Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC

Chia sẻ: Son Pham | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

143
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'thông tư liên tịch số 21/2005/ttlt-byt-btc', văn bản luật, thể thao - y tế phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC

B TÀI CHÍNH-B YT C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ****** c l p - T do - H nh phúc ******** S : 21/2005/TTLT-BYT-BTC Hà N i, ngày 27 tháng 07 năm 2005 THÔNG TƯ LIÊN T CH HƯ NG D N TH C HI N B O HI M Y T B T BU C Căn c i u l B o hi m y t ban hành kèm theo Ngh nh s 63/2005/N -CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 c a Chính ph ; Liên B Y t và Tài chính hư ng d n th c hi n b o hi m y t (BHYT) b t bu c như sau: Ph n 1: I TƯ NG, M C ÓNG, TRÁCH NHI M VÀ PHƯƠNG TH C ÓNG B O HI M Y T I. I TƯ NG, M C ÓNG, TRÁCH NHI M VÀ PHƯƠNG TH C ÓNG B O HI M Y T i tư ng tham gia BHYT b t bu c, m c óng, trách nhi m và phương th c óng phí b o hi m y t ư c áp d ng c th như sau: 1. Ngư i lao ng Vi t Nam (sau ây g i t t là ngư i lao ng) làm vi c theo h p ng lao ng có th i h n t 3 tháng tr lên và h p ng lao ng không xác nh th i h n trong các doanh nghi p, các cơ quan, t ch c sau: a) Doanh nghi p thành l p, ho t ng theo Lu t Doanh nghi p nhà nư c, bao g m: doanh nghi p ho t ng s n xu t, kinh doanh, doanh nghi p ho t ng công ích, doanh nghi p thu c l c lư ng vũ trang; b) Doanh nghi p thành l p, ho t ng theo Lu t Doanh nghi p, bao g m: công ty trách nhi m h u h n, công ty c ph n, công ty h p danh, doanh nghi p tư nhân; c) Doanh nghi p thành l p, ho t ng theo Lu t u tư nư c ngoài t i Vi t Nam, bao g m: doanh nghi p liên doanh, doanh nghi p 100% v n u tư nư c ngoài; d) Doanh nghi p thu c các ngành nông nghi p, lâm nghi p, ngư nghi p, diêm nghi p; ) H p tác xã ư c thành l p và ho t ng theo Lu t H p tác xã; e) Doanh nghi p c a các t ch c chính tr , t ch c chính tr - xã h i;
g) Các cơ quan nhà nư c, ơn v s nghi p, l c lư ng vũ trang, t ch c chính tr , t ch c chính tr - xã h i, t ch c chính tr - xã h i ngh nghi p, t ch c xã h i ngh nghi p, t ch c xã h i khác (k c các t ch c, ơn v ư c phép ho t ng s n xu t, kinh doanh, d ch v thu c cơ quan ng, oàn th , H i qu n chúng t trang tr i v tài chính); h) Tr m y t xã, phư ng, th tr n; i) Các trư ng giáo d c m m non công l p; k) Cơ quan, t ch c nư c ngoài ho c t ch c qu c t t i Vi t Nam, tr trư ng h p i u ư c qu c t , Hi p nh a phương, song phương mà nư c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Nam ký k t ho c tham gia có quy nh khác; l) Cơ s bán công, dân l p, tư nhân thu c các ngành văn hoá, y t , giáo d c, ào t o, khoa h c, th d c th thao và các ngành s nghi p khác; m) Các t ch c khác có s d ng lao ng ư c thành l p và ho t ng h p pháp; Ngư i lao ng quy nh t i kho n 1 trên ây n u làm vi c theo h p ng lao ng có th i h n dư i 3 tháng, khi h t h n h p ng lao ng mà v n ti p t c làm vi c ho c giao k t h p ng lao ng m i v i ngư i s d ng lao ng thì ph i tham gia BHYT b t bu c. Các i tư ng quy nh t i kho n 1 trên ây m c óng BHYT hàng tháng b ng 3% ti n lương theo ng ch b c, ch c v , ti n công hàng tháng ghi trong h p ng lao ng và các kho n ph c p ch c v lãnh o, ph c p thâm niên ngh , thâm niên vư t khung, ph c p khu v c và h s chênh l ch b o lưu (n u có), trong ó, cơ quan, ơn v , t ch c, doanh nghi p (sau ây g i chung là ngư i s d ng lao ng) óng 2%; ngư i lao ng óng 1%. Ngư i s d ng lao ng có trách nhi m trích ti n óng BHYT thu c trách nhi m c a mình và thu ti n óng BHYT c a ngư i lao ng theo t l quy nh n p cho cơ quan b o hi m xã h i (BHXH) theo nh kỳ hàng tháng. Nhà nư c khuy n khích ngư i s d ng lao ng trong các doanh nghi p óng toàn b phí BHYT cho ngư i lao ng. Trong trư ng h p này, phí BHYT cho ngư i lao ng doanh nghi p ư c h ch toán 2% vào chi phí s n xu t và 1% t qu c a doanh nghi p. 2. Cán b , công ch c, viên ch c theo Pháp l nh cán b , công ch c: M c óng BHYT hàng tháng b ng 3% ti n lương theo ng ch b c, ch c v và các kho n ph c p ch c v lãnh o, ph c p thâm niên ngh , thâm niên vư t khung, ph c p khu v c và h s chênh l ch b o lưu (n u có), trong ó, cơ quan qu n lý cán b , công ch c, viên ch c có trách nhi m óng 2%; cán b , công ch c, viên ch c óng 1%. Cơ quan qu n lý cán b , công ch c, viên ch c có trách nhi m trích ti n óng BHYT và thu ti n óng BHYT c a cán b , công ch c, viên ch c theo t l quy nh n p cho cơ quan BHXH theo nh kỳ hàng tháng.
