Thông báo lâm sàng: Vô cảm cho phẫu thuật giảm thể tích phổi

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> <br /> THÔNG BÁO LÂM SÀNG:<br /> VÔ CẢM CHO PHẪU THUẬT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI<br /> Võ Văn Hiển*; Nguyễn Ngọc Thạch*; Nguyễn Đăng Thứ**<br /> TÓM TẮT<br /> Phẫu thuật giảm thể tích phổi là phương pháp điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân (BN)<br /> bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có khí phế thũng. Phương pháp này mang lại hiệu<br /> quả tốt và được ứng dụng rộng rãi. Tại Bệnh viện Quân y 103, ngày 28 - 10 - 2014 lần đầu tiên<br /> đã tiến hành phẫu thuật giảm thể tích phổi. Chúng tôi xin bàn luận một số vấn đề về phương<br /> pháp vô cảm cho loại phẫu thuật này. Phương pháp vô cảm là gây mê nội khí quản cô lập phổi<br /> với thông khí nhân tạo kiểm soát áp lực, trong đó áp lực thở vào (Pinsp) = 15 cmH2O, tỷ lệ thời<br /> gian hít vào/thở ra (I/E) = 1/3, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) = 0, FiO2 = 100%, chấp<br /> nhận mức CO2 trong máu cao (PaCO2 = 47 mmHg) để tránh gây tổn thương phổi. Giảm đau<br /> sau mổ tốt để BN có thể tự thở sớm, giảm tối đa thời gian thông khí nhân tạo của BN, rút ống<br /> nội khí quản sớm nhất có thể, góp phần đem lại thành công cho cuộc phẫu thuật.<br /> * Từ khoá: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Vô cảm; Phẫu thuật giảm thể tích phổi.<br /> <br /> Case Report: Anasthesia for Lung Volume Reduction Surgery<br /> Summary<br /> Lung volume reduction is a surgical procedure for treatment of patients with emphysema in<br /> chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The method has good effect and is applied<br /> more and more popularly. The first lung volume reduction for treatment of COPD at the 103<br /> th<br /> Hospital was performed on the 28 October, 2014. Through the case, we discuss about some<br /> aspects of anaesthesia method for this surgical procedure. The anaesthesia method is lung<br /> isolated general anaesthesia with pressure control ventilation mode, in which inspiration<br /> pressure = 15 cmH2O, I/E = 1/3, PEEP = 0, FiO 2 = 100%, acceptable high blood CO 2 level<br /> PaCO 2 = 47 mmHg to prevent from lung trauma. Good postoperative analgesia to early<br /> spontaneous ventilation patient, maximum artificial ventilation time decrease, endotracheal tube<br /> extubation as soon as possible contribute the successful surgery.<br /> * Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Anaesthesia; Lung volume reduction surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi là<br /> biện pháp điều trị có hiệu quả đối với một<br /> số trường hợp COPD có khí phế thũng.<br /> <br /> mạn tính kéo dài, do đó công tác vô cảm<br /> phẫu thuật có những điểm đặc biệt riêng,<br /> nhất là vấn đề đảm bảo tốt được chức<br /> năng hô hấp của BN trong và sau mổ.<br /> <br /> Đây là một phẫu thuật lồng ngực lớn<br /> trên BN vốn có suy giảm chức năng hô hấp<br /> <br /> Ngày 28 - 10 - 2014, ca phẫu thuật<br /> cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh COPD<br /> <br /> * Bệnh viện Qu©n y 103<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (phamdangninh103@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 08/02/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/03/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 02/04/2015<br /> <br /> 181<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> <br /> đầu tiên tại Bệnh viện Quân y 103 đã được<br /> thực hiện thành công. Qua ca bệnh này,<br /> chúng tôi muốn nêu một số nhận xét về quá<br /> trình gây mê hồi sức nhằm đảm bảo cho phẫu<br /> thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh<br /> COPD thành công.