Tài liệu tham khảo Bệnh học nội khoa (Dành cho đào tạo Y sĩ đa khoa) - CĐ Phạm Ngọc Thạch Cần Thơ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:200

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo "Bệnh học nội khoa (Dành cho đào tạo Y sĩ đa khoa)" cung cấp cho người học những kiến thức như: cách làm bệnh án nội khoa; khám và chẩn đoán sốt; các hội chứng hô hấp; hội chứng đau bụng cấp và mạn tính; nhiễm trùng đường tiết niệu;... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tài liệu tham khảo Bệnh học nội khoa (Dành cho đào tạo Y sĩ đa khoa) - CĐ Phạm Ngọc Thạch Cần Thơ

BỘ LAO ĐỘNG TB VÀ XÃ HỘI TRƢỜNG CAO ĐẲNG PHẠM NGỌC THẠCH CẦN THƠ Tài liệu tham khảo (Dành cho đào tạo Y sĩ đa khoa) Lƣu hành nội bộ Năm 2021
MỤC LỤC CHƢƠNG ĐẠI CƢƠNG: Bài 1: CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA....................................................................... 1 Bài 2: KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN SỐT ............................................................................ 10 CHƢƠNG TUẦN HOÀN: Bài 3: HẸP VAN HAI LÁ ................................................................................................. 15 Bài 4: TĂNG HUYẾT ÁP ................................................................................................. 21 Bài 5: ĐAU THẮT NGỰC ................................................................................................ 28 Bài 6: NHỒI MÁU CƠ TIM .............................................................................................. 33 Bài 7: SUY TIM ................................................................................................................. 39 CHƢƠNG HÔ HẤP: Bài 8: CÁC HỘI CHỨNG HÔ HẤP: KHÓ THỞ, BA GIẢM, ĐÔNG ĐẶC PHỔI, TRÀN DỊCH, TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ..................................................... 45 Bài 9: HEN PHẾ QUẢN.................................................................................................... 50 Bài 10: ABCES PHỔI .......................................................................................................... 54 Bài 11: VIÊM PHỔI THÙY ................................................................................................ 58 Bài 12: UNG THƢ PHỔI..................................................................................................... 63 CHƢƠNG TIÊU HÓA: Bài 13: HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG CẤP VÀ MẠN TÍNH ................................................ 68 Bài 14: RỐI LOẠN TIÊU HÓA: NÔN, TÁO BÓN ............................................................ 74 Bài 15: HỘI CHỨNG VÀNG DA ....................................................................................... 78 Bài 16: HỘI CHỨNG CỔ CHƢỚNG.................................................................................. 83 Bài 17: LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG .............................................................................. 88 Bài 18: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA.................................................................................... 92 Bài 19: ABCES GAN .......................................................................................................... 97 Bài 20: XƠ GAN ............................................................................................................... 102 CHƢƠNG TI T NI U: Bài 21: NHI M TR NG ĐƢỜNG TIẾT NIỆU ............................................................. 108 Bài 22: VI M CẦU TH N CẤP .................................................................................... 112 Bài 23: SUY TH N CẤP ................................................................................................ 117 Bài 24: SUY TH N MẠN............................................................................................... 123 N T N N Bài 25: HỘI CHỨNG HÔN M ...................................................................................... 129 Bài 26: HỘI CHỨNG IỆT N A NGƢỜI .................................................................... 135 Bài 27: TAI BIẾN MẠCH MÁU N O .......................................................................... 140 Bài 28: VI M ĐA DÂY THẦN INH .......................................................................... 