Ti n lương, ti n công và các kho n ph c p óng BHYT cho i tư ng quy nh t i kho n 1 và kho n 2 trên ây th ng nh t v i ti n lương, ti n công và các kho n ph c p óng BHXH. 3. Ngư i ang hư ng lương hưu, tr c p m t s c lao ng hàng tháng: M c óng BHYT hàng tháng b ng 3% ti n lương hưu, tr c p m t s c lao ng. Cơ quan BHXH l p danh sách và óng c 3%. 4. Cán b xã, phư ng, th tr n ã ngh vi c ang hư ng tr c p BHXH hàng tháng theo quy nh t i Ngh nh s 09/1998/N -CP ngày 23/01/1998 c a Chính ph , ngư i ang hư ng tr c p BHXH theo Quy t nh s 91/2000/Q -TTg ngày 04/8/2000 c a Th tư ng Chính ph , ngư i ang hư ng tr c p tai n n lao ng – b nh ngh nghi p hàng tháng, không thu c i tư ng tham gia BHYT khác; công nhân cao su ngh vi c ang hư ng tr c p BHXH hàng tháng: M c óng BHYT hàng tháng b ng 3% ti n lương t i thi u chung. Cơ quan BHXH l p danh sách và óng c 3%. Ngân sách nhà nư c m b o ngu n kinh phí óng BHYT cho các i tư ng ngh vi c hư ng lương hưu, tr c p BHXH trư c ngày 01/10/1995. Qu BHXH m b o ngu n kinh phí óng BHYT cho các i tư ng ngh vi c hư ng lương hưu, tr c p BHXH t ngày 01/10/1995 tr i. 5. i bi u Qu c h i, i bi u H i ng nhân dân ương nhi m các c p, không thu c biên ch nhà nư c và biên ch c a các t ch c chính tr -xã h i ho c không hư ng ch BHXH hàng tháng không thu c i tư ng tham gia BHYT b t bu c khác: M c óng BHYT hàng tháng b ng 3% ti n lương t i thi u chung. H i ng nhân dân t nh, thành ph tr c thu c Trung ương l p danh sách và óng phí BHYT cho i bi u Qu c h i thu c oàn i bi u Qu c h i c a a phương. H i ng nhân dân t ng c p có trách nhi m l p danh sách và óng phí BHYT cho i bi u H i ng nhân dân c a c p ó. Ngân sách nhà nư c m b o ngu n kinh phí óng BHYT cho i tư ng này theo phân c p ngân sách nhà nư c hi n hành. 6. Ngư i có công v i cách m ng ang hư ng tr c p ưu ãi xã h i hàng tháng theo quy nh, không thu c di n tham gia BHYT b t bu c quy nh t i các kho n 1, 2, 3, 4 và 5 trên ây, g m: a) Ngư i ho t ng cách m ng trư c tháng Tám năm 1945; b) V (ho c ch ng), b m , con c a li t sĩ, ngư i có công nuôi li t sĩ c) Anh hùng l c lư ng vũ trang, Anh hùng lao ng, Bà m Vi t Nam anh hùng; d) Thương binh, ngư i hư ng chính sách như thương binh b m t s c lao ng do thương t t t 21% tr lên, k c thương binh lo i B ư c xác nh n t 31/12/1993 tr v trư c; ) Ngư i ho t ng cách m ng ho c ho t ng kháng chi n b ch b t tù, ày có gi y ch ng nh n theo quy nh;
e) B nh binh b m t s c lao ng do b nh t t t 61% tr lên, k c b nh binh h ng 3 b m t s c lao ng t 41% n 60% ư c xác nh n t 31 tháng 12 năm 1994 tr v trư c; g) Ngư i có công giúp cách m ng; h) Ngư i ư c hư ng tr c p ph c v và con th nh t, th hai dư i 18 tu i c a thương binh, b nh binh b m t s c lao ng t 81% tr lên; i) Các i tư ng khác theo quy nh c a pháp lu t. M c óng BHYT hàng tháng c a các i tư ng nêu trên b ng 3% ti n lương t i thi u chung. Cơ quan Lao ng – Thương binh và Xã h i l p danh sách và óng c 3% t ngu n ngân sách nhà nư c. 7. Ngư i tham gia kháng chi n và con c a h b nhi m ch t c hoá h c do M s d ng trong chi n tranh Vi t Nam ang hư ng tr c p hàng tháng: M c óng BHYT hàng tháng b ng 3% ti n lương t i thi u chung. Cơ quan Lao ng – Thương binh và Xã h i l p danh sách và óng c 3% t ngu n ngân sách nhà nư c. 8. Cán b xã già y u ngh vi c ang hư ng tr c p hàng tháng theo quy nh t i Quy t nh s 130/CP ngày 20/6/1975 c a H i ng Chính ph (nay là Chính ph ) và Quy t nh s 111/H BT ngày 13/10/1981 c a H i ng B trư ng (nay là Chính ph ): M c óng BHYT hàng tháng b ng 3% ti n lương t i thi u chung t ngu n ngân sách xã, phư ng, th tr n (sau ây g i chung là ngân sách xã). y ban nhân dân xã, phư ng, th tr n nơi i tư ng hư ng tr c p l p danh sách, ăng ký v i cơ quan BHXH và óng c 3%. 9. Thân nhân s quan Quân i nhân dân ang t i ngũ; thân nhân s quan nghi p v ang công tác trong l c lư ng Công an nhân dân, không thu c di n tham gia BHYT b t bu c khác, bao g m: a) B ,m c a sĩ quan; b ,m c a v ho c ch ng sĩ quan; b) B nuôi, m nuôi, ho c ngư i nuôi dư ng h p pháp c a sĩ quan, c a v ho c ch ng sĩ quan; c) V ho c ch ng c a sĩ quan; d) Con , con nuôi h p pháp c a sĩ quan dư i 18 tu i; con , con nuôi h p pháp c a sĩ quan 18 tu i tr lên nhưng b tàn t t m t kh năng lao ng theo quy nh c a pháp lu t. M c óng BHYT hàng tháng c a thân nhân sĩ quan b ng 3% ti n lương t i thi u chung. B Qu c phòng, B Công an (sau khi th ng nh t v i B Y t , B Tài chính) hư ng d n v trách nhi m, phương th c óng BHYT cho i tư ng này. 10. Các i tư ng b o tr xã h i: M c óng BHYT hàng tháng b ng 3% ti n lương t i thi u chung.
- y ban nhân dân xã l p danh sách và óng c 3% cho i tư ng b o tr xã h i hư ng tr c p hàng tháng ang s ng t i c ng ng t ngu n ngân sách xã. - Trung tâm nuôi dư ng, trung tâm b o tr xã h i l p danh sách và óng c 3% cho i tư ng ang s ng t i trung tâm t ngu n ngân sách nhà nư c c p cho trung tâm. 11. Ngư i cao tu i t 90 tu i tr lên và ngư i cao tu i tàn t t không nơi nương t a ư c tr c p hàng tháng t i c ng ng ho c ư c nuôi dư ng t i các cơ s nuôi dư ng t p trung (không thu c i tư ng BHYT b t bu c khác): M c óng BHYT t m th i là 50.000 ng/ngư i/năm. - U ban nhân dân xã l p danh sách và óng phí BHYT theo quy nh cho i tư ng cư trú t i xã t ngu n ngân sách xã. - Cơ s nuôi dư ng l p danh sách và óng BHYT cho i tư ng ư c nuôi dư ng t i cơ s t ngu n ngân sách nhà nư c c p cho cơ s ó. 12. Các i tư ng ư c hư ng ch khám, ch a b nh (KCB) cho ngư i nghèo. M c óng BHYT t m th i là 50.000 ng/ngư i/năm. Cơ quan Lao ng – Thương binh và Xã h i l p danh sách và mua BHYT cho i tư ng này t ngu n ngân sách nhà nư c. 13. C u chi n binh th i kỳ ch ng Pháp, ch ng M , ngoài các i tư ng ã tham gia BHYT b t bu c theo quy nh trên, bao g m quân nhân, công nhân viên qu c phòng ã chi n u và ph c v chi n u trong các ơn v thu c Quân i nhân dân Vi t Nam t ngày 30/4/1975 tr v trư c: M c óng BHYT hàng tháng b ng 3% ti n lương t i thi u chung do ngân sách nhà nư c m b o. H i c u chi n binh nơi i tư ng cư trú l p danh sách g i y ban nhân dân xã, phư ng, th tr n g i H i c u chi n binh c p huy n. H i c u chi n binh c p huy n t ng h p trình H i c u chi n binh c p t nh phê duy t và báo cáo U ban nhân dân c p t nh b trí ngân sách theo phân c p ngân sách hi n hành. 14. Lưu h c sinh nư c ngoài ang h c t p t i Vi t Nam ư c nhà nư c Vi t Nam c p h c b ng: M c óng BHYT b ng 3% su t h c b ng hàng tháng, do cơ quan c p h c b ng l p danh sách và óng c 3%. II. C P PHÁT, QU N LÝ VÀ S D NG TH B O HI M Y T 1. Th BHYT do cơ quan BHXH c p cho ngư i tham gia BHYT, xác nh ngư i ng tên ư c hư ng quy n l i v BHYT trong th i h n ghi trên th . Th BHYT do BHXH Vi t Nam ban hành và th ng nh t qu n lý trên ph m vi c nư c. 2. M i ngư i tham gia BHYT theo hình th c b t bu c ch ư c c p m t th BHYT duy nh t. Trư ng h p m t ngư i thu c hai hay nhi u di n tham gia BHYT b t bu c thì l a ch n m t di n i tư ng theo th t t trên xu ng quy nh t i m c I, ph n I Thông tư này, quy n l i BHYT ư c hư ng theo nhóm i tư ng có quy n l i cao nh t. Cơ quan, ơn v , t ch c l p danh sách i tư ng và cơ quan BHXH có trách nhi m rà soát không trùng l p i tư ng.
