TÀI LIỆU Y KHOA VỀ BỎNG

Chia sẻ: A A | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

212
lượt xem 18
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bỏng là các tổn thương gây nên bởi sức nhiệt, hoá chất, điện năng, bức xạ. Đại đa số trường hợp bỏng chỉ hạn chế ở da, nhưng cũng gặp bỏng sâu tới các lớp dưới da như: cân, cơ, gân, xương khớp và các tạng. Vết thương bỏng gây ra những rối loạn cho cơ thể thì gọi là bệnh bỏng Trong thời bình bỏng thường gặp trong lao động sản xuất hoặc trong sinh hoạt; tỷ lệ bỏng chiếm 1,8% đến 10% so với chấn thương ngoại khoa. Thời bình bỏng thường bị lẻ tẻ nhưng cũng có thể...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TÀI LIỆU Y KHOA VỀ BỎNG

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỎNG I . ĐẠI CƯƠNG: Bỏng là các tổn thương gây nên bởi sức nhiệt, hoá chất, điện năng, bức xạ. Đại đa số trường hợp bỏng chỉ hạn chế ở da, nhưng cũng gặp bỏng sâu tới các lớp dưới da như: cân, cơ, gân, xương khớp và các tạng. Vết thương bỏng gây ra những rối loạn cho cơ thể thì gọi là bệnh bỏng Trong thời bình bỏng thường gặp trong lao động sản xuất hoặc trong sinh hoạt; tỷ lệ bỏng chiếm 1,8% đến 10% so với chấn thương ngoại khoa. Thời bình bỏng thường bị lẻ tẻ nhưng cũng có thể có những tai nạn hàng loạt nhiều người bị cùng một lúc. Trong chiến tranh bỏng thường chiếm từ 3-10% tổng số thương binh, nếu có sử dụng NBC: lên tới 70-85% tổng số nạn nhân. II . NHỮNG TÁC NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỎNG:
1. Bỏng do sức nhiệt:Là loại gặp nhiều nhất, có 2 loại: a. Sức nhiệt khô: - Lửa - Tia lửa điện - Kim loại nóng chảy b. Sức nhiệt ướt: - Nước sôi - Thức ăn sôi nóng - Dầu mỡ sôi (nhiệt độ 180oc) - Hơi nước nóng từ 90oc - 92oc trở lên 2. Bỏng do hoá chất: có 2 loại do axit, do bazơ a. Axit: có 3 loại axit vô cơ mạnh thường gây bỏng là: - Axit sunfuric (H2SO4) - Axit nitric (HNO3)
- Axit clohydric (HCL) Có thể gặp bỏng do các axit hữu cơ - Axit phenic (phenol) - Axit tricloraxetic b. Bazơ: Các loại bazơ đặc mạnh gây bỏng: NaOH, KOH, Ca(OH)2. Vôi đang tôi là một loại bỏng vừa do sức nhiệt, vừa do độ bazơ. 3. Bỏng do điện: Bỏng do luồng điện dẫn truyền qua cơ thể. Bỏng do tia lửa điện là một bỏng nhiệt. 4. Bỏng do các tia vật lý: - Tia hồng ngoại, tử ngoại. - Tia X (tia Rơnghen) - Tia phóng xạ (gama, bêta). III. SINH BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG BỎNG:
Da là tổ chức che phủ toàn bộ cơ thể đồng thời có nhiều chức phận như: điều hoà nhiệt độ cơ thể, hàng rào bảo vệ cơ thể, cơ quan xúc giác, bài tiết một số các chất thải (qua mồ hôi). Khi bị tác dụng của nhiệt, hoá chất, điện năng, một số loại bức xạ, da sẽ bị tổn thương. * Ở bỏng do sức nhiệt thương tổn của da phụ thuộc vào: 1. Sức nhiệt tính bằng nhiệt độ C (nhiệt độ nóng của tác nhân gây bỏng khi tác động lên cơ thể). 2. Hoặc bằng bức xạ nhiệt tác dụng trên da tính bằng Calo/cm2. 3. Thời gian tác dụng trên da của sức nhiệt. Da chỉ chịu đựng được nhiệt độ tối đa là 43 oC Tế bào cơ thể bị tổn thương ở nhiệt độ 45-50oC. Nếu nhiệt độ cao, thời gian tác động ngắn các tế bào thượng bì bị tổn thương, nguyên sinh chất phỉnh ra, nhân đông. Mao mạch trung bì giãn. Tính thấm thành mạch tăng: thoát dịch huyết tương ra gian bào làm tách lớp thượng bì. Dịch huyết tương thoát ra làm thành dịch nốt phỏng. Nếu nhiệt độ cao, thời gian tác động tr ên da kéo dài, da sẽ bị hoại tử ngay. Các lớp mạch máu ở trung bì và hạ bì bị hoại tử đông. Da bị hoại tử và kết dính với nhau
thành một khối duy nhất. Khi bị bỏng do nhiệt khô mà thời gian tác động trên da dài và sức nhiệt cao thì gây hoại tử khô. Nếu nhiệt độ không cao và thời gian tác động trên da ngắn sẽ gây hoại tử ướt. Có thể trên cùng một vùng bỏng có hoại tử khô và hoại tử ướt xen kẽ. Ngoài ra tổn thương bỏng còn phụ thuộc vào độ dày, mỏng của da. Trên cơ thể độ dày mỏng không đều. Các diện da ở mặt trong các chi mỏng hơn da ở mặt ngoài chi thể. Da đầu, da gan bàn tay, da gan bàn chân dày hơn ở các vùng khác. Trẻ em và người già da mỏng hơn da người lớn, da phụ nữ mỏng hơn da nam giới. IV – PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG BỎNG: Có nhiều cách phân loại mức độ bỏng căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, tổn thưong GPB, quá trình tái tạo hồi phục, tổn thương bỏng có thể chia làm 2 nhóm chính: bỏng nông và bỏng sâu: 1 - Bỏng nông: ( bỏng độ I, II, III ( IIIn, IIIs) theo GS.TS L ê Thế Trung): * Tổ chức học: - Các tổn thương bỏng ở lớp biểu bì ( tế bào biểu mô lát) - Hồi phục tái tạo da nhờ sự còn lại của các thành phần biểu mô da là tế bào mầm, tế bào biểu mô ống lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi. - Tổn thương tự liền nhờ quá trình biểu mô hoá.
* Lâm sàng: Để xác định bỏng nông căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng sau: + Nốt phỏng: có nốt phỏng là bỏng nông vì nốt phỏng được hình thành do phản ứng viêm cắt đứt các cầu nối giữa các lớp tết b ào đồng thời dịch tiết đẩy các lớp tế bào lên biến các khoang ảo giữa các lớp tế bào thành khoang chứa dịch -> hình thàng nốt phỏng. ( Nốt phỏng chỉ hình thành ỏ lớp biểu bì và trung bì vì ở đây mới có các lớp tế bào chồng lên nhau). - Bỏng độ II ( bỏng biểu bì): nốt phỏng có vòm mỏng, dịch thẩm thấu không có HC nên dịch trong hoặc vàng chanh. - Bỏng độ III (bỏng trung bì): Nốt phỏng vòm dày, dịch có màu hồng, đỏ do xuất tiết. + Màu sắc trên bề mặt tổn thương: Bỏng nông có màu hồng, đỏ: là màu HC chỉ nhìn thấy ở hệ thống mao mạch mà mao mạch chỉ có ở trung bì nên khi nhìn thấy màu hồng, đỏ là chỉ tổn thương ở trung bì - Bỏng nông độ I: Màu hồng do nhìn qua nhiều lớp tế bào.
