéo dài không kiểm soát đợc và/hoặc thiếu máu chi hoặc tạng, tách lan ngợc về ĐMC đoạn lên, có hở van ĐMC hoặc ở bệnh nhân có hội chứng Marfan. 2. Tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật ở bệnh nhân tách th ành ĐMC giao động từ 5- 10%, có thể lên tới 70% nếu đã có biến chứng. Các yếu tố độc lập tiên lợng tử vong bao gồm: ép tim, truỵ tim mạch, vị trí vết nứt, thời điểm phẫu thuật, thiếu máu thận hoặc tạng, rối loạn chức năng thận và có bệnh phổi hoặc bệnh động mạch vành kèm theo. Thời gian tiến hành chẩn đoán trớc mổ càng dài, tỷ lệ tử vong trong và sau phẫu thuật càng cao. 3. Phơng pháp mổ tối u phụ thuộc từng phẫu thuật viên, đa số đều phối hợp với dán keo ĐMC. Mục đích của phẫu thuật nhằm cắt bỏ và thay thế đoạn ĐMC có vết nứt đầu tiên, chứ không phải toàn bộ phần ĐMC bị tách thành. Nếu van ĐMC không thể sửa lại thì áp dụng phẫu thuật Bentall (thay đoạn gốc ĐMC và van ĐMC, cắm lại động mạch vành). Dán keo ĐMC chiếm vai trò quan trọng, dùng để
dán các lớp ĐMC bị tách và trám kín chỗ chảy máu của miệng nối ở ĐMC, nhờ đó làm giảm tỷ lệ thay van ĐMC, giảm chảy máu trong và sau mổ cũng nh giảm tần suất và mức độ biến chứng. 4. Biến chứng của phẫu thuật bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử ống thận cấp và/hoặc thiếu máu mạc treo. Biến chứng đáng sợ nhất sau mổ tách th ành ĐMC đoạn xuống là liệt hai chi dới do thiếu máu vào động mạch tuỷ sống qua các động mạch gian sờn. Các biến chứng muộn bao gồm hở van ĐMC tiến triển (nếu không thay van ĐMC luôn), ph ình mạch tại miếng nối và tái phát phình tách ĐMC. Khoảng 50% trờng hợp còn tồn tại một phần phình tách sau mổ. Khoảng 15% bệnh nhân mổ tách thành ĐMC phải mổ lại do tiến triển tiếp của tách th ành ĐMC còn sót lại; hoặc do tách thành ĐMC mới (ở vùng miệng nối hoặc đoạn ĐMC khác); hoặc do tạo thành túi thừa ĐMC. Các phơng pháp nh chụp MRI, siêu âm tim qua thực quản rất có giá trị để theo dõi đoạn mạch nhân tạo, miệng nối hoặc phát hiện sớm giãn/phồng ĐMC. D. Can thiệp qua da theo đờng ống thông 1. Đặt giá đỡ (Stent) trong lòng ĐMC chỉ mới đợc thực hiện trên số ít bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật, đa số là những bệnh nhân tách thành ĐMC xuống có triệu chứng giảm tới máu chi dới hoặc các tạng ổ bụng (nh ruột, gan, và/hoặc thận). Đặt giá đỡ đợc coi là thành công khi bít đợc vết nứt nội mạc đầu tiên, gây đông lòng giả trong vòng 2 giờ sau đặt: tỷ lệ thành công trên lâm sàng từ 76-
100%, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 25%. Các biến chứng gồm nhồi máu ruột, suy thận, thuyên tắc chi dới, vỡ lòng giả, hội chứng sau đặt Stent trong lòng ĐMC (tăng thân nhiệt và protein C phản ứng thoáng qua, tăng nhẹ bạch cầu đa nhân), với tần suất giao động từ 0 đến 75%. Tại thời điểm hiện nay, đặt Stent đ ợc coi nh một biện pháp điều trị tạm thời ở những bệnh nhân có triệu chứng giảm tuới máu chi dới và hoặc tạng ổ bụng thứ phát do tách th ành ĐMC đoạn xa. Đặt Stent và/hoặc đục lỗ lòng giả có thể áp dụng cho những bệnh nhân tách th ành ĐMC đoạn gần để ổn định toàn trạng trớc khi phẫu thuật. 2. Hiện tại, khoảng 13% bệnh nhân tách thành ĐMC đợc đặt đoạn mạch ghép có giá đỡ (Stent graft). Lâu dài, đoạn mạch ghép có giá đỡ có thể trở thành phơng pháp cơ bản để điều trị tách thành ĐMC đoạn xa, trớc khi xảy ra biến chứng. E. Điều trị huyết khối trong thành ĐMC và mảng xơ vữa loét ở ĐMC 1. Biện pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí thơng tổn ĐMC giống nh tách thành ĐMC. Huyết khối trong thành ĐMC và mảng xơ vữa loét ở ĐMC chủ yếu đều gặp ở ĐMC xuống, do đó cần điều trị nội khoa tích cực nhằm kiểm soát tối u huyết áp, giảm mức tăng áp (dP/dt) trong ĐMC, kiểm soát các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và theo dõi sát về lâu dài. Nguy cơ tử vong của huyết khối trong thành ĐMC khoảng 21%, trong đó 2/3 tử vong do tiến triển th ành phình tách hoặc vỡ phình tách ĐMC.