3. Th BHYT có giá tr s d ng ngay và liên t c k t khi óng BHYT theo úng quy nh. m b o cho th BHYT có giá tr liên t c, cơ quan, ơn v , t ch c, ngư i s d ng lao ng có trách nhi m th c hi n ăng ký gia h n th BHYT, thông báo s bi n ng c a i tư ng do mình qu n lý v i cơ quan BHXH. Vi c c p th , thay th , i th c a cơ quan BHXH ph i m b o tính liên t c, k p th i, không làm nh hư ng n quy n l i c a ngư i tham gia BHYT. 4. Th BHYT không có giá tr s d ng trong các trư ng h p sau: a) Th không ph i do cơ quan BHXH ban hành; b) H t giá tr s d ng ghi trên th ; c) Th b s a ch a, tNy, xoá, rách r i... d) Ngư i có tên trên th ã ch t ho c ang b tù giam; ) S d ng th BHYT c a ngư i khác khám, ch a b nh. 5. Cơ quan, ơn v , t ch c, ngư i s d ng lao ng có trách nhi m nh n th BHYT do cơ quan BHXH c p giao k p th i cho các i tư ng do mình qu n lý. Trư ng h p b m t th BHYT c n báo ngay cho cơ quan BHXH nơi c p th ư c xét c p l i n u có lý do chính áng. 6. BHXH Vi t Nam hư ng d n c th vi c c p phát th BHYT cho các i tư ng m b o nhanh chóng, thu n ti n và chính xác. Ph n 2: PH M VI QUY N L I C A NGƯ I CÓ TH B O HI M Y T I. QUY N L I C A NGƯ I CÓ TH B O HI M Y T 1. Ngư i có th BHYT b t bu c còn giá tr s d ng khi khám ch a b nh (KCB) ngo i trú và n i trú các cơ s KCB công l p và ngoài công l p có h p ng v i cơ quan BHXH v KCB cho ngư i có th BHYT (sau ây vi t t t là cơ s KCB BHYT) ư c hư ng quy n l i: a) Khám b nh, chNn oán, i u tr và ph c h i ch c năng (theo danh m c quy nh c a B Y t ) trong th i gian i u tr t i cơ s KCB; b) Xét nghi m, chNn oán hình nh, thăm dò ch c năng; c) Thu c, d ch truy n trong danh m c theo quy nh c a B Y t ; d) Máu và các ch phNm c a máu; ) Các ph u thu t, th thu t; e) Khám thai và sinh ;
g) S d ng v t tư, thi t b y t và giư ng b nh; h) Chi phí v n chuy n trong trư ng h p ph i chuy n tuy n chuyên môn k thu t theo quy nh c a B Y t i v i ngư i nghèo, ngư i thu c di n chính sách xã h i (quy nh t i kho n 6, 7, 10, 11 và 12 m c I ph n I Thông tư này), ngư i sinh s ng ho c công tác khu v c I, khu v c II khu v c III theo phân nh khu v c c a U ban Dân t c trên cơ s các tiêu chí quy nh t i Thông tư s 41/UB-TT ngày 08/01/1996 c a U ban Dân t c và Mi n núi (nay là U ban Dân t c). 2. Ngư i có th BHYT b t bu c khi KCB t i cơ s ăng ký KCB ban u và cơ s KCB BHYT khác theo gi i thi u chuy n vi n phù h p v i tuy n chuyên môn k thu t theo quy nh c a B Y t ho c trong nh ng trư ng h p c p c u t i các cơ s KCB BHYT, ư c cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB theo giá vi n phí hi n hành c a nhà nư c. 3. Ngư i có th BHYT khi s d ng d ch v k thu t cao chi phí l n: 3.1. ư c Qu BHYT thanh toán 100% chi phí c a d ch v k thu t cao có m c phí dư i 7.000.000 ng (b y tri u). 3.2. i v i d ch v k thu t cao có m c phí t 7.000.000 ng (b y tri u) tr lên ư c thanh toán như sau: a) i v i i tư ng là ngư i ho t ng cách m ng trư c tháng 8 năm 1945, Bà m Vi t Nam anh hùng, thương binh, b nh binh và ngư i hư ng chính sách như thương binh b m t s c lao ng t 81% tr lên, ngư i cao tu i t 90 tu i tr lên: Qu BHYT thanh toán 100% chi phí c a d ch v . b) i v i ngư i có công v i cách m ng ang hư ng tr c p hàng tháng (tr i tư ng quy nh t i ti t (a) nêu trên); ngư i tham gia kháng chi n và con c a h b nhi m ch t c hoá h c do M s d ng trong chi n tranh Vi t Nam ang hư ng tr c p hàng tháng; ngư i cao tu i tàn t t không nơi nương t a; ngư i ang hư ng lương hưu, hư ng tr c p BHXH hàng tháng và các i tư ng b o tr xã h i ư c hư ng tr c p hàng tháng; ngư i ư c hư ng ch KCB cho ngư i nghèo: Qu BHYT thanh toán 100% chi phí c a d ch v nhưng t i a không quá 20.000.000 ng (hai mươi tri u) cho m t l n s d ng d ch v ó. c) Các i tư ng còn l i: Qu BHYT thanh toán 60% chi phí nhưng m c thanh toán t i a không quá 20.000.000 ng cho m t l n s d ng d ch v ó, ph n còn l i do ngư i b nh BHYT t thanh toán cho cơ s KCB. Trư ng h p 60% chi phí th p hơn 7.000.000 (b y tri u) ng thì qu BHYT thanh toán b ng 7.000.000 (b y tri u) ng . Ví d : Ngư i b nh BHYT Nguy n Văn A có s d ng d ch v k thu t cao có m c phí là 10.000.000 ng. Theo quy nh t i i m (c) này thì b nh nhân A ư c Qu BHYT thanh toán 60% x 10.000.000 ng = 6.000.000 ng. M c này th p hơn 7.000.000 ng, do v y b nh nhân A ư c Qu BHYT thanh toán b ng 7.000.000 ng. Ph n còn l i 3.000.000 ng do b nh nhân A t thanh toán v i b nh vi n.
