intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 97/2021

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:124

Thêm vào BST
Báo xấu
14
lượt xem 3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 97/2021 trình bày các nội dung chính sau: Vai trò của phương pháp chẩn đoán hình ảnh xâm nhập trong quyết định can thiệp các tổn thương động mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp; Ước tính và phân tầng nguy cơ tim mạch trong phòng ngừa tiên phát;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 97/2021

  1. Hội Tim Mạch Học Việt Nam Vietnam National Heart Association Số 97, tháng 8 năm 2021
  2. Tạp chí CƠ QUAN TRUNG ƯƠNG CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM TÒA SOẠN Văn phòng Trung ương Hội Tim mạch học Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai - 78 Đường Giải Phóng - Quận Đống Đa - Hà Nội ĐT: (024) 38688488 * Fax: (024) 38688488 Email: info@vnha.org.vn * Website: http://www.vnha.org.vn TỔNG BIÊN TẬP PGS. PHẠM MẠNH HÙNG PHÓ TỔNG BIÊN TẬP PGS. NGUYỄN NGỌC QUANG HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP Chủ tịch GS. NGUYỄN LÂN VIỆT Các thành viên GS. PHẠM GIA KHẢI PGS. PHẠM QUỐC KHÁNH GS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC TS. PHẠM TRẦN LINH GS. TRƯƠNG QUANG BÌNH GS. ĐỖ DOÃN LỢI TS. TRẦN VĂN ĐỒNG GS. HUỲNH VĂN MINH PGS. NGUYỄN LÂN HIẾU GS. VÕ THÀNH NHÂN PGS. CHÂU NGỌC HOA TS. PHẠM THÁI SƠN TS. NGUYỄN THỊ THU HOÀI TS. HOÀNG VĂN SỸ TS. PHẠM NHƯ HÙNG PGS. HOÀNG ANH TIẾN PGS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG PGS. LƯƠNG CÔNG THỨC PGS. ĐOÀN QUỐC HƯNG PGS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ PGS. TRẦN VĂN HUY PGS. PHẠM NGUYỄN VINH TỔNG THƯ KÝ TÒA SOẠN TS. PHAN ĐÌNH PHONG THƯ KÝ TÒA SOẠN ThS. Lê Ngọc Anh * ThS. Lê Võ Kiên * ThS. Đặng Việt Phong TRỢ LÝ XUẤT BẢN Nguyễn Thị Bích Ngọc * Lương Phương Thảo * Vũ Diệu Linh * Nguyễn Ngọc Linh THIẾT KẾ Lê Minh Châu Giấy phép xuất bản số: 472/GP-BTTTT cấp ngày: 22-7-2021
  3. MỤC LỤC SỐ 97 - 2021 CHUYÊN ĐỀ Vai trò của phương pháp chẩn đoán hình ảnh xâm nhập trong quyết định can thiệp các tổn 5 thương động mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp ThS.BS. Nguyễn Phương Anh, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai Ước tính và phân tầng nguy cơ tim mạch trong phòng ngừa tiên phát 11 PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP. Hồ Chí Minh NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch ở bệnh nhân hẹp động mạch dưới đòn 17 BS. Phạm Minh Tuấn*, BS. Phạm Đình Vụ*,** ThS.BS. Đinh Huỳnh Linh**,***, PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương**,*** Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai** Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội*** Đánh giá ảnh hưởng trên cơ vân ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được điều trị 25 bằng statin BS. Trần Ðình Tuyên*, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang*,** PGS.TS. Lương Thị Lan Anh*,***, CN. Lê Thị Mến** Trường Đại học Y Hà Nội* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai** Bệnh viện Đại học Y Hà Nội*** Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát sớm sau chuyển nhịp xoang ở 33 bệnh nhân rung nhĩ ThS.BS. Ong Thị Minh Hoa*, PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang* Bệnh viện Đại học Y Hà Nội** Mối tương quan giữa dấu hiệu sóng “N” với tổn thương mạch vành ở bệnh nhân nhồi 38 máu cơ tim không ST chênh lên ThS.BS. Vũ Văn Thịnh*, PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu**, TS.BS. Đỗ Hoàng Dương*** Công ty Cổ phần Bệnh viện Đa khoa Hưng Hà* Trường Đại học Y Hà Nội** Bệnh viện Đại học Y Hà Nội*** Nghiên cứu về thời gian hồi phục tần số tim ở người khỏe mạnh và bệnh nhân suy tim 45 tại Việt Nam BS. Nguyễn Ðỗ Quân*, BS. Ðỗ Thanh Tuấn**, PGS.TS. Lê Ðình Tùng**, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang*,*** Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội* Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại học Y Hà Nội** Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*** TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021 3
  4. Khảo sát nồng độ D-Dimer huyết tương lúc nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 52 tại Bệnh viện Tim Hà Nội ThS.BS. Nguyễn Hoa Hồng*, ThS.BS. Lê Võ Kiên*** TS.BS. Phạm Như Hùng*,**, TS.BS. Phan Ðình Phong**,*** Bệnh Viện Tim Hà Nội* Trường Đại học Y Hà Nội** Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*** Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong tắc động mạch phổi cấp 61 và kẹt van cơ học PGS.TS. Tạ Mạnh Cường, ThS.BS. Nguyễn Thị Thu Hương Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai Một số đặc điểm của tràn dịch màng ngoài tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở 69 BSCKII. Nguyễn Ngọc Yến Tuyết, TS.BS. Lê Kim Tuyến Viện Tim TP. Hồ Chí Minh Đánh giá kết quả sớm và sau một năm của phẫu thuật sửa van hai lá kết hợp bắc cầu 74 chủ-vành BSCKII. Bùi Thanh Quang, PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP. Hồ Chí Minh Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ hs-CRP và hs-Troponin T trước và sau can thiệp động 79 mạch vành qua da ở bệnh động mạch vành mạn ThS.BS. Nguyễn Đặng Duy Quang, TS.BS. Hồ Anh Bình BSCKII. Nguyễn Ngọc Sơn, BSCKII. Hoàng Văn Quý, KTV. Đồng Văn Kiên Bệnh viện Trung ương Huế Đánh giá tình trạng suy tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên trước và sau 88 can thiệp động mạch vành TS.BS. Hồ Anh Bình, ThS.BS. Nguyễn Thị Bích Ngọc, ThS.BS. Lê