THOÁI HOÁ KHỚP (OSTEOARTHRITIS)

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

135
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thoái hoá khớp là bệnh thoái hoá loạn dưỡng của khớp, biểu hiện sớm nhất ở sụn khớp sau đó có biến đổi ở lớp xương dưới sụn và hình thành các gai xương (osteophyte) cuối cùng dẫn đến biến dạng khớp. Viêm màng hoạt dịch mức độ nhẹ là biểu hiện thứ phát do những biến đổi thoái hoá của sụn khớp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THOÁI HOÁ KHỚP (OSTEOARTHRITIS)

THOÁI HOÁ KHỚP (OSTEOARTHRITIS) 1.Đại cương. 1.1. Khái niệm: Thoái hoá khớp là bệnh thoái hoá loạn dưỡng của khớp, biểu hiện sớm nhất ở sụn khớp sau đó có biến đổi ở lớp xương dưới sụn và hình thành các gai x ương (osteophyte) cuối cùng dẫn đến biến dạng khớp. Viêm màng hoạt dịch mức độ nhẹ là biểu hiện thứ phát do những biến đổi thoái hoá của sụn khớp. 1.2. Dịch tễ học: Thoái hoá khớp là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh khớp, ở những người lớn tuổi, cả nam và nữ. Khoảng > 50% số người trên 65 tuổi có hình ảnh X quang thoái hoá khớp, ở những người trên 75 tuổi 100% có hình ảnh X quang thoái hoá ít nhất ở một khớp nào đó.
Hầu hết các bệnh nhân thoái hoá khớp không có triệu chứng lâm s àng, chỉ có 5- 15% số người bệnh có triệu chứng lâm sàng khi đó được gọi là bệnh thoái hoá khớp. - Nghề nghiệp có liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh thoái hoá khớp, những công nhân khuân vác, những thợ mỏ có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn những người làm công việc nhẹ. - ở lứa tuổi 45-55 tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ ngang nhau, nhưng sau tuổi 55 bệnh gặp ở phụ nữ với tỉ lệ cao hơn so với nam. 2. Nguyên nhân- sinh bệnh học. 2.1. Cấu trúc sụn bình thường: Thành phần chủ yếu của sụn bao gồm nước, proteoglycan, sợi collagen. Proteoglycan chứa lõi protein và các chuỗi glycosaminoglycan ở bên cạnh và chủ yếu là chondroitin sulfate và keratan sulfate. Các thể proteoglycan kết nối với axit hyaluronic, các glycosaminoglycan khác và các protein liên kết với cấu trúc này đảm bảo tính ổn định và bền vững của sụn. Các sợi collagen cũng là những thành phần cấu trúc và chức năng quan trọng của sụn.
Các collagen chủ yếu ở sụn trong, sụn khớp là collagen typ II, ngoài ra còn có collagen typ I, IX và XI. 2.2. Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp. Nhiều thuyết giải thích sự thoái hoá sụn trong bệnh thoái hoá khớp. Nhưng chủ yếu là thuyết cơ học khi có sự quá tải cơ học làm thay đổi chuyển hoá của các tế bào sụn, hình thành các men proteolytic gây phá vỡ các chất căn bản của sụn. Hiện tượng bệnh lý đầu tiên là những mảnh gãy nhỏ nhiều cỡ khác nhau; sau đó gây thoái hoá và mất dần sụn khớp, biến đổi cấu trúc của khớp và hình thành gai x- ương. Giai đoạn sớm các tế bào sụn có biểu hiện phì đại, tăng tiết các cytokin như Interleukin I (IL-1); yếu tố hoại tử u (TNFa) và các yếu tố tăng trưởng khác, các men làm tiêu các chất căn bản như: các collgenases, gelatinase, stromolysin, các men khác như lysosyme và cathepsin. TL-1 và TNFa gây thoái hoá s ụn bằng cách kích thích tiết các men gây phá hủy collagen và proteoglycan, đồng thời ức chế tổng hợp các protein của chất căn bản của sụn. Các men kể trên bị ức chế bởi một protein có trọng lượng phân tử nhỏ, gọi là chất ức chế tổ chức của metalloproteinase. Sự cân bằng giữa các chất kích thích và ức chế hoạt tính của các men đảm bảo sự chuyển hoá sụn bình thường. Khi tăng yếu tố kích thích hoạt tính men dẫn đến thoái hoá sụn khớp. Quá trình thoái hoá khớp không kiểm soát được, vì khi có biến đổi cấu trúc sụn thì tác động cơ học lên khớp cũng thay đổi,
