TÀI LIỆU HÔN MÊ

Chia sẻ: Than Con | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

77
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

MỤC TIÊU: 1. Kể được các nguyên nhân gây hôn mê 2. Nắm được cách tiếp cận chẩn đoán một bệnh nhân hôn mê 3. Sử dụng được thang điểm Glasgow trong đánh giá bệnh nhân hôn mê 4. Trình bày được điều trị ban đầu bệnh nhân hôn mê.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TÀI LIỆU HÔN MÊ

HÔN MÊ MỤC TIÊU: 1. Kể được các nguyên nhân gây hôn mê 2. Nắm đ ược cách tiếp cận chẩn đoán một bệnh nhân hôn mê 3. Sử dụng đ ược thang điểm Glasgow trong đánh giá bệnh nhân hôn mê 4. Trình bày đ ược điều trị ban đầu bệnh nhân hôn mê Hôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới. I. NGUYÊN NHÂN · Chấn thương: xuất huyết não, d ập não · Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không do chấn thương · Nhiễm trùng: viêm não màng não, sốt rét thể não · Chuyển hóa: rối loạn điện giải, hạ đường huyết, tiểu đường, suy gan, suy thận. · Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, phospho hữu cơ · Thiếu máu não (sốc), thiếu oxy não (suy hô hấp) · Động kinh II. CHẨN ĐOÁN: II.1. Công việc chẩn đoán
Hỏi bệnh: - Chấn thương - Sốt, nhức đầu, nôn ói: viêm não màng não - Tiêu chảy: rối loạn điện giải, hạ đường huyết - Co giật - Tiếp xúc thuốc, độc chất, rượu - Tiền căn: tiểu đường, động kinh, bệnh gan thận Khám lâm sàng: Mục tiêu: đánh giá mức độ hôn mê và tìm nguyên nhân · Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, nhiệt độ Huyết áp cao: bệnh lý thận; huyết áp cao kèm mạch chậm: tăng áp lực nội sọ Thở nhanh sâu: toan chuyển hóa, tiểu đường Thở chậm nông, không đều: tổn thương thần kinh trung ương · Khám thần kinh a. Mức độ tri giác: - Dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em: đáp ứng mở mắt, vận động, lời nói - Hoặc dựa vào thang điểm Blantyre (thang điểm này cải tiến từ thang điểm Glasgow, có thể áp dụng trong thực hành nhờ đơn giản hơn) - Rối loạn tri giác đột ngột thường gặp trong tụt não - Dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi).
Resized to 78% (was 585 x 559) - Click image to enlarge Resized to 80% (was 566 x 298) - Click image to enlarge b. Khám mắt
- Đồng tử: Đều hay không, kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng . Dãn, cố định một bên: xuất huyết não, tụt não. Cần loại trừ d ãn đồng tử do trước đó có dùng thuốc dãn đồng tử để soi đáy mắt. . Co nhỏ: ngộ độc phospho hữu cơ, thuốc ngủ, Morphin, tổn thương cầu não - Đáy mắt: phù gai (tăng áp lực nội sọ) hoặc xuất huyết - Phản xạ mắt búp bê(+): quay nhanh đầu bệnh nhân sang một bên quan sát sự di chuyển của nhãn cầu (chống chỉ định trong chấn thương cột sống cổ, chấn thương sọ não): Nếu cầu não, não giữa b ình thường nhãn cầu di chuyển ngược hướng quay đầu. Tổn thương cầu não: không có dấu hiệu trên # mắt búp bê dương tính c. Dấu màng não: thóp phồng, cổ cứng, Kernig, Brudzinsky d. Dấu thần kinh khu trú Dấu hiệu yếu liệt chi, liệt dây sọ chỉ điểm tổn thương khu trú như tụ máu trong sọ, u não e. Dấu h iệu tăng áp lực nội sọ - Nhức đầu, nôn ói, thóp phồng - Rối loạn tri giác - Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường là dấu hiệu trễ của tăng áp lực nội sọ. - Phù gai thị: trường hợp cấp có thể không có - Đồng tử dãn một hay hai bên: tụt não - Nhịp thở Cheynes Stokes hoặc cơn ngưng thở. f. Phản xạ gân xương , dấu Babinsky: tăng px gân xương kèm Babinsky
(+): tổn thương trung ương. · Khám toàn diện Tim bẩm sinh tím, mê kèm dấu thần kinh khu trú: thuyên tắc mạch não, áp xe não Bụng: kích thước gan, lách, tuần hoàn bàng hệ. Gan lách to kèm sốt: sốt rét. Gan lách to kèm báng bụng, tuần hoàn bàng hệ: hôn mê gan Da: bầm máu, vàng da Dấu hiệu thiếu máu Cận lâm sàng : Xét nghiệm thường qui: - Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét - Dextrostix, đường huyết, ion đồ, TPTNT - Khí máu khi suy hô hấp có chỉ định thở máy - Chọc dò tuỷ sống sau khi loại trừ tăng áp lực nội sọ: . Viêm màng não mủ: dịch đục, áp lực tăng, tăng bạch cầu đa nhân, tăng albumin, glucose giảm. . Viêm màng não lao: d ịch trong hoặc vàng, tăng b ạch cầu đơn nhân, tăng nhẹ albumin, glucose giảm . Viêm não: dịch trong, số lượnh bạch cầu, albumin, glucose trong giới hạn bình thường. . Xuất huyết màng não: dịch đỏ không đông, tăng áp lực (phân biệt với chạm mạch: dịch đỏ, đông, có khuynh hướng trong dần ở ba chai liên tiếp) q Chống chỉ định chọc dò tủy sống: Tăng áp lực nội sọ, phù gai thị