Văn Duy Bệnh viện Trung ương Huế Ứng dụng năng lượng sóng có tần số radio điều trị hội chứng Wolff - Parkinson - White 96 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa TS.BS. Lê Văn Cường*, ThS.BS. Trịnh Đình Hoàng*, ThS.BS. Dương Quang Hiệp** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hoá* Phân hiệu Trường Đại học Y Hà Nội tại Thanh Hoá** Đánh giá an toàn và hiệu quả của khoan cắt mảng xơ vữa vôi hóa bằng Rotablator trong 101 can thiệp động mạch vành qua da ThS.BS. Vũ Hoàng Vũ, ThS.BS. Nguyễn Công Thành, BS. Nguyễn Xuân Vinh TS.BS. Trần Hòa, ThS.BS. Nguyễn Đức Chỉnh, GS.TS. Trương Quang Bình Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Vai trò của siêu âm tim 3D trong đánh giá mất đồng bộ thất và dự báo tái cấu trúc thất 113 trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da TS.BS. Nguyễn Thị Thu Hoài*, TS.BS. Phan Đình Phong*,**, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng*,** Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai* Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội** HƯỚNG DẪN VIẾT BÀI 121 4 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021
  5. CHUYÊN ĐỀ Vai trò của phương pháp chẩn đoán hình ảnh xâm nhập trong quyết định can thiệp các tổn thương động mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp Nguyễn Phương Anh, Phạm Mạnh Hùng Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai Khoảng 50% bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên có bệnh lý đa mạch trên chụp mạch vành. Các bằng chứng gần đây cho thấy chiến lược can thiệp mạch vành qua da (PCI) từng bước cho các tổn thương không phải thủ phạm nhằm tái thông mạch hoàn toàn, làm giảm đáng kể tỷ lệ biến cố tim mạch tái phát so với chiến lược chỉ can thiệp tổn thương thủ phạm. Thử nghiệm COMPLETE đã chứng minh rằng chiến lược can thiệp mạch vành qua da (PCI) theo giai đoạn với các tổn thương không phải thủ phạm làm giảm 26% nguy cơ tử vong do bệnh tim và nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) sau theo dõi 3 năm, so với chiến lược PCI chỉ ở động mạch thủ phạm. Mặc dù chức năng của các tổn thương hẹp vừa được đánh giá kỹ càng bằng phân số dự trữ vành (FFR) hoặc tỷ số sóng tự do tức thời (iFR) để phát hiện tổn thương gây thiếu máu, độ tin cậy của nghiên cứu về các tổn thương không phải thủ phạm trong giai đoạn cấp tính của hội chứng vành cấp cũng vẫn gây tranh cãi. Mặt khác, có hiện tượng gia tăng một số các biến cố mới ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tính mà PCI bị trì hoãn khi đo FFR/iFR không có biểu hiện thiếu máu, điều này được giải thích là do đánh giá chức năng không đầy đủ và nguy cơ nội tại cao hơn, liên quan với sự hiện diện của các mảng xơ vữa không ổn định. Trong hoàn cảnh này, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong lòng mạch động vành cho thấy sự hiện diện của các mảng xơ vữa không ổn định ở các tổn thương không thủ phạm có liên quan đến việc tăng tỷ lệ biến cố tim mạch. Vai trò của các phương pháp đánh giá chức năng Tuy nhiên, cho đến nay, độ tin cậy của việc đánh giá xâm nhập chức năng trong giai đoạn cấp tính của ACS vẫn còn Sinh lý bệnh trong sử dụng phân số dự trữ vành đang tranh cãi. FFR và tỷ số sóng tự do tức thời iFR ở bệnh nhân Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây hội chứng mạch vành cấp đã chỉ ra rằng việc sử dụng FFR để hướng dẫn các Nhiều bằng chứng ủng hộ việc sử dụng đánh giá quyết định liên quan đến PCI với các tổn thương tình trạng thiếu máu cơ tim một cách sinh lý bằng không phải là thủ phạm trong STEMI cấp tính là dự trữ dòng chức năng, bằng phương pháp đo phân an toàn và hiệu quả. Đặc biệt, COMPARE-ACUTE số dự trữ vành (FFR) hoặc tỷ số sóng tự do tức thời và DANAMI3-PRIMULTI đã chỉ ra rằng tái thông (iFR) để hướng dẫn tái thông mạch máu, đặc biệt mạch toàn bộ bằng PCI dưới sự hướng dẫn của FFR ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định. làm giảm tỷ lệ tái phát thiếu máu cục bộ với thời TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021 5
  6. CHUYÊN ĐỀ gian theo dõi trung bình là 12 và 27 tháng, so sánh adenosine. Ngoài ra, khi so sánh với FFR, iFR có với PCI chỉ ở tổn thương thủ phạm. Cụ thể, sự khác mối tương quan mạnh hơn với CFR, cho thấy iFR biệt này giữa hai nhóm là do tỷ lệ tái thông mạch đáng tin cậy hơn trong các trường hợp bất tương cấp là ít hơn, trong khi tử vong do tim và tái phát xứng giữa FFR và CFR, là tình huống có thể xảy ra NMCT cấp tương đương giữa hai nhóm. trong ACS. Tuy nhiên, một số vấn đề cần quan tâm với FFR. So sánh phân số dự trữ vành FFR và tỷ số sóng tự Điều kiện tiên quyết cho một phép đo FFR đáng tin do tức thời iFR trong bệnh nhân ACS cậy là đạt được tình trạng tăng tưới máu "tối đa" do Một nghiên cứu nhỏ của Ntalianis đã báo cáo sự giãn nở của vi tuần hoàn sau khi tiêm adenosine. đánh giá về tổn thương không phải thủ phạm với Tuy nhiên, bệnh nhân ACS có thể có đáp ứng FFR ở 101 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT không hoàn toàn với adenosine, do hậu quả của cả cấp, thực hiện tại thời điểm PCI của tổn thương việc tăng kháng trở vi mạch và giảm dự trữ lưu lượng thủ phạm và lặp lại sau 35 ± 4 ngày. Trong một mạch vành (CFR). Do đó, giá trị FFR bình thường nghiên cứu khác, với 120 bệnh nhân STEMI kèm (>0,80) có thể âm tính giả do không đạt được mức tổn thương nhiều mạch vành, iFR được đo trên tổn giãn mạch vành tối đa. thương không phải thủ phạm trong giai đoạn cấp Trên thực tế, có hiện tượng gia tăng giải phóng tính và sau đó 16 ngày cho thấy