145 CHƢƠNG C C NH THÔNG THƢ NG H C: Bài 29: HỘI CHỨNG THIẾU MÁU ................................................................................. 147 Bài 30: VI M ĐA HỚP DẠNG THẤP .......................................................................... 151 Bài 31: THOÁI H A HỚP ............................................................................................. 157 Bài 32: BASEDOW ........................................................................................................... 160 Bài 33: ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ............................................................................................ 166 Bài 34: NGỘ ĐỘC CẤP .................................................................................................... 174 Bài 35: SỐC PHẢN VỆ .................................................................................................... 179 Bài 36: PH PHỔI CẤP .................................................................................................... 183 Bài 37: ĐIỆN GI T............................................................................................................ 189 Bài 38: NGẠT NƢỚC ....................................................................................................... 192 Bài 39: RẮN CẮN ............................................................................................................. 195 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................................. 198
CHƢƠNG ĐẠI CƢƠNG BÀI 1 BỆNH ÁN NỘI KHOA. MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này học viên có khả năng: 1. Trình bày được tầm quan trọng của bệnh án. 2. Trình bày được các yêu cầu của làm bệnh án. 3. Trình bày được các nội dung cần có của bệnh án. NỘI DUNG: Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm tình hình bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện cho đến c r viện Ngoài t c dụng về chuyên môn, Bệnh án còn là một tài liệu giúp cho công tác nghiên cứu khoa học,tài lịêu hành chính và pháp lý. Yêu cầu đối với bệnh án là : - Phải làm kịp thời. Làm ngay khi bệnh nhân vào viện S u đó tiếp tục đƣợc ghi chép hàng ngày về diễn tiến bệnh tật và cách xử trí. - Phải chính xác và trung thực. - Phải khám toàn diện, không bỏ sót triệu chứng và mỗi triệu chứng cần đƣợc mô tả kỹ ƣỡng. - Phải đƣợc ƣu trữ bảo quản để có thể đối chiếu những lần sau, truy cứu khi cần thiết. Nội dung cần có và theo trình tự của một bệnh án nội khoa: PHẦN 1: HÀNH CHÍNH - Họ tên bệnh nhân: giới tuổi dân tộc - Nghề nghiệp: ( nếu đã về hƣu thì phải ghi rõ nghề đã àm trƣớc khi về hƣu) - Địa chỉ: theo thứ tự: thôn -> xóm -> xã -> huyện -> tỉnh Số điện thoại nếu có - Ngày vào viện: giờ, ngày - Địa chỉ liên lạc: ghi rõ Họ tên và đị chỉ PHẦN 2: HỎI NH 1. Lý do vào viện: à biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi kh m bệnh (thƣờng không qu 3 triệu chứng, c c triệu chứng đƣợc viết c ch nh u bằng dấu phẩy hoặc gạch nối, không đƣợc ghi dấu cộng giữ c c triệu chứng) 2. Bệnh sử: à qu trình diễn biến bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi ngƣời bệnh tiếp x c với ngƣời đ ng àm bệnh n - Nêu diễn biến tuần tự c c triệu chứng và ảnh hƣởng qu ại củ c c triệu chứng với nh u, mô tả theo thứ tự thời gi n Biểu hiện bệnh ý đầu tiên à gì?c c triệu chứng kế tiếp nhƣ thế nào? - C c triệu chứng cần mô tả c c đặc điểm: xuất hiện tự nhiên h y có kích thích, thời điểm 1
và vị trí xuất hiện, mức độ nhƣ thế nào, tính chất r s o, ảnh hƣởng đến sinh hoạt hoặc c c triệu chứng kh c nhƣ thế nào, tăng ên h y giảm đi một c ch tự nhiên h y có sự c n thiệp củ thuốc hoặc c c biện ph p kh c - Bệnh nhân đã đƣợc kh m ở đâu, chẩn đo n nhƣ thế nào, điều trị gì, trong thời gi n b o lâu? - ết quả điều trị nhƣ thế nào, triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi? - ý do gì mà bệnh nhân đã đƣợc điều trị ở nơi kh c ại đến với ch ng t để kh m chữ bệnh ( không khỏi bệnh, đỡ, khỏi nhƣng muốn kiểm tr ại ) LƢU Ý: Nếu bệnh nhân bị bệnh từ âu, t i đi tại ại, phải r viện nhiều ần, ần này bệnh nhân đến viện với c c biểu hiện nhƣ mọi ần thì mọi việc diễn r trƣớc khi có biểu hiện bệnh đợt này đƣợc mô tả ở phần tiền sử 3. Hiện tại: Phần này mô tả c c triệu chứng cơ năng chủ qu n củ bệnh nhân khi bệnh nhân trả ời c c câu hỏi củ thầy thuốc - C c triệu chứng xuất hiện trong phần bệnh