Thực hành bệnh tim mạch part 5

Chia sẻ: ágffq ằefgsd | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:54

Thêm vào BST

Báo xấu

131
lượt xem 31
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khi xảy ra cơn ngất, thì bệnh nhân mất ý thức, tay chân co quắp, sùi bọt mép b. Triệu chứng thực thể: • Nghe tim thấy nhịp tim chậm (30-40 ck/phút) và đều. • Có thể nghe thấy “tiếng đại bác” do có sự trùng hợp đi gần nhau giữa co bóp tâm nhĩ vμ tâm thất. • Huyết áp tối đa thường tăng vμ huyết áp tối thiểu thường giảm vì nhịp thất chậm sẽ làm cho thời gian tâm trương dài ra.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thực hành bệnh tim mạch part 5

• Khi x¶y ra c¬n ngÊt, th× bÖnh nh©n mÊt ý thøc, tay ch©n co qu¾p, sïi bät mÐp b. TriÖu chøng thùc thÓ: • Nghe tim thÊy nhÞp tim chËm (30-40 ck/phót) vμ ®Òu. • Cã thÓ nghe thÊy “tiÕng ®¹i b¸c” do cã sù trïng hîp ®i gÇn nhau gi÷a co bãp t©m nhÜ vμ t©m thÊt. • HuyÕt ¸p tèi ®a th−êng t¨ng vμ huyÕt ¸p tèi thiÓu th−êng gi¶m v× nhÞp thÊt chËm sÏ lμm cho thêi gian t©m tr−¬ng dμi ra. 4. Nguyªn nh©n: a. T¸c dông cña mét sè thuèc: • Digoxin. • ChÑn bªta giao c¶m. • ChÑn kªnh canxi. • Mét sè thuèc chèng lo¹n nhÞp b. BÖnh tim thiÕu m¸u côc bé: • Nhåi m¸u c¬ tim cÊp. • BÖnh ®éng m¹ch vμnh m¹n tÝnh. c. Tho¸i ho¸ tiªn ph¸t ®−êng dÉn truyÒn nhÜ thÊt: • BÖnh Lenegre d. BÖnh tim bÈm sinh: • Bloc nhÜ thÊt hoμn toμn bÈm sinh. • Th«ng liªn nhÜ lç thø nhÊt. • §¶o gèc c¸c ®éng m¹ch lín. • BÖnh hÖ thèng. e. BÖnh van tim. f. BÖnh c¬ tim: • BÖnh c¬ tim th©m nhiÔm: NhiÔm bét. • Sarcoidosis, Hemochromatosis g. NhiÔm trïng, viªm c¬ tim: • Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn. • Viªm c¬ tim (Chagas, bÖnh Lyme, thÊp tim, lao, sëi...). 212 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
h. BÖnh van tim do bÖnh chÊt t¹o keo. i. Rèi lo¹n chuyÓn ho¸: • T¨ng kali m¸u. • T¨ng magiª m¸u. j. BÖnh néi tiÕt (bÖnh Addison). k. ChÊn th−¬ng: • Mæ tim. • §iÒu trÞ phãng x¹. • Th«ng tim vμ c¸c ®iÒu trÞ can thiÖp, ®Æc biÖt ®èt c¸c ®−êng dÉn truyÒn l. Khèi u. m. BÖnh hÖ thÇn kinh tù ®éng: • Héi chøng xoang c¶nh. • NgÊt do c−êng phÕ vÞ. n. Rèi lo¹n thÇn kinh c¬: • Ph× ®¹i c¬. 5. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n: ViÖc chÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vμo ®iÖn tim ®å. a. Bloc nhÜ thÊt cÊp I: Chñ yÕu dùa vμo ®o ®o¹n PR trªn §T§, PR kÐo dμi trªn 0,20 gi©y ë ng−êi lín vμ trªn 0,18 gi©y ë trÎ em víi h×nh d¸ng cña sãng P vμ QRS b×nh th−êng. H×nh 10-8. Bloc nhÜ thÊt cÊp I: PR=0,36 gi©y. b. Bloc nhÜ thÊt cÊp II: • Mobitz I (chu kú Wenckebach): (a) §o¹n PR sÏ kÐo dμi dÇn vμ kÕt thóc bëi mét nh¸t bãp kh«ng cã QRS. 213 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