3.3. B Y t ban hành Danh m c d ch v k thu t cao, chi phí l n sau khi th ng nh t v i B Tài chính cơ quan BHXH có căn c thanh toán v i các cơ s KCB. 4. Chi phí v n chuy n ngư i b nh theo quy nh t i i m (h), kho n 1, m c I ph n II Thông tư này ư c thanh toán như sau: a) Trư ng h p v n chuy n ngư i b nh b ng phương ti n c a cơ s KCB, cơ quan BHXH s thanh toán chi phí v n chuy n cho cơ s KCB v i m c thanh toán không quá 0,2 lít xăng/ km v n chuy n (cho c lư t i và v ) theo giá hi n hành t i th i i m s d ng. N u có nhi u hơn m t ngư i b nh cùng ư c v n chuy n trên m t phương ti n thì m c thanh toán cũng ch ư c tính như i v i v n chuy n m t ngư i b nh. b) Trư ng h p ngư i b nh không s d ng phương ti n c a cơ s KCB, cơ s KCB nơi gi i thi u ngư i b nh chuy n tuy n thanh toán cho ngư i b nh v i nh m c 30.000 ng/100 km (cho m t lư t i). 5. Ngư i có th BHYT b t bu c khi KCB theo yêu c u riêng: a) Ngư i có th BHYT KCB úng tuy n chuyên môn k thu t nhưng t ch n th y thu c, t ch n bu ng b nh, t ch n các d ch v y t thì ư c qu BHYT thanh toán chi phí theo m c giá vi n phí hi n hành c a nhà nư c áp d ng cho cơ s KCB ó. Ngư i b nh t chi tr ph n chênh l ch gi a giá d ch v theo yêu c u và giá vi n phí do nhà nư c quy nh. Trư ng h p ngư i b nh BHYT yêu c u s d ng các d ch v ngoài ch nh chuyên môn thì ngư i b nh t chi tr chi phí c a các d ch v ó. b) Ngư i có th BHYT t i KCB vư t tuy n chuyên môn k thu t theo quy nh c a B Y t , KCB t i các cơ s KCB không có h p ng v i cơ quan BHXH thì ư c cơ quan BHXH thanh toán theo chi phí th c t nhưng t i a không vư t quá m c chi phí bình quân i v i m i lo i hình KCB c a tuy n chuyên môn k thu t phù h p (theo quy nh t i Ph l c ban hành kèm Thông tư này). Trư ng h p i KCB nư c ngoài thì ư c cơ quan BHXH thanh toán theo m c chi phí bình quân c a các b nh vi n tuy n trung ương trên a bàn Hà N i và Thành ph H Chí Minh. 6. Ngư i có th BHYT b t bu c khi KCB t i nơi ăng ký KCB ban u là cơ s KCB ngoài công l p có h p ng KCB BHYT, ư c cơ quan BHXH thanh toán chi phí theo giá vi n phí c a các d ch v y t t i cơ s KCB nhà nư c tuy n chuyên môn k thu t phù h p. Ngư i b nh t thanh toán v i cơ s KCB ph n chênh l ch (n u có) gi a m c thu vi n phí c a cơ s KCB ngoài công l p v i m c phí mà cơ quan BHXH ã th a thu n thanh toán. II. CÁC TRƯ NG H P KHÔNG Ư C HƯ NG QUY N L I B O HI M Y T Cơ quan BHXH không thanh toán chi phí KCB trong các trư ng h p sau: 1. i u tr b nh phong; 2. Thu c c hi u i u tr các b nh: lao, s t rét, tâm th n phân li t, ng kinh và các b nh khác n u ã ư c ngân sách nhà nư c chi tr thông qua các chương trình y t qu c gia, các d án hay các ngu n kinh phí khác;
3. ChNn oán, i u tr nhi m HIV/AIDS (tr các xét nghi m HIV i v i các trư ng h p ph i làm theo ch nh chuyên môn và các i tư ng ư c quy nh t i Quy t nh s 265/2003/Q -TTg ngày 16 tháng 12 năm 2003 c a Th tư ng Chính ph v ch i v i ngư i b phơi nhi m v i HIV, b nhi m HIV/AIDS do tai n n r i ro ngh nghi p); b nh l u, b nh giang mai; 4. Tiêm ch ng phòng b nh; i u dư ng, an dư ng; xét nghi m và chNn oán thai s m; khám s c kh e, k c khám s c kh e nh kỳ, khám tuy n lao ng, tuy n sinh, tuy n nghĩa v quân s ; th c hi n các d ch v k ho ch hóa gia ình và i u tr vô sinh; 5. Ch nh hình thNm m và t o hình thNm m , làm chân tay gi , m t gi , răng gi , kính m t, máy tr thính; 6. i u tr các b nh ã ư c xác nh là b nh ngh nghi p; tai n n lao ng (tai n n trong gi làm vi c, t i nơi làm vi c k c làm vi c ngoài gi do yêu c u c a ngư i s d ng lao ng; tai n n ngoài nơi làm vi c khi th c hi n công vi c theo yêu c u c a ngư i s d ng lao ng; tai n n trên tuy n ư ng i và v t nơi n nơi làm vi c); tai n n chi n tranh; tai n n do thiên tai; 7. i u tr các trư ng h p t t , c ý gây thương tích, nghi n ch t ma túy, hay do th c hi n các hành vi vi ph m pháp lu t; 8. Các chi phí trong giám nh y khoa; giám nh y pháp; giám nh y pháp tâm th n; 9. Các trư ng h p KCB, ph c h i ch c năng và sinh t i nhà; 10. S d ng các lo i thu c ngoài danh m c quy nh, thu c theo yêu c u riêng c a ngư i b nh; s d ng các phương pháp ch a b nh chưa ư c phép c a B Y t ; các trư ng h p tham gia nghiên c u, th nghi m lâm sàng. Ph n 3: QU N LÝ, S D NG QU B O HI M Y T I. QU B O HI M Y T 1. Qu b o hi m y t ư c hình thành t các ngu n sau: a) Ti n óng phí BHYT do ngân sách nhà nư c, ngư i s d ng lao ng, ngư i tham gia BHYT óng theo quy nh; b) Ngân sách Nhà nư c c p mua th BHYT cho các i tư ng theo m c quy nh; c) Các kho n thu t ngu n tài tr , vi n tr c a các t ch c, cá nhân trong và ngoài nư c; d) Các kho n h tr khác c a Nhà nư c và các kho n thu h p pháp khác (n u có). ) Ti n sinh l i do th c hi n các bi n pháp h p pháp nh m b o toàn và tăng trư ng Qu BHYT;
2. Qu BHYT là qu thành ph n c a qu BHXH, ư c qu n lý t p trung, th ng nh t, dân ch và công khai theo quy ch qu n lý tài chính hi n hành i v i BHXH Vi t Nam. Qu BHYT ư c s d ng thanh toán chi phí KCB, ph c h i ch c năng cho ngư i tham gia BHYT theo ph m vi quy n l i ư c quy nh. Ti n t m th i chưa s d ng (n u có) c a Qu BHYT b t bu c ư c huy ng th c hi n các bi n pháp nh m b o toàn và tăng trư ng Qu theo quy nh. II. QU N LÝ VÀ S D NG QU 1. Qu n lý qu B o hi m y t a) S ti n óng BHYT ( i m (a) và (b) kho n 1 m c I Ph n III) ư c phân b và s d ng như sau: · 95% l p Qu khám ch a b nh; · 5% l p Qu d phòng khám ch a b nh. b) S thu quy nh t i i m (c) và i m (d) kho n 1 m c I ph n III (n u có) s ư c h ch toán vào Qu KCB. c) S thu quy nh t i i m ( ) kho n 1 m c I ph n III ư c h ch toán vào Qu d phòng KCB sau khi ã trích ph n chi phí qu n lý theo quy ch qu n lý tài chính hi n hành i v i BHXH Vi t Nam. d) Qu KCB hàng năm không chi h t ư c chuy n vào Qu d phòng KCB. ) Trư ng h p chi phí KCB trong năm vư t quá kh năng thanh toán c a Qu KCB thì ư c s d ng Qu d phòng KCB b sung. Trư ng h p s d ng h t Qu d phòng thì ư c phép t m ng t các ngu n qu còn dư khác c a qu BHXH m b o chi tr y , k p th i các ch theo quy nh v qu n lý tài chính hi n hành i v i BHXH Vi t Nam. Sau khi báo cáo quy t toán tài chính hàng năm ư c duy t, H i ng qu n lý BHXH Vi t Nam ph i h p cùng liên B , báo cáo và trình Th tư ng Chính ph phương án hoàn tr các qu BHXH. 2. S d ng Qu khám, ch a b nh Qu KCB BHYT ư c s d ng thanh toán chi phí KCB ngo i trú, n i trú t i nơi ăng ký KCB ban u và chi phí KCB c a ngư i có th BHYT ph i chuy n tuy n, KCB theo yêu c u riêng và chi phí v n chuy n ngư i b nh. 3. Cân i và i u ti t qu khám, ch a b nh a) nh kỳ sáu tháng, hàng năm, cơ quan BHXH c p t nh, t ng h p tình hình s d ng qu KCB c a các cơ s KCB trên a bàn. Trong trư ng h p Qu KCB b thâm h t thì báo cáo BHXH Vi t Nam gi i quy t.
