zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 86/2019

Chia sẻ: ViNeji2711 ViNeji2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:120

Báo xấu

64
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 86/2019 trình bày các nội dung chính sau: Kết quả sớm kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận với thận ghép có nhiều mạch máu, giá trị của Xquang cắt lớp vi tính 320 trong chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành, nghiên cứu giá trị của chỉ số PPI - TCL và SA - VA trong chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất và cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của tạp chí.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 86/2019

Hội Tim Mạch Học Việt Nam Vietnam National Heart Association Số 86, tháng 1 năm 2019
24 24 PGS.TS. PHẠM QUỐC KHÁNH TS.BS. PHAN ĐÌNH PHONG PGS.TS. NGUYỄN NGỌC QUANG TS.BS. TRẦN VĂN ĐỒNG GS.TS. NGUYỄN QUANG TUẤN TS.BS. PHẠM NHƯ HÙNG TS.BS. PHẠM THÁI SƠN TS.BS. PHẠM TRẦN LINH LÊ TRUNG KIÊN
MỤC LỤC SỐ 86 - 2019 TIÊU ĐIỂM Tim mạch học năm 2018: Một năm nhìn lại! 6 PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết quả sớm kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận với thận ghép có nhiều 12 mạch máu ThS.BS. Nguyễn Minh Tuấn*, PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng** Bệnh viện 19-8, Bộ Công an* Bệnh viện Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội** Giá trị của Xquang cắt lớp vi tính 320 trong chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành 20 BSCKII. Bùi Thị Bích*, TS.BS. Đỗ Thị Nam Phương**, PGS.TS. Trần Minh Hoàng*** Bệnh viện Tim mạch Cần Thơ* Viện Tim TP. Hồ Chí Minh** Trường ĐHYD TP. Hồ Chí Minh*** Nghiên cứu giá trị của chỉ số PPI - TCL và SA - VA trong chẩn đoán phân biệt cơn nhịp 29 nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất và cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất BS. Trần Hồng Quân*, PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu**, TS.BS. Trần Song Giang* Viện Tim mạch Việt Nam* Bệnh viện Đại học Y Hà Nội** Đánh giá hiệu quả trong can thiệp động mạch vành của stent phủ thuốc không polymer 34 ThS.BS. Nguyễn Mạnh Quân*, TS.BS. Nguyễn Quốc Thái*, GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn** Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai* Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội** Nghiên cứu các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất 41 có nguồn gốc từ đường ra thất trái và đường ra thất phải BS. Đặng Việt Phong*, TS.BS. Trần Văn Đồng*, PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu** Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai* Bệnh viện Đại học Y Hà Nội** TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 3
Khảo sát đặc điểm chỉ số sức căng dọc thất trái (GLS) trên siêu âm 2D đánh dấu mô 50 cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định BS. Phạm Thị Hằng Hoa*,TS.BS. Đỗ Kim Bảng**, PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa* Viện Tim mạch Việt Nam** Ứng dụng giải trình tự gen toàn bộ vùng mã hoá (exome) phát hiện biến thể mới trên 55 gen acyl-CoA dehydrogenase chuỗi rất dài (ACADVL) ở bệnh nhân bệnh cơ tim TS.BS. Nguyễn Thị Huỳnh Nga* , TS.BS. Bùi Chí Bảo**,***, TS.BS. Nguyễn Minh Hiệp**** CN. Phạm Thị Thu Trang*****, ThS.BS. Vũ Nguyễn Thanh Tùng** ThS.BS. Võ Văn Thành Niệm**, CN. Lương Thị Thắm*****, CN. Hà Thị Thanh Ngà***** Khoa Sinh học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt * Trung tâm Y Sinh học Phân tử, Trường Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh ** Đơn vị Sinh học Phân tử Di truyền, Bệnh viện Nhi đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh *** Trung tâm Công nghệ bức xạ, Viện nghiên cứu hạt nhân, Thành phố Đà Lạt **** Khoa Sau Đại học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt ***** Nghiên cứu mối liên quan giữa TroponinT và NT-proBNP với áp lực cuối tâm trương 62 thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ThS.BS. Trần Quang Định*, TS.BSCKII. Nguyễn Hồng Hạnh** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh* Trường Cao đẳng Y tế Quảng Ninh** Kết quả phẫu thuật thay van hai lá và van động mạch chủ bằng van nhân tạo sinh học 70 tại Bệnh viện Việt Đức PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước, BS. Hoàng Trọng Hải Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Đại học Y Hà Nội Chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô cơ tim và mối liên quan với vị trí tổn 78 thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau dưới BS. Lò Thành Sơn Anh*, PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang* Viện Tim mạch Việt Nam** Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến kiến thức phòng biến chứng tăng huyết áp ở 84 bệnh nhân tăng huyết áp TS.BS. Nguyễn Văn Triệu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 4 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019
Nghiên cứu tình hình bệnh nhân tại Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch - 91 Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS. Tạ Mạnh Cường*, ThS.BS. Văn Đức Hạnh*, TS.BS. Khổng Nam Hương* TS.BS. Phạm Minh Tuấn*,**, ThS.BS. Đặng Minh Hải*, ThS.BS. Nguyễn Thu Hương* ThS.BS. Bùi Vĩnh Hà*,**, CN. Đỗ Đình Hùng* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai* Trường Đại học Y Hà Nội** Nghiên cứu khả năng dung nạp với gắng sức ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 97 bằng phương pháp điện tâm đồ gắng sức thảm chạy TS.BS. Nguyễn Thị Thu Hoài, TS.BS. Phan Đình Phong, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh Viện Bạch Mai Kết quả thay động mạch chủ lên điều trị lóc động mạch chủ loại A cấp tính tại 104 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015- 2017 BS. Hoàng Văn Trung, TS.BS. Vũ Ngọc Tú, PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội Kết quả sớm phẫu thuật kết hợp can thiệp đồng thì điều trị bệnh thiếu máu chi dưới 112 mạn tính tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 - 2019 BS. Kim Công Thưởng*, TS.BS. Phùng Duy Hồng Sơn**, PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng** Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc* Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội** HƯỚNG DẪN VIẾT BÀI 119 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 5