2. Phẫu thuật đợc chỉ định ở bệnh nhân có huyết khối trong th ành hoặc mảng xơ vữa loét vùng ĐMC lên hoặc quai ĐMC và ở bệnh nhân có giãn tăng dần hoặc hình thành túi phình bất kể ở vị trí nào của ĐMC. F. Điều trị và theo dõi lâu dài 1. Tách thành ĐMC chỉ nên coi là biến cố cấp tính trong khi đa số nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ của bệnh lại là một quá trình mạn tính, toàn thể và tiến triển dần dần, vẫn tồn tại cho dù đã giải quyết triệt để tách thành ĐMC bằng phẫu thuật. Nguy cơ hình thành túi phình, tách thành ĐMC tiến triển, tách thành ĐMC tái phát phải luôn đợc cảnh giác và theo dõi cẩn thận. 14-29% bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa hình thành túi phình mạch. 2. Điều trị giai đoạn sau của tách th ành ĐMC đoạn xa cũng tơng tự nh trong giai đoạn cấp: kiểm soát huyết áp động mạch tích cực bằng thuốc chẹn β giao cảm (Atenolol, Metoprolol, Labetalol) hay Diltiazem. Các thuốc gây giãn mạch (tăng dP/dt) nh Hydralazine hay Minoxidil chỉ nên dùng nếu phối hợp với các thuốc làm giảm sức co bóp (nh chẹn β giao cảm). Trờng hợp điều trị nội khoa thất bại tức là tiếp tục có bằng chứng tách thành ĐMC tiến triển, biến chứng mạch các tạng, đau tái phát hoặc hở van ĐMC tiến triển thì xem xét điều trị bằng phẫu thuật. 3. Điều trị chung về lâu dài cho các bệnh nhân tách thành ĐMC dù đợc phẫu thuật hay không bao gồm kiểm soát tối u huyết áp động mạch với mục tiêu giảm huyết áp tâm thu động mạch Ê 130 mmHg: (cho phép giảm 2/3 tỷ lệ tái phát).
4. Về lâu dài, tử vong (khoảng 30%) do vỡ khối phồng thứ phát hoặc tách th ành ĐMC tái phát, đa số trong vòng 2 năm đầu. Do vậy mục đích của theo dõi và tái khám là để phát hiện sớm các phình mạch thứ phát: khám lâm sàng, đo huyết áp, chụp phim Xquang tim phổi... tuy nhiên bắt buộc phải làm nhiều lần các xét nghiệm thăm dò ĐMC nh siêu âm tim qua thực quản, chụp CT, chụp MRI... Chụp MRI là tiêu chuẩn vàng và là phơng tiện cung cấp nhiều thông tin nhất về bệnh. Thời gian tái khám nên vào các mốc nh 3 tháng, 6 tháng sau khi ra viện, sau đó tiếp tục 6 tháng/lần trong vòng 2 năm, rồi tuỳ thuộc vào nguy cơ của từng bệnh nhân mà tái khám 6 tháng hoặc 12 tháng/lần.