b) Trong ph m vi ngu n Qu BHYT ư c s d ng, BHXH Vi t Nam th c hi n i u ti t Qu KCB, m b o kinh phí cho các cơ quan BHXH t nh, thành ph thanh toán chi phí KCB BHYT v i các cơ s KCB. Ph n 4: T CH C KHÁM, CH A B NH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CH A B NH B O HI M Y T I. T CH C KHÁM, CH A B NH B O HI M Y T 1. Cơ s khám, ch a b nh b o hi m y t a) Các cơ s KCB công l p có các tiêu chuNn v chuyên môn k thu t theo quy nh ư c khám ch a b nh cho ngư i b nh có th BHYT bao g m: Tr m y t xã, phư ng, th tr n (sau ây g i chung là Tr m y t xã), Tr m y t (ho c Phòng khám b nh) c a các cơ quan, doanh nghi p; Phòng khám a khoa khu v c; Nhà h sinh; Các b nh vi n và vi n có giư ng b nh. b) Các cơ s y t ngoài công l p bao g m: Phòng khám a khoa, Phòng khám chuyên khoa, Nhà h sinh và B nh vi n ư c ký h p ng KCB BHYT n u có các i u ki n v pháp lý và ch p thu n v m c phí và cơ ch thanh toán như i v i cơ s KCB công l p. 2. L a ch n, ăng ký nơi khám, ch a b nh ban u và chuy n tuy n khám, ch a b nh a) Ngư i có th BHYT ư c l a ch n m t trong các cơ s KCB ban u thu n l i, g n nơi cư trú ho c nơi công tác theo hư ng d n c a cơ quan BHXH ư c qu n lý và KCB. Nơi ăng ký KCB ban u ư c ghi trên th BHYT. b) Ngư i có th BHYT có quy n ngh cơ quan BHXH thay i nơi ăng ký KCB ban u vào cu i m i quý. c) i v i nh ng ngành ngh có tính ch t c thù, ngư i có th BHYT thư ng xuyên ph i di chuy n hay làm vi c lưu ng t i các a phương khác nhau, cơ quan BHXH có trách nhi m ph i h p v i cơ quan qu n lý ngư i lao ng và cơ s KCB trên a bàn quy nh cơ s KCB và cách th c thanh toán chi phí KCB sao cho thu n ti n, m b o quy n l i cho ngư i có th BHYT. d) i v i d ch v thai s n: ngư i có th BHYT ăng ký khám, qu n lý thai nghén và sinh t i Tr m y t , Phòng khám a khoa ho c Nhà h sinh; b nh vi n huy n, qu n, th xã, thành ph thu c t nh; b nh vi n t nh, thành ph tr c thu c trung ương. ) Khi tình tr ng b nh lý c a ngư i có th BHYT vư t quá kh năng chuyên môn k thu t c a cơ s KCB, ngư i b nh ư c chuy n tuy n i u tr theo quy nh c a B Y t . e) Trong trư ng h p c p c u, ngư i có th BHYT ư c KCB t i b t kỳ cơ s KCB BHYT trên lãnh th Vi t Nam (bao g m c cơ s KCB công l p và ngoài công l p) và ư c hư ng y ch BHYT.
3. Th t c c n thi t khi khám, ch a b nh b o hi m y t a) Khi KCB t i cơ s ăng ký KCB ban u, ngư i có th BHYT ph i xu t trình th BHYT còn giá tr s d ng và m t gi y t tuỳ thân có nh. b) i v i trư ng h p khám l i theo h n c a bác s , ngư i có th BHYT ph i xu t trình các gi y t như quy nh t i i m (a) nêu trên và gi y ra vi n có h n khám l i ho c gi y h n khám l i c a cơ s KCB (ho c ư c ghi trong S khám ch a b nh) theo quy ch b nh vi n do B Y t quy nh. c) i v i trư ng h p chuy n vi n: ngư i có th BHYT ph i xu t trình các gi y t như quy nh t i i m (a) nêu trên và h sơ chuy n vi n theo quy nh (g m Gi y gi i thi u chuy n vi n và Tóm t t h sơ b nh án c a cơ s KCB nơi ngư i b nh ã ư c i u tr ). d) Ngư i b nh ph i xu t trình ngay th BHYT và các gi y t c n thi t theo quy nh trên khi KCB. N u trình th mu n thì ch ư c hư ng quy n l i BHYT k t ngày trình th BHYT. Ngư i b nh ph i t tr cho cơ s KCB các kho n chi phí KCB trong nh ng ngày trư c khi trình th và ư c cơ quan BHXH thanh toán l i như i v i các trư ng h p KCB theo yêu c u riêng. i v i các trư ng h p c p c u ho c hôn mê không có thân nhân i cùng, thì ngư i b nh ph i trình th BHYT trư c khi ra vi n ư c hư ng quy n l i BHYT. 4. T ch c khám, ch a b nh cho ngư i b nh b o hi m y t Cơ s KCB BHYT có trách nhi m t ch c KCB cho ngư i có th BHYT theo h p ng ã ư c ký k t v i cơ quan BHXH nh m m b o t t quy n l i cho ngư i tham gia BHYT, c th : a) T ch c ti p ón và hư ng d n ngư i có th BHYT khi n KCB. b) Ki m tra, qu n lý th BHYT và gi y chuy n vi n (n u là ngư i b nh chuy n vi n) ngay khi ngư i b nh n KCB. Trong th i gian ngư i b nh có th BHYT i u tr n i trú, cơ s KCB th c hi n qu n lý th c a ngư i b nh và tr l i th khi ngư i b nh ra vi n ho c chuy n vi n. c) Trư ng h p vư t quá kh năng chuyên môn thì cơ s KCB có trách nhi m chuy n vi n theo úng quy nh v tuy n chuyên môn k thu t và quy nh v quy ch , th t c chuy n vi n c a B Y t . d) Cơ s KCB m b o th c hi n t t công tác KCB cho ngư i b nh, ch nh làm các xét nghi m, chNn oán hình nh, thăm dò ch c năng và các k thu t chuyên môn c n thi t m b o h p lý, an toàn theo úng quy nh. ) Ch nh dùng thu c, c p phát thu c cho ngư i b nh, c n i trú và ngo i trú theo Danh m c thu c do B Y t quy nh, không kê ơn ngư i b nh t mua. N u kê ơn thu c theo yêu c u c a ngư i b nh thì ph i ghi rõ “Kê ơn theo yêu c u c a ngư i b nh” làm cơ s thanh toán BHYT.