dẫn đến những quá tải nặng hơn, làm giải phóng nhiều men gây thoái hoá hơn và tiếp tục như vậy quá trình thoái hoá liên tục xảy ra. 2.3. Một số yếu tố nguy cơ liên quan với thoái hoá khớp. - Chấn thương và vi chấn thương có vai trò quan trọng làm thay đổi bề mặt sụn, những chấn thương lớn gây gãy xương, trật khớp kèm theo tổn thương sụn hoặc phân bố lại áp lực trên bề mặt sụn khớp. - Yếu tố nội tiết và chuyển hoá: bệnh to đầu chi, suy chức năng tuyến giáp, phụ nữ sau mạn kinh. - Các dị tật bẩm sinh, khớp lỏng lẻo. - Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính, hoặc mạn tính (viêm mủ khớp, lao khớp). - Viêm khớp do các bệnh khớp mạn tính (viêm khớp dạng thấp...). - Thiếu máu, hoại tử xương. - Loạn dưỡng xương. - Rối loạn dinh dưỡng sau các bệnh thần kinh. - Bệnh rối loạn đông chảy máu (hemophylia), u máu. 3. Giải phẫu bệnh.
Sụn khớp trong thoái hoá khớp có thể thấy thay đổi như sau: 3.1. Đại thể: thấy mặt sụn không trơn nhẵn, mất bóng, có các vết nứt, các vết loét trên bề mặt sụn, làm lộ phần xương dưới sụn, dày lớp xương dưới sụn và có các gai xương ở phần rìa sụn khớp. 3.2. Vi thể: giai đoạn sớm thấy những sợi nhỏ, mặt sụn không đều, lớp sụn mỏng đi, tương ứng với sự biến đổi đại thể, ở giai đoạn rất sớm có thể thấy xuất hiện các tế bào viêm nhưng chỉ trong thời gian ngắn, hình ảnh tổn thương viêm ít gặp trong thoái hoá khớp. - Tổn thương màng hoạt dịch là biểu hiện thứ phát và muộn hơn thường biến đổi xơ hoá màng hoạt dịch và bao khớp, đôi khi có viêm tràn dịch ổ khớp thứ phát do các mảnh sụn nhỏ bị bong trở thành các dị vật nhỏ trong ổ khớp kích thích giống như viêm khớp do vi tinh thể. 4. Lâm sàng. - Lâm sàng điển hình của thoái hoá khớp th ường gặp ở bệnh nhân tuổi trung niên hoặc người già. Biểu hiện đau, cứng ở trong khớp hoặc quanh khớp, đi kèm với hạn chế cử động khớp. Đau khởi phát từ từ, mức độ đau vừa hoặc nhẹ. Đau tăng lên khi cử động, khi đi lại, mang vác nặng, đau giảm hoặc hết khi nghỉ ngơi. Đau khi nghỉ hoặc đau về đêm thường là có kèm theo viêm màng hoạt dịch thứ phát. Cơ chế đau trong thoái hoá khớp có nhiều yếu tố như viêm quanh vị trí gãy rạn
xương, hoặc đứt rách tổ chức x ương dưới sụn, kích thích các tận cùng thần kinh do các gai xương, co cứng cơ cạnh khớp, đau xương do tăng dòng máu và tăng áp lực trong xương, viêm màng hoạt dịch do tăng tổng hợp và giải phóng prostaglandin, leucotrien, và các cytokin. - Cứng khớp buổi sáng cũng hay gặp trong thoái hoá khớp, nh ưng thời gian cứng khớp buổi sáng ngắn, dưới 30 phút, khác với bệnh viêm khớp dạng thấp. - Hiện tượng cứng khớp sau thời gian nghỉ hoặc không hoạt động hay gặp, triệu chứng này mất đi sau ít phút. - Nhiều bệnh nhân thấy đau và cứng khớp hay xuất hiện khi thay đổi thời tiết như lạnh, mưa, nắng... Có thể do thay đổi áp lực trong ổ khớp có liên quan thay đổi áp suất khí quyển. - Bệnh nhân thoái hoá khớp gối th ường thấy đau và đi không vững, đau tăng khi xuống cầu thang, hoặc khi gấp gối. - Thoái hoá khớp háng bệnh nhân th ường đau ở vùng háng đôi khi có lan xuống mặt sau đùi xuống khớp gối. - Thoái hoá cột sống cổ, hoặc cột sống thắt l ưng gây triệu chứng đau cổ gáy, và đau thắt lưng, đôi khi gãy xương có thể gây chèn ép rễ thần kinh gây hội chứng tổn thương rễ thần kinh: đau, yếu cơ, tê bì.