<br /> THÔNG BÁO CA LÂM SÀNG<br /> <br /> huyết áp động mạch xâm nhập, SpO2, EtCO2,<br /> đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh<br /> mạch cảnh trong bên phải, thở oxy 2 l/phút<br /> qua mũi, nhịp tim 90 chu kỳ/phút, huyết áp<br /> 130/70 mmHg, SpO2 97%.<br /> BN được tiền mê bằng tiêm tĩnh mạch<br /> midazolam 2 mg. Khởi mê bằng tiêm tĩnh<br /> mạch propofol 100 mg, thuốc giãn cơ<br /> <br /> BN: Nguyễn Văn B., nam, 50 tuổi, nặng 50<br /> kg, cao 166 cm, vào viện ngày 14 - 10 - 2014<br /> với chẩn đoán khí phế thũng ưu thế thuỳ dưới<br /> phổi phải trên COPD giai đoạn ổn định. BN có<br /> tiền sử hút thuốc lá > 15 năm và làm nghề<br /> hàn xì.<br /> <br /> esmeron 40 mg, thuốc giảm đau fentanyl 100<br /> <br /> Lâm sàng: bệnh biểu hiện thành từng đợt<br /> trong 6 năm gần đây. BN ho liên tục, thành<br /> cơn, tăng lên khi thay đổi thời tiết, khạc đờm<br /> trắng đục, nhiều về sáng. Khó thở ở thì thở ra,<br /> đôi khi cả 2 thì, tăng lên khi gắng sức, tức<br /> ngực; đã được điều trị nội khoa bằng thuốc<br /> giãn phế quản, corticoid, kháng sinh nhiều<br /> đợt.<br /> <br /> duy trì được thông khí 6,4 l/phút và SpO2<br /> <br /> Cận lâm sàng trước khi phẫu thuật: chức<br /> năng hô hấp: TLC: 155%; RV: 185%; VC:<br /> 144%; FVC: 108%; FEV1: 87%; FEV1/FVC:<br /> 66%; FEV1/VC: 49,4%. Chụp CT-scanner lồng<br /> ngực cho thấy hình ảnh khí thũng ưu thế thuỳ<br /> dưới phổi phải. Xét nghiệm khí máu động<br /> mạch: pH: 7,42; BE: -1,1 mmol/l; PaO2: 91<br /> mmHg; PaCO2: 40 mmHg; HCO3-: 23,4<br /> mmol/l.<br /> <br /> lại; nhịp tim trong quá trình duy trì 80 - 90 chu<br /> <br /> BN có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt giảm<br /> thể tích phổi (cắt thuỳ dưới phổi phải).<br /> Phương pháp vô cảm là gây mê nội khí quản<br /> cô lập phổi phải.<br /> Chuẩn bị BN: BN nhịn ăn uống trước gây<br /> mê 6 giờ. Khi được chuyển vào phòng mổ,<br /> BN được lắp các thiết bị theo dõi nhịp tim,<br /> 182<br /> <br /> mcg. Huyết động trong quá trình khởi mê ổn<br /> định.<br /> Thông khí bằng úp mask bóp bóng với tần<br /> số 20 lần/phút; cài đặt áp lực tối đa cho bóng<br /> 15 cmH2O, dòng khí mới 6 l/phút; FiO2 100%;<br /> 99%; đặt ống nội khí quản Univent (với bóng<br /> chẹn phế quản) số 7,5 sâu 22 cm thuận lợi.<br /> Duy trì mê bằng sử dụng bơm tiêm điện<br /> truyền tĩnh mạch liên tục propofol 7 mg/kg/giờ;<br /> fentanyl<br /> <br /> 2<br /> <br /> mcg/kg/giờ,<br /> <br /> tiêm<br /> <br /> tĩnh<br /> <br /> mạch<br /> <br /> esmeron 20 mg mỗi khi BN có dấu hiệu thở<br /> kỳ/phút, huyết áp 100 - 120/60 - 80 mmHg.<br /> Trong khi cô lập phổi phải bằng bóng chẹn<br /> phế quản, duy trì thông khí phổi trái bằng máy<br /> gây mê Datex với chế độ kiểm soát áp lực<br /> (PCV), trong đó áp lực hít vào (Pinsp) = 15<br /> cmH2O, tần số thở<br /> <br /> 16 lần/phút; tỷ lệ<br /> <br /> thời gian hít vào: thở ra (I/E) = 1/3; lưu lượng<br /> dòng khí mới 5 l/phút và duy trì được thông khí<br /> 3,5 - 4 l/phút; SpO2 100%; EtCO2 43 - 50<br /> mmHg. Xét nghiệm khí máu (phút thứ 15 sau<br /> khi thông khí 1 phổi): pH 7,29; PaCO2 47 mmHg;<br /> PaO 2 401 mmHg; HCO 3- 21,7 mmol/l;<br /> BE-4 mmol/l.