e) Cơ s KCB, căn c vào ph m vi chuyên môn k thu t có trách nhi m m b o cung ng thu c, máu, d ch truy n, hoá ch t, v t tư y t … ph c v công tác khám ch a b nh và t o thu n l i cho ngư i b nh và thanh toán gi a cơ s KCB và cơ quan BHXH. g) Khi ti p nh n ngư i b nh t nơi khác chuy n n, n u xét th y không c n i u tr n i trú, cơ s KCB (nơi ti p nh n) có trách nhi m c p phát thu c i u tr ngo i trú ho c cho ch d n i u tr và chuy n ngư i b nh v i u tr tuy n chuyên môn k thu t phù h p, không kê ơn thu c ngư i b nh t mua. h) Ph i h p v i cán b cơ quan BHXH thư ng tr c t i cơ s KCB gi i thích v ch BHYT và gi i quy t nh ng khi u n i liên quan n quy n l i c a ngư i có th BHYT. i) Th c hi n nghiêm túc vi c th ng kê chi phí c a các d ch v y t mà ngư i b nh BHYT ã s d ng, ghi chép y , chính xác các thông tin liên quan trong quá trình KCB làm cơ s thanh toán v i cơ quan BHXH. k) S Y t các t nh, thành ph tr c thu c Trung ương và cơ quan qu n lý y t thu c các B , ngành khác có trách nhi m ch o các cơ s KCB tr c thu c t ch c th c hi n t t công tác KCB BHYT theo úng quy nh, qu n lý công tác chuyên môn m b o cho vi c th c hi n ch nh chuyên môn trong KCB có hi u qu , h p lý, an toàn; ng th i gi i quy t theo thNm quy n các sai ph m c a cơ s KCB tr c thu c trong vi c th c hi n KCB cho ngư i có th BHYT. II. CÁC HÌNH TH C THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CH A B NH B O HI M Y T 1. Thanh toán gi a cơ quan B o hi m xã h i v i cơ s khám, ch a b nh Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB v i cơ s KCB trên cơ s h p ng KCB BHYT i v i các trư ng h p KCB úng tuy n chuyên môn k thu t ho c trong trư ng h p c p c u, theo hình th c thanh toán theo phí d ch v ho c thanh toán theo nh su t. Cơ s KCB l a ch n hình th c thanh toán phù h p ký h p ng v i cơ quan BHXH. 1.1. Thanh toán theo phí d ch v a) Nguyên t c và n i dung thanh toán - Thanh toán theo phí d ch v là hình th c thanh toán d a trên chi phí c a các d ch v y t mà ngư i b nh BHYT s d ng. Chi phí v thu c, v t tư tiêu hao y t , d ch truy n ư c thanh toán theo giá mua vào c a cơ s KCB; chi phí v máu, ch phNm máu ư c thanh toán theo giá quy nh. Chi phí các d ch v y t khác d a trên B ng giá vi n phí áp d ng t i cơ s KCB do c p có thNm quy n phê duy t theo quy nh v thu vi n phí. - M c phí KCB t i Tr m y t xã do Ch t ch UBND t nh, thành ph tr c thu c Trung ương quy nh t m th i d a trên Khung giá vi n phí áp d ng cho b nh vi n tuy n huy n do liên B Y t - B Tài chính quy nh.
- i v i các cơ s KCB ngoài công l p có ký h p ng KCB BHYT thì áp d ng B ng giá c a cơ s công l p tương ương v i tuy n chuyên môn. b) Phương th c thanh toán - i v i các cơ s KCB BHYT (nơi ngư i có th BHYT ăng ký KCB ban u) có th c hi n KCB ngo i trú và n i trú: Cơ s KCB ư c s d ng 90% qu KCB (tính trên t ng s th ăng ký theo m c phí BHYT bình quân c a t nh, thành ph tr c thu c trung ương) chi tr chi phí KCB ngo i trú, n i trú và chi phí v n chuy n cho ngư i b nh có th BHYT ăng ký KCB t i cơ s ó và chi phí KCB t i các cơ s khác trong trư ng h p ngư i b nh ư c chuy n tuy n, c p c u hay KCB theo yêu c u riêng. - i v i cơ s KCB BHYT (nơi ngư i có th BHYT ăng ký KCB ban u) ch th c hi n KCB ngo i trú: Cơ s KCB ư c s d ng 45% qu KCB tính trên t ng s th ăng ký theo m c phí BHYT bình quân c a t nh, thành ph tr c thu c trung ương chi tr chi phí KCB ngo i trú t i cơ s KCB ã ăng ký; chi phí KCB ngo i trú t i các cơ s KCB khác trong các trư ng h p ngư i b nh ư c chuy n tuy n, c p c u, KCB theo yêu c u riêng và chi phí v n chuy n n u có chuy n vi n. Ph n qu KCB còn l i cơ quan BHXH dùng thanh toán chi phí KCB n i trú t i cơ s KCB khác nơi ngư i b nh ư c i u tr n i trú. - i v i Tr m y t xã: Cơ quan BHXH ký h p ng v i b nh vi n a khoa huy n (ho c cơ s KCB ư c S Y t giao nhi m v KCB cho nhân dân trên a bàn qu n, huy n, th xã, thành ph thu c t nh trong trư ng h p không có b nh vi n huy n) t ch c KCB cho ngư i có th BHYT ăng ký KCB ban u t i Tr m y t xã. Trong ph m vi qu KCB BHYT ư c giao, B nh vi n huy n (ho c cơ s KCB ư c giao nhi m v ) có trách nhi m mua thu c, v t tư y t tiêu hao c p cho Tr m y t xã và chi tr các d ch v k thu t do Tr m y t xã th c hi n theo quy nh. - Cơ quan BHXH th c hi n thanh toán chi phí KCB c a ngư i có th BHYT t i các cơ s KCB BHYT khác và kh u tr tương ng vào ngu n kinh phí KCB BHYT ư c s d ng c a cơ s KCB nơi ngư i có th BHYT ăng ký KCB ban u. - Trư ng h p chi phí KCB BHYT, k c chi phí KCB t i các cơ s KCB khác, vư t quá ngu n qu KCB ư c s d ng, cơ s KCB ư c cơ quan BHXH c p bù t 10% qu KCB còn l i c a cơ s có th c hi n KCB ngo i trú, n i trú ho c t 5% c a cơ s ch th c hi n KCB ngo i trú. - Trư ng h p ã c p bù mà v n còn thi u do có ít s th ăng ký KCB ban u, có nhi u ngư i m c b nh n ng, b nh m n tính có chi phí KCB l n ho c do tính ch t c bi t v i tư ng ngư i b nh c a cơ s KCB thì cơ quan BHXH có trách nhi m cân i qu BHYT thanh toán k p th i ph n chi phí vư t, m b o quy n l i cho ngư i b nh và cơ s KCB.