- Khám thực thể: thường phát hiện các triệu chứng ở vị trí khớp đau nh ư phì đại đầu xương, đau khi khám tổ chức cạnh khớp hoặc điểm bám của bao khớp, dây chằng, gân cơ. - Hạn chế cử động khớp do gai xương, do mặt sụn không trơn nhẵn, hoặc co cứng cơ cạnh khớp. Kẹt khớp khi cử động có thể là do vỡ sụn chêm, hoặc bong các mảnh sụn vào trong ổ khớp. - Tiếng lắc rắc khi cử động khớp là do mặt khớp không trơn nhẵn dấu hiệu này gặp trong khoảng 90% số bệnh nhân thoái hoá khớp gối. Khoảng 50% bệnh nhân thoái hoá khớp gối có dấu hiệu tổn thương dây chằng, biến dạng khớp kiểu chân vòng kiềng, đau khi cử động do kích thích bao khớp, cứng cơ cạnh khớp và viêm quanh các gai xương. - Dấu hiệu viêm khu trú gồm nóng, sưng, do tràn dịch trong ổ khớp. - Bệnh nhân thoái hoá nhiều khớp có thể có dấu hiệu vi êm khớp đốt xa, viêm khớp đốt gần của bàn tay. 5. Hình ảnh X quang khớp. - Chẩn đoán thoái hoá khớp th ường dựa vào sự thay đổi hình ảnh X quang khớp. Triệu chứng X quang điển hình là hình ảnh phì đại xương, gai xương ở rìa khớp.
Hẹp khe khớp không đồng đều, đậm đặc xương dưới sụn. Hẹp khe khớp có thể do lớp sụn mỏng đi, hoặc do vôi hoá sụn ở vùng mọc gai xương. - Giai đoạn muộn xuất hiện các kén ở đầu x ương, tái tạo xương thay đổi hình dạng đầu xương, khuyết xương ở trung tâm, xẹp vỏ xương ở khớp đốt xa hoặc đôi khi ở khớp đốt gần bàn tay là biểu hiện của thoái hoá nhiều khớp. 6. Các xét nghiệm cận lâm sàng. - Chẩn đoán thoái hoá khớp th ường dựa vào hỏi bệnh và khám thực thể. Kết quả của các xét nghiệm thường qui ít thay đổi. Do đó các xét nghiệm này thường dùng để phát hiện những trạng thái bệnh lý khác đi kèm, hoặc theo dõi những diễn biến điều trị. Các xét nghiệm sinh hoá máu như: creatinin, urê, K+ có thể làm trước khi dùng thuốc chống viêm không steroid. Tốc độ lắng hồng cầu, yếu tố thấp cũng ít thay đổi trong bệnh thoái hoá khớp. Dịch khớp thường số lượng tế bào < 2000 cái/mm3. Protein và glucose trong dịch khớp bình thường. Nếu số lượng tế bào > 2000 cái/mm3. Cần chú ý theo dõi viêm khớp do vi tinh thể hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn.
7. Chẩn đoán phân biệt. Cần chú ý phân biệt 2 tình huống dễ nhầm lẫn. - Phân biệt thoái hoá khớp từ những bệnh nhân có biểu hiện viêm khớp. - Phân biệt thoái hoá khớp thứ phát trên cơ thể bệnh nhân đã có viêm khớp dạng thấp hoặc bệnh khác có liên quan đến thoái hoá khớp. 8. Điều trị. 8.1. Nguyên tắc chung trong điều trị thoái hoá khớp: - Làm giảm triệu chứng đau. - Duy trì, hoặc điều trị phục hồi chức năng của các khớp. - Hạn chế sự tàn phế. - Tránh các tác dụng độc do dùng thuốc. Các biện pháp điều trị gồm: 8.2. Điều trị không dùng thuốc: - Hướng dẫn bệnh nhân.