- Bỏng độ II, III: màu đỏ, đỏ rực, có rớm máu bề mặt ( do tổn thương mao mạch) + Căn cứ vào cảm giác đau: Các TCT ở da phân bố ở biểu bì và trung bì nông, còn cảm giác đau là bỏng nông ( bỏng độ II đau hơn bỏng độ III) - Căn ðcứ vào 3 dấu hiệu lâm sàng trên để xác định bỏng nông - Để chẩn đoán xác định bỏng nông cần làm GPBL 2 - Bỏng sâu: ( bỏng độ IV, V theo GS.TS L ê Thế Trung): * Tổ chức học: - Các tổn thương toàn bộ da, dưới da( tổn thương cả lớp biểu mô lát, biểu mô chế tiết, tế bào biểu mô ống lông). -Tổn thương nếu S nhỏ (dưới 4 cm2) ----> tự liền sẹo theo kiểu vết thương phần mềm, hoặc với diện tích bỏng lớn phải đưa biểu mô từ nơi khác đến bằng cách ghép da . * Lâm sàng: + Để xác định bỏng sâu không căn cứ vào nốt phỏng để loại trừ bỏng nông vì không có nốt phỏng chưa phải là bỏng sâu.
+ Màu sắc: - Không còn nhìn thấy màu hồng, đỏ vì tổn thương đã phá hủy hết mao mạch, không còn nhìn thấy HC trong mao mạch( trừ tổn thương đến cơ hoặc mô hạt thì thấy màu đỏ) - Màu sắc trên bề mặt tổn thương thường trắng bệch như thịt luộc - Hoại tử ướt: Màu trắng bệch - Hoại tử khô: màu đen hoặc vàng xám do sự dáng hóa của CO2 + Cảm giác: mất hoàn toàn cảm giác. + Các mao mạch đông vón + Lộ gân cơ, xương, khớp, mạch máu, thần kinh => Nếu BN có các biểu hiện như: mất cảm giác, các mao mạch đông vón, lộ gân, cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh tì không cần làm GPBL cũng cho phép chẩn đoán xác định bỏng sâu. - Bỏng sâu độ IV: Chỉ tổn thương hết lớp da, chưa tổn thương các tạng dưới da. - Bỏng sâu độ V: Đã tổn thương đến các tạng dưới da. V - QUÁ TRÌNH LIỀN VẾT THƯƠNG:
Tùy theo diện tích, độ sâu của vết bỏng, sức đề kháng của cơ thể, vết bỏng cơ bản tiến triển theo 3 giai đoạn sau: - Giai đoạn cấp tính - Giai đoạn tái tạo - Giai đoạn hình thành sẹo -> 3 giai đoạn này chồng chéo, ảnh hưởng lẫn nhau 1 – Giai đoạn cấp tính: Với biểu hiện viêm cấp, xuất tiết, viêm nhiễm khuẩn mủ, rụng hoại tử và làm sạch vết bỏng. Giai đoạn này khởi đầu ngay sau khi bị bỏng và bắt đầu bằng đáp ứng tuần hoàn, thể hiện ở phản ứng vi mạch: xung huyết, giãn mạch, tăng tính thấm dẫn tới thoát dịch rỉ viêm và tái tạo phù nề. Tại vùng bỏng có sự đáp ứng của tế bào viêm: BCĐNTT, ĐTB, L… Tế bào viêm có nhiệm vụ loại bỏ hoại tử, diệt vi khuẩn, khởi động và điều hòa sự liền vết thương. Giai đoạn viêm tùy theo diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng mà có thể kéo dài từ 3 – 7 ngày hoặc chồng lấn sang gia đoạn 2.
2 – Giai đoạn tái tạo (giai đoạn liền tổn thương bỏng): biểu hiện quá trình biểu mô hóa từ bờ mép hoặc từ đáy vết thương và quá trình tái tạo biểu mô hạt, mảnh da ghép sống bám, liền vết thương. + Bỏng biểu bì: Tự liền bằng quá trình tái sinh biểu bì, bắt nguồn từ tế bào mầm. Sự tái tạo của bỏng biểu bì bắt nguồn từ các tế bào biểu mô còn sót lại ở phần phụ của da, kết hợp biểu mô hóa từ bờ mép để phủ kín vết bỏng. + Bỏng sâu toàn bộ da: sự tái tạo sau khi hoại tử rụng, các quá trình cơ bản là hình thành mô hạt và theo sau là biểu mô hóa từ bờ mép VT hoặc phủ kín mô hạt bằng các mảnh da ghép. Tạo mô hạt thường bắt đầu từ ngày thứ 3 – 4 hoàn thành từ ngày thứ 21 sau bỏng; mô hạt bao gồm các mạch tân tạo, các tế bào mới và chất nền. Trong quá trình liền VT, nguyên bào sợi (Fibroblaste) được hoạt hóa, tăng sinh và tái tạo tổng hợp đầu tiên là các Fibronectin, tiếp đó là các . Biểu mô hóa phủ kín lớp mô hạt sẽ kết thúc quá trình tái tạo. 3 – Giai đoạn hình thành sẹo: Đây là giai đoạn kéo dài nhất của quá trình liền vết bỏng: bắt đầu từ khi liền sẹo, kéo dài 12 – 24 tháng hoặc hơn. Bỏng biểu bì chủ yếu để lại rối loạn sắc tố, bỏng trung bì thương để lại sẹo nhưng mềm mại, bỏng toàn bộ da hoặc sâu hơn để lại các hình thái sẹo khác nhau. VI. CÁCH TIÊN LƯỢNG NGƯỜI BỊ BỎNG.