- Cơ quan BHXH có trách nhi m ng trư c cho cơ s KCB m t kho n kinh phí t i thi u b ng 80% s ti n chi cho KCB ã ư c quy t toán c a Quý trư c, khi quy t toán hai bên cân i bù tr và BHXH th c hi n vi c t m ng ti p cho Quý sau. n cu i năm, vào tháng 11, cơ quan BHXH có trách nhi m t m ng trư c kinh phí cơ s KCB ch ng mua thu c, v t tư y t tiêu hao ph c v ngư i b nh năm sau. 1. 2. Thanh toán theo nh su t a) Nguyên t c - Thanh toán theo nh su t là hình th c cơ quan BHXH thanh toán v i các cơ s KCB d a trên m c khoán (hay nh su t khoán) ư c tính cho m i ngư i có th BHYT (hay u th BHYT) ăng ký t i cơ s KCB trong m t kho ng th i gian nh t nh (m t năm). - T ng qu khoán trong năm t i a không vư t quá t ng qu ư c s d ng KCB c a ngư i có th BHYT, c th : không quá 90% qu KCB BHYT i v i cơ s có th c hi n KCB ngo i trú và n i trú và không quá 45% i v i cơ s ch KCB ngo i trú. Ph n qu còn l i cơ quan BHXH s d ng i u ti t và i u ch nh m c khoán khi c n thi t. - Trên cơ s t ng m c kinh phí khoán ư c xác nh, cơ quan BHXH có trách nhi m ng trư c kinh phí cho cơ s KCB và th c hi n thanh quy t toán. - Cơ s KCB có trách nhi m m b o vi c KCB cho s ngư i có th BHYT ăng ký trong kho ng th i gian ư c th a thu n mà không thu thêm b t kỳ m t kho n chi phí nào thu c ph m vi quy n l i c a ngư i có th BHYT ư c hư ng theo quy nh. - Cơ s KCB ph i m b o trang tr i toàn b chi phí KCB theo ch BHYT cho ngư i có th BHYT ăng ký KCB t i cơ s ó, k c chi phí KCB c a nh ng ngư i này tuy n khác. - Cơ s KCB ch ư c s d ng ngu n qu khoán này cho vi c m b o chi phí KCB và nâng cao ch t lư ng KCB BHYT, không s d ng vào m c ích khác. - Trư ng h p chi phí KCB th c t l n hơn qu khoán do các nguyên nhân khách quan như d ch b nh, gia tăng các b nh mãn tính… cơ quan BHXH xem xét, i u ti t h tr kho n thi u h t. - nh su t khoán s ư c i u ch nh cho phù h p khi có s bi n ng v chi phí y t , m c óng BHYT, tính c thù v cơ c u b nh t t c a các i tư ng có th BHYT ăng ký t i m i cơ s KCB. b) Phương th c - Xác nh m c khoán: t ng kinh phí cơ quan BHXH thanh toán v i cơ s KCB ( C) ư c xác nh như sau: C=MxNxk
Trong ó: · M là nh su t khoán tính trên u th BHYT · N là t ng s th BHYT ăng ký KCB t i cơ s ó trong năm · k là h s i u ch nh do bi n ng v chi phí KCB c a năm sau so vơi năm trư c. H s k t m th i ư c áp d ng là 1,1. Trong trư ng h p có s gia tăng t bi n v chi phí KCB, liên B s i u ch nh h s k cho phù h p. - Tính nh su t khoán (M): nh su t khoán bình quân th ư c xác nh như sau: M = M1 + M2 + M3 Trong ó: · M1 là chi phí KCB ngo i trú bình quân/ th / năm; · M2 là chi phí KCB n i trú bình quân/ th / năm; · M3 là chi phí v n chuy n bình quân/ th / năm. - Cơ s tính chi phí bình quân d a vào chi phí c a năm trư c. 2. Thanh toán tr c ti p gi a cơ quan B o hi m xã h i v i ngư i tham gia b o hi m y t a) Cơ quan BHXH thanh toán tr c ti p v i ngư i có th BHYT trong các trư ng h p sau: - KCB t vư t tuy n chuyên môn k thu t theo quy nh c a B Y t ; - KCB t i các cơ s KCB không có h p ng v i cơ quan BHXH; - KCB nư c ngoài. b) Các trư ng h p quy nh t i i m (a) kho n 2 trên ây, ngư i b nh t thanh toán các chi phí KCB cho cơ s KCB, ng th i lưu gi toàn b các ch ng t h p l ( ơn thu c, s y b , hoá ơn mua thu c, gi y ra vi n, biên lai thu vi n phí theo quy nh c a B Tài chính và các ch ng t có liên quan khác) làm cơ s ngh cơ quan BHYT thanh toán l i m t ph n chi phí KCB theo quy nh t i i m (b) kho n 5 m c I ph n II Thông tư này. 3. Phương th c thanh toán khác Cơ quan BHXH và cơ s KCB nghiên c u và xu t các phương th c thanh toán khác như: chi tr theo chNn oán, theo ngày i u tr n i trú bình quân… trên cơ s m b o quy n l i c a ngư i b nh BHYT, quy n l i c a cơ s KCB và kh năng an toàn c a qu BHYT trình BHXH Vi t Nam xem xét và báo cáo liên B Y t , Tài chính quy t nh.