- Những sự giúp đỡ của gia đình và xã hội. - Điều trị bằng phương pháp vật lí, lao động chữa bệnh. - Các hoạt động hỗ trợ khác như tập thể dục, giảm cân. 8.3. Điều trị bằng thuốc: - Các thuốc dùng trong điều trị thoái khớp có thể chia ra các nhóm sau: . Các thuốc chống viêm giảm đau. . Các thuốc giảm đau đơn thuần. . Các thuốc điều trị chống co cứng cơ . Các thuốc tác dụng kéo dài. . Các thuốc làm thay đổi các cấu trúc sụn. 8.3.1. Các thuốc chống viêm giảm đau không steroid: - Đây là nhóm gồm nhiều thuốc, có tác dụg chống viêm, giảm đau và hạ sốt. Các thuốc này thường dùng trong điều trị thoái hoá khớp vì vừa có tác dụng giảm đau, chống viêm. - Tác dụng giảm đau trong điều trị thoái hoá khớp th ường dùng với liều nhỏ hơn so với liều điều trị chống viêm. Vì tình trạng viêm trong thoái hoá khớp thường
không nặng như trong các bệnh khớp khác. Khi dùng liều nhỏ các thuốc chống viêm giảm đau sẽ giảm nguy cơ tác dụng phụ trên ống tiêu hoá. - Các thuốc chống viêm kinh điển hoặc các thuốc chống viêm giảm đau ức chế COX2 đều có thể chỉ định điều trị thoai hoá khớp. Tuy nhiên các thuốc ức chế chọn lọc COX2 ít nguy cơ gây biến chứng viêm, loét, chảy máu hoặc thủng dạ dày tá tràng hơn so với các thuốc chống viêm giảm đau kinh điển ( ức chế cả COX1 và COX2 ). - Chỉ nên lựa chọn 1 trong số các thuốc chống viêm giảm đau không steroid không nên phối hợp 2 hay nhiều thuốc c ùng nhóm vì tăng nguy cơ biến chứng nhưng tác dụng điều trị không tăng. - Có thể phối hợp thêm các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày, thuốc ức chế bơm proton (ví dụ omeprazole 20mg/ngày) hoặc misoprostol 200 àg/2lần/ngày đề phòng biến chứng dạ dày tá tràng ở những bệnh nhân dùng thuốc kéo dài hoặc có yếu tố nguy cơ cao. 8.3.2. Các thuốc giảm đau đơn thuần: - Các thuốc này có tác dụng giảm triệu chứng đau, không có tác dụng chống viêm. . Acetaminophen có tác dụng giảm đau tương tự ibuprufen trong điều trị giảm đau do thoái hoá khớp gối, nhưng tác dụng giảm đau kém hơn so với các thuốc chống viêm khác.
Acetaminophen có thể dùng cho những bệnh nhân đau vừa, đau nhẹ. Liều dùng acetaminophen có thể thay đổi từ 100mg/ngày đến 4000mg/ngày nhưng dùng liều cao dễ nguy cơ độc với gan, thận nên không được dùng quá liều 400mg/ngày. . Thuốc có thể dùng phối hợp với các thuốc giảm đau khác, hoặc các thuốc chống viêm. Nhưng phải thận trọng vì có thể ggay tác dụng phụ khó kiểm soát. - Thuốc tác dụng tại chỗ: . Các thuốc giảm đau tại chỗ điều trị thoái hoá khớp gối đ ược chiết xuất từ quả ớt hoặc tiêu, là thuốc dán có 2 nồng độ 0,025 % và 0,075%, dán 2-4 lần / ngày. Thuốc này cũng được dùng điều trị đau thần sau Herper. Những ngày đàu bệnh nhân có cảm giác nóng, rát vùng da do dán thuốc . . Có nhiều loại thuốc điều trị tại chỗ khác như: mentol, salycylate hoặc các thuốc chống viêm giảm đau khác không steroid dạng gel bôi tại chỗ đau nh ư voltaren , emugel týp bôi, profenid gel. - Các thuốc giảm đau gây nghiện: Các thuốc này có tác dụng giảm đau nhưng gây nghiện nên phải thận trọng khi chỉ định chỉ dùng khi các thuốc chống viêm giảm đau khác có chống chỉ định hoặc đáp ứng với điều trị kém.