sử: triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất, có th y đổi tính chất c c triệu chứng đó h y không? - C c mô tả c c triệu chứng dấu hiệu kh c mà thầy thuốc hỏi đƣợc 4. Tiền sử: - Tiền sử bản thân: c c bệnh nội, ngoại, sản, nhi, ây nhiễm đã mắc trƣớc đó có iên qu n đến bệnh hiện tại hoặc c c bệnh nặng có ảnh hƣởng đến sức khoẻ hoặc chất ƣợng cuộc sống củ bệnh nhân Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt này à biểu hiện 1 đợt tiến triển củ bệnh nhƣ c c đợt kh c trƣớc đó thì mô tả c c biểu hiện củ c c đợt bệnh trƣớc, giống và kh c gì so với đợt bệnh ần này. - Tiền sử gi đình: trong gi đình có i mắc bệnh giống bệnh nhân, hoặc có bệnh đặc biệt có tính chất gi đình và tính chất di truyền( nếu có thì phải mô tả à i trong gi đinh ( bố, mẹ, nh chị, họ hàng bậc mấy với bệnh nhân), tính chất biểu hiện nhƣ thế nào ) - Dịch tễ: xung qu nh hàng xóm ng giềng có i mắc bệnh nhƣ bệnh nhân không, vùng điạ dƣ có bệnh gì đặc biệt không? PHẦN 3: KHÁM BỆNH 1. KHÁM TOÀN TRẠNG: có 8 phần chính phải mô tả tuần tự: 1.1 Tình trạng tinh thần: - Tỉnh t o, tiếp x c tốt, gọi hỏi biết trả ời đ ng, chính x c - Tỉnh t o nhƣng mệt mỏi - i bì, ngủ gà, hôn mê Cần đ nh gi hôn mê theo th ng điểm G sgow 1.2 Thể trạng: - Gầy, trung bình, béo - Chiều c o - Cân nặng ( nếu bệnh n nội tiết cần tính chỉ số BMI, chỉ số vòng eo/ vòng hông để đ nh gi mức độ 2
béo) 1.3 Da và tổ chức dƣới da: - Nhìn: Màu sắc d nhƣ thế nào? C c hình th i xuất huyết: chấm, nốt, đ m, mảng xuất huyết, vị trí, ứ tuổi - Sờ: Độ chun giãn d Có phù h y không? phù trắng mềm h y cứng, vị trí nào, đối xứng h y không? 1.4 Niêm mạc: - Nhìn: Màu sắc: tím, đỏ, x nh nhợt, hồng, bình thƣờng - Sờ: xem vị trí trí ở đâu, mức độ nhƣ thế nào? 1.5 Lông tóc móng: - ông: không có ông ở vị trí bình thƣờng phải có, hoặc c c bất thƣờng kh c - Tóc: tóc khô, ƣớt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy h y không? - Móng: + Hình dạng móng: cong, khum + Tình trạng: khô, có khí , dễ gãy 1.6 Hạch: Sờ để x c định: - Vị trí: hạch thƣợng đòn, hạch bẹn, hạch n ch… - Số ƣợng - ích thƣớc - Mật độ - Dính h y không dính vào tổ chức dƣới d - Có biểu hiện viêm cấp tính nhƣ sƣng, nóng, đỏ, đ u không? - Có ỗ dò h y không - Thời gi n xuất hiện 1.7 Tuyến giáp: - ích thƣớc - Nếu to thì cần phân độ tuyến gi p, nghe có tiếng thổi h y không mật độ nhƣ thế nào, có dính h y không với tổ chức xung qu nh 1.8 Nhiệt độ. 2. KHÁM BỘ PHẬN: 2.1 Nguyên tắc - Tuân theo nguyên tắc NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE - Thứ tự mô tả: cơ qu n bị bệnh -> tuần hoàn -> hô hấp -> tiêu hóa -> thận tiết niệu -> cơ xƣơng khớp -> thần kinh -> các chuyên khoa khác - Dƣới đây à trình bày c c vấn đề cần thăm kh m củ ần ƣợt c c chuyên kho , trong bệnh n củ từng chuyên kho một, cần cân nhắc c c triệu chứng cần và c c triệu chứng 3
không cần đƣ vào bệnh n Mục đích để cho bệnh n rõ ràng đầy đủ s c tích, không dài dòng và rƣờm rà 2.2 TUẦN HOÀN: 2.2.1 Khám Tim: - Nhìn: + Vị trí mỏm tim đập, diện đập mỏm tim có to không, có dấu hiệu mỏm tim dập dƣới mũi ức không - Sờ: + X c định ại vị trí mỏm tim đập không + Có rung miu không, vị trí, mức độ - Gõ: + X c định diện đục củ tim có to ên không + Hiện n y do có Siêu âm nên ít gõ - Nghe: + Tiếng tim: rõ, mờ + Nhịp tim: đều, ngoại tâm thu tần số mấy, oạn nhịp hoàn toàn + Tiếng T1: mờ, rõ, đ nh + Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, t ch đôi + C c tiếng T3, T4, c ắc mở v n + C c tiếng bất thƣờng: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 -> 6/6, rung tâm trƣơng, thổi tâm trƣơng, thổi iên tục C c tiếng này cần mô tả vị trí nghe rõ nhất ở ổ v n nào, hƣớng n, mức độ 2.2.2 Khám mạch: Nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so s nh 2 bên - Chi trên: bắt mạch qu y , mạch c nh t y - Chi dƣới: bắt mạch mu chân, mạch chày s u, mạch khoeo, mạch bẹn - Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi động mạch cảnh, bắt động mạch cảnh - Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp động mạch thận, động mạch chủ, động mạch cảnh, và c c động mạch ớn kh c - Đo huyết p chi trên 2 bên, nếu có thể, đo huyết p chi dƣới 2 bên để so s nh - Đo huyết p tƣ thế nằm, ngồi, và đứng để tìm hạ huyết p tƣ thế 2.2.3 Khám các dấu hiệu bệnh tim mạch ở các cơ quan khác - Tím môi, đầu chi - Phù toàn thân? - G n to: bờ tù, mềm, ấn tức ? - Dấu hiệu g n đàn xếp ? - Phản hồi g n - tĩnh mạch cổ ? - Tình trạng ứ m u phổi ? có thể nghe phổi r n ẩm rải r c 2.3 HÔ HẤP: 2.3.1 Khám đƣờng hô hấp trên - Dấu hiệu viêm ong đƣờng hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nƣớc mũi 4