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> <br /> Phẫu thuật kéo dài 90 phút, trong đó thời<br /> <br /> Ưu thán và thiếu oxy máu luôn đi kèm với<br /> <br /> gian cô lập và thông khí 1 phổi 45 phút. Sau<br /> <br /> nhau và là vấn đề các nhà gây mê hồi sức<br /> <br /> mổ, BN được giảm đau bằng phương pháp<br /> <br /> phải giải quyết khi thông khí 1 phổi. Nhiều<br /> <br /> giảm đau BN tự kiểm soát (PCA - Patient<br /> <br /> biện pháp đã được áp dụng để<br /> <br /> Controlled<br /> <br /> mạch<br /> <br /> tiêu trên như: giảm thể tích khi lưu thông (VT)<br /> <br /> morphin với liều bolus 1 ml (1 mg), thời gian<br /> <br /> (khoảng bằng 1/2 khi thông khí 2 phổi), tăng<br /> <br /> khoá 15 phút. BN được giảm đau tốt có thể tự<br /> <br /> tần số thở (từ 12 - 14 lần/phút lên 18 - 20<br /> <br /> thở, phổi nở tốt, dẫn lưu khoang màng phổi<br /> <br /> lần/phút), FiO2 100%, tăng lưu lượng khí mới,<br /> <br /> không có khí và máu, rút ống nội khí quản sau<br /> <br /> thông khí 2 phổi hoặc kẹp động mạch phổi.<br /> <br /> Analgesia)<br /> <br /> đường<br /> <br /> tĩnh<br /> <br /> phẫu thuật 5 giờ.<br /> <br /> đạt mục<br /> <br /> Do vậy, trên thực tế nhiều khi phải tăng VT và<br /> chấp nhận một áp lực đỉnh đường thở cao<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> (Ppeak 30 - 35 cmH2O). Điều này có thể<br /> không ảnh hưởng với BN có phổi đàn hồi tốt.<br /> <br /> Với BN bị COPD có chỉ định phẫu thuật<br /> <br /> Tuy nhiên, với BN COPD, các phế nang bị<br /> <br /> giảm thể tích phổi, cần hỏi bệnh và khám xét<br /> <br /> giãn, ứ khí, khả năng đàn hồi của phổi giảm,<br /> <br /> kỹ trước mổ. Mức độ khó thở nặng và suy<br /> <br /> đường kính đường khí đạo bị giảm do tình<br /> <br /> giảm khả năng hoạt động thể lực cần được<br /> <br /> trạng viêm mạn tính, nguy cơ tổn thương phổi<br /> <br /> đánh giá cẩn thận. Đo chức năng hô hấp<br /> <br /> rất cao.<br /> <br /> trước và sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản<br /> nên thực hiện thường quy. Cần xét nghiệm<br /> khí máu để phân độ nguy cơ. Chống chỉ định<br /> tương đối cho phẫu thuật này là: thiếu oxy và<br /> <br /> Ngoài ra, BN luôn trong tình trạng có mức<br /> CO2 trong máu cao (PaCO2 40 mmHg) và<br /> thiếu O2 máu nhẹ (PaO2 91 mmHg). Đặc trưng<br /> của bệnh thể hiện qua đánh giá chức năng hô<br /> <br /> ưu thán dai dẳng, tăng áp lực động mạch phổi<br /> <br /> hấp với TLC tăng (155%), FEV1 giảm (87%),<br /> <br /> < 45 mmHg, có bệnh ác tính, bệnh toàn thân<br /> <br /> FEV1/FVC giảm (66%). Như vậy, mục tiêu đặt<br /> <br /> hoặc tình trạng tim mạch không phù hợp cho<br /> <br /> ra cho chiến thuật thông khí trên BN này là<br /> <br /> phẫu thuật ngực lớn, gần đây sử dụng steroid<br /> <br /> cung cấp đủ O2, thải trừ CO2 và hạn chế tổn<br /> <br /> liều cao > 20 mg/ngày, viêm phế quản mạn...<br /> <br /> thương phổi do thông khí áp lực dương gây<br /> <br /> Gây mê cho phẫu thuật phổi nói chung đều<br /> phải cô lập và thông khí 1 phổi trong quá trình<br /> phẫu thuật. Khi chuyển từ thông khí 2 phổi<br /> sang thông khí 1 phổi, cần thiết phải điều<br /> chỉnh thông khí, lúc đầu phải bóp bóng bằng<br /> <br /> ra. Để thực hiện được điều đó, vấn đề đặt ra<br /> là phải kiểm soát áp lực đường thở, tránh<br /> tăng cao gây tổn thương vỡ các phế nang đã<br /> bị căng giãn từ trước và giảm thiểu thời gian<br /> thở máy của BN.