sự gia tăng đáng các phân tử co mạch xảy ra trong ACS và nghiên kể iFR (0,89–0,91), đặc biệt rõ ràng ở những bệnh cứu đã chứng minh rằng adenosine không thể loại nhân có thời gian dài hơn trước lần đo iFR thứ hai. bỏ sự co mạch vành qua trung gian α-adrenergic và Cuối cùng, Van der Hoeven đã đánh giá iFR, endothelin hoặc các chất co mạch tác dụng mạnh FFR, CFR và IMR trong các tổn thương không như angiotensin, thromboxan A2 và serotonin. Hơn thủ phạm của 73 bệnh nhân STEMI cấp và sau 1 nữa, tổn thương không phải là thủ phạm có thể liên tháng theo dõi. Các tác giả đã chứng minh sự tăng quan đến vỡ mảng bám và tắc mạch xa, cản trở phản dần iFR ở các lần theo dõi, trong khi FFR giảm ứng giãn mạch của vi tuần hoàn. Rối loạn chức năng đáng kể (0,88–0,86; P = 0,001). CFR tăng khi theo nội mô mạch vành có thể tồn tại trước biến cố mạch dõi (2,9–4,1; P
  7. CHUYÊN ĐỀ Vai trò của phương pháp chẩn đoán hình ảnh mạch do huyết khối khi nứt vỡ mảng xơ vữa giàu trong lòng động mạch vành lipid thường là nhân hoại tử được bao phủ bởi một Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng phần lớn các lớp sợi mỏng của nội mô (thường được gọi là "mảng mảng xơ vữa gây ra các biến cố mạch vành cấp tính xơ vữa có lớp vỏ mỏng"), đây nguyên nhân phổ biến được chẩn đoán mức độ nhẹ trên chụp mạch cản nhất của NMCT cấp và tử vong do nguyên nhân quang. Vì vậy, chụp mạch vành đơn thuần không tim mạch. Do đó, một số nghiên cứu tiến cứu đã phải là một công cụ đáng tin cậy để đánh giá các tổn được thực hiện với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thương hẹp có nguy cơ bất ổn định. nội mạch để phát hiện các mảng xơ vữa trong lòng Các nghiên cứu mô bệnh học đã cho thấy tắc động mạch vành có nguy cơ cao (Bảng 1). Bảng 1. Các nghiên cứu cho thấy đặc điểm mảng xơ vữa của các tổn thương không thủ phạm tăng nguy cơ tái phát thiếu máu cục bộ Nghiên cứu BN (n) Đặc điểm MXV không ổn định Trích dẫn PROSPECT  697 ACS  IVUS  Mảng xơ vữa vỏ mỏng, tỷ trọng mảng xơ vữa 9  cao (≥70%) và diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA ≤ 4 mm2). Registry OCT 1474 (39% ACS)  OCT  Mảng xơ vữa giàu lipid (được định nghĩa là 10  del Massachusetts mảng xơ vữa có cung lipid > 1góc phần tư trên General Hospital  OCT) MXV giàu lipid 1271 (53.7% ACS) NIRS  MXV giàu lipid 11  CLIMA  1003 (53.4% ACS)  OCT  Diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA
  8. CHUYÊN ĐỀ Nghiên cứu tại bệnh viện Massachusetts bao STEMI, điều này phụ thuộc vào điều kiện và kinh gồm 1474 bệnh nhân PCI được đánh giá tổn thương nghiệm của cơ sở y tế. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân thủ phạm bằng phương pháp chụp cắt lớp quang này, đánh giá bằng siêu âm tim gắng sức khó áp dụng học-OCT, ghi nhận rằng tỷ lệ MACE cao hơn ở do có trên siêu âm đã sẵn có rối loạn vận động vùng và các tổn thương không thủ phạm mà có mảng xơ nguy cơ thiếu máu và/hoặc rối loạn nhịp khi thực hiện vữa giàu lipid (được định nghĩa là mảng xơ vữa với trong giai đoạn cấp tính của STEMI. cung lipid >1 góc phần tư) so với những tổn thương Đánh giá dự trữ lưu lượng mạch vành (CFVR) không có mảng giàu lipid (tương ứng là 7,2% so bằng siêu âm tim qua thành ngực ở bệnh nhân hẹp với 2,6%; P = 0,033) khi theo dõi 2 năm. Tương tự, vừa ĐMV có thể được xem xét trong vòng 7 ngày nghiên cứu Lipid Rich Plaque bằng quang phổ cận sau PCI thì đầu nếu kỹ thuật khả thi và có liên quan hồng ngoại ở 1271 bệnh nhân (46,3% bị đau thắt đến kết cục lâu dài tốt nếu CFVR> 2. ngực ổn định), cho thấy MACE tăng 18% ở các tổn Cộng hưởng từ tim gadolinium thì muộn mang thương không phải thủ phạm khi tăng 100 đơn vị lại độ chính xác chẩn đoán cao trong chẩn đoán các chỉ số tải trọng lipid tối đa. mô cơ tim bị sẹo hoá, tuy nhiên, không vượt trội so Cuối cùng, nghiên cứu CLIMA được công bố với các kỹ thuật khác trong việc xác định cơ tim còn gần đây đã thu nhận 1003 bệnh nhân được chụp cắt sống và dự đoán phục hồi co bóp. lớp quang học- OCT của động mạch liên thất trước PET cũng là một kỹ thuật không xâm lấn dùng (53,4% ACS). Sự có mặt của các đặc điểm gồm để đánh giá tình trạng tưới máu và thiếu máu cục MLA
  9. CHUYÊN ĐỀ Một phân tích dưới nhóm của nghiên cứu FAME hình ảnh trong lòng động mạch vành có thể phát ghi nhận tỷ lệ mắc MACE cao hơn sau 2 năm ở 150 hiện được tổn thương không thủ phạm có nguy cơ bệnh nhân ACS được PCI có hướng dẫn bằng FFR cao (ví dụ: sự có mặt của mảng xơ vữa có lớp xơ (21,3%) so với 359 bệnh nhân đau thắt ngực ổn mỏng, bể lipid lớn với gánh nặng xơ vữa cao, MLA định (16,4%). Tương tự, một phân tích tổng hợp
  10. CHUYÊN ĐỀ Committee and Investigators. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381:1411–1421. Google Scholar Crossref Pub Med. 2. Niccoli G, Indolfi C, Davies JE. Evaluation of intermediate coronary stenoses in acute coronary syndromes using pressure guidewire. Open Heart 2017;4:e000431. Google Scholar Crossref Pub Med. 3. Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, Høfsten DE, Kløvgaard L, Holmvang L, Jørgensen E, Pedersen F, Saunamäki K, Clemmensen P, De Backer O, Ravkilde J, Tilsted H-H, Villadsen AB, Aarøe J, Jensen SE, Raungaard B, Køber L. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3– PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;386:665–671. Google Scholar Crossref Pub Med. 4. Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann F-J, Boxma-de Klerk BM, Lunde K, Schotborgh CE, Piroth Z, Horak D, Wlodarczak A, Ong PJ, Hambrecht R, Angerås O, Richardt G, Omerovic E. Fractional flow reserve–guided multivessel angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2017;376:1234–1244. Google Scholar Crossref Pub Med. 5. Götberg M, Cook CM, Sen S, Nijjer S, Escaned J, Davies JE. The evolving future of instantaneous wave-free ratio and fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol 2017;70:1379–1402. Google Scholar Crossref Pub Med. 6. Ntalianis A, Sels J-W, Davidavicius G, Tanaka N, Muller O, Trana C, Barbato E, Hamilos M, Mangiacapra F, Heyndrickx GR, Wijns W, Pijls NHJ, De Bruyne B. Fractional flow reserve for the assessment of nonculprit coronary artery stenoses in patients with acute myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv 2010;3:1274–1281. Google Scholar Crossref Pub Med. 7. Thim T, Götberg M, Fröbert O, Nijveldt R, van Royen N, Baptista SB, Koul S, Kellerth T, Bøtker HE, Terkelsen CJ, Christiansen EH, Jakobsen L, Kristensen SD, Maeng M. Nonculprit stenosis evaluation using instantaneous wave-free ratio in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv 2017;10:2528–2535. Google Scholar Crossref Pub Med. 8. van der Hoeven NW, Janssens GN, de Waard GA, Everaars H, Broyd CJ, Beijnink CWH, van de Ven PM, Nijveldt R, Cook CM, Petraco R, ten Cate T, von Birgelen C, Escaned J, Davies JE, van Leeuwen MAH, van Royen N. Temporal changes in coronary hyperemic and resting hemodynamic indices in nonculprit vessels of patients with ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA Cardiol 2019;4:736–744. Google Scholar Crossref Pub Med. 9. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, de Bruyne B, Cristea E, Mintz GS, Mehran R, McPherson J, Farhat N, Marso SP, Parise H, Templin B, White R, Zhang Z, Serruys PW; PROSPECT Investigators. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 2011;364:226–235. Google Scholar Crossref Pub Med. 10. Xing L, Higuma T, Wang Z, Aguirre AD, Mizuno K, Takano M, Dauerman HL, Park S-J, Jang Y, Kim C-J, Kim S-J, Choi S-Y, Itoh T, Uemura S, Lowe H, Walters DL, Barlis P, Lee S, Lerman A, Toma C, Tan JWC, Yamamoto E, Bryniarski K, Dai J, Zanchin T, Zhang S, Yu B, Lee H, Fujimoto J, Fuster V, Jang I-K. Clinical significance of lipid-rich plaque detected by optical coherence tomography: a 4-year follow-up study. J Am Coll Cardiol 2017;69:2502–2513. Google Scholar Crossref Pub Med. 10 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021
  11. CHUYÊN ĐỀ Ước tính và phân tầng nguy cơ tim mạch trong phòng ngừa tiên phát Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP. Hồ Chí Minh ƯỚC TÍNH VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH biến nguy hiểm nhất định. ĐỂ LÀM GÌ? Trong phạm vi bài này, người viết tập trung vào Trong y văn hiện nay chúng ta thường gặp các việc ước tính và phân tầng nguy cơ mắc bệnh tim cụm từ “ước tính nguy cơ” (risk estimation) và mạch do XVĐM ở người không có biểu hiện lâm “phân tầng nguy cơ” (risk stratification). Trên thực sàng của bệnh. Việc ước tính và phân tầng nguy tế, ước tính và phân tầng nguy cơ được các thầy cơ này là cơ sở cho phòng ngừa tiên phát bệnh tim thuốc lâm sàng thực hiện thường xuyên. Riêng mạch do XVĐM. Trong hướng dẫn của Trường trong lĩnh vực tim mạch học, việc ước tính và phân Môn/Hiệp Hội Tim Mỹ về phòng ngừa tiên phát, tầng nguy cơ được thực hiện trong nhiều tình huống chỉ định dùng statin và hoạt lực của statin được khác nhau như: xử trí hội chứng mạch vành cấp dùng tùy thuộc vào mức nguy cơ nền [1]. Việc không ST chênh lên, xác định thời gian dùng kháng dùng aspirin liều thấp để phòng ngừa tiên phát cũng kết tập tiểu cầu kép sau can thiệp mạch vành qua da, phụ thuộc mức nguy cơ nền: Aspirin liều thấp chỉ xử trí thuyên tắc phổi cấp, chỉ định phẫu thuật tim, được cân nhắc dùng để phòng ngừa tiên phát cho phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, phòng những bệnh nhân chọn lọc tuổi 40-75 có nguy cơ ngừa tiên phát bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch tim mạch cao và không có nguy cơ xuất huyết cao (XVĐM). Có 2 lý do chính cho việc ước tính và (khuyến cáo loại IIb) [1]. Còn theo hướng dẫn của phân tầng nguy cơ. Lý do thứ nhất là nguồn lực y tế Hội Tim/Hội XVĐM châu Âu về xử trí rối loạn (nhân lực, vật lực, tài lực) luôn có giới hạn, trong khi lipid máu, ngưỡng LDL-C để khởi trị bằng thuốc và nhu cầu được chăm sóc của người bệnh thường rất đích LDL-C cần đạt khi điều trị tùy thuộc vào mức lớn. Lý do thứ hai là nhiều biện pháp can thiệp có nguy cơ nền [2]. một tỷ lệ tai biến nguy hiểm nhất định, ví dụ xuất Có thể lấy một ví dụ cụ thể như sau: Một người huyết nội sọ khi dùng các thuốc chống huyết khối. đàn ông 60 tuổi không có đái tháo đường, đang Trong các tình huống cấp cứu, việc ước tính và phân hút thuốc lá, có huyết áp tâm thu 150 mmHg, tầng nguy cơ giúp người thầy thuốc lọc ra những đối cholesterol toàn phần 250 mg/dl và HDL-C 42 tượng có nguy cơ cao bị chết hoặc biến chứng nặng mg/dl. Nguy cơ biến cố tim mạch của người này để ưu tiên can thiệp sớm và tích cực (bằng thuốc, trong 10 năm tới theo ASCVD Risk Estimator Plus thủ thuật hay phẫu thuật). Những người bệnh có là 23,9% và nguy cơ tử vong tim mạch của người nguy cơ thấp hơn sẽ được can thiệp trì hoãn hay này trong 10 năm tới theo SCORE là 7% (xem cách chương trình hoặc không cần can thiệp. Mặt khác, tính trong phần sau). Như vậy, theo hướng dẫn của việc phân tầng nguy cơ cũng giúp người thầy thuốc Trường Môn/Hiệp Hội Tim Mỹ về phòng ngừa tiên lọc ra những đối tượng có nguy cơ cao bị chết hoặc phát, người này thuộc nhóm nguy cơ cao và có chỉ biến chứng nặng sẽ hưởng lợi từ biện pháp can thiệp định dùng statin hoạt lực cao để hạ LDL-C ≥50% dự phòng ngay cả khi biện pháp này có một tỷ lệ tai (kèm với điều trị tăng huyết áp và thuyết phục bỏ TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021 11