- h m họng: - Soi mũi, soi th nh quản: 2.3.2 Khám phổi: - Nhìn: + Bệnh nhân có khó thở không? biểu hiện phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, sự co kéo củ c c cơ hô hấp phụ để hỗ trợ thở Cần x c định bệnh nhân khó thở ở thì nào: thở r , thở vào h y cả 2 thì + ồng ngực cân đối không, có bên nào căng phồng, h y xẹp không? + Sự di động củ ồng ngực trong khi hít vào và thở r nhƣ thế nào, có bên nào di động kém hơn không? + Có phù o kho c không, có tuần hoàn bàng hệ không? - Sờ rung thanh: + Có đều 2 bên không + Có vùng phổi nào rung th nh giảm hoặc mất không, hoặc tăng rung th nh không, mô tả r nh giới - Gõ: + Có vùng nào gõ v ng hơn bình thƣờng không + Có vùng nào gõ đục hơn bình thƣơng không, mô tả r nh giới - Nghe: + Rì rào phế nàng rõ h y mờ, h y phổi câm ? + C c r es: rít, ng y, ẩm to nhỏ hạt + C c tiếng thổi ống, thổi h ng Mô tả vị trí c c tiếng r es, mức độ 2.3.3 Khám tìm các dấu hiệu khác: + Tím môi đầu chi + Vị trí mỏm tim: xem xem có sự đè đẩy trung thất trên âm sàng ( cực kì qu n trọng trong c c trƣờng hợp Tràn dịch màng phổi, tràn khí, xẹp phổi ) 2.4 TIÊU HOÁ: 2.4.1 Nôn: - Bệnh nhân có buồn nôn h y nôn không? - Nôn r c i gì: thức ăn, dịch dạ dày, m u, dịch mật - Mô tả: số ƣợng chất nôn, số ần nôn trong ngày, mức độ, ảnh hƣởng toàn trạng nhƣ thế nào 2.4.2 Phân: - Số ần đi ngoài trong ngày - Tính chất phân: ỏng, sệt thành khuôn bình thƣờng, rắn, t o bón, biến dạng khuôn phân ( dẹt ) - Phân có nhày m u mũi không? có m u không? - Màu sắc phân: bạc màu, màu đen - Mô tả: thời gi n xuất hiện c c triệu chứng bất thƣờng, th y đổi tính chất qu thời gi n 5
nhƣ thế nào 2.4.3 Khám khoang miệng: 2.4.4 Khám bụng: - Có đ u ở đâu không, kh m có vùng đ u khu tr không? oại trừ c c dấu hiệu bụng ngoại kho : cảm ứng ph c mạc, phản ứng thành bụng - h m ph t hiện cổ chƣớng: mô tả: cổ chƣớng tự do h y khu tr , số ƣợng dịch - h m ph t hiện g n to: mô tả: g n to b o nhiêu cm dƣới bờ sƣờn, dƣới mũi ức, bề mặt nhẵn h y gồ ghề,mật độ g n mềm h y chắc, ấn tức không?, bờ sắc h y tù, có dấu hiệu phản hồi g n tĩnh mạch cổ không? di động theo nhịp thở không - h m ph t hiện ch to: ch ý phân độ ch to, mô tả nhƣ ở trên - h m và ph t hiện c c khối u trong ổ bụng: mô tả: vị trí, kích thƣớc, mật độ, di động h y dính với tổ chức xung qu nh 2.4.5 Khám hậu môn và thăm trực tràng: 2.4.6 Khám các triệu chứng khác: - D và củng mạc mắt vàng - Phù toàn thân kèm cổ chƣớng - S o mạch 2.5 TI T NIỆU – SINH DỤC: 2.5.1 Nƣớc tiểu: - Số ƣợng nƣớc tiểu trong 24h - Màu sắc nƣớc tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục - Trạng th i nƣớc tiểu: trong, vẩn đục, đục - Có đ i buốt đ i rắt không - Nếu có đ i m u: + M u tƣơi h y có m u cục, hoặc sợi m u + Đ i m u đầu bãi, h y cuối bãi, h y toàn bãi 2.5.2 Khám tiết niệu: - Dấu hiệu chạm thận - Dấu hiệu bập bềnh thận - C c điểm đ u niệu qủ n: trên, giữ 2.5.3 Khám cơ quan sinh dục: - Hình thể - Có nhiễm khuẩn h y không? 2.6 CƠ XƢƠNG KHỚP 6
2.6.1 Khám xƣơng khớp: Chủ yếu à c c bệnh ý về khớp và phần mềm qu nh khớp - Có đ u ở c c khớp nào không? có sƣng nóng đỏ đ u không, đ u nhiều vào buổi s ng h y tối đêm, đ u tăng ên khi vận động không? - Có hạn chế vận động không? hạn chế vận động chủ động h y cả thụ động Đo góc vận động để ƣợng gi mức độ hạn chế - Có biến dạng khớp không: c c dấu hiệu: bàn t y hình ƣng ạc đà, bàn t y gió thổi, ngón t y thợ thù khuyết, ngón t y hình chữ Z, ngón t y hình cổ cò - Có dấu hiệu cứng khớp buổi s ng không? có dấu hiệu ph gỉ khớp không? - Có tràn dịch khớp không: nhất à 2 khớp gối ? - Có c c u cục bất thƣờng không? hạt tophi, hạt dƣới d - Có dấu hiệu teo cơ kèm theo không? 