- Các thuốc chống trầm cảm lo âu: cũng có thể dùng cho bệnh nhân nhằm tăng tác dụng giảm đau của các thuốc dùng điều trị thoái hoá khớp nhất là ở các bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ. 8.3.3. Các thuốc giãn cơ: Các thuốc chống co cứng cơ có tác dụng làm giảm đau do giãn co cứng cơ, giảm kích thích các rễ thần kinh có thể dùng một trong các thuốc: . Myonal 50mg liều 3 viên/ngày chia 3 lần. . Mydocalm 150mg liều 3 viên/ngày chia 3 lần.. . Contratyl 8.3.4. Các thuốc corticosteroid và các chất nhầy tiêm ổ khớp: - Corticosteroid: . Thuốc corticoid dạng viên uống thường ít khi dùng để điều trị thoái hoá khớp. . Thường dùng cácthuốc dạng tiêm phóng thích chậm (depo- corticosteroid) khi có đau khớp và có dấu hiệu viêm màng hoạt dịch thứ phát. . Viêm tràn dịch khớp gối do thoái hoá thường xảy ra khi có các mảnh sụn bị rạn bong trở thành các dị vật gây ra cơ chế phản ứng viêm khớp do vi tinh thể. Trước
khi tiêm corticoid ổ khớp thường hút dịch kết hợp với bơm rửa ổ khớp bằng nước muối sinh lý. . Liều lượng corticoid tuỳ thuộc từng khớp, cách tiêm, số lần tiêm cũng giống như khi tiêm ổ khớp điều trị VKDT thường dùng corticoid dung dịch treo. Khoảng cách giữa các lần tiêm trong vòng 1 tuần. Riêng đối với hydrocortison có thể tuần 2 lần. Số lần tiêm ổ khớp không quá 4 lần 1 đợt điều trị. . Sau khi tiêm ổ khớp có 1 số trường hợp bệnh nhân có những cơn đau khớp vượng lên do các tinh thể thuốc có thể gây viêm màng hoạt dịch thường đau, viêm tăng lên 12-24 giờ sau khi tiêm. Nhưng sau vài giờ các triệu chứng sẽ giảm dần. Nếu đau, sưng kéo dài kèm theo sốc cần chọc hút dịch lại và kiểm tra đề phòng viêm khớp do vi khuẩn , do tiêm lần trước không đảm bảo vô trùng. - Các chất nhầy: . Thuốc tổng hợp hoặc nguồn gốc tự nhiên của acid hyaluronic. Các thuốc có trọng lượng phân tử lớn, có độ nhớt cao. Khi tiêm trong ổ khớp có tác dụng giảm đau kéo dài và cải thiện phạm vi cử động khớp. Cơ chế tác dụng của thuốc chưa rõ. . Thuốc được bào chế dưới dạng ống tiêm sẵn, mỗi lần tiêm 1 ống vào ổ khớp, đợt tiêm 5 lần, mỗi lần cách nhau 1 tuần. . Có nhiều biệt dược khác nhau như synvic, hyruan, go-on….