TIÊU ĐIỂM Tim mạch học năm 2018: Một năm nhìn lại! Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai Trong năm 2018, có 8 khuyến cáo về chẩn đoán về tăng huyết áp ESC 2018) cũng như quan điểm và điều trị bệnh tim mạch đã được Hội Tim mạch mới-làm rõ hơn về tổn thương cơ tim cấp, khác biệt Châu Âu (ESH) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ so với nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp (trong đồng (ACC) cùng các hiệp hội chuyên ngành khác đưa ra thuận quốc tế về NMCT cấp 2018). Bên cạnh đó, như: khuyến cáo về tăng huyết áp; đồng thuận quốc hàng loạt các thử nghiệm được công bố qua các hội tế về định nghĩa nhồi máu cơ tim; khuyến cáo về tái nghị lớn trong suốt năm 2018 đã cung cấp thêm các thông mạch vành; khuyến cáo về chẩn đoán và xử trí thông tin để cá thể hoá và tối ưu những chiến lược ngất; khuyến cáo về bệnh tim mạch ở phụ nữ có thai; điều trị mới cho người bệnh tim mạch. Bài viết này khuyến cáo về kiểm soát cholesterol máu; khuyến điểm lại một số thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cáo về xử trí nhịp chậm và chậm dẫn truyền trong cứu quan trọng, làm thay đổi đáng kể thực hành của tim; khuyến cáo về bệnh tim bẩm sinh ở người các bác sỹ tim mạch trong năm vừa qua. trưởng thành. Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam và Hội Tim mạch học Việt Nam cũng đã đưa ra khuyến 1. Những nghiên cứu chính về dự phòng tim cáo của Việt Nam về chẩn đoán và xử trí tăng huyết mạch trong năm 2018 áp. Đại hội Tim mạch Toàn quốc (từ ngày 5-7 tháng - Kiểm soát cholesterol và các thành phần lipid 10 năm 2018 tại Đà Nẵng) cũng như rất nhiều máu. Nghiên cứu ODYSSEY (N Engl J Med. 2018; hội thảo, hội nghị khác trên toàn quốc đã được tổ 379:2097-2107) trên các bệnh nhâu sau hội chứng chức để để cập nhật, làm rõ các điểm mới và khả vành cấp được điều chỉnh liều thuốc ức chế PCSK9 năng ứng dụng các khuyến cáo này trong thực hành alirocumab để đạt mức LDL-C mong muốn đã cho lâm sàng. Một vài điểm quan trọng nhất trong các thấy thuốc làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch, khuyến cáo này phải nhắc đến là ngưỡng 140/90 nhất là nhóm mà LDL-C còn > 100mg/dL sau khi mmHg để chẩn đoán tăng huyết áp và việc phối điều trị statin hoạt lực mạnh. Những kết quả của hợp thuốc huyết áp (ưu tiên viên cố định, liều thấp) các thử nghiệm khác nhau với thuốc ức chế PCSK9 ngay từ sớm để kiểm soát tốt huyết áp (khuyến cáo thúc đẩy sự ra đời khuyến cáo mới của ACC 2018 về 6 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019
TIÊU ĐIỂM kiểm soát cholesterol, tuy không có nhiều khác biệt nạp được, nhưng không nên để < 120 mmHg (trừ lớn so với khuyến cáo 2013; ngoài việc bổ sung các khi có kèm theo bệnh thận mạn tính) đồng thời hướng dẫn dùng ezetimibe và/hoặc thuốc ức chế ngưỡng “huyết áp tâm trương” cần đạt là từ 70 đến PCSK9 ở những người có nguy cơ cao, chỉ sau khi < 80mmHg. Một thử nghiệm quan trong là nghiên đã tối ưu liều statin hoạt lực mạnh hoặc khi người cứu FAITH đánh giá mô hình nhà thờ thúc đẩy thay bệnh không dung nạp với statin. Thay vì đưa ra đổi lối sống giúp kiểm soát THA trong cộng đồng các đích điều trị, khuyến cáo ACC 2018 đưa ra các cho thấy hiệu quả giảm huyết áp tâm thu 6mmHg ngưỡng để khởi trị hoặc điều trị tăng cường: ở người trong vòng 6 tháng, mở ra thêm các hướng đi mới có nguy cơ tim mạch cao, nếu LDL-C > 70 mg/dL trong xây dựng và triển khai mô hình quản lý THA (> 1,8 mmol/L), chúng ta phải điều trị! Khuyến cáo trong cộng đồng (Circ Cardiovasc Qual Outcomes, này nhẹ tay hơn trong điều trị dự phòng tiên phát 2018;11(10):e004691). bằng statin: ở nhóm có nguy cơ tim mạch vừa, các - Thuốc đái đường và bệnh tim mạch. Một số thầy thuốc có thể đánh giá, sàng lọc thêm (ví dụ thử nghiệm và xu thế đáng chú ý khác trong năm bằng mức độ vôi hoá ĐMV hay chỉ số ABI) để phân 2018 là các thành công của các nhóm thuốc đái loại và khởi trị statin, tránh việc điều trị (thường đường mới (nhóm ức chế SGLT-2 và đồng vận quy) quá mức hoặc ước lượng sai lệch nguy cơ tim GLP-1) trong việc giảm các biến cố tim mạch mạch. Khuyến cáo nhấn mạnh việc thảo luận giữa qua các thử nghiệm như DECLARE-TIMI 58 (N thầy thuốc và người bệnh trong việc lựa chọn mục Engl J Med, 2019;380(4):347-357), HARMONY tiêu và chiến lược kiểm soát cholesterol máu. Một - OUTCOMES (Lancet, 2018; 392 (10157): thông tin đáng chú ý khác là kết quả thử nghiệm 1519 - 1529), và PIONEER-6. Nhóm thuốc ức REDUCE-IT dùng icosapent ethyl, một loại omega-3 chế SGLT-2 trở thành nhóm thuốc được chọn sau “dầu cá tinh khiết” có thể giảm hơn nữa (25%) biến metformine ở những bệnh nhân đái đường đã có cố mạch vành ở người đã điều trị statin (N Engl J biến cố tim mạch hoặc nguy cơ suy tim. Med, 2019;380(1):11-22). - Aspirin trong dự phòng tiên phát bệnh tim - Kiểm soát huyết áp. Khuyến cáo của ESC mạch qua một loạt các thử nghiệm lâm sàng âm cũng như của Việt Nam về tăng huyết áp (THA) tính như ASPREE (N Engl J Med 2018; 379:1519- vẫn giữ nguyên ngưỡng 140/90mmHg để chẩn 1528); ARRIVE (Lancet, 2018;392(10152):1036- đoán THA, đồng thời nhấn mạnh đến vai trò của 1046), và ASCEND (N Engl J Med 2018; 379:1529- máy đo huyết áp tự động tại phòng khám (OABP). 1539): các bằng chứng hiện nay rõ ràng cho thấy Đặc biệt các khuyến cáo về THA nhấn mạnh đến aspirin có thể gây xuất huyết trong khi không có xu thế phối hợp thuốc sớm từ đầu (ưu tiên viên cố thêm lợi ích gì ở những người cao tuổi khoẻ mạnh. định, liều thấp) kể cả THA giai đoạn 1 (ở người có - Hướng dẫn mới về hoạt động thể lực cũng như nguy cơ tim mạch cao) để kiểm soát huyết áp được vai trò mới nổi của các thiết bị đeo cá nhân (như tốt hơn. Đích đến của điều trị THA vẫn là kiểm soát đồng hồ thông minh Apple Watch phát hiện rung tích cực kể cả ở người cao tuổi: ngưỡng “huyết áp nhĩ) là những tin tức đáng quan tâm khác trong lĩnh tâm thu mục tiêu” cần đạt là < 130 mmHg ở người vực dự phòng bệnh tim mạch. < 65 tuổi và từ 130 đến < 140mmHg ở người ≥ 65 2. Những nghiên cứu chính về điều trị rối loạn tuổi, có thể thấp hơn nếu người bệnh vẫn dung nhịp tim trong năm 2018 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 7