2.6.2 Khám các triệu chứng khác: Qu n tâm đến biểu hiện toàn thân củ một bệnh hệ thống 2.7 THẦN KINH - Tỉnh t o không? trả ời câu hỏi củ b c sĩ có chính x c không? - Hội chứng màng não? - C c dấu hiệu thần kinh khu tr : + ích thƣớc đồng tử, phản xạ nh s ng so s nh 2 bên + Có rối oạn vận động không? iệt 2 chi dƣới, iệt tứ chi, iệt 1/2 ngƣời + Có rối oạn cảm gi c không, rối oạn cảm gi c nông h y cảm gi c sâu, vị trí rối oạn cảm gi c + Có iệt c c dây thần kinh sọ không - Trƣơng ực cơ - Phản xạ gân xƣơng - Phản xạ cơ tròn: bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ - C c phản xạ bệnh ý b binsky, hopm n, c c dấu hiệu củ B binsky 2.8 KHÁM CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC: - T i mũi họng - Răng hàm mặt - Mắt PHẦN 4: K T LUẬN. 1. TÓM TẮT BỆNH ÁN: - Bệnh nhân n m (nữ), b o nhiêu tuổi, nghề nghiệp ( nếu có iên qu n đến bệnh) có tiền sử ( nếu có iên quan) - Bệnh diễn biến b o âu rồi -Vào viện vì ý do gì - Qu hỏi bệnh, kh m âm sàng thấy có c c hội chứng và triệu chứng s u( mô tả c c triệu chứng thăm kh m ph t hiện đƣợc) Ch ý nên sắp xếp thành c c nhóm hội chứng và triệu chứng nhƣ s u: - Các triệu chứng dƣơng tính để khẳng định chẩn đo n - C c triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đo n và chẩn đo n oại trừ - C c triệu chứng x c định mức độ bệnh, gi i đoạn, tiên ƣợng 7
2 CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: - Nếu chẩn đo n sơ bộ chƣ chắc chắn, cần đề r c c chẩn đo n phân biệt - Trả ời câu hỏi: có bệnh nào có triệu chứng và tính chất tƣơng tự không - Từ đó đề r c c xét nghiệm để x c định ại chẩn đo n và oại trừ c c chẩn đo n kh c CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: 1. hẩn đoán xác định: Biện uận dự trên c c triệu chứng âm sàng và cận âm sàng để đƣ r chẩn đo n x c định 2. hẩn đoán phân biệt: Nếu vẫn còn chẩn đo n phân biệt, vẫn tiếp tục phải biện uận chẩn đo n, để r c c xét nghiệm tiếp theo, hoặc điều trị thử 3. hẩn đoán mức độ bệnh: 4. hẩn đoán giai đoạn bệnh, hay thể bệnh: 5. hẩn đoán nguyên nhân bệnh: 6. hẩn đoán các biến chứng: 3. HƢỚNG ĐIỀU TRỊ: 1. Điều trị triệu chứng. 2. Điều trị nguyên nhân: trong đó có 2 oại - Nguyên nhân gây r bệnh - Nguyên nhân gây r đợt cấp củ 1 bệnh mạn tính 4. TIÊN LƢỢNG: - Tiên lượng gần tập hợp toàn bộ c c thông tin về bệnh cũng nhƣ về bệnh nhân và gi đình, hoàn cảnh kinh tế và đời sống tinh thần, khả năng c n thiệp củ Y tế, đ p ứng điều trị mới có thể đ nh gi đƣợc - Tiên lượng xa tốt h y không tốt, bệnh khỏi h y trở thành mạn tính cần căn cứ vào c c yếu tố nhƣ phần trên 5. CH ĐỘ CHĂM SÓC. - Cấp 1: - Cấp 2: - Cấp 3: CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ: Câu 1: Bệnh n à một văn bản ghi chép toàn bộ qu trình diễn biế củ bệnh từ khi xuất viện về nhà: A. Đ ng B. Sai. 8
Câu 2: Bệnh sử à diễn biến bệnh từ khi: A. Xuất hiện triệu chứng đầu tiên B. Đến khi tiếp x c với ngƣời àm bệnh n C. Xuất hiện và kết th c triệu chứng D. A, B đ ng Câu 3: Có c c oại chẩn đo n nào trong bệnh n nội kho : A. Chẩn đo n sơ bộ B. Chẩn đo n phân biệt C. Chẩn đo n x c đinh D. Tất cả đều đ ng Câu 4: Có c c oại tiên ƣợng nào trong bệnh n nội kho : A. ………………………………… B. ………………………………… Câu 5: Thứ tự mô tả: cơ qu n bị bệnh -> tuần hoàn -> ………… -> ……… -> thận tiết niệu -> cơ xƣơng khớp -> ………… -> các chuyên khoa khác. Câu 6: h m bệnh phải uôn tuân theo nguyên tắc: A. ……………………… B. ……………………… C. ……………………… D. ……………………… 9
BÀI 2 KHÁM -CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐT MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này ngƣời học có khả năng: 1. Trình bày được cách khám và chẩn đoán Sốt 2. Trình bày được cách xử trí sốt. NỘI DUNG 1. ĐỊNH NGHĨA Sốt là tình trạng thân nhiệt vƣợt quá giới hạn bình thƣờng cho phép do biến đổi chức năng củ trung tâm điều hòa thân nhiệt ở vùng dƣới đồi thị của não gây nên. Khi xem xét các biến đổi thân nhiệt theo nhịp ngày đêm ở ngƣời, đƣợc coi là có tình trạng sốt khi thân nhiệt buổi s ng >37,2 độ C hay thân nhiệt buổi tối > 37,7 độ C. Tăng thân nhiệt không hoàn toàn đồng nghĩ với tình trạng sốt và đƣợc định nghĩ nhƣ một gi tăng thân nhiệt vƣợt qu điểm thân nhiệt bình thƣờng do trung tâm điều hòa thân nhiệt kiểm soát, do suy giảm khả năng toả nhiệt củ cơ thể (nhƣ khi gắng sức quá mức, trong môi trƣờng quá nóng). 2. MỨC ĐỘ KHẨN CẤP Tình trạng sốt có thể đặt ra vấn đề cấp cứu khi thấy bệnh nhân có thân nhiệt quá cao (> 40,5 oC) và/hoặc có kèm các dấu hiệu nặng nhƣ: - Thần kinh: Hôn mê, co giật, hội chứng màng não - Tim mạch: Trụy mạch, nhịp tim nhanh - Hô hấp: Thở quá nhanh, khó thở - Tình trạng mất nƣớc nặng - Xuất huyết da-niêm mạc hay các phủ tạng - Xuất hiện các ban xuất huyết lan toả Trƣờng hợp có các dấu hiệu trên (riêng lẻ hay phối hợp với nhau) phải đƣợc nhập viện cấp cứu. Cần nhập viện bệnh nhân sốt quá 10 ngày không có nguyên nhân rõ rệt. 3. PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.1. Hỏi bệnh tỉ mỉ, à điều cơ bản khi phân tích c c đặc điểm lâm sàng của tình trạng sốt Đặc biệt ƣu ý: - Trình tự theo thời gian của các triệu chứng và mối liên quan với việc dùng thuốc của bệnh nhân (thuốc theo đơn kê và thuốc tự bệnh nhân dùng) hay một can thiệp gần đây (nạo phá thai, nhổ răng, phẫu thuật). - Khai thác tiền sử nghề nghiệp để tìm các chất độc bệnh nhân có khả năng tiếp x c, cũng nhƣ c c nguồn lây nhiễm có thể gặp (tiếp xúc với bệnh nhân bị bệnh truyền nhiễm, các động vật nuôi trong nhà), gần đây bệnh nhân có đi đâu x h y không - Đặc biệt ƣu ý để khai thác và phát hiện xem bệnh nhân có phải à ngƣời có nguy cơ c o bị AIDS hay không (tiêm chích ma tuý). 10