<br /> <br /> tay, đến khi ổn định mới chuyển sang thông<br /> <br /> Với BN này, chúng tôi sử dụng kiểu thở<br /> <br /> khí bằng máy. Dù thông khí bóp bóng bằng<br /> <br /> kiểm soát áp lực (PCV) với áp lực thở vào<br /> <br /> tay hay bằng máy, mục tiêu vẫn là duy trì áp<br /> <br /> (Pinsp) = 15 cmH2O, tần số thở (f) = 16 - 18<br /> <br /> lực đỉnh đường thở (Ppeak) < 30 cmH2O để<br /> <br /> lần/phút, tỷ lệ thời gian thở vào/thở ra (I/E) =<br /> <br /> tránh gây tổn thương phổi, SpO2 > 95%,<br /> EtCO2 < 40 mmHg.<br /> 183<br /> <br /> 1/3, không cài đặt áp lực dương cuối thì thở<br /> ra (PEEP), dòng khí mới 6 l/phút với FiO2 =<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> <br /> 100%. Với các thông số cài đặt trên trong quá<br /> trình phẫu thuật, duy trì được thông khí phút 3<br /> - 3,5 lít; SpO2 98 - 100%; PaO2 = 401 mmHg,<br /> như vậy đảm bảo cung cấp đủ oxy. Tuy nhiên,<br /> BN trong tình trạng nhiễm toan hô hấp còn bù<br /> với biểu hiện pH 7,29; HCO3- 21,7 mmol/l; BE<br /> <br /> Ngoài ra, BN của chúng tôi được giảm đau<br /> sau mổ bằng phương pháp giảm đau BN tự<br /> kiểm soát với morphin đường tĩnh mạch nên<br /> có thể tập thở sớm, rút ngắn thời gian phải<br /> thở máy, góp phần hạn chế các biến chứng<br /> sau phẫu thuật.<br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> -4 mmol/l; PaCO2 47 mmHg và EtCO2 50<br /> mmHg. Điều này có thể giải thích: ở BN<br /> COPD đã có tình trạng tăng CO2 trong máu<br /> trước đó và đã có khả năng thích nghi. Hơn<br /> nữa, thời gian phẫu thuật thông khí 1 phổi chỉ<br /> kéo dài 45 phút, sau đó chuyển sang thông<br /> khí 2 phổi, lúc này VT tăng lên và EtCO2 bắt<br /> đầu giảm dần. Với mức tăng CO2 như vậy<br /> trong thời gian thông khí 1 phổi không ảnh<br /> hưởng lớn đến BN.<br /> Nói chung, nên sử dụng thuốc có tác dụng<br /> ngắn trong duy trì mê cho phẫu thuật giảm thể<br /> tích phổi để BN tự thở càng sớm càng tốt sau<br /> phẫu thuật, giúp giảm rò rỉ khí do thông khí<br /> nhân tạo. Gây mê bằng thuốc mê đường tĩnh<br /> mạch như propofol hoặc thuốc mê bốc hơi<br /> như sevofluran có thể thích hợp hơn những<br /> thuốc tác dụng dài. Gây mê cho phẫu thuật<br /> phổi nói chung thường sử dụng thuốc mê tĩnh<br /> mạch vì bảo tồn được phản xạ co mạch phổi<br /> do thiếu oxy. Với thuốc giãn cơ, nên dùng<br /> vecuronium, rocuronium do thời gian tác dụng<br /> ngắn hơn và không phóng thích histamin.<br /> <br /> 184<br /> <br /> Qua trường hợp gây mê cho phẫu thuật<br /> giảm thể tích phổi điều trị bệnh COPD, chúng<br /> tôi nhận thấy áp dụng kiểu thở kiểm soát áp<br /> lực với áp lực hít vào (Pinsp) 15 cmH2O, tần<br /> số thở (f) 16 - 18 lần/phút; I/E: 1/3, không cài<br /> đặt PEEP, dòng khí mới 6 l/phút, FiO2 100%<br /> và trong quá trình cô lập phổi, chấp nhận ưu<br /> thán với EtCO2 = 50 mmHg và PaCO2 = 47<br /> mmHg đủ đảm bảo thông khí cho BN khi phải<br /> thông khí 1 phổi, cũng như hạn chế vỡ phế<br /> nang. Giảm đau sau mổ tốt cho BN để có thể<br /> tự thở sớm, rút ngắn thời gian thở máy, góp<br /> phần hạn chế các biến chứng sau phẫu thuật<br /> giảm thể tích phổi.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Đạt<br /> <br /> Anh. Những vấn đề cơ bản<br /> <br /> trong thông khí nhân tạo. Nhà xuất bản y học.<br /> 2009, tr.230-239.<br /> 2. Nguyễn Quốc Kính. Gây mê hồi sức cho<br /> phẫu thuật nội soi. Nhà xuất bản Giáo dục Việt<br /> Nam. 2013, tr.189-199.<br /> 3. Cait P Searl, Sameena T Ahmed. Core topic in<br /> thoracic anesthesia. Cambridge University Press. New<br /> York, USA. 2009, pp.86-90.<br /> <br />