  12. CHUYÊN ĐỀ thuốc lá) [1]. Theo hướng dẫn của Hội Tim/Hội tố nguy cơ đó. Giữa hệ số β của yếu tố nguy cơ với tỷ XVĐM châu Âu về xử trí rối loạn lipid máu, người số nguy cơ (hazard ratio) tương ứng có mối liên hệ: này cũng thuộc nhóm nguy cơ cao và có chỉ định Tỷ số nguy cơ = eβ (Giá trị dự báo biến cố tim mạch dùng statin để hạ LDL-C xuống
  13. CHUYÊN ĐỀ gia nghiên cứu Framingham Heart Study đều sống nguyên nhân tim mạch gồm tất cả các trường hợp ở thành phố, hầu hết là người trung lưu da trắng, do chết vì một bệnh tim mạch có nguồn gốc XVĐM: vậy không thể ngoại suy kết quả nghiên cứu này cho nhồi máu cơ tim, đột quỵ, phình động mạch chủ dân số Mỹ nói chung. Đó là lý do năm 2013 nhóm v.v… (tất cả các mã ICD được cho là có liên quan chuyên gia thuộc Trường Môn/Hiệp hội Tim Mỹ với XVĐM) [6]. Việc dùng biến cố này có ưu điểm đưa ra cách ước tính nguy cơ tim mạch bằng Pooled là dễ chuẩn hóa. Dạng trình bày là biểu đồ màu, có Cohort Equations [5]. Nhóm chuyên gia này tập 2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước có tử vong tim hợp số liệu của các nghiên cứu đoàn hệ cộng đồng mạch thấp (chủ yếu là các nước Tây Âu) và nhóm trên những người Mỹ gốc Phi và Mỹ da trắng không các nước có tử vong tim mạch cao (chủ yếu là các phải gốc La tinh (non-hispanic white) được theo nước Đông Âu). Ngoài ra còn có chương trình tính dõi ít nhất 12 năm, với biến cố kết cục là chết do nguy cơ trực tiếp có thể tải về máy tính cá nhân hoặc bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim không chết, chết smartphone từ địa chỉ web www.heartscore.org. do đột quỵ hoặc đột quỵ không chết. Các nghiên Đặc điểm của các hệ thống ước tính nguy cơ nói cứu gồm Framingham Heart Study, Framingham trên được tóm tắt trên bảng 1. Riêng hệ thống ước tính Offspring Study, ARIC (Atherosclerosis Risk in nguy cơ WHO/ISH (World Health Organization/ Communities), CHS (Cardiovascular Health Study) International Society of Hypertension) do Tổ chức và CARDIA (Coronary Artery Risk Development Y tế Thế giới cùng với Hội Tăng huyết áp Quốc in Young Adults). Các biến thành phần của Pooled tế đưa ra là một ngoại lệ vì không dựa trên số liệu Cohort Equations gồm giới, tuổi, chủng tộc, mức của những nghiên cứu đoàn hệ thực sự. Hệ thống cholesterol toàn phần, HDL-C, huyết áp tâm thu, WHO/ISH được xây dựng từ bộ dữ liệu giả định có đang điều trị tăng huyết áp hay không, có đái cho mỗi vùng của thế giới dựa trên tần suất lưu hành tháo đường hay không và có hút thuốc lá hay không. các yếu tố nguy cơ tại vùng đó [7]. Mỗi người được Pooled Cohort Equations là nền tảng của hệ thống qui cho một mức nguy cơ tương đối dựa trên phối ước tính nguy cơ ASCVD Risk Estimator Plus (địa chỉ hợp các yếu tố nguy cơ của người đó và nguy cơ web http://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus). tương đối ứng với từng yếu tố. Sau đó nguy cơ tương Hệ thống SCORE được xây dựng từ số liệu của đối của mỗi người sẽ được quy tỷ lệ theo mức nguy 12 nghiên cứu đoàn hệ tại các nước châu Âu (tổng cơ nền của vùng để ước tính nguy cơ tuyệt đối. Ưu cộng 2,1 triệu người-năm theo dõi), hầu hết được điểm của hệ thống WHO/ISH là cung cấp những thực hiện trong dân số chung. Các biến thành phần biểu đồ ước tính nguy cơ cho nhiều vùng khác nhau của SCORE gồm: giới, tuổi, cholesterol toàn phần, trên thế giới, tuy nhiên hệ thống này được xây dựng huyết áp tâm thu và có hút thuốc lá hay không trên cơ sở khá mơ hồ nên nhiều chuyên gia cho rằng (Người có đái tháo đường được xếp vào nhóm nguy giá trị của nó cần được kiểm chứng thêm (chính các cơ cao hoặc rất cao, không cần phải ước tính nguy tác giả của hệ thống WHO/ISH cũng nhìn nhận cơ theo SCORE). Biến cố được dự báo là chết do điều này) [8,9]. Bảng 1. Đặc điểm của các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch thường dùng. Framingham ASCVD Risk Estimator Plus SCORE Được xây Dân số chung ở Framingham, tuổi 30-75, Dân số chung ở Hoa Kỳ, tuổi 40- Dân số chung ở châu dựng từ dân số không có bệnh tim mạch 79 Âu, tuổi 40-65 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021 13
  14. CHUYÊN ĐỀ Cỡ mẫu 3969 nam và 4522 nữ 11.240 nữ da trắng, 9098 nam da 117.098 nam và nghiên cứu trắng, 2641 nữ da đen và 1647 88.080 nữ nam da đen Ước tính Phiên bản đầu: xác suất 10 năm mắc bệnh Xác suất 10 năm chết do bệnh Xác suất 10 năm mạch vành; Phiên bản mới: Xác suất 10 mạch vành, NMCT không chết, chết do bệnh tim năm mắc bệnh tim mạch; Phiên bản NCEP chết do đột quỵ hoặc đột quỵ mạch (có nguồn gốc ATP III: xác suất 10 năm mắc NMCT hoặc không chết XVĐM) chết do bệnh mạch vành Biến Giới, tuổi, HA tâm thu, có điều trị tăng HA Giới, tuổi, chủng tộc, HA tâm thu, Giới, tuổi, HA tâm hay không, cholesterol toàn phần, HDL-C, có điều trị tăng HA hay không, thu, cholesterol toàn đái tháo đường, hút thuốc cholesterol toàn phần, HDL-C, phần, HDL-C, hút đái tháo đường, hút thuốc thuốc Được khuyến NCEP ATP III, Hội Tim mạch Canada Trường Môn/Hiệp Hội Tim Mỹ Hội Tim/Hội XVĐM cáo bởi hướng 2019 châu Âu 2019 dẫn Ghi chú: NMCT = nhồi máu cơ tim; HA = huyết (trị số càng thấp khả năng cân chỉnh càng tốt, trị số áp; NCEP ATP = National Cholesterol Education < 20 là mức cần thiết) và tỷ số dự báo/thực tế (tỷ số Program