- Chú ý tới tiền sử bệnh lí nội khoa (bệnh tự miễn), dị ứng 3.2. Phân tích biểu đồ nhiệt độ (kiểu sốt). Dùng quá phổ biến thuốc hạ sốt, corticoid và kháng sinh có thể làm biến đổi tính chất "điển hình" củ đƣờng biểu diễn nhiệt độ kinh điển đƣợc thấy trong một số bệnh lý (mạch nhiệt phân li trong sốt thƣơng hàn, bệnh brucella). Một số kiểu sốt điển hình đƣợc mô tả - Sốt kiểu cao nguyên (bệnh nhân có tăng thân nhiệt liên tục và hầu nhƣ không có biến đổi trong đƣờng biểu diễn nhiệt độ trong cả ngày). - Sốt dao động (khi có biến động lớn trong đƣờng biểu diễn nhiệt độ trong ngày): Nhiễm khuẩn sâu hay nhiễm khuẩn hệ thống, ung thƣ và sốt do thuốc. - Sốt thành cơn (khi nhiệt độ trong ngày có lúc giảm xuống song không tới mức bình thƣờng): Sốt do virus, lao, trong nhiều tình trạng nhiễm khuẩn và không do nhiễm khuẩn. - Sốt tái phát (bệnh nhân có c c gi i đoạn sốt xen với gi i đoạn hoàn toàn không sốt): Sốt rét cơn, sốt cách nhật do P.vivax. 3.3. Khám thực thể - Đ nh gi c c dấu hiệu sinh tồn - Lấy thân nhiệt trung tâm (nách, miệng hay hậu môn) - Khám toàn diện với ƣu ý đặc biệt: + Da: Phát hiện các tổn thƣơng nhƣ b n, b n xuất huyết + Hạch ngoại biên + C c cơ qu n (Gan, lách to, tim mạch, hệ thần kinh trung ƣơng) - Tìm ổ nhiễm khuẩn tiên ph t (đƣờng vào) - Chú ý một số cơ qu n dễ bỏ sót: Thăm hậu môn và hệ thống sinh dục, răng miệng và tai mũi họng 4. CHẨN ĐOÁN * Chẩn đo n có thể dễ định hƣớng trên lâm sàng: Khi sốt kết hợp với một bệnh cảnh lâm sàng gợi ý: - Có các hội chứng gợi ý một tổn thƣơng phủ tạng hay một cơ qu n (t i mũi họng, bộ máy hô hấp, tiết niệu, thần kinh hay phụ khoa . . . . ) - Có tình trạng phát ban da - Có đƣờng vào rõ rệt - Có tình trạng vàng da * Chẩn đo n âm sàng trong nhiều trƣờng hợp rất khó nhƣ trong: Bệnh nhân chỉ có tình trạng sốt đơn độc mà hoàn toàn không có bất kì một dấu hiệu chỉ điểm nào: - Khai thác bệnh cần đƣợc tiến hành một cách nghiêm túc và có kế hoạch, chú ý tìm kiếm các dấu hiệu đi kèm nhƣ: Tình trạng rét run, vã mồ hôi, đ u đầu, đ u mỏi cơ, ch n ăn, mệt mỏi và sút cân. - Trên cơ sở c c thông tin kh i th c đƣợc, kết hợp các dấu hiệu và triệu chứng thu thập đƣợc giúp thảo luận lựa chọn tiến hành c c thăm dò cận lâm sàng tối thiểu cần thiết. 5. NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN CẦN LÀM 11
- Công thức máu, tiểu cầu, hematocrit. - Công thức bạch cầu có thể cung cấp các thông tin định hƣớng chẩn đo n: Giảm bạch cầu trong một số trƣờng hợp nhiễm virus, sốt do thuốc, bệnh tạo keo, thƣơng hàn, bruce , o… Tăng bạch cầu đ nhân trung tính trong nhiễm khuẩn cấp do vi khuẩn. Tăng bạch cầu lympho có thể gặp trong thƣơng hàn, bệnh do brucella, lao và sốt do virus. Tăng bạch cầu ái toan có thể gặp trong sốt do tăng qu mẫn với thuốc, bệnh và nhiễm kí sinh trùng. - Thiếu máu: sốt rét - Phân lập vi khuẩn gây bệnh: Cấy máu, soi và cấy nƣớc tiểu hay bệnh phẩm thu từ cơ quan nghi vấn bị tổn thƣơng h y à nguồn gốc của ổ nhiễm khuẩn tiên ph t (đờm, dịch não tuỷ và các dịch thanh mạc nhƣ màng bụng, màng tim, màng phổi ). Tìm kí sinh trùng sốt rét, tìm kí sinh trùng trong phân. - Làm các phản ứng huyết thanh chẩn đo n với mầm bệnh nghi vấn: Vi khuẩn (leptospira, rickettsia...) virus và nấm (aspergillus): tùy thuộc rất nhiều vào phƣơng tiện, trình độ và khả năng của phòng xét nghiệm cận lâm sàng của từng cơ sở y tế. - C c thăm dò chuyên kho kh c: Đƣợc quyết định cụ thể theo định hƣớng âm sàng để chẩn đo n nguyên nhân 6. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ 6.1 Đối với tăng thân nhiệt Do suy giảm khả năng toả nhiệt củ cơ thể khi có nguyên nhân gây tăng sản xuất nhiệt quá mức: ví dụ say nắng, s y nóng… - Hạ nhiệt: Chủ yếu bằng phƣơng ph p vật í nhƣ cởi bỏ bớt quần o h y chăn đắp, đắp lạnh, quạt mát. Khi các biện pháp hạ nhiệt bên ngoài không hiệu quả có thể làm lạnh bên trong cơ thể bằng cách rửa dạ dày hay lọc màng bụng bằng dung dịch nƣớc muối sinh lí lạnh. - Bồi phụ lại tình trạng mất nƣớc và điện giải do tăng mất qu đƣờng thở, mồ hôi bằng Oresol hay truyền tĩnh mạch dung dịch muối đẳng trƣơng khi bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 90 mmHg. 6.2 Đối với tình trạng sốt - hông nên dùng kh ng sinh khi chƣ rõ nguyên nhân gây sốt - Điều trị hạ sốt có chỉ định cấp cứu khi thân nhiệt bệnh nhân > 41 độ C, nhất là khi các biện pháp hạ nhiệt vật lí không có kết quả. - Chỉ định dùng thuốc hạ sốt cấp cứu cho các bệnh nhân có tăng thân nhiệt ở mức độ vừa (39-41 độ C): Trẻ có tiền sử sốt cao co giật, phụ nữ có thai và bệnh nhân bị suy tim, suy hô hấp hay hôn mê. - Thuốc hạ sốt đƣợc ƣu tiên chọn dùng là nhóm hạ sốt chống viêm không phải steroid: + Paracetamol: Ngƣời lớn dùng viên 0,5g 1-2 viên/lần, dừng lại nếu cần, song không quá 6 viên/ngày Đối với trẻ nhỏ nên dùng loại nhũ dịch với liều ƣợng tuỳ thuộc vào tuổi và cân nặng của trẻ (không quá 12,5 mg/kg trọng ƣợng cơ thể). + Tránh dùng aspirin cho trẻ nhỏ h y ngƣời lớn nghi bị sốt xuất huyết và hội chứng Reye (thƣờng xẩy ra khi bệnh nhân bị nhiễm virus cúm và thuỷ đậu). + Có thể dùng ibuprofen để hạ sốt cho trẻ em một c ch tƣơng đối an toàn. 12
- Dùng corticoid có thể àm th y đổi bệnh cảnh lâm sàng và làm nhiễm khuẩn lan rộng. Nói chung không có chỉ định dùng corticoid đối với sốt nghi do nhiễm khuẩn, trừ trƣờng hợp viêm màng não mủ, viêm màng ngoài tim do lao, viêm mạch nhƣng vẫn phải dùng kh ng sinh đặc hiệu. - Điều trị đặc hiệu: Tuỳ nguyên nhân của sốt. K T LUẬN: Sốt là một hiện tƣợng bệnh lý rất phổ biến vì là một phản ứng củ cơ thể đối với các tác nhân gây bệnh. Cho nên cần nhớ sốt chỉ là một triệu chứng của rất nhiều bệnh khác nhau. Vì vậy chẩn đo n sốt cần phải có một ý niệm tổng hợp các triệu chứng phối hợp với các xét nghiệm cần thiết để tìm nguyên nhân và xử trí. Tránh cho thuốc kháng sinh nhất loạt một cách mơ hồ, nếu ch ng t chƣ tìm nguyên r nhân của sốt Vì nhƣ thế không những lãng phí kháng sinh, mà còn có thể làm che lấp các triệu chứng. 13
CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ: Câu 1: Nhận định sốt dựa vào: A. Khởi phát. B. Tính chất. C. Diễn biến. D. Tất cả đều đ ng Câu 2: Phân tích đặc điểm lâm sàng của sốt cần dự vào: A. ………………………………………… B. ………………………………………… C. ………………………………………… Câu 3: Sốt do nhiễm khuẩn ở họng thƣờng kèm theo các triệu chứng: A. Đ u họng, nuốt khó, Amydal to B. Nuốt khó, đ u họng. C. Đ u họng, Amydal có mủ. D. Đ u họng, ho Câu 4: Bệnh nhân sốt phải điều trị bằng kh ng sinh, trong qu trình điều trị bằng đƣờng uống, bệnh nhân có biểu hiện tiêu chảy, xử trí bằng c ch: A. Ngƣng kh ng sinh B. Đổi s ng kh ng sinh kh c C. Điều trị triệu chứng D. Tất cả đều đ ng Câu 5: Nhiệt độ bình thƣờng củ cơ thể là: A. 37oC B. 37o5 C C. 36o5 C D. 38oC 14
CHƢƠNG TIM MẠCH BÀI 3 HẸP VAN HAI LÁ MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này học viên có khả năng: 1. Trình bày được nguyên nhân của bệnh hẹp van 2 lá. 2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán bệnh hẹp van 2 lá. 3. Trình bày được điều trị nội khoa hẹp van 2 lá. 1. ĐẠI CƢƠNG. 1.1. Định nghĩa. Hẹp van hai lá là tình trạng van mở ra không hết trong thời kỳ tâm trƣơng. Nó là tình trạng giảm diện tích của lỗ van do hiện tƣợng dính mép van. 1.2. Dịch tễ học. 1.2.1. Tần suất - Tần suất mắc bệnh th y đổi tuỳ theo mức độ phát triển của các quốc gia tức là bệnh hẹp van hai lá gặp nhiều ở những nƣớc kém phát triển. Còn ở những nƣớc phát triển thì tỷ lệ mắc bệnh giảm đi rất nhiều nhƣng vẫn còn gặp ở tầng lớp nghèo. - Tỷ lệ mắc bệnh hẹp van 2 lá phụ thuộc rất nhiều vào chất ƣợng củ chƣơng trình phòng thấp. 1.2.2. Tuổi, giới. - Tuổi thiếu niên dễ mắc hơn ngƣời lớn tuổi. - Giới: nữ giới mắc bệnh nhiều hơn n m giới. 2. NGUYÊN NHÂN. 2.1. Thấp tim. Là nguyên nhân hay gặp nhất chiếm 99%. 2.2. Bẩm sinh. Gặp trong hội chứng Lutembacher gồm có hẹp v n 2 + thông iên nhĩ 2.3. Mảng sùi trong viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler) 2.4. Vôi hóa van hai lá, vòng van. 2.5. Lupus ban đỏ rải rác: viêm khớp dạng thấp. 2.6. Lắng tụ amynoid trên van tim hậu phát. 3. SINH LÝ BỆNH. 15