(b) Kho¶ng c¸ch RR sÏ ng¾n dÇn. (c) Kho¶ng RR n¬i nh¸t bãp kh«ng cã QRS sÏ nhá h¬n tæng 2 kho¶ng RR c¹nh ®ã. (d) Cã sù nh¾c l¹i theo chu kú (chu kú Wenckebach). H×nh 10-9. Bloc nhÜ thÊt cÊp II, Mobitz I. • Mobitz II: C¸c kho¶ng PP vÉn ®Òu vμ cã nh÷ng nh¸t bãp kh«ng dÉn (kh¸c víi ngo¹i t©m thu nhÜ bÞ bloc, kho¶ng nμy kh«ng ®Òu). c. Bloc nhÜ thÊt cÊp III (hoµn toµn): • TÇn sè nhÜ vÉn b×nh th−êng, ®Òu. • TÇn sè thÊt rÊt chËm vμ còng ®Òu. • Kh«ng cã mçi liªn hÖ nμo gi÷a nhÜ vμ thÊt • Phøc bé QRS th−êng gi·n réng vμ nÕu bloc cμng ë thÊp th× QRS cμng réng vμ tÇn sè thÊt cμng chËm. H×nh 10-10. Bloc nhÜ thÊt cÊp III. 6. §iÒu trÞ: 214 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Víi bloc nhÜ thÊt cÊp I hoÆc bloc nhÜ thÊt cÊp II kiÓu Mobitz I th−êng kh«ng cÇn ®iÒu trÞ g× ®Æc hiÖu. Víi c¸c bloc nhÜ thÊt ®é cao (Mobitz II hoÆc cÊp III) dai d¼ng th−êng cÇn ph¶i cÊy m¸y t¹o nhÞp (xem phÇn sau). a. Thuèc: Dïng trong tr−êng hîp cÊp cøu, ®Æc biÖt khi bÖnh nh©n cã ngÊt hoÆc xØu. Thuèc th−êng chØ cã t¸c dông t¹m thêi ®Ó chê cÊy m¸y t¹o nhÞp hoÆc trong giai ®o¹n cÊp cña mét sè bÖnh chê khi håi phôc. Thuèc kh«ng cã lîi Ých nÕu dïng kÐo dμi trong c¸c tr−êng hîp bloc nhÜ thÊt ®é cao cã triÖu chøng. • NÕu bÖnh nh©n cã ngÊt do nhÞp chËm. (a) Atropine lμ thuèc nªn thö dïng ®Çu tiªn, nã cã thÓ lμm gi¶m møc ®é bloc ë bÖnh nh©n bloc do c−êng phÕ vÞ qu¸ chø kh«ng cã t¸c dông víi nh÷ng tæn th−¬ng thùc thÓ ®−êng dÉn truyÒn. Nã cã t¸c dông tèt h¬n ë bÖnh nh©n cã nhåi m¸u c¬ tim sau d−íi. (b) Cã thÓ dïng Dopamine víi liÒu b¾t ®Çu 5 mcg/kg/phót ë nh÷ng bÖnh nh©n cã kÌm huyÕt ¸p thÊp. • NÕu bÖnh nh©n trong t×nh tr¹ng rÊt trÇm träng, cã thÓ dïng ngay Adrenaline truyÒn tÜnh m¹ch thay v× Dopamine, LiÒu 1-2 mcg/phót. • Isoproterenol hydrochlorid (Isuprel), cã thÓ cã Ých ë bÖnh nh©n bloc nhÜ thÊt kh«ng ph¶i do thiÕu m¸u c¬ tim v× lμm t¨ng nhÞp tim kh¸ chän läc. Tuy nhiªn cÇn l−u ý lμ ë bÖnh nh©n cã bÖnh m¹ch vμnh th× kh«ng nªn dïng v× nã lμm t¨ng nhu cÇu «xy c¬ tim. LiÒu ban ®Çu nªn tõ 2 mcg/phót t¨ng theo ®¸p øng nhÞp tim cho ®Õn 10 mcg/phót. b. T¹o nhÞp tim t¹m thêi: 215 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
• M¸y t¹o nhÞp qua da (hai ®iÖn cùc ¸p thμnh ngùc) rÊt cã hiÖu qu¶ nh−ng g©y ®au ®ín. §©y lμ m¸y x¸ch tay l−u ®éng, th−êng g¾n víi hÖ thèng ph¸ rung cÊp cøu. Nh÷ng bÖnh nh©n ngÊt cÇn ®Æt ngay t¹o nhÞp t¹m thêi trong lóc vËn chuyÓn ®Õn bÖnh viÖn. • CÊp cøu: dïng m¸y t¹o nhÞp ¸p thμnh qua da (nÕu cã) trong lóc chê tiÕn hμnh ®Æt m¸y t¹o nhÞp t¹m thêi qua ®−êng tÜnh m¹ch. • T¹o nhÞp t¹m thêi qua ®−êng tÜnh m¹ch lμ gi¶i ph¸p cÊp cøu tèi −u cho nh÷ng tr−êng hîp nhÞp chËm cã triÖu chøng nÆng. c. ChØ ®Þnh cÊy m¸y t¹o nhÞp (b¶ng 10-7). • Nh×n chung chØ ®Þnh khi bÖnh nh©n cã nhÞp chËm mμ cã triÖu