Tiên lượng bệnh nhân bỏng về hai mặt: - Toàn thân - Chức năng vận động và thẩm mỹ. Dựa vào những căn cứ sau đây để tiên lượng bỏng. 1. Căn cứ vào diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu: Nếu chỉ bỏng nông dù diện tích rộng tới 90% vẫn có khả năng cứu sống được. Nhưng nếu bỏng sâu từ 40% diện tích cơ thể trở lên vẫn có một tỷ lệ tử vong khá cao mặc dù được điều trị tích cực tại các trung tâm chữa bỏng, đến nay việc chữa khỏi cho các bệnh nhân có diện tích bỏng sâu tr ên 70% diện tích cơ thể là một vấn đề rất khó khăn. Trên thế giới số trường hợp kể trên được cứu sống còn ít. 2. Căn cứ vào tuổi và sức khoẻ bệnh nhân khi bị bỏng: Trẻ em và người già tiên lượng nặng hơn so với người lớn nếu có cùng diện tích và mức độ tổn thương bỏng như nhau. Người đang mắc bệnh sốt rét , lao phổi...Tiên lượng xấu hơn người bình thường. Phụ nữ chửa bị bỏng thường có diễn biến nặng. 3. Căn cứ vào vị trí bỏng, tác nhân gây bỏng và hoàn cảnh bị bỏng:
a. Vị trí: Bỏng vùng mặt, cổ, có thể gặp bỏng đường hô hấp trên, bỏng giác mạc, mi mắt, sụn tai. Bỏng vùng mặt cổ ảnh hưởng đến thẩm mỹ và các chức năng: nhìn, nhai, nghe, thở.... Bỏng bàn tay và các vùng khác của chi thể thường có di chứng làm hạn chế chức phận chi thể: co kéo, dính, tư thế sai lệch. b. Tác nhân: Nhiệt khô thường gây bỏng sâu do đó thường nặng hơn bỏng do sức nhiệt ướt. Tử vong do bỏng lửa cao hơn bỏng nước sôi. Bỏng điện cao thế thường sâu đến các khối cơ, nhiều mô hoại tử và chảy máu thứ phát. Bỏng do hơi nóng và các khí nóng thường kèm theo bỏng đường hô hấp. Bỏng do vôi tôi thường có hoại tử ướt do đó dễ bị nhiễm khuẩn nhất là nhiễm khuẩn mủ xanh. c. Hoàn cảnh: Khi lên cơn động kinh, say rượu, ngất, bất tỉnh mà bị bỏng thì thường là bỏng sâu vì người bệnh mất ý thức tự bảo vệ. 4. Căn cứ vào cách điều trị và hoàn cảnh bị bỏng:
Sau khi bị bỏng có được cấp cứu kịp thời hay không? Cách chữa có chính xác hay không? đó là những vấn đề có liên quan đến các biến chứng xảy ra nh ư: sốc, nhiễm độc, nhiễm khuẩn, suy mòn và khả năng tái tạo và phục hồi của vết bỏng. VII – BỆNH BỎNG: 1 – Khái niệm: Bệnh bỏng là những tổn thương bỏng gây ra các rối loạn bệnh ly toàn thân ( sốc, suy hô hấp, suy tuần hoàn, xuất huyết tiêu hóa…) 2 - Đặc điểm chung của các biến đổi bệnh ly trong bỏng: + Liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp tới tổn thương bỏng: gồm các biến đổi tại vùng bỏng và biến đổi toàn thân. + Biến đổi bệnh ly các nội tạng trong bệnh bỏng không chỉ giới hạn ở một tạng hoặc cơ quan mà ở toàn thể các tạng, các cơ quan, hệ thống chức phận của cơ thể. Các rối loạn chức năng tạng do hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có thể dẫn tới suy đa tạng. + Các biến đổi bệnh ly diễn biến có tính quy luật, theo thời gian, các hội chứng bệnh ly trong bệnh bỏng thường chồng chéo lên nhau, ảnh hưởng lẫn nhau. 3 – Các thời kỳ của bệnh bỏng:
3.1 – Theo Lê Thế Trung bệnh bỏng được chia làm 4 thời kỳ: * Thời kỳ thứ nhất ( 2 – 3 ngày sau bỏng): Là thời kỳ phản ứng bệnh ly cấp, đặc trưng là trạng thái sốc: Ngoài ra trong thời kỳ này có thể gặp những rối loạn bệnh ly khác cần cấp cứu như: - Suy hô hấp do bỏng hô hấp. - Rối loạn tuần hoàn chi thể, rối loạn hô hấp do bỏng ngực, cổ… - Ngừng hô hấp, tuần hoàn do điện giật. - Chấn thương phối hợp gây ra ( sốc chấn thương, chảy máu cấp, hội chứng sóng nổ.. ). * Thời kỳ thứ 2 ( từ ngày thứ 3 – 4 tới ngày thứ 30 – 45 – 60 sau bỏng): là thời kỳ nhiễm khuẩn nhiễm độc. + Đối với bỏng nông, đây là thời kỳ liền sẹo, khỏi bệnh, đối với bỏng sâu thì đây là thời kỳ viêm mủ, rụng hoại tử. + Các chất độc từ da, các độc tố bỏng, độc tố vi khuẩn… được hấp thu vào máu gây nhiễm độc bỏng cấp
+ Hiện tượng mưng mủ tại vết bỏng, tan rã mô hoại tử bỏng là nguồn gốc các quá trình bệnh ly của bệnh bỏng. Nhiễm khuẩn tại chỗ và vùng lân cận và trạng thái nhiễm khuẩn toàn thân với các biến chứng nhiễm khuẩn nội tạng là bệnh cảnh lâm sàng chính của thời kỳ này. + Các cơ quan đặc biệt là gan, thận cũng chịu tác động do nhiễm độc nhiễm khuẩn gây nên các biến đổi chức năng và tổn thương thực thể tạo thành vòng xoắn bệnh ly làm bệnh bỏng nặng lên. + Hiện nay thời kỳ 2 là thời kỳ có biến chứng và tử vong cao nhất. * Thời kỳ thứ 3: Cơ thể bị suy mòn sau khi vượt qua sốc và nhiễm khuẩn nhiễm độc : + Biến đổi bệnh ly nổi bật trong thời kỳ này là các rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng của các tạng và cơ quan trong cơ thể. + Tại vết bỏng xuất hiện các biến đổi bệnh ly của mô hạt. + Nguy cơ suy mòng có thể xuất hiện ngay ở giai đoạn 1, 2. Nên chỉ giải quyết được căn nguyên suy mòn khi vết bỏng được che phủ kín. * Thời kỳ thứ 4: khi vết bỏng đã được liền sẹo, các rối loạn chức phận nội tạng sẽ được phục hồi dần. 3.2 – Trên thế giới phổ biến cách phân chia giai đoạn như sau:
* Giai đoạn pản ứng cấp tính: 48 – 72h đầu, đặc trưng là sốc bỏng, còn gặp rối loạn hô hấp, nhiễm độc CO, sốc điện do bỏng điện, nhiễm độc hóa chất gây bỏng. * Giai đoạn tiếp theo với biểu hiện đặc trưng là H/C nhiễm khuẩn nhiễm độc cùng với các biến chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc. Suy mòn không xếp vào giai đoạn riêng vì suy mòn có thể xuất hiện ngay sau khi bỏng và tồ tại cùng với quá trình điều trị. Mặt khác với những tiến bộ khoa học trong điều trị thì trạng thái suymòn nặng ít xảy ra. * Giai đoạn phục hồi: tính từ khi vết bỏng khỏi, kéo dài trong hai năm với các biểu hiện hồi phục toàn thân và tại chỗ cũng như các biểu hiện của di chứng sau bỏng. VIII – TỔ CHỨC CỨU CHỮA BỎNG THEO TUYẾN: 1 – Tại nơi xảy ra tai nạn: tiến hành sơ cứu theo các bước như sau : - Loại bỏ tác nhân gây bỏng càng nhanh càng tốt (dập lửa, ngắt nguồn điện, kéo nạn nhân ra khỏi hố vôi…) - Ngâm vùng bỏng vào nước lạnh (16-200C) trong vòng 20-30 phút. Đặc biệt có hiệu quả trong 20 phút đầu sau khi bỏng, nếu để sau 30 phút mới ngâm nước lạnh thì không còn giá trị nữa trừ bỏng hóa chất (chú ý không ngâm vào nước đá). - Rửa sạch dị vật ( đất, cát…) còn dính ở vết bỏng.