TIÊU ĐIỂM - Tiến bộ trong triệt đốt rung nhĩ: kết quả giúp loại trừ việc cần chụp mạch vành ở bệnh nhân thử nghiệm CASTLE-AF (N Engl J Med, 2018; nghi ngờ có chỉ định khi dựa trên phân tầng bằng 378(5):417-427) cho thấy ở bệnh nhân suy tim các yếu tố nguy cơ tim mạch, nhờ vậy có thể làm phân số tống máu, thì triệt đốt rung nhĩ làm giảm giảm một nửa giá thành chẩn đoán. Thông số phân tử vong chung, tử vong do tim mạch và tái nhập suất dự trữ vành từ phim cắt lớp (FFRCT) cũng viện vì suy tim. Thử nghiệm với số lượng lớn chứng minh được ưu thế trong chẩn đoán và tiên hơn, CABANA (trình bày tại HRS tháng 5/2018) lượng hẹp mạch vành (dựa trên nghiên cứu sổ bộ trên đối tượng rung nhĩ mới hoặc chưa được điều ADVANCE trình bày tại Hội nghị Tim mạch Châu trị, mặc dù chưa thể chứng minh được ưu thế của Âu ESC). FFRCT cho phép phân biệt có hiệu quả triệt đốt rung nhĩ về biến cố gộp bao gồm tử vong/ tổn thương hẹp vừa ĐMV cần hay không cần làm tai biến mạch não, chảy máu nặng hay ngừng tim, thêm các thăm dò chẩn đoán hay can thiệp (một so với kiểm soát tần số thất song cũng cho thấy tỷ nghiên cứu khác từ Aarhus University in Denmark). lệ biến chứng khi triệt đốt rung nhĩ là thấp. Các dữ - Các thăm dò hình ảnh trong mạch vành. Thử kiện khác trình bày trong Hội nghị Tim mạch Châu nghiệm ULTIMATE trình bày tại TCT 2018 (J Am Âu ESC cũng cho thấy triệt đốt rung nhĩ cải thiện Coll Cardiol, 2018;72(24):3126-3137) cho thấy can đáng kể chất lượng sống. Với những nghiên cứu lớn thiệp với hướng dẫn của siêu âm trong lòng mạch sẽ được công bố trong năm 2019, chắc chúng ta sẽ (IVUS) đã làm giảm một nửa các biến cố mạch đích rõ ràng hơn về hiệu quả của triệt đốt rung nhĩ, nhất sau 12 tháng (TVF, HR=0.53, 95% CI 0.31-0.90) là ở nhóm đã suy tim. so với can thiệp thông thường. Nghiên cứu LRP - Tiến bộ trong tạo nhịp tim: Năm 2018 chứng cho thấy giá trị của NIRS trong phát hiện các mảng kiến những bước trưởng thành lớn về dụng cụ, kỹ xơ vữa giàu lipid với các biến cố mạch vành. Năm thuật và kinh nghiệm tạo nhịp tim tại bó His và 2018 cũng là năm bắt đầu tuyển bệnh nhân cho thử tạo nhịp tim không dùng điện cực, mặc dù chưa có nghiệm ILUMIEN IV đánh giá vai trò hướng dẫn những thử nghiệm lâm sàng lớn. của OCT đối với kết quả can thiệp mạch. 3. Những nghiên cứu chính về chẩn đoán hình 4. Những nghiên cứu chính về bệnh ĐMV và can ảnh tim mạch trong năm 2018 thiệp trong năm 2018 - Tiến bộ trong chụp cắt lớp mạch máu (CTA). - Can thiệp ĐMV “thấu tình đạt lý”. Nghiên Có thể coi năm 2018 như một năm của chụp cắt lớp cứu ORBITA năm 2017 với kết luận không phải tim và mạch máu. Kết quả theo dõi sau 5 năm của ai cũng cần can thiệp ĐMV đã khiến các nhà tim thử nghiệm SCOT-HEART (N Engl J Med 2018; mạch can thiệp phải giật mình nhìn lại bản thân 379:924-933) cho thấy CTA làm giảm 41% các biến công việc của mình để đảm bảo đang can thiệp cố tử vong và NMCT khi so sánh với chiến lược đúng người đúng bệnh. 2 phân tích dữ liệu của thử tiếp cận truyền thống ở bệnh nhân đau thắt ngực nghiệm ORBITA (Circulation, 2018;138(17):1780- ổn định. Các dữ kiện liên tiếp trong những năm gần 1792, đồng thời với báo cáo ở EuroPCR) và J Am đây đã cho thấy CTA ít nhất cũng tốt như các biện Coll Cardiol, 2018;72:970-983) cho thấy hiệu quả pháp chẩn đoán thăm dò mạch vành khác. Nghiên cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức nhờ can cứu CONSERVE (JACC Cardiovasc Imaging 2018, thiệp ĐMV ở bệnh nhân hẹp ĐMV ổn định cũng pii: S1936-878X(18)30921-5) cho thấy CTA có thể như mức độ tương ứng của kết quả đo phân suất dự 8 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019
TIÊU ĐIỂM trữ vành FFR/iFR với mức độ cải thiện trên siêu nối tĩnh mạch hiển. Những dữ kiện này càng củng âm gắng sức sau can thiệp. Rõ ràng can thiệp có tác cố cho quan điểm nếu phải làm cầu nối chủ vành thì dụng thực sự trên những tổn thương hẹp đáng kể cầu nối động mạch tốt hơn nhiều so với cầu nối tĩnh (dù hẹp giải phẫu hay hẹp sinh lý) và công việc của mạch, và nếu phải tái can thiệp sau mổ bắc cầu thì các thầy thuốc là làm thế nào để xác định bệnh nhân can thiệp mạch tự nhiên là chiến lược tốt hơn hẳn nào có các tổn thương như vậy gây ra triệu chứng can thiệp các cấu nối tĩnh mạch. trước khi làm can thiệp mạch vành. - Stent mạch vành. Có thể nói năm 2017 đánh - Can thiệp ĐMV trong sốc tim. Như chúng ta dấu chấm hết cho loại stent tự tiêu ABSORB, năm còn nhớ, thử nghiệm CULPRIT-SHOCK gây một 2018 không có thêm dữ liệu đáng kể nào về các loại tiếng vang lớn từ năm ngoái, cho thấy trong hoàn stent tự tiêu mới. Kết quả của thử nghiệm DUTCH cảnh sốc tim do NMCT cấp, chiến lược chỉ can PEERS (TWENTE II) đưa ra một nấc thang mới thiệp ĐM thủ phạm đơn thuần không hề kém cạnh về tính an toàn và hiệu quả của stent phủ thuốc thế về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân nhưng có ưu hệ II (Resolute Integrity zotarolimus-eluting stent, thế trên tiêu chí gộp giữa tử vong và tái nhồi máu, durable polymers) với tỷ lệ phải can thiệp lại so với chiến lược can thiệp đồng thời nhiều nhánh mạch đích (TVR) là 7.6% và tỷ lệ tắc stent là 1.5% ĐMV. Tuy nhiên kết quả theo dõi sau 1 năm của sau 5 năm (JACC Cardiovasc Interv, 2018;11(5): thử nghiệm này, được trình bày trong Hội nghị Tim 462-469). mạch Châu Âu ESC 2018 (N Engl J Med, 2018; - Chiến lược xuống thang trong điều trị kháng 379:1699-1710) cũng cho thấy tỷ lệ tái nhập viện tiểu cầu kép qua một vài nghiên cứu, đáng chú vì suy tim và tỷ lệ phải tái can thiệp ĐMV cao hơn ý nhất là TROPICAL-ACS (Lancet, 2017; 390 ở nhóm chỉ can thiệp ĐMV thủ phạm đơn thuần. (10104):1747-1757), cho thấy một số bệnh nhân Những dữ kiện này gợi ý: trong bối cảnh sốc tim có thể xuống thang an toàn từ một kháng tiểu cầu do NMCT cấp nên ưu tiên chiến lược chỉ can thiệp mạnh về clopidogrel, mặc dù chưa thực sự có lợi ích ĐM thủ phạm đơn thuần, song nếu như toàn trạng rõ ràng về giảm nguy cơ chảy máu. Tuy nhiên các người bệnh ổn định, nguy cơ suy thận cấp thấp, khả nghiên cứu này chưa đủ cỡ mẫu để đánh giá về hiệu năng can thiệp thuận lợi và nhanh chóng, thì có thể quả phòng ngừa các biến cố tắc mạch, vì thế sau hội cân nhắc chiến lược tái thông các mạch bị hẹp đáng chứng vành cấp vẫn nên duy trì các thuốc kháng kể khác, để hạn chế các đợt nhập viện sau này do tiểu cầu mạnh (như ticagrelor hay prasugrel), chưa biến cố thiếu máu cơ tim hoặc suy tim. nên xuống thang một cách thường quy nếu nguy cơ - Đặt stent cầu nối tĩnh mạch hiển. Như chảy máu không cao. kết quả của thử nghiệm DIVA (Lancet, 2018; - Năm 2019, chúng ta trông đợi các kết quả nghiên 391(10134):1997-2007) và kết qủa theo dõi sau cứu mới về khoan cắt mảng vữa xơ/vôi mạch vành 5 năm của thử nghiệm ISAR-CABG (J Am Coll cũng như trợ giúp can thiệp nhờ các phương tiện Cardiol, 2018;71(18):1973-1982) đều cho thấy stent thăm dò hình ảnh trong lòng mạch vành. phủ thuốc hay stent thường đều không ngăn chặn - Thông tin về bóng phủ thuốc. Phân tích gộp được việc cầu nối tĩnh mạch hiển tiếp tục tắc hoặc của Katsanos từ dữ kiện của 28 thử nghiệm lâm phải can thiệp lại. Rõ ràng chúng ta không có được sàng trong tháng 12/2018 (J Am Heart Assoc, 2018; kết quả như kỳ vọng của stent phủ thuốc đối với cầu 7:e011245) nổ như một quả bom khi phát hiện mối TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 9