. Tác dụng giảm đau có kéo dài > 6tháng sau đợt điều trị. 8.3.5. Các thuốc tác dụng dài làm giảm triệu chứng thoái hoá khớp: . Glucosamin sulfat: thuốc có tác dụng tăng tổng hợp các tinh chất sụn pro glycan và glucosaminoglycan làm tăng tính đàn hồi của tinh chất sụn, thay đổi cấu trúc sụn khớp. Liều dùng glucosamin sulfat 500 mg ì 3 viên /ngày chia 3 lần có nhiều biệt dược khác nhau (Bosamin, Viatril - S…) nhưng đều có hoạt chất chung là glucosamin sulfat. . Chondroitin sulfat: là một glucoaminoglycan với trọng lượng phân tử khoảng 14.000. Liều dùng: 1200mg/ngày. Glucosamin sulfat và chondroitin sulfat được coi là chất dinh dưỡng bổ xung, có thể dùng riêng rẽ hoặc phối hợp thuốc làm tăng hiệu quả điều trị. . Diacerin ( Artrodar) là dẫn chất acetylate của chất dihydro anthraquinone rhein diacerein ức chế interleukine 1õ (IL- 1beta).có tác dụng chống viêm điều trị viêm xương, thoái hóa khớp. Cơ chế t/d: ức chế sự sản xuất và hoạt động của chất Cytokine IL-1õ tiền viêm và tiền dị hóa cả ở lớp nông và lớp sâu của sụn, màng hoạt dịch và các thành phần
của chất căn bản ngoài tb như Proteoglycan, aggrecan, acid hyaluronic và chất tạo keo type II). Diacerein viên 50mg/ lần ngày uống 2 lần, uống kéo dài . Diacerein uống có thể đái nước tiểu màu đỏ thường không có nguy hiểm chỉ cần biết và giải thích cho bệnh nhân yên tâm. 8.3.6. Các thuốc làm thay đổi cấu trúc sụn và thay đổi diễn biến bệnh: . Tetracycline, doxycyline, minocycline có thể gây ức chế interneukine (IL- 1beta) do đó có tác dụng làm giảm đau ở các bệnh nhân VKDT. . Glucosaminoglycant- peptit (gọi là Rumalon) tiêm bắp thịt. . Pentosan polysulfat (cartrofen) có thể dùng đường tiêm bắp thịt hoặc dùng uống. . Estrogen: điều trị hormon thay thế có thể làm chậm quá trình tổn thương sụn và lớp xương dưới sụn. 8.4. Điều trị bằng phẫu thuật: Những bệnh nhân điều trị nội khoa không kết quả hoặc có ảnh h ưởng lớn đến chức năng cử động khớp có thể dùng biện pháp can thiệp phẫu thuật. Hiện nay có thể phẫu thuật nhiều bệnh nhân thoái hoá khớp gối bằng nội soi - cắt bỏ gai mâm chày, phục hồi các dây chằng.
Phẫu thuật sửa chữa chỏm xương đùi và ổ cối được chỉ định cho bệnh nhân thoái hoá khớp phản ứng. Phẫu thuật thay toàn bộ khớp tổn thương bằng khớp nhân tạo giúp cải thiện chất lượng cuộc sống; bệnh nhân thoái hoá khớp- chỉ định cho những bệnh nhân đau nhiều, biến dạng khớp. Nên kết quả phẫu thuật rất tốt khi chỉ định thay khớp với mục đích giảm đau... Biến chứng sau phẫu thuật th ường gặp gồm tắc mạch, nhiễm khuẩn ở khoảng 5%. Tử vong sau phẫu thuật khoảng 1%. Biến chứng xa là lỏng khớp do lớp xi măng gắn với xương. Hiện nay có nhiều kĩ thuật mới, vật liệu mới, nên phẫu thuật thay khớp kết quả ngày càng cao. TOPLIFE phối hợp Glucosamin, Chondroitin, MSN và Vitamin C có tác dụng phục hồi sụn khớp, giúp kích thích sản xuất sụn, giảm đau khớp và chống viêm khớp. Rất hiệu quả giúp ph òng và hỗ trợ điều trị thoái hóa khớp, giảm sưng đau, cứng khớp Chăm sóc khớp xương toàn diện, giúp khớp xương chắc khỏe, dẻo dai. Hỗ trợ cung cấp canxi giúp bổ sung lượng Collagen trong việc hồi phục hệ cơ xương khớp, bao hoạt dịch đĩa đệm, hiệu quả cao trong các trường hợp đau viêm xương, bệnh loãng xương, thần kinh tọa, gai cột sống, bệnh gút (thống phong). Đơn:
1. Artrodar ( Diacerein) 50mg x 2v/24h 2. Celix (Celecoxip capsules) 200mg x 2v/24h 3. Myonal 50mg liều 3 viên/ngày chia 3 lần.