Adult Treatment Panel. này càng gần 1 khả năng cân chỉnh càng cao, tỷ số này > 1 có nghĩa là hệ thống dự báo biến cố nhiều ĐÁNH GIÁ HỆ THỐNG ƯỚC TÍNH NGUY CƠ TIM hơn thực tế). Hệ thống Framingham có trị số phép MẠCH kiểm Hosmer-Lemeshow là 13,48 đối với nam và Giá trị của một hệ thống ước tính nguy cơ tim 7,79 đối với nữ [8]. mạch tùy thuộc vào các yếu tố: khả năng phân biệt Tất cả các hệ thống nêu trên đều đáp ứng tiêu (discrimination) của hệ thống, khả năng cân chỉnh chuẩn tiện lợi dễ dùng vì có chương trình tính nguy (calibration) của hệ thống, sự tiện lợi dễ dùng của cơ có thể tải về máy tính cá nhân hoặc smartphone. hệ thống và lợi ích về y tế và kinh tế của hệ thống. Các hệ thống có mang lại lợi ích về mặt y tế Khả năng phân biệt của hệ thống là khả năng tách (dùng hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch cải thiện những người sẽ mắc biến cố ra khỏi những người sẽ tiên lượng so với không dùng) và kinh tế (dùng hệ không mắc. Khả năng này được đánh giá bằng diện thống ước tính nguy cơ tim mạch giảm số thuốc tích dưới đường cong ROC (receiver operating không cần thiết cho người có nguy cơ thấp so với characteristic curve). Các hệ thống Framingham và không dùng) hay không là một câu hỏi còn bỏ ngỏ. Về SCORE có diện tích dưới ROC khá cao khi kiểm mặt logic, ai cũng nghĩ rằng câu trả lời là có, tuy nhiên định nội (internal validation, tức là kiểm định trong cho đến nay chưa có thử nghiệm phân nhóm ngẫu mẫu nghiên cứu gốc) lẫn kiểm định ngoại (external nhiên nào được thực hiện để kiểm chứng điều này. validation, tức là kiểm định trong những dân số Giá trị của một hệ thống ước tính nguy cơ tim khác) [8,9]. mạch còn tùy thuộc vào khả năng tái cân chỉnh Khả năng cân chỉnh cho biết mức trùng khớp (recalibration) khi được áp dụng cho một dân số giữa tiên lượng dự báo với tiên lượng thực tế, khác dân số gốc. Tại Trung Quốc có một nghiên được đánh giá bằng phép kiểm Hosmer-Lemeshow cứu đoàn hệ lớn mang tên CMCS (Chinese Multi- 14 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021
  15. CHUYÊN ĐỀ provincial Cohort Study) thực hiện trên 16 552 trên 60, nhưng tỷ số nguy cơ (tức là hệ số β) của các người sống ở 11 tỉnh và 3118 người sống ở Bắc Kinh, yếu tố này ở người trên 60 tuổi thấp hơn nhiều so tuổi từ 35 đến 64, không có bệnh mạch vành, được với ở người dưới 60 tuổi. Ngược lại, một số yếu tố theo dõi từ 1992 đến 2002 [10]. Vào lúc kết thúc như dùng thức uống có cồn vừa phải hay vận động nghiên cứu có 191 ca mắc bệnh mạch vành và 625 thể lực thường xuyên lại đóng vai trò bảo vệ nhiều ca chết. Nhóm nghiên cứu Mỹ-Trung áp dụng hệ hơn ở người trên 60 tuổi [11]. thống Framingham để ước tính nguy cơ mắc bệnh Các hướng dẫn phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch vành trong đoàn hệ này và nhận thấy xác suất mạch do XVĐM đều có thái độ dè dặt đối với việc dự báo cao hơn nhiều so với tần suất thực tế. Sau dùng statin để phòng ngừa tiên phát cho người trên khi được tái cân chỉnh dựa trên tần suất lưu hành 75 tuổi. Hướng dẫn 2019 của Hội Tim/Hội XVĐM của các yếu tố nguy cơ và tần suất mắc bệnh mạch châu Âu nêu như sau: Khởi trị statin nhằm phòng vành trung bình trong CMCS (các hệ số β được giữ ngừa tiên phát cho người trên 75 tuổi có thể được nguyên), hệ thống Framingham đã ước tính nguy cân nhắc, nếu đối tượng có nguy cơ cao hay rất cao cơ mắc bệnh mạch vành chính xác hơn. Hệ thống (khuyến cáo loại IIb, mức chứng cứ B) [2]. Framingham cũng đã được tái cân chỉnh cho những nhóm chủng tộc khác ngoài người da trắng ở Mỹ, DÙNG HỆ THỐNG NÀO ĐỂ ƯỚC TÍNH NGUY CƠ cho một số nước châu Âu và châu Á khác ngoài TIM MẠCH Ở VIỆT NAM? Trung Quốc [8]. Ở châu Âu, các nhà nghiên cứu tại Để xây dựng một hệ thống ước tính nguy cơ tim một số nước như Thụy Điển, Đức, Tây Ban Nha, Hy mạch của Việt Nam, lý tưởng là phải thực hiện một Lạp, Ba Lan, Hà Lan và Thụy Sĩ đã tái cân chỉnh hệ nghiên cứu đoàn hệ trên một mẫu đủ lớn và có tính thống SCORE dựa trên phân bố các yếu tố nguy cơ đại diện cho dân số Việt Nam với một thời gian theo và tần suất chết do bệnh tim mạch cụ thể tại nước dõi đủ dài để có số biến cố cần thiết cho việc tính toán. sở tại để có được một hệ thống ước tính nguy cơ tim Đây là điều không khả thi trong một tương lai gần. Vì mạch quốc gia chính xác hơn [8]. lý do đó Hội Tim mạch học Việt Nam đã đề nghị tạm sử dụng hệ thống SCORE của châu Âu [12]. Hệ thống ƯỚC TÍNH NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ PHÒNG này dùng những biến dễ thu thập (giới, tuổi, huyết áp NGỪA TIÊN PHÁT CHO NGƯỜI CAO TUỔI tâm thu, cholesterol toàn phần, HDL-C và hút thuốc) Chương trình trên trang web của ASCVD Risk và có dạng trình bày đơn giản dễ áp dụng. Việt Nam Estimator Plus và SCORE có ước tính nguy cơ tim có tử vong tim mạch thấp nên Hội Tim mạch học Việt mạch cho những người trên 65 tuổi. Tuy nhiên việc Nam đề nghị dùng biểu đồ SCORE dành cho các ước tính nguy cơ tim mạch cho những người ở độ nước châu Âu có tử vong tim mạch thấp (theo số liệu tuổi này có thể không chính xác vì hai nguyên nhân. thống kê 2010 của Bộ Y tế, trong số 10 bệnh gây chết Nguyên nhân thứ nhất là số người ở độ tuổi này chỉ cao nhất toàn quốc không có nhồi máu cơ tim mà chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong các nghiên cứu đoàn hệ. có xuất huyết não với tần suất 0,88/100.000 và suy Nguyên nhân thứ hai là ở người cao tuổi có sự thay tim với tần suất 0,75/100.000) [13]. đổi tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ. Ví dụ Lưu ý là nếu áp dụng cách phân tầng nguy cơ trong nghiên cứu INTERHEART, tăng huyết áp, của Hội Tim/Hội XVĐM châu Âu thì không ước hút thuốc, tăng cholesterol và đái tháo đường vẫn tính xác suất tử vong tim mạch trong 10 năm theo là những yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim ở tuổi SCORE cho 4 nhóm đối tượng. Nhóm đối tượng TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021 15