TIÊU ĐIỂM liên quan giữa tử vong muộn với bóng phủ thuốc 5. Những nghiên cứu chính về suy tim trong năm paclitaxel và stent khi can thiệp các mạch ngoại vi. 2018 Trong khi tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng bóng phủ - Điều trị hở van hai lá cơ năng: Hai nghiên thuốc và stent tương đương với nhóm dùng bóng cứu đáng kể nhất trong năm 2018 là thử nghiệm đơn thuần sau 1 năm thì nguy cơ tử vong do mọi MITRA-FR (trình bày trong hội nghị ESC 08/2018, nguyên nhân tăng thêm 68% sau 2 năm (NNH=29) N Engl J Med 2018; 379:2297-2306, cho thấy và 93% sau 5 năm (NNH=14) ở nhóm dùng bóng không có lợi ích từ việc kẹp van hai lá bằng clip) và phủ paclitaxel. Bài học này khiến người ta giật mình COAPT (trình bày trong hội nghị TCT 2018, N nhớ lại câu chuyện tương tự của stent phủ thuốc thế Engl J Med 2018; 379:2307-2318, lại chứng tỏ kẹp hệ thứ nhất với tắc stent năm 2006, và đã khiến 2 thử clip van hai lá làm giảm tử vong và tái nhập viện do nghiệm đang làm BASIL-3 và SWEDEPAD 1&2 suy tim sau 2 năm ở bệnh nhân suy tim có hở hai lá phải dừng tuyển bệnh nhân để chờ đợi các phân cơ năng nặng). Dữ kiện từ 2 thử nghiệm trên cho tích kỹ lưỡng hơn. Tuy nhiên nếu tính đến những thấy lựa chọn đúng các bệnh nhân hở hai lá cơ năng lợi ích rõ rệt các bệnh nhân vốn đã có nguy cơ tim nặng còn triệu chứng nếu điều trị nội khoa tối ưu để mạch và tử vong cao thì nhiều người vẫn tiếp tục sử kẹp van hai lá bằng clip cho phép cải thiện thực sự dụng bóng phủ thuốc nhất là đối với các dụng cụ đã tiên lượng. có kết quả theo dõi dài hạn 5 năm. Chắc sẽ có câu - Điều trị bệnh cơ tim. Nghiên cứu ATTR-ACT trả lời rõ ràng hơn với vấn đề này trong năm 2019. trình bày tại ESC 2018 (N Engl J Med 2018; 379: - Điều trị nội khoa cho bệnh động mạch chi dưới: 1007-1016) cho thấy một thuốc mới, tafamidis Đã có những bước tiến bộ mạnh mẽ như kháng là thuốc làm giảm tử vong và tái nhập viện do tim đông đường uống rivaroxaban (FDA chấp nhận mạch so với giả dược ở những bệnh nhân bệnh chỉ định cho bệnh động mạch chi dưới 10/2018) cơ tim amyloid, vốn rất khó điều trị. Nghiên cứu từ kết quả thử nghiệm COMPASS (N Engl J Med, TRED-HF (Lancet, 2019;393(10166):61-73) cho 2017;377(14):1319-1330) và thuốc kháng PCSK9 thấy, dừng thuốc tim mạch có thể làm tái phát alirocumab từ kết quả thử nghiệm ODYSSEY (sau suy tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim giãn ngay cả khi khi đã điều trị tối đa statin có hoạt lực mạnh) (N triệu chứng và chức năng tim đã hồi phục ổn định Engl J Med, 2018;379(22):2097-2107). bằng thuốc. - Can thiệp van động mạch chủ. Nghiên cứu - Điều trị viêm nội tâm mạc. Nghiên cứu POET, SOLVE-TAVI, trình bày trong nghiên cứu TCT trình bày tại ESC 2018 (N Engl J Med, 2019; 380: 2018, cho thấy ở những bệnh nhân nguy cơ phẫu 415-424) cho thấy những bệnh nhân viêm nội tâm thuật cao, không có sự khác biệt giữa các loại van mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) có thể chuyển sang ĐMC tự nở hoặc nở bằng bóng về tỷ lệ biến cố gộp phác đồ uống kháng sinh sau khi ổn định bằng sau 30 ngày bao gồm tử vong/tai biến mạch não/hở thuốc kháng sinh đường tiêm. Theo kết quả nghiên van nặng/cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Cũng không cứu POET, có tới 50% bệnh nhân VNTMNK có có sự khác biệt về kết cục lâm sàng giữa 2 phương án thể là đối tượng phù hợp để chuyển đổi phác đồ từ gây tê cục bộ và gây mê toàn thân. Những kết quả tiêm sang uống. Điều này cho phép giảm đáng kể này ủng hộ cho xu thế can thiệp tối thiểu trong thay thời gian nằm viện và đem lại nhiều sự thuận lợi cho van ĐMC qua đường ống thông. bệnh nhân VNTMNK. 10 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019
TIÊU ĐIỂM - Điều trị suy tim mất bù cấp. Thử nghiệm nói chung và một bác sỹ tim mạch nói riêng. Với PIONEER-HF (N Engl J Med 2019; 380:539-548) những hiểu biết mới và sự trợ giúp của những công cho thấy điều trị bệnh nhân suy tim mất bù cấp bằng nghệ mới, các thầy thuốc tim mạch đã thực sự cải ARNI (sacubitril/valsartan) làm giảm đáng kể nồng thiện hiệu quả và chất lượng của quá trình điều trị, độ chỉ điểm mức độ nặng suy tim NT-proBNP, giảm song thực tế cũng đòi hỏi một cái nhin bao quát và các biến cố lâm sàng nặng và giảm 44% tái nhập viện cách tiếp cận toàn diện hơn. Đừng quên 10 mối đe vì suy tim. Kết quả PIONEER-HF cho thấy thay vì doạ hàng đầu với sức khoẻ toàn cầu do Tổ chức Y tế phải đợi suy tim đã ổn định, phác đồ dùng ARNI có thế giới dự báo trong năm 2019 sắp đến, xếp theo thể dùng sớm ngay khi đợt cấp suy tim mất bù tạm thứ tự quan trọng giảm dần: ổn, giúp nhanh chóng tối ưu phác đồ và cải thiện 1. Ô nhiễm không khí và biến đổi khí hậu. tiến triển tự nhiên và tiên lượng ở người bệnh suy 2. Các bệnh lý không lây nhiễm: bệnh tim mạch, tịm có phân số tống máu giảm. ung thư, đái đường. 3. Đại dịch cúm. Bên cạnh, những thử nghiệm lâm sàng quan 4. Các khu vực dễ tổn thương (do hạn hán, lụt trọng đã nêu, còn có không ít những thử nghiệm lội, nạn đói, xung đột hay di dân). chuyên sâu có tính chất đột phá, các nghiên cứu tối 5. Kháng kháng sinh. ưu cá thể hoá điều trị trên cơ sở công nghệ dữ liệu 6. Ebola va các mầm bệnh nguy hiểm. lớn, phối hợp đa ngành, liên quan đến kinh tế y tế 7. Hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu yếu. hay chính sách y tế… mà khuôn khổ bài báo không 8. Do dự không tiêm chủng đầy đủ. cho phép nhắc đến, song qua đó cũng cho thấy tính 9. Dịch sốt xuất huyết. đa chiều trong thực hành lâm sàng của một bác sỹ 10. HIV TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 11