Sốc, suy hô hấp Rối loạn đông máu Xét nghiệm khi đã định hướng chẩn đoán: - Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não) - Chức năng đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu) - Chức năng gan, thận (bệnh lý gan, thận) - Xquang tim phổi (bệnh lý tim, phổi) - Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc) - CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm được siêu âm xuyên thóp hoặc siêu âm có lệch M-echo. - EEG (động kinh, viêm não Herpes: tổn thương não khu trú thuỳ thái dương) III. ĐIỀU TRỊ: III.1. Nguyên tắc điều trị Bảo đảm thông khí và tuần hoàn Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng Điều trị nguyên nhân III.2. Điều trị ban đầu 1. Bảo đảm tốt sự thông khí và tuần hoàn: a. Thông đường thở và đảm bảo thông khí tốt - Tư thế ngửa đầu nâng cằm hay nằm nghiêng - Hút đàm nhớt - Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đàm nhớt
- Thở oxy duy trì SaO2 92-96% - Đặt nội khí quản giúp thở: cơn ngừng thở, tăng áp lực nội sọ b. Chống sốc: - Truyền dịch Lactate Ringer hay normal saline 20 mL/kg/giờ và các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Dopamine, Dobutamine) để duy trì huyết áp ổ n định. - Tránh truyền quá nhiều dịch có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ. 2. Khi có dấu hiệu lâm sàng gợi ý tụ máu, u não hay áp xe não cần hội chẩn ngoại thần kinh để can thịp phẫu thuật 3. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lấy máu xét nghiệm 4. Nếu Dextrostix < 40 mg%, điều trị hạ đường huyết Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 mL/kg TMC Trẻ lớn: Dextrosẹ30% 2 mL/kg TMC 5. Cao huyết áp không do suy hô hấp và tăng áp lực nội sọ: thuốc hạ áp đường tĩnh mạch hoặc nhỏ dưới lưỡi (nếu không có thuốc hạ áp đường tĩnh mạch) 6. Chống phù não nếu có - Nằm đầu cao 30O để tạo thuận lợi cho máu từ não về tim - Hạn chế dịch khoảng 1/2 - 3/4 nhu cầu b ình thường - Thở oxy - Tăng thông khí ở bệnh nhân thở máy, duy trì PaCO2 thấp 25-35 mmHg, mục đích co mạch máu não đ ể làm giảm lượng máu lên não. Tuy nhiên không nên PaCO2 < 25 mmHg vì sẽ làm thiếu máu, oxy não.
- Thuốc: Mannitol 20% 1-2 g/kg/lần TTM trong 1 giờ, có thể lập lại mỗi 6-8 giờ. Furosemide 1 mg/kg TM không lập lại. Dexamethasone ít tác dụng, nhất là phù não do thiếu máu thiếu oxy. 7. Điều trị một số nguyên nhân khi chưa có kết quả xét nghiệm - Nghi ngờ hạ đường huyết: dung dịch đường ưu trương - Nghi ngờ ngộ độc Morphin: Naloxone 0,001 mg/kg TM - Nghi sốt rét: Artesunate TM - Nghi viêm màng não (khi có chống chỉ định chọc dò tuỷ sống): kháng sinh tĩnh mạch sau khi cấy máu - Nghi viêm não do Herpes: Acyclovir TM 8. Điều trị nguyên nhân 9. Truyền dịch và dinh dưỡng a. Truyền dịch: - 2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp - Nếu có tăng áp lực nội sọ: truyền 1/2 nhu cầu - Natri: 3 mEq/ 100 mL dịch, kali 1-2 mEq/100 mL dịch. Dung dịch thường chọn là Dextrose 5-10% trong 0,2-0,45% saline b. Dinh dưỡng - Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải. - Cần nhanh chóng nuôi ăn qua sonde dạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần.
10. Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện - Vật lý trị liệu hô hấp - Chăm sóc bệnh nhân hôn mê III.2. Theo dõi - Mạch, HA, nhịp thở, tri giác (chỉ số hôn mê), co giật và các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ. - Ion đồ, đường huyết Resized to 92% (was 495 x 560) - Click image to enlarge