Lỗ van 2 l bình thƣờng có diện tích 4 - 6cm2. Khi van bị hẹp khoảng 2cm2 (hẹp nhẹ) dòng máu chảy từ nhĩ tr i xuống thất trái chỉ khi nó đƣợc đẩy một áp lực bất thƣờng giữa nhĩ tr i và thất trái. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG. 4.1. Cơ năng. Bệnh nhân có thể đƣợc phát hiện bệnh hoặc vì một biểu hiện cơ năng h y t i biến của bệnh nhƣ: 4.1.1. Khó thở. khi gắng sức, khi nằm hay phù phổi là kết quả của sự giảm tính đàn hồi của phổi. 4.1.2. Ho ra máu: số ƣợng ít, dính với đờm. 4.1.3. Đau ngực: do tăng p ực động mạch phổi hoặc nhồi máu phổi. 4.1.4. Hồi hộp đánh trống ngực do rối loạn nhịp tim 4.1.5. Các triệu chứng khác nhƣ: nuốt nghẹn, nói khàn do nhĩ tr i to chèn ép 4.2. Thực thể 4.2.1. Nhìn - Lồng ngực biến dạng vùng trƣớc tim - Tím môi, ngọn chi 4.2.2. Sờ - Mỏm tim có rung miu tâm trƣơng - Bờ tr i xƣơng ức: dấu nẩy của thất phải do tăng p ực động mạch phổi, thất phải lớn( dấu Harzer) 4.2.3. Gõ. diện đục tƣơng đối của tim to về bên phải. 4.2.4. Nghe: là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đo n * Mỏm tim: - T1 đ nh, gọn - Rung tâm trƣơng (RTTr) - Thổi tiền tâm thu (trầm, nhỏ) - Clắc mở van 2 lá: nghe tại mỏm hay bờ tr i xƣơng ức vùng thấp (kho ng iên sƣờn IV, V cạnh ức trái, có thể n đến đ y tim) * Đáy tim - T2 v ng, t ch đôi nghe rõ nhất ở ổ v n động mạch phổi. - Tiếng Click phun máu ở v n động mạch phổi. - Thổi tâm trƣơng do hở v n động mạch phổi cơ năng * Ngoài ra có thể khám thấy: gan to, phản hồi g n tĩnh mạch cổ (+), phù chân, tràn dịch màng bụng, màng phổi. 5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG. 16
5.1. X quang lồng ngực. 5.1.1. Phim thẳng. - Bờ trái 4 cung - Bờ phải 2 cung cắt nhau hoặc đồng tâm - Bóng tròn đậm củ nhĩ tr i - Rốn phổi đậm,động mạch phổi lớn. 5.1.2. Phim nghiêng: góc khí phế quản rộng, thực quản bị chèn ép ở 1/3 giữa và 1/3 dƣới (uống Baryte). 5.1.3. Điện tâm đồ - Nhịp xoang hoặc rung nhĩ - Trục bình thƣờng hoặc lệch phải. - Dày thất phải. 5.2. Siêu âm tim: Phƣơng ph p này nhạy cảm và đặc hiệu nhất để chẩn đo n bệnh. - Trên siêu âm 2D cho phép đo diện tích lỗ van 2 lá, nếu < 1 cm2 là hẹp khít cần phải can thiệp phẫu thuật. - Trên Dopp er đ nh gi mức độ hẹp 5.3. Thông tim - Đo p ực buồng nhỉ tr i tăng, p ực mao mạch phổi, động mạch phổi, thất phải, nhỉ phải tăng 6. CHẨN ĐOÁN 6.1. Chẩn đoán xác định. 6.1.1. Lâm sàng: các triệu chứng điển hình. - Nghe tim: T1 đ nh, gọn, rung tâm trƣơng. Về mặt lâm sàng ở tuyến cơ sở có thể dựa vào tiếng rung tâm trƣơng và T1 đ nh hi có hai dấu hiệu này có thể chẩn đo n gần nhƣ chắc chắn hẹp v n 2 Đây à triệu chứng phổ biến, dễ phát hiện. 6.1.2. Cận lâm sàng: ECG + Xquang + siêu âm, trong đó siêu âm à phƣơng pháp chẩn đo n có gi trị nhất. 6.2. Chẩn đoán phân biệt 6.2.1. U nhầy nhĩ trái: lâm sàng giống hẹp van 2 lá, tuy nhiên tiếng rung tâm trƣơng th y đổi theo tƣ thế ngƣời bệnh, không có T1 đ nh Chẩn đo n x c định dựa vào siêu âm. 17
6.2.2. Cuồng giáp: tăng trƣơng lực thần kinh với nhịp tim nh nh, cung ƣợng tim tăng cao có thể làm giả triệu chứng hẹp 2 lá. Hình thái lâm sàng và siêu âm cho phép chẩn đo n 7. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN HẸP 7.1 Theo phân loại của Mỹ dựa vào triệu chứng cơ năng - Gi i đoạn I: không có khó thở - Gi i đoạn II: khó thở khi gắng sức - Gi i đoạn III: khó thở khi làm việc nhẹ - Gi i đoạn IV: khó thở khi nghỉ ngơi 7.2 Chẩn đoán biến chứng 7.2.1 Rối loạn nhịp nhĩ nhƣ Rung nhĩ, cuồng động nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ Sự xuất hiện củ rung nhĩ gây hậu quả xấu dễ hình thành cục m u đông trong tim 7.2.2 Suy tim phải - Hay xảy r cơn hen tim, phù phổi cấp ở hẹp van 2 lá khít. - Hội chứng suy tim phải tiến triển không thể tránh khỏi. 7.2.3 Tắc mạch - Cục m u đông đƣợc hình thành ở nhĩ tr i àm tắc mạch não, thận, chi. - Cục m u đông hình thành ở tĩnh mạch chủ dƣới gây tắc mạch phổi. 7.2.4 Nhiễm trùng - Viêm phế quản - phổi do vi trùng, viêm phổi, áp xe phổi. - Viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler). 8. ĐIỀU TRỊ 8.1. Nội khoa ở tuyến cơ sở: Tr nh o động nặng, tìm nghề thích hợp không đòi hỏi hoạt động thể lực nhiều. 8.1.1. Khi có hội chứng gắng sức thì phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, ở tuyến cơ sở có thể điều trị cho bệnh nhân: - Lợi tiểu nhƣ: Furosemid 40mg x l-2viên/ngày. - Thuốc giãn mạch Nitrat: Risordan 10 mg/ngày. - Thuốc trợ tim h y đƣợc dùng khi bệnh nhân có rung nhĩ với tần số thất nhanh. 8.1.2. Phòng ngừa thấp tim và đều trị biến chứng nên có 18