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết quả sớm kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận với thận ghép có nhiều mạch máu Nguyễn Minh Tuấn*, Đoàn Quốc Hưng** Bệnh viện 19-8, Bộ Công an* Bệnh viện Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội** TÓM TẮT máu, 02 BN (3%) chảy máu sau mổ phải mổ lại cầm Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm kỹ thuật khâu, máu. 03 BN có tụ máu quanh thận ghép trong đó: nối mạch máu trong ghép thận với thận ghép có 02 BN không phải can thiệp ngoại khoa. 01 trường nhiều mạch máu (nhiều hơn 1 động mạch-ĐM và/ hợp khối máu tụ to dần đè đẩy thận ghép BN tử hoặc 1 tĩnh mạch-TM thận) tại Bệnh viện Việt Đức. vong sau mổ 7 ngày. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô Kết luận: Có nhiều kỹ thuật khác nhau được áp tả cắt ngang không đối chứng các bệnh nhân (BN) dụng để xử lý các tình huống bất thường mạch máu suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận tại của thận ghép với kết quả sớm sau mổ tốt (98,5% Bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 đến 6/2018 với thận miệng nối thông tốt), biến chứng mạch máu và tử ghép có nhiều mạch máu. vong chung chấp nhận được (4,2% và 1,4%). Kết quả: 70 BN ghép thận đủ tiêu chuẩn nghiên Từ khóa: ghép thận, bất thường mạch máu, kỹ cứu với 15 trường hợp (21,4%) thận ghép có 1 ĐM thuật khâu nối mạch máu. và 2 TM, 46 trường hợp (65,7%) thận ghép có 2 ĐM và 1 TM, 5 trường hợp (7,14%) thận ghép có ĐẶT VẤN ĐỀ 3 ĐM và 1 TM, 4 trường hợp (5,7%) thận ghép Kỹ thuật khâu nối mạch máu là kỹ thuật ngoại vừa có nhiều ĐM và có nhiều TM. Các kỹ thuật khoa chính trong ghép thận. Chất lượng của kỹ thuật tạo hình và khâu nối mạch máu chủ yếu gồm: tạo khâu nối mạch máu có ý nghĩa rất quan trọng đối với hình kiểu nòng súng, tạo nhánh bên vào ĐM và TM kết quả ghép thận sau phẫu thuật. Trên lâm sàng, có thận chính, nối các ĐM và TM thận ghép vào ĐM nhiều biến chứng sớm và muộn sau ghép thận liên và TM chậu bằng các miệng nối riêng, nối ĐM cực quan đến miệng nối mạch máu. Thận ghép có nhiều thận với ĐM thượng vị dưới, 69 BN (98.5%) miệng mạch máu là những thận lấy từ người hiến thận để nối thông, 01 trường hợp (1.5%) ĐM không thông ghép có nhiều hơn 01 động mạch hoặc/và có nhiều phải làm lại miệng nối ĐM bệnh nhân xuất hiện suy hơn 01 tĩnh mạch. Trước đây bất thường mạch máu thận ghép phải tiếp tục lọc máu chu kỳ sau ghép được coi là chống chỉ định của lấy thận để ghép. Hiện thận 20 ngày, 100% các trường hợp thận ghép cho nay phẫu thuật mạch máu rất phát triển cho phép nước tiểu ngay trên bàn mổ sau khi thả kẹp mạch xử lý được nhiều thương tổn mạch máu khó, góp 12 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG phần tăng tỷ lệ và số lượng ghép thận. Kỹ thuật khâu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU nối mạch máu trong ghép thận đã được chuẩn hóa Đặc điểm chung của bệnh nhân nhận thận nhiều, tuy nhiên việc thực hiện kỹ thuật này vẫn còn 70 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong có sự khác nhau tại các trung tâm ghép thận. Sự khác đó nam là 50 BN (71,4%), nữ là 20 BN (28,6%). nhau này phụ thuộc vào thói quen, kinh nghiệm của Bảng 1. Tuổi của bệnh nhân (N=70) từng phẫu thuật viên khác nhau, phụ thuộc vào đặc điểm mạch máu của thận ghép. Tùy theo các trung Tuổi Số lượng Tỷ lệ tâm ghép mà việc thực hiện khâu nối mạch máu do 20 1 1.4 % phẫu thuật viên mạch máu, phẫu thuật viên tiết niệu 21-30 13 18.6 % hay phẫu thuật viên ghép tạng chuyên biệt thực hiện [13]. Kinh nghiệm và kỹ năng xử lý, khâu nối mạch 31-40 29 41.4 % máu ở những thận ghép có nhiều mạch máu khi 41-50 16 22.9 % ghép thận ảnh hưởng lớn tới kết quả ghép thận cũng 51 11 15.7 % như các biến chứng sau ghép. Chúng tôi thực hiện Tổng 70 100% nghiên cứu này nhằm mục đích: Đánh giá kết quả Bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 20, cao nhất là sớm kỹ thuật khâu, nối mạch máu trong ghép thận 69. Độ tuổi gặp nhiều nhất từ 30-50 chiếm 64,3%. với thận ghép có nhiều mạch máu tại Bệnh viện Việt Đức từ 1-2012 đến 6-2018. Bảng 2. Quan hệ giữa người cho và người nhận thận (N=70). ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Quan hệ Số lượng Tỷ lệ Gồm 70 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Bố, mẹ cho con 5 7.1 % được ghép thận tại Bệnh viện Việt Đức từ 1-2012 Anh, chị, em cho nhau 3 4.3 % đến 6-2018 với thận ghép có nhiều mạch máu được Cùng huyết thống 2 2.9 % lấy từ người cho sống. Phương pháp nghiên cứu Không cùng huyết thống 60 85.7 % Mô tả cắt ngang không đối chứng. Tổng 70 100% Thông số nghiên cứu Các chỉ tiêu về dịch tễ học, người cho, người Đặc điểm, kỹ thuật xử lý mạch máu thận ghép nhận, quan hệ huyết thống. Các đặc điểm mạch Bảng 3. Đặc điểm động mạch thận ghép (N=70). máu của thận ghép, vùng ghép thận, kỹ thuật khâu, nối, tạo hình mạch máu trong ghép thận với thận Số lượng động mạch Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ ghép có nhiều mạch máu. Kết quả sớm sau ghép thận (bài tiết nước tiểu, chức năng thận sau ghép, 1 15 21.4 % tính thông của mạch máu...); biến chứng sớm sau 2 49 70 % ghép. Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống 3 5 7.1 % kê trong nghiên cứu y sinh học. Các kết quả được 4 1 1.4 % bàn luận và so sánh với các nghiên cứu đã được công bố trong nước và quốc tế. Tổng 70 100% TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 13
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng 4. Đặc điểm tĩnh mạch thận ghép (N=70). Số lượng tĩnh mạch Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ 1 51 72.9 % 2 16 22.9 % 3 2 2.8 % 4 1 1.4 % Tổng 70 100% * 04 thận ghép vừa có nhiều động mạch vừa có nhiều tĩnh mạch Đm cực thận nối với Đm thượng vị dưới Kỹ thuật xử lý khi thận ghép có nhiều mạch máu Bảng 6. Kỹ thuật xử trí khi thận ghép có nhiều tĩnh Bảng 5. Kỹ thuật xử trí khi thận ghép có nhiều động mạch (n=19) mạch (n=55). Kỹ thuật Số lượng Tỷ lệ Kỹ thuật Số lượng Tỷ lệ Kiểu nòng súng 5 26.4 % Nòng súng 4 7.3 Nối riêng 7 36.8 % Tạo nhánh bên vào ĐM chính 3 5.5 % Tạo nhánh bên vào TM chính 3 15.8 % Động mạch cực thận nối với Đm 2 3.6 % Dùng miếng vá TM chủ dưới 2 10.5 % thượng vị dưới Nối riêng rẽ vào ĐM chậu ngoài 41 74.5 % Thắt nhánh TM nhỏ 1 5.25 % Thắt động mạch cực thận nhỏ 1 1.8 % Phối hợp 1 5.25 % Phối hợp 4 7.3 Tổng 19 100% Tổng 55 100% Vị trí đặt thận ghép và làm miệng nối động mạch, tĩnh mạch thận chính (*) - 68 trường hợp (97.1 %) thận