4. Ngu n kinh phí do cơ quan BHXH thanh toán cho các cơ s KCB BHYT là ngu n thu vi n phí c a ơn v , ư c qu n lý và s d ng theo quy nh hi n hành c a nhà nư c. Ph n 5: QUY N H N VÀ TRÁCH NHI M C A CƠ QUAN B O HI M XÃ H I VÀ CƠ S KHÁM CH A B NH I. I V I CƠ QUAN B O HI M XÃ H I 1. C p phát th BHYT úng i tư ng, úng th i h n. 2. Hư ng d n ngư i có th BHYT l a ch n nơi ăng ký KCB ban u thu n ti n. 3. Ký h p ng và ph i h p th c hi n t t h p ng v i các cơ s KCB h p pháp KCB cho ngư i có th BHYT. 4. Cung c p các bi u m u, tài li u hư ng d n cơ s KCB ghi chép, th ng kê chi phí KCB c a ngư i b nh có th BHYT. Cung c p s li u có liên quan như: s th BHYT ăng ký KCB ban u, m c phí BHYT bình quân c a t nh, thành ph xác nh qu KCB BHYT c a cơ s KCB. 5. Ph i h p v i cơ s KCB ki m tra các gi y t c n thi t mà ngư i có th BHYT c n xu t trình khi n KCB và gi i quy t nh ng khi u n i liên quan n quy n l i c a ngư i có th BHYT khi n KCB. 6. ư c cơ s KCB cung c p h sơ, b nh án và các tài li u có liên quan n vi c KCB và thanh toán chi phí KCB c a ngư i b nh giám nh và ki m tra nh m m b o quy n l i cho ngư i có th BHYT và làm cơ s thanh quy t toán v i cơ s KCB. 7. T ch i thanh toán chi phí KCB không úng quy nh c a i u l BHYT và các quy nh c a Thông tư này ho c không úng v i các i u kho n ghi trong h p ng KCB BHYT gi a cơ quan BHXH và cơ s KCB; phát hi n các trư ng h p l m d ng th BHYT, l m d ng qu BHYT gi i quy t theo thNm quy n. 8. Th c hi n vi c t m ng, thanh quy t toán chi phí KCB c a ngư i có th BHYT v i cơ s KCB m t cách k p th i, úng quy nh, úng th i h n. Hư ng d n và thanh toán tr c ti p cho ngư i b nh có th BHYT t i cơ quan BHXH k p th i, úng quy nh. 9. Cơ quan BHXH c p t nh nh kỳ hàng quý (ho c sau m i kỳ quy t toán) ch trì và ph i h p v i S Y t t ng h p, ánh giá tình hình s d ng qu KCB t i a phương và vi c m b o quy n l i c a ngư i có th BHYT khi i KCB t i các cơ s KCB trên a bàn t nh báo cáo v B o hi m xã h i Vi t Nam và B Y t xem xét, gi i quy t. 10. Cơ quan BHXH ph i h p v i các cơ quan thông tin i chúng Ny m nh công tác thông tin, tuyên truy n, ph bi n dư i nhi u hình th c v BHYT.
II. I V I CƠ S KHÁM, CH A B NH B O HI M Y T 1. Ch nh s d ng thu c, d ch truy n, máu và ch phNm máu, v t phNm sinh h c, s d ng v t tư tiêu hao, th c hi n th thu t, ph u thu t, xét nghi m và các d ch v y t an toàn, h p lý theo quy nh v chuyên môn k thu t c a B Y t . Th c hi n nghiêm túc quy ch chuy n vi n. 2. T o i u ki n thu n l i cho cán b cơ quan BHXH thư ng tr c t i cơ s th c hi n công tác tuyên truy n, gi i thích v BHYT, hư ng d n ngư i tham gia BHYT v quy n l i, trách nhi m và gi i quy t nh ng khi u n i liên quan n vi c KCB c a ngư i có th BHYT; 3. Cơ s KCB có trách nhi m t ch c, theo dõi các ho t ng v KCB cho ngư i có th BHYT; th ng kê và thu ph n t tr vi n phí c a ngư i có th BHYT, c p biên lai thu vi n phí theo quy nh c a B Tài chính cho ngư i b nh. 4. Cơ s KCB có trách nhi m t ng h p y , chính xác, trung th c chi phí KCB cho ngư i có th BHYT thanh quy t toán k p th i v i cơ quan BHXH. Ph n 6: T CH C TH C HI N 1. B Y t có trách nhi m ban hành, s a i, b sung danh m c thu c, danh m c v t tư tiêu hao y t , danh m c d ch v k thu t ph c h i ch c năng và phân tuy n k thu t trong KCB làm cơ s thanh toán chi phí KCB BHYT. 2. B o hi m xã h i Vi t Nam có trách nhi m: a) Ch o, hư ng d n tri n khai và ki m tra, ánh giá tình hình th c hi n chính sách BHYT trên ph m vi toàn qu c báo cáo và xu t v i các cơ quan có thNm quy n gi i quy t k p th i; b) Ki m tra, giám sát ngư i s d ng lao ng trong vi c th c hi n trách nhi m óng BHYT theo úng quy nh, báo cáo cơ quan có thNm quy n gi i quy t theo quy nh c a pháp lu t. c) Xây d ng k ho ch hàng năm v khai thác BHYT g i liên B ; th c hi n các quy nh c a pháp lu t và yêu c u c a cơ quan có thNm quy n v ch th ng kê, báo cáo ho t ng chuyên môn, báo cáo tài chính và thanh tra, ki m tra. 3. y ban nhân dân các t nh, thành ph tr c thu c Trung ương th c hi n trách nhi m ch o, t ch c tri n khai, ki m tra, thanh tra vi c th c hi n các quy nh v b o hi m y t và gi i quy t nh ng vư ng m c trong th c hi n chính sách BHYT t i a phương. 4. S Y t các t nh, thành ph tr c thu c Trung ương ch o các cơ s KCB t ch c th c hi n các chính sách m b o vi c KCB cho ngư i có th BHYT.
5. B Qu c phòng, sau khi th ng nh t v i B Y t và B Tài chính, trên nguyên t c m b o y v quy n l i và trách nhi m theo i u l B o hi m y t ban hành kèm theo Ngh nh s 63/2005/N -CP ngày 16/5/2005 c a Chính ph , hư ng d n qu n lý, t ch c th c hi n BHYT i v i cán b , công ch c, viên ch c, công nhân qu c phòng làm vi c trong các cơ quan, ơn v , doanh nghi p quân i và i v i lao ng h p ng làm vi c trong các ơn v hành chính quân s , các doanh nghi p quân i óng quân trên các a bàn chi n lư c. Ph n 7: I U KHO N THI HÀNH Thông tư này có hi u l c thi hành sau 15 ngày k t ngày ăng công báo. Nh ng quy nh trư c ây trái v i quy nh t i Thông tư này u bãi b . Trong quá trình th c hi n, n u có khó khăn vư ng m c ngh ph n ánh v liên B xem xét, gi i quy t. KT. B TRƯ NG B TÀI CHÍNH KT. B TRƯ NG B Y T TH TRƯ NG TH TRƯ NG Huỳnh Th Nhân Nguy n Th Xuyên PH L C M C CHI PHÍ BÌNH QUÂN T I CÁC TUY N CHUYÊN MÔN K THU T ÁP D NG THANH TOÁN TR C TI P CHO NGƯ I CÓ TH B O HI M Y T KHÁM CH A B NH THEO YÊU C U RIÊNG (Ban hành kèm theo Thông tư liên t ch s : 21 /2005/TTLT-BYT-B Tài chính ngày 27 tháng 0 7 năm 2005) Chi phí Lo i hình Tuyên chuyên môn k thu t bình quân khám, ch a b nh ( ng) Ngo i trú Tuy n huy n ho c tương ương 20.000 (m t l n khám Tuy n t nh ho c tương ương 30.000 b nh và c p thu c) Tuy n trung ương 80.000 N i trú Tuy n huy n ho c tương ương 250.000
Tuy n t nh ho c tương ương 550.000 (m t t i u tr n i trú) Tuy n trung ương 900.000 Ghi chú: i v i các cơ s khám ch a b nh trên a bàn Thành ph Hà N i và Thành ph H Chí Minh, m c thanh toán cho các tuy n ư c tính b ng 1,2 l n m c quy nh cho các tuy n tương ương.