  16. CHUYÊN ĐỀ thứ nhất là những người bệnh đái tháo đường. Trừ cơ cao hoặc rất cao. Nhóm đối tượng thứ ba là những những người bệnh đái tháo đường trẻ (týp 1 dưới người có bệnh thận mạn được xếp loại nguy cơ rất 35 tuổi, týp 2 dưới 50 tuổi) có thời gian mắc bệnh cao (nếu eGFR 310 mg/dl, LDL-C >190 mg/dl hoặc huyết áp người tăng cholesterol gia đình được xếp loại nguy >180/110 mmHg) được xếp loại nguy cơ cao [2]. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. Circulation 2019;140:e596-e646. 2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111-188. 3. Wilson PWF, D’Agostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-1847. 4. D’Agostino RB, Vasan RS, Pencina MJ, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: The Framingham Heart Study. Circulation 2008;117:743-753. 5. Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the assessment of cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol (2014), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.005. 6. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003. 7. Prevention of cardiovascular disease: Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2007. 8. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and limitations of existing scores for the assessment of cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2009;54:1209-1227. 9. Cooney MT, Dudina A, D’Agostino R, Graham IM. Cardiovascular risk-estimation systems in primary prevention: Do they differ? Do they make a difference? Can we see the future? Circulation 2010;122:300-310. 10. Liu J, Hong Y, D’Agostino RB, et al. Predictive value for the Chinese population of the Framingham CHD risk assessment tool compared with the Chinese Multi-provincial Cohort Study. JAMA 2004;291:2591-2599. 11. Anand S, Islam S, Rosengren A, et al. Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study. Eur Heart J 2008;29:932-940. 12. Hội Tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu 2015. 13. Tóm tắt số liệu thống kê y tế 2006-2010, Bộ Y tế Việt Nam. Hà Nội 2011, tr.14. 16 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021
  17. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch ở bệnh nhân hẹp động mạch dưới đòn Phạm Minh Tuấn*, Phạm Đình Vụ*,** Đinh Huỳnh Linh**,***, Đinh Thị Thu Hương**,*** Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai** Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội*** TÓM TẮT Các biến chứng của thủ thuật bao gồm: 02 bệnh Tổng quan: Can thiệp nội mạch là một phương nhân suy thận cấp (6,9%) do thuốc cản quang và 01 pháp điều trị ít xâm lấn cho những bệnh nhân hẹp bệnh nhân (3,4%) lóc tách động mạch cảnh. Chênh động mạch dưới đòn có chỉ định tái thông. lệch huyết áp tâm thu giữa 2 tay trước can thiệp là Mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm 52,2±21,2 mmHg và sau can thiệp là 0 mmHg với sàng của những bệnh nhân hẹp động mạch dưới p
  18. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG đặt ra khi bệnh nhân có tổn thương hẹp động mạch chuẩn bị phẫu thuật bắc cầu chủ vành sử dụng động dưới đòn cùng bên với động mạch vú trong được sử mạch vú trong với bằng chứng của thiếu máu cơ tim dụng trong phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (tỷ lệ (IIa, mức độ bằng chứng C). hẹp động mạch dưới đòn là 2,5 đến 4,5% ở những 3. Hẹp động mạch dưới đòn với cầu nối thông bệnh nhân được chỉ định CABG [2]), cầu tay chạy động tĩnh mạch để chạy thận cùng bên. (IIa, mức thận nhân tạo cùng bên hoặc cần theo dõi huyết áp độ bằng chứng C). xâm lấn ở bệnh nhân hẹp động mạch dưới đòn 2 4. Trong trường hợp hẹp động mạch dưới đòn bên [3]. Các nghiên cứu đã được thực hiện chỉ ra 2 bên cần theo dõi huyết áp một cách chính xác. rằng can thiệp nội mạch là một thủ thuật an toàn và (IIb, mức độ bằng chứng C). có tỷ lệ thành công cao, biến chứng thấp, cải thiện Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân có hẹp triệu chứng của bệnh nhân cũng như tránh cho bệnh động mạch dưới đòn không do xơ vữa; bệnh nhân nhân một cuộc phẫu thuật. Các nghiên cứu trên thế có chống chỉ định làm thủ thuật; bệnh nhân không giới đa số nghiên cứu trên người nước ngoài và các đồng ý tham gia nghiên cứu. triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm sàng và mức Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp độ cải thiện sau can thiệp của người Việt Nam có thể không đối chứng hồi cứu và tiến cứu. khác biệt do sự ảnh hưởng của thể trạng, chế độ ăn Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch, Bệnh và bên cạnh đó Việt Nam cũng chưa có một nghiên viện Bạch Mai, số 78, Đống Đa, Hà Nội. cứu nào để đánh giá cụ thể vấn đề trên. Vì những Cỡ mẫu và phương pháp nghiên cứu: Lấy mẫu lý do trên, xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, chúng tôi thuận tiện, các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: nghiên cứu được lấy theo trình tự thời gian. 