ghép được đặt ở hố chậu P, 2 trường hợp (2.9 %) thận ghép được đặt ở hố chậu T do người nhận đã được ghép thận ở hố chậu phải trước đó. - 69 (98,57%) trường hợp động mạch thận chính thận ghép nối tận – bên với động mạch chậu ngoài, 1 (1,43%) trường hợp động mạch thận chính thận ghép nối tận – bên với động mạch chậu chung. - 70/70 (100%) trường hợp tĩnh mạch chính của thận ghép được nối tận – bên với tĩnh mạch Các Đm thận ghép nối với Đm chậu ngoài chậu ngoài của người nhận thận. 14 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết quả & biến chứng BÀN LUẬN - Tưới máu thận sau khi nối xong và thả kẹp Đặc điểm chung của bệnh nhân nhận thận mạch máu. Tuổi 1,3% 1,3% 1,3% Theo nghiên cứu của chúng tôi tuổi của bệnh nhân nhận thận có tuổi thấp nhất là 20, cao nhất Thận căng, hồng đều là 69, trung bình là 39,3±10,7. Độ tuổi gặp nhiều nhất là từ 30-50 chiếm 64,3% (Bảng 1). Theo Trần Thận không được tưới máu Ngọc Sinh tuổi nhỏ nhất là 16 cao nhất là 61 trung Thận có vùng thiếu máu bình là 33,98±9,44. Theo Lê Tuấn Anh tuổi nhỏ 96,1% Thận không căng nhất là 14 và cao nhất là 65 lứa tuổi gặp nhiều nhất là 20-40 chiếm 72% [13],[18]. Như vậy tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhiên cứu của chúng tôi cao hơn. Nguyên nhân là do nghiên cứu của chúng Siêu âm thận ghép. tôi thực hiện gần đây sau khi luật hiến tạng đã được + Có tụ máu quanh thận ghép 5 (7,5%) trường thực hiện làm thay đổi đối tượng hiến thận. Tỷ lệ bố hợp. mẹ cho con thận để ghép là 7,1% (Bảng 2). Trong + Doppler mạch thận ghép: 100% miệng nối nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh tỷ lệ bố mẹ, anh chị mạch máu thận ghép thông. em cho thận để ghép chiếm tỷ lệ 98,515% [18]. Tỷ + Chỉ số sức cản động mạch thận ghép tại miệng lệ bố mẹ cho thận để ghép trong nghiên cứu của nối động mạch (RI) sau ghép: thấp nhất là 0,51; cao Lê Tuấn Anh và Hoàng Mạnh An là 40,48% [13]. nhất là 0,86; trung bình là 0,66 ± 0,085. Theo tiêu chuẩn về tuổi người hiến thận từ 18 – 65 tuổi [2] do vậy khi bố mẹ là người hiến thận, người Bảng 7. Kết quả và biến chứng (N=70) nhận là con thì thường có tuổi còn trẻ. Giới Kết quả /biến chứng Số lượng Tỷ lệ Kết quả của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ là 70,1%/ Miệng nối ĐM thông tốt 69 98,5 % 29,1%. Kết qủa này cũng tương đương với các tác Làm lại miệng nối động mạch 1 1,5 % giả khác. Theo Trần Ngọc Sinh và cộng sự tỷ lệ Có nước tiểu ngay trên bàn mổ 70 100 % này là 67,16%/32,84% [18], theo Lê Tuấn Anh là Chảy máu sau mổ 2 3% 73,9%/26,1% [13]. Tụ máu quanh thận ghép không Về đặc điểm mạch máu thận ghép 2 3% phải can thiệp Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 15/70 Chức năng thận ổn định sau ghép 68 97 % (21,4%) trường hợp thận ghép có nhiều TM, 51/70 Suy thận ghép 1 1,5% (65,7%) trường hợp thận ghép có nhiều ĐM, 4/70 (5,7%) trường hợp thận ghép vừa có nhiều ĐM vừa Tử vong 1 1,5 % có nhiều TM (Bảng 3 và Bảng 4). - Trường hợp xuất hiện tụ máu quanh thận ghép Trước đây trong ghép thận thì với những thận ở ngày thứ 5 sau mổ, khối máu tụ to dần đè đẩy thận có nhiều ĐM, TM đã là một trong các yếu tố ghép bệnh nhân xuất hiện vô niệu, sốc, tử vong sau chống chỉ định lấy thận để ghép. Đến năm 1995 phẫu thuật 7 ngày. bắt đầu có những báo cáo nghiên cứu về thực hiện TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 15
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ghép thận với thận ghép có nhiều động tĩnh mạch. (Mục *), không có trường hợp nào nối ĐM thận Qua nghiên cứu các tác giả đã thống nhất kết luận chính với ĐM chậu trong. Việc nối ĐM thận chính thận có nhiều ĐM, TM không phải là chống chỉ tận bên với ĐM chậu chung hoặc chậu ngoài hay định cho việc hiến thận để ghép và không làm tăng tận – tận với ĐM chậu trong còn nhiều tranh luận nguy cơ biến chứng khi ghép thận [1],[8],[12]. Từ và chưa có sự thống nhất giữa các trung tâm ghép những nghiên cứu, kinh nghiệm của các tác giả đi thận. Năm 2016 tác giả Lê Anh Tuấn nghiên cứu 126 trước cùng với sự hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật trường hợp ghép thận thấy có 114 (90,47%) trường mạch máu trong ghép thận. Chúng tôi đã tiến hành hợp ĐM thận ghép được nối tận - tận với động lấy cả những thận có nhiều mạch máu từ người cho mạch chậu trong người nhận, chỉ có 12 (9,53%) sống để ghép khi thận đó đáp ứng được các chỉ trường hợp động mạch thận ghép nối tận – bên tiêu khác trong quá trình tuyển chọn, nhằm tăng số với ĐM chậu ngoài [14]. Trần Ngọc Sinh (2010) lượng thận ghép đáp ứng được nhiều hơn nhu cầu nghiên cứu 202 trường hợp ghép thận thấy có 187 của bệnh nhân suy thận. (92,57%) trường hợp ĐM thận ghép được nối tận Về vị trí đặt thận ghép - tận với ĐM chậu trong người nhận, có 15 (7,43%) Về vị trí đặt thận ghép chúng tôi đồng loạt thực trường hợp ĐM thận ghép nối tận – bên với ĐM hiện đặt thận thận ghép vào hố thận phải với 68/70 chậu ngoài [18]. Với những chỉ số ure máu, creatinin trường hợp (95,8%) (Mục *), chỉ có 2/70 trường máu, lượng nước tiểu, tình trạng miệng nối và các hợp (4,2%) thận ghép được đặt ở hố chậu T do biến chứng của miệng nối tác giả Hoàng Mạnh An 02 BN này đã được ghép thận lần 1 vào hố chậu (2012) đã so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân; nhóm 1: P trước đó. Kỹ thuật đặt thận ghép ở hố chậu phải thực nối ĐM thận ghép tận-tận với ĐM chậu trong được bắt nguồn từ thành phố Lille nước Pháp với và nhóm 2: nối ĐM thận ghép tận-bên với ĐM những ưu điểm như: dễ bóc tách mạch máu vùng chậu ngoài hoặc chậu gốc. Tác giả kết luận không có chậu để ghép, thăm khám lâm sàng và sinh thiết sự khác biệt về kết quả sau ghép của 2 nhóm bệnh thận ghép dễ dàng và an toàn hơn do không có đại nhân trên [10]. tràng che phủ [7],[18]. Ngoài ra theo chúng tôi về Như vậy việc nối ĐM chính của thận ghép tận- mặt giải phẫu TM chậu chung bên phải nằm ngoài bên với ĐM chậu ngoài hoặc chậu chung, hay nối hơn so với ĐM nên thuận tiện hơn trong những tận-tận với ĐM chậu trong phụ thuộc vào thói trường hợp tĩnh mạch thận ghép ngắn, nhất là quen, kinh nghiệm của các phẫu thuật viên ở từng những trường hợp lấy thận phải để ghép. Với những trung tâm ghép thận mà chưa có sự thống nhất cũng ưu điểm đó nên việc chọn đặt thận ghép ở hố chậu như chưa có phương pháp nào thể hiện tính hiệu phải theo chúng tôi là phù hợp [9],[15]. Theo tác quả rõ rệt hơn các phương