- Băng ép chặt vừa phải vùng bị bỏng (để hạn chế sự phát triển của dịch nốt phỏng và phù nề vùng bỏng). - Nếu bị bỏng hoá chất phải dùng các chất để trung hoà. - Nếu bỏng do nguồn điện: nếu có sốc do điện cần hồi sinh tổng hợp ( hô hấp nhân tạo và ép tim ngoài lồng ngực ngay tại chỗ cho đến khi bệnh nhân tự thở và tim đập lại) trước khi chuyển nạn nhân về tuyến sau. - Chuyển nạn nhân nhanh chóng tới cơ sở y tế gần nhất. 2 - Tại các tuyến cơ sở y tế chung: * Giai đoạn cấp cứu xử trí chung: + Cấp cứu hồi sức sốc bỏng và các biến chứng cấp khác của bỏng. + Xử trí kỳ đầu tổn thương, chẩn đoán sơ bộ diện tích, độ sâu, tiến hành các phẫu thuật cấp cứu như: rạch hoại tử, cắt cụt chi, mở khí quản, cầm máu… + Dự phòng và chống nhiêm khuẩn. * Phân loại BN: + Nếu bỏng nhẹ, bỏng nông ( người lớn < 10%, trẻ em
+ Nếu bỏng sâu < 5% S cơ thể, có các bác sỹ chuyên khoa bỏng giữ lại điều trị. Với trẻ em có bỏng sâu thì nên chuyển về tuyến chuyên khoa. + Đối với bỏng nặng, bỏng sâu > 5% S cơ thể, bỏng các vị trí đặc biệt nh ư đầu , mặt, tay, chân, sinh dục, bỏng hô hấp, bỏng có biến chứng nặng, bỏng kết hợp với tổn thương nặng các cơ quan khác thì chuyển về cơ sở điều trị chuyên khoa bỏng * Tổ chức công tác điều trị bỏng tại các cơ sở ngoại chung, chấn thương: + Tổ chức buồng bệnh riêng cho BN bỏng. + Tại buồng băng cần trang bị tối thiểu để có thể triển khai thay băng thông thường, thuốc thay băng, thuốc xử trí hoá chất, dụng cụ cắt hoại tử, dụng cụ mở khí quản. + Xử trí chống sốc bỏng tiến hành ở khoa hồi sức cấp cứu, khi đã thoát sốc chuyển về khu bỏng. + Vô cảm trong khi thay băng + Cắt lọc hoại tử bằng dao thường, ghép da mảnh mỏng. + Chú trọng công tác vệ sinh môi trường, nuôi dưỡng, vận động liệu pháp cho bệnh nhân. 3 – Tại các cơ sở điều trị chuyên khao bỏng:
+ Phẫu thuật tạo hình, điều trị di chứng bỏng. + Triển khai các biện pháp điều trị chuyên sâu về bỏng + Triển khai vận động, thể dục liệu pháp. + Giám định y khoa về bỏng.