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của Quy trình nghiên cứu những bệnh nhân hẹp động mạch dưới đòn do xơ - Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vữa được can thiệp nội mạch. tham gia nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và 2. Đánh giá kết quả sớm và tính an toàn của thủ tiêu chuẩn loại trừ thông qua thăm khám lâm sàng thuật can thiệp nội mạch điều trị hẹp động mạch và xét nghiệm cận lâm sàng. dưới đòn do xơ vữa. - Bước 2: Thu thập các thông tin về hành chính, yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo, thăm khám ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU lâm sàng. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân - Bước 3: Siêu âm Doppler động mạch chi trên hẹp động mạch dưới đòn do xơ vữa có chỉ định can kết hợp với chụp MSCT hệ động mạch chi trên thiệp theo ESC năm 2017 [3]. (nếu có thể) để đánh giá mức độ tổn thương của + Hẹp động mạch dưới đòn có triệu chứng (IIa, động mạch dưới đòn cũng như định hướng trong mức độ bằng chứng C). quá trình can thiệp. Đánh giá thêm về các mạch + Hẹp động mạch dưới đòn không triệu chứng, máu khác cũng như những bệnh lý liên quan → trả có một trong số những đặc điểm sau: lời mục tiêu số 1. 1. Hẹp động mạch dưới đòn ở bệnh nhân đã - Bước 4: Tiến hành can thiệp động mạch dưới phẫu thuật bắc cầu chủ vành sử dụng động mạch vú đòn. trong (IIa, mức độ bằng chứng C). - Bước 5: Khám lâm sàng và siêu âm doppler 2. Hẹp động mạch dưới đòn ở những bệnh nhân mạch chi trên ngay sau can thiệp và sau can thiệp 1 18 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021
  19. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG tháng, 3 tháng, 6 tháng → trả lời mục tiêu số 2. yếu tố nguy cơ trở lên là 48.4%. Các yếu tố nguy cơ Phương pháp thống kê và xử lý số liệu: Số chiếm tỷ lệ cao: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, liệu được xử lý bằng phần mềm spss 20.0. Sử dụng hút thuốc lá… T-test, chi-square và ANOVA được sử dụng trong Bảng 2. Đặc điểm tổn thương trường hợp phù hợp, p70%) 27 (87,1%) Nam 27 (87%) Tắc hoàn toàn 4 (12,9%) Nữ 4 (13%) Chênh lệch huyết áp tâm thu 2 tay 52,26 ± 21,25 Chỉ định can thiệp mmHg Hội chứng ăn cắp máu động mạch 21 (67,7%) Phổ động mạch đốt sống cùng bên dưới đòn Phổ C 10 (32,3%) Triệu chứng thiếu máu chi trên 10 (32,3%) Phổ D 21 (67,7%) Kết hợp cả 2 triệu chứng 8 (25,8%) MSCT chi trên 21 (67,7%) Hẹp động mạch dưới đòn với AFV 2 (6,5%) Mức độ hẹp 87,6 ± 7,76% cùng bên Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 25 (80,6%) Tổn thương chủ yếu nằm ở gốc và phía bên trái. Tỷ lệ hẹp khít chiếm 87,1% và có 4 bệnh nhân Tăng huyết áp 31 (100%) (12,9%) tắc hoàn toàn. Chênh lệch huyết áp 2 tay khá Đái tháo đường type 2 8 (25,8%) cao 52,26±21,25 mmHg. Phổ của động mạch dưới Tiền sử can thiệp nội mạch 20 (64,5%) đòn cùng bên 100% là phổ ăn cắp máu hoàn toàn và Béo phì (BMI ≥25) 1 (3,2%) không hoàn toàn, không có bệnh nhân nào có phổ tiền Rối loạn Lipid máu 26 (83,8%) ăn cắp máu hoặc phổ bình thường. Có 21 bệnh nhân Suy thận (eGFR< 60ml/phút/1,73m²) 7 (22,6%) được chụp MSCT mạch chi trên và tổn thương Tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu khá cao mức độ hẹp là 87,6±7,76%. So sánh kết quả trên 68,7±7,0. Tỷ lệ nam/nữ gần 7 lần. Lý do vào viện chụp MSCT và siêu âm tương đối thống nhất. và chỉ định can thiệp chủ yếu là hẹp động mạch Bảng 3. Đặc điểm thủ thuật can thiệp dưới đòn do xơ vữa có triệu chứng: Hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn và triệu chứng thiếu Kết quả máu chi trên. Ngoài ra có 2 bệnh nhân có hẹp động Đường vào mạch dưới đòn với FAV cùng bên. Tỷ lệ bệnh nhân Động mạch đùi 25 (80,6%) có các yếu tố nguy cơ tim mạch chiếm tỷ lệ cao, tỷ lệ Động mạch quay 1 (3,2%) bệnh nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên là 96,8%; 3 Kết hợp ĐM quay – ĐM đùi 5 (16,1%) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021 19
  20. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Tỷ lệ thành công 29 (93,5%) Loại stent 29 Stent tự nở 17 (58,6%) Stent nong bằng bóng 12 (41,4%) Độ dài stent (mm) 49,34±18,06 (Min-Max) (29-80) Kích thước stent (mm) 8,9±0,67 (Min-Max) (8-10) Số lượng stent 29 Tai biến thủ thuật Biểu đồ 1. Đường kaplan-Meier thể hiện sự duy trì Suy thận cấp do thuốc cản quang 2 (6,9%) thông mạch trong thời gian theo dõi bệnh nhân Tỷ lệ duy trì thông mạch sau 1,3,6 tháng là 100%, Lóc tách động mạch cảnh 1 (3,4%) đến hiện tại là 87,5%. Có 1 bệnh nhân tái hẹp sau TBMN 0 (0%) đặt stent 22 tháng. Tràn máu màng phổi 0 (0%) Giả phình vị trí chọc mạch 0 (0%) Huyết khối trong stent 0 (0%) Đường vào mạch máu chủ yếu sử dụng đường đùi, một vài trường hợp có kết hợp thêm đường mạch quay, duy nhất 1 trường hợp sử dụng mạch quay đơn thuần. Tỷ lệ thành công của thủ thuật là 93,5%. Stent sử dụng gồm 2 loại là stent tự nở và stent nở bằng bóng, kích thước và loại stent lựa chọn tùy theo từng tổn thương. Có 2 bệnh nhân suy thận do thuốc cản quang nhưng đã xử trí và hồi phục hoàn toàn. 1 bệnh nhân Biểu đồ 2. Đường Kaplan – Meier thể hiện tỷ lệ sống sót lóc tách động mạch cảnh đã được xử trí giải quyết trong thời gian theo dõi sau can thiệp trong 1 thì. Các biến chứng khác như tụ máu tại chỗ, Tỷ lệ sống sót sau can thiệp 1 tháng; 3 tháng; 6 giả phình, tai biến mạch máu não, tràn máu màng tháng là 100%, tỷ lệ sống sót đến hiện tại là 94,5%. phổi, huyết khối trong stent… không gặp. Có 1 bệnh nhân tử vong vào tháng thứ 12 do ung Thời gian theo dõi bệnh nhân 14,72±7,26, thư phổi. ngắn nhất là 4 tháng, dài nhất là 29 tháng. Chênh lệch huyết áp tâm thu giữa 2 tay trước can BÀN LUẬN thiệp là 57,26±21,25 mmHg, ngay sau can thiệp là Hẹp động mạch dưới đòn do xơ vữa là một 0 mmHg, p
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
3=>0