pháp còn lại. giả Trần Ngọc Sinh (2010) 99% các trường hợp Trái ngược với khâu nối ĐM, trong ghép thận ghép thận thận ghép được đặt ở hố chậu phải. Tỷ lệ việc khâu nối tĩnh mạch có sự tương đồng giữa các này qua nghiên cứu 126 trường hợp ghép thận của trung tâm đó là miệng nối tận-bên giữa TM thận Lê Anh Tuấn và cộng sự là 97,62% [14]. chính với TM chậu ngoài người nhận [13]. Về kỹ thuật khâu nối mạch máu Về tạo hình mạch máu Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được Với những trường hợp thận ghép có ĐM cực ghép ĐM thận chính tận bên với ĐM chậu ngoài (69 nhỏ (1 trường hợp đường kính ĐM 0,3mm) và TM trường hợp) và ĐM chậu chung (1 trường hợp) phụ nhỏ (1 trường hợp) được thắt bỏ. Do đặc điểm 16 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG giải phẫu thận được cấp máu theo khu vực và thùy phẫu sau ghép chức năng thận ghép giảm dần, đến với những nhánh ĐM khác nhau và vòng nối giữa ngày thứ 20 sau mổ thận ghép mất chức năng hoàn các nhánh ĐM thận rất nghèo nàn nên trong ghép toàn BN phải lọc máu chu kỳ. Vì phải làm lại miệng thận thường bảo tồn tối đa các ĐM phụ. Tuy nhiên nối động mạch nên thời gian thiếu máu ấm của thận với các động mạch nhỏ có đường kính dưới 1,5 mm, kéo dài, khi bỏ kẹp mạch máu lần 1 vẫn có 1 lượng diện tưới máu nhỏ, khâu nối dễ bị tắc thì có thể thắt nhỏ máu từ người nhận vào thận ứ đọng lại khi kẹp không cần nối lại mà vẫn không ảnh hưởng đến để làm miệng nối lần 2. Khi nghiên cứu về kết quả chức năng thận sau ghép [4],[6],[13]. ghép thận từ người cho sống các tác giả thấy chức Các trường hợp khác chúng tôi thực hiện các năng thận sau ghép có liên quan đến nhiều yếu tố kỹ thuật tạo hình và khâu nối mạch máu chủ yếu trong đó có thời gian thiếu máu của thận [11]. gồm: tạo hình kiểu nòng súng, nối nhánh ĐM và Theo dõi sau ghép thận để kịp thời phát hiện TM nhỏ thành nhánh bên của ĐM và TM thận các biến chứng do phẫu thuật chúng tôi thực hiện chính, nối các ĐM và TM thận ghép vào ĐM, TM siêu âm thận ghép thường quy, với ưu điểm dễ thực chậu bằng các miệng nối riêng, nối ĐM cực thận hiện có thể làm ngay tại buồng bệnh, là thăm dò với ĐM thượng vị dưới (Bảng 5 và Bảng 6). Đây là không xâm nhập, cho kết quả nhanh và chính xác. những kỹ thuật xử lý mạch máu phổ biến được áp Thông qua siêu âm để phát hiện tình trạng tụ máu, dụng khi thận ghép có nhiều mạch máu, các nghiên dịch quanh thận ghép, siêu âm doppler đánh giá lưu cứu đều thấy rằng các kỹ thuật này là hiệu quả và thông của các miệng nối và tưới máu thận thông qua an toàn [1],[5],[8]. Năm 2015 Takahisa Hiramitsu đo chỉ số sức cản động mạch (RI). Chúng tôi gặp 5 giới thiệu 1 kỹ thuật khâu nối tận – tận các ĐM thận BN (7,5%) có tụ máu quanh thận ghép trong đó có với các nhánh tận của ĐM chậu trong khi đã thắt 2 BN (3 %) lượng máu tụ không tăng thêm và chức đầu ngoại vi và xoay chiều ĐM chậu trong 1800 cho năng thận ghép ổn định nên không cần can thiệp gì, các nhánh tận thuận chiều với ĐM thận [17]. Tuy 2 BN (3 %) khối máu tụ tăng dần chèn ép thận ghép nhiên theo chúng tôi với phương pháp này có nhiều nên chúng tôi phải mổ lại lấy máu tụ và cầm máu, 1 miệng nối sẽ làm kéo dài thời gian phẫu thuật và BN (1,5%) bệnh nhân nam, 69 tuổi xuất hiện máu tăng nguy cơ tắc, hẹp, rò miệng nối. Do vậy chúng tụ quanh thận ghép ngày thứ 5 sau mổ, khối máu tụ tôi chưa áp dụng phương pháp này cho bất kỳ bệnh tăng nhanh, vô niệu, bệnh nhân sốc rồi tử vong vào nhân nào. ngày thứ 7 sau ghép thận. Về kết quả và biến chứng Theo các tác giả tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Đại Đánh giá kết quả khâu nối mạch ngay sau khi học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu thực hiện xong các miệng nối chúng tôi xem xét 23 trường hợp bệnh nhân ghép thận với thận ghép tình trạng tưới máu thận ghép thông qua quan sát có nhiều động mạch đã không gặp biến chứng màu sắc, mật độ căng của thận ghép và thời gian bài nào liên quan đến khâu, nối mạch máu [5]. Theo tiết nước tiểu sau khi tái tưới máu của thận. Chúng nhiều nghiên cứu của các tác giả thì tỷ lệ biến chứng tôi gặp 1 trường hợp (1,5%) miệng nối động mạch chung của ghép thận được ghi nhận từ 0 - 3 % không thông, thận không hồng, mật độ mềm, sau [3],[7],[13],[16]. đó miệng nối động mạch được tháo ra để thực hiện nối lại, sau khi nối xong thận được tưới máu bình KẾT LUẬN thường và bài tiết nước tiểu ngay, tuy nhiên hậu Kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép có sự TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 17
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG thay đổi tùy từng trường hợp cụ thể phụ thuộc vào nhiều mạch máu tại Bệnh viện Việt Đức. Bệnh nhân cấu trúc giải phẫu mạch máu của thận ghép. Hầu hết ra viện với chức năng thận ghép ổn định chiếm 97%, các kỹ thuật khâu, nối, tạo hình mạch máu đã được thận ghép suy phải lọc máu chu kỳ chiếm 1,5 %, tử áp dụng hiệu quả trong ghép thận với thận ghép có vong sau mổ 1,5 %. ABSTRACT EARLY RESULTS OF SURGICAL VASCULAR IN KIDNEY TRANSPLANTATION WITH MULTIPLE VASCULAR Objective: Description, evaluation early results of in kidney transplantation with multiple vascular at VietDuc hospital from 1-2012 to 6-2018. Patients and method: 70 patients with end-stage renal disease underwent kidney transplant with multiple vascular at Viet Duc hospital. Results: 15 cases (21,4%) of renal allografts with 1 artery and 2 veins; 46 cases (65,7%) of renal allografts with 2 arteries and 1 vein; 5 cases (7, 14%) of renal allografts with 3 arteries and 1 vein, 4 cases (5,7%) of renal allografts with more arteries and more veins. The techniques were used to repair and anastomose: conjoined anastomosis, end-to-side anatomosis, multiple anatomosis. 100% of the case make urine after vascular declamps. 1 case presented an early anastomosis obstruction requiering a re-operation. 3 cases (4,2%) presented a local hematoma (1 case needed a re-operation but patient died 7 days after-1,4%). Conclusion: Many techniques were used to resolve the vascular variations for kidney transplant at Viet Duc Hospital, with succesful result was high (98,5%), vascular complication and mortality were acceptable (4,2% and 1,4%). Key words: Kidney transplantation, vascular anastomosis technique. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ali-El-Dein B1 và các cộng sự (2003), “Multiple arteries in live donor renal transplantation: surgical aspects and outcomes”, J Urol. 169(6), pp. 2013-7. 2. Bộ Y tế (2002), Quy trình ghép thận từ người sống cho thận, Hội đồng tư vấn chuyên môn ghép tạng quốc gia, Hà Nội. 3. Cagatay Aydin và các cộng sự (2004), “The outcome of kidney transplants with multiple renal arteries”, BMC Surg. 4, pp. 4. 4. Cao Mạnh Thấu, Đoàn Quốc Hưng và Nguyễn Minh Tuấn (2016), “Đặc điểm giải phẫu thận ghép người cho sống tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2012-2015”, Tạp chí Y Dược học Quân sự. 4, pp. 97-102. 5. Nguyễn Duy Điền. và các cộng sự (2017), “Kết quả ghép thận có nhiều động mạch thận từ người cho sống tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y dược học, Đại học Y Dược Huế, pp. 328-332. 6. Đoàn Quốc Hưng và Cao mạnh Thấu (2016), “Quan điểm lựa chọn thận và kỹ thuật mạch máu trong 18 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”, Tạp chí y dược học quân sự. 41,5, pp. 169-178. 7. Dư Thị Ngọc Thu và và cs (2010), “Ghép thận phải vào hố chậu phải với kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Kỷ yếu công trình ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy 1992-2010, pp. 105-111. 8. Enrico Benedetti và các cộng sự (1995), “Short- and Long-Term Outcomes of Kidney Transplants with Multiple Renal Arteries”, Anals of surgery, J.B Lippicott Company, pp. 406-414. 9. Frank H. Netter và MD (2015), Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học. 10. Hoàng Mạnh An và cộng sự (2012), “Kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận qua 98 trường tại bệnh viện 103”, Tạp chí y học quân sự. 5(37), pp. 116-121. 11. Hsu T.H. và các cộng sự (2003), “Impact of renal artery multiplicity on outcomes of renal donors and recipients in laparoscopic donor nephrectomy”, Urology. 61(2), pp. 323-327. 12. Kazuhide Makiyama và các cộng sự (2003), “Successful renovascular reconstruction for renal allografts with multiple renal arteries”, Transplantation. 75(6), pp. 828-832. 13. Lê Anh Tuấn và Hoàng Mạnh An (2017), “Kỹ thuật ngoại khoa trong ghép thận ở người nhận thận từ người cho sống tại bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2011-2016”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 21, pp. 62-67. 14. Lê Anh Tuấn, Nguyễn Trường Giang và Hoàng Mạnh An (2016), “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu mạch máu của thận ghép, kỹ thuật và kết quả khâu nối mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103”, Y học TP Hồ Chí Minh. 20-4, pp. 86-90. 15. Trịnh Văn Minh (2007), Giải phẫu người, vol 2, Nhà xuất bản Hà nội, pp.512-585. 16. Omoto K và các cộng sự (2014), “Retroperitoneoscopic donor nephrectomy with multiple renal arteries does not affect graft survival and ureteral complications.”, Transplantation. 98(11), pp. 1175-81. 17. Takahisa Hiramitsu và các cộng sự (2015), “Impact of Arterial Reconstruction With Recipient’s Own Internal Iliac Artery for Multiple Graft Arteries on Living Donor Kidney Transplantation”, Medicine (Baltimore). 94(43). 18. Trần Ngọc Sinh (2010), Kết quả phẫu thuật các trường hợp ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Kỷ yếu công trình ghép thận bệnh viện Chợ rẫy 1992-2010, NXB Y học TP Hồ Chí Minh TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 19
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Giá trị của Xquang cắt lớp vi tính 320 trong chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành Bùi Thị Bích*, Đỗ Thị Nam Phương**, Trần Minh Hoàng*** Bệnh viện Tim mạch Cần Thơ* Viện Tim TP. Hồ Chí Minh** Trường ĐHYD TP. Hồ Chí Minh*** TÓM TẮT với kết quả chụp động mạch vành xâm lấn (ĐMVXL) Tổng quan: Bệnh động mạch vành do xơ vữa là tại Viện Tim TP. HCM, từ 02/2016 đến 10/2017. bệnh lý tim mạch thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao Kết quả: Có 123 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn do các biến chứng như nhồi máu cơ tim, suy tim. nghiên cứu với tuổi trung bình 61,7 ± 9,5, 59,4% Xquang cắt lớp vi tính (CLVT) là một phương pháp nam giới. Đặc điểm hình ảnh tổn thương: 30,1% không xâm lấn, giúp chẩn đoán tình trạng hẹp động hẹp đồng tâm, 56,1% hẹp lệch tâm và 13,8% hẹp đa mạch vành (ĐMV), từ đó bệnh nhân được điều trị hình thái. Mảng xơ vữa dạng vôi hóa chiếm 6,5%, kịp thời, kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ và xơ vữa hỗn hợp chiếm 61,8% và xơ vữa không vôi ổn định mảng xơ vữa, giúp giảm tỷ lệ tử vong và cải hóa chiếm 31,7%. So sánh với kết quả chụp ĐMV thiện chất lượng sống của người bệnh. Hiện tại ở xâm lấn, phân tích từ 2214 đoạn ĐMV, ngoài giá trị Việt Nam chưa có nghiên cứu công bố về giá trị của chẩn đoán có hẹp ĐMV ≥ 50% đã được công bố, phương pháp chụp xquang CLVT 320 dãy đầu thu chúng tôi ghi nhận chụp CLVT 320 dãy đầu thu trong chẩn đoán bệnh hẹp ĐMV. Kết quả ban đầu có độ nhạy 88,5%, độ đặc hiệu 96,8%, giá trị tiên của chúng tôi qua phân tích đoạn với độ hẹp trên đoán dương 76,8%, giá trị tiên đoán âm 98,6%, độ 50% vừa được công bố trên Chuyên đề tim mạch chính xác 95,9% và hệ số tương quan Kappa=0,8 học thuộc Hội Tim mạch học thành phố Hồ Chí trong chẩn đoán có hẹp ≥ 70% ĐMV. Phân tích Minh tháng 9 năm 2018. Trong số báo này, chúng theo vị trí đoạn gần, khảo sát tổng số 369 đoạn gần tôi bổ sung kết quả phân tích một cách toàn diện ghi nhận độ nhạy 92,1%, độ đặc hiệu 92,5%, giá trị hơn về mặt hình ảnh học và các giá trị chẩn đoán tiên đoán dương 92,4%, giá trị tiên đoán âm 98,5%, hẹp ĐMV của phương pháp chụp xquang CLVT độ chính xác 92% và hệ số kappa 0,84. Phân tích 320 dãy đầu thu. trên tổng số 738 đoạn không gần ghi nhận độ nhạy Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh của hẹp 96,7%, độ đặc hiệu 90%, giá trị tiên đoán dương ĐMV trên chụp cắt lớp vi tính và xác định giá trị 80%, giá trị tiên đoán âm 98,5%, độ chính xác chẩn đoán hẹp ĐMV của chụp Xquang cắt lớp vi 92% và hệ số kappa 0,82. Chúng tôi cũng ghi nhận tính 320 dãy đầu thu. kết quả khi phân tích trên từng nhánh chính ĐMV Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi như nhánh thân chung, liên thất trước, nhánh mũ cứu, thu thập số liệu chụp Xquang CLVT 320 dãy và ĐMV phải. Và cuối cùng, khi phân tích trên tổng đầu thu ở TTYK Hòa Hảo TP. HCM và đối chứng 492 nhánh ĐMV, chụp CLVT 320 dãy đầu thu có 20 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.