chøng (ngÊt, xØu, mÖt l¶ do nhÞp chËm...). • NÕu bloc nhÜ thÊt hoμn toμn do NMCT sau d−íi th−êng chØ cÇn ®Æt t¹o nhÞp t¹m thêi, v× cã thÓ håi phôc sau giai ®o¹n cÊp do bloc ë bÖnh nh©n nμy th−êng do c−êng phÕ vÞ qu¸ møc. NÕu lμ bloc cÊp III mμ do nhåi m¸u c¬ tim tr−íc bªn th× nªn chØ ®Þnh cÊy m¸y t¹o nhÞp sím. • C¸c tr−êng hîp bloc nhÜ thÊt hoμn toμn m¾c ph¶i th−êng cÇn cÊy m¸y t¹o nhÞp, trong khi bloc nhÜ thÊt bÈm sinh th−êng kh«ng cÇn cÊy m¸y t¹o nhÞp do bÖnh nh©n cã sù thÝch nghi b»ng c¸c nhÞp tho¸t. B¶ng 10-7. C¸c chØ ®Þnh cÊy m¸y t¹o nhÞp l©u dμi. Nhãm bÖnh ChØ ®Þnh b¾t buéc Cã thÓ chØ ®Þnh Suy nót SNX kÌm triÖu chøng nÆng, - Kh«ng cã b»ng xoang kh«ng håi phôc sau khi ®· chøng chøng tá (SNX) dïng thuèc hoÆc cÇn ph¶i nhÞp chËm < 40 dïng thuèc g©y nhÞp chËm. ck/phót liªn quan ®Õn SNX vμ c¸c triÖu chøng cã thÓ khèng chÕ ®−îc. 216 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
- BÖnh nh©n cã triÖu chøng nhÑ hoÆc kh«ng nh−ng cã nhÞp tim < 30 ck/phót (khi thøc giÊc). Bloc nhÜ thÊt Bloc nhÜ thÊt cÊp III cã mét - BÖnh nh©n bloc m¾c ph¶i trong c¸c ®Æc tÝnh sau: nhÜ thÊt cÊp III - Cã triÖu chøng. mμ kh«ng cã triÖu - Cã rèi lo¹n nhÞp kÌm theo chøng vμ nhÞp tim hoÆc bÖnh lý kÌm theo cÇn trung b×nh lóc dïng thuèc cã thÓ g©y nhÞp thøc giÊc lμ h¬n chËm. 40 ck/phót. - Cã ®o¹n ng−ng tim trªn 3 - Bloc nhÜ thÊt cÊp gi©y hoÆc nhÞp tim < 40 II kiÓu Mobitz II ck/phót ë bÖnh nh©n kh«ng kh«ng cã triÖu cã triÖu chøng. chøng. - Bloc sau khi ®iÒu trÞ ®èt - Bloc nhÜ thÊt cÊp c¸c ®−êng dÉn truyÒn trong I nh−ng nhÞp tim tim (catheter ablation). rÊt chËm vμ cã - Sau mæ tim. triÖu chøng hoÆc - BÖnh lý thÇn kinh c¬ cã khi ®Æt m¸y t¹m kÌm theo bloc nhÜ thÊt cÊp thêi cã héi chøng III (héi chøng Kearns Sayre, m¸y t¹o nhÞp. ph× ®¹i Erb...) b. Bloc nhÜ thÊt ®é II cã kÌm theo triÖu chøng do nhÞp chËm (bÊt kÓ thÓ vμ vÞ trÝ). BiÕn chøng - Bloc nhÜ thÊt cÊp II kiÓu - Tån t¹i bloc nhÜ sau nhåi Mobitz II tån t¹i sau nhåi thÊt cÊp II ®é cao m¸u c¬ tim m¸u c¬ tim t¹i vÞ trÝ bã His hoÆc cÊp III t¹i vÞ trë xuèng mμ cã kÌm theo trÝ nót nhÜ thÊt. bloc 2 nh¸nh hoÆc Bloc nhÜ thÊt cÊp III t¹i vÞ trÝ bã His trë xuèng sau NMCT. - Tån t¹i bloc nhÜ thÊt cÊp II 217 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Mobitz II hoÆc cÊp III cã triÖu chøng. Bloc 2 - Cã kÌm theo bloc nhÜ thÊt nh¸nh hoÆc cÊp III tõng lóc. 3 ph©n - Bloc nhÜ thÊt cÊp II Mobitz nh¸nh m¹n II. tÝnh Héi chøng - NgÊt t¸i ph¸t nhiÒu lÇn do c−êng xoang kÝch thÝch xoang c¶nh. KÝch c¶nh vμ ngÊt thÝch nhÑ xoang c¶nh cã thÓ g©y ngõng thÊt trªn 3 gi©y. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Benditt G, Remole S, Milatein S, et al. Syncope: causes, clinical evaluation, and current therapy. Annu Rev Med 1992;43: 283-300. 2. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997. 3. Domanski MJ, Zipes DP, Schron E. Treatment of sudden cardiac death. Current understandings from randomized trials and future research direction. Circulation 1997;95:269~2699. 4. Donbar SB, Ellenbogen K, Epstein AB. Sudden cardiac death: past, present, and future. American Heart Association Monograph Series. Armonk, NY: Futura Publishing, 1997. 5. Kowey PR. Pharmacological effects of antiarrhythmic drugs. Review and update. Arch Intern Med 1998;158:325-332. 6. Marcus Fl, Opie LH Antiarrhythmic agents. In: Opie LH, ed. Drugs for the heart, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:207-247 7. Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 2000. 8. Nattel S. Antiarrhythmic drug classifications. A critical appraisal of their history, present status, and clinical relevance. Drugs 1991;41:672-701. 9. Singh BN. Antiarrhythmic drugs: a reorientation in light of recent developments in the control of disorders of rhythm. Am J Cardiol 1998;81:3D-13D. 10. Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. The Sicilian gambit. A new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic mechanisms. Circulation 1991;84:1831-1851. 11. Wein AL, Grimm RA, Black 1W, et al. Cardioversion guided by transesophageal echocardiography: the ACUTE pilot study. Ann Intern Med 1997;126:200-209. 12. Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac electrophysiology: from cell to bedside, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995. 218 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
thÊp tim ThÊp tim hay cßn gäi lμ thÊp khíp cÊp hoÆc sèt thÊp khíp (rheumatic fever) ®−îc coi lμ mét trong nh÷ng bÖnh cña hÖ miÔn dÞch m« liªn kÕt hay thuéc hÖ thèng t¹o keo. Cho tíi nay, bÖnh vÉn kh¸ th−êng gÆp ë c¸c n−íc ®ang ph¸t triÓn (trong ®ã cã ViÖt nam) vμ lμ nguyªn nh©n hμng ®Çu cña bÖnh van tim ë ng−êi trÎ tuæi. BÖnh th−êng gÆp ë løa tuæi tõ 6-15 tuæi, nh−ng kh«ng Ýt tr−êng hîp x¶y ra ë løa tuæi 20 hoÆc h¬n n÷a. Ngμy nay, ng−êi ta ®· t×m ra nguyªn nh©n g©y bÖnh lμ do nhiÔm Liªn cÇu khuÈn tan huyÕt nhãm A ®−êng h« hÊp trªn (Streptococcus A). I. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n bÖnh Cho ®Õn nay, thÕ giíi ®· thèng nhÊt dïng tiªu chuÈn Jones ®−îc ®iÒu chØnh n¨m 1992 (B¶ng 11-1). ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh thÊp tim khi cã b»ng chøng cña nhiÔm liªn cÇu A ®−êng h« hÊp (biÓu hiÖn l©m sμng cña viªm ®−êng h« hÊp trªn vμ/hoÆc lμm ph¶n øng ASLO d−¬ng tÝnh vμ/hoÆc cÊy dÞch häng t×m thÊy liªn cÇu), kÌm theo cã Ýt nhÊt 2 tiªu chuÈn chÝnh hoÆc cã 1 tiªu chuÈn chÝnh kÌm 2 tiªu chuÈn phô. B¶ng 11-1. Tiªu chuÈn Jones ®−îc ®iÒu chØnh n¨m 1992 trong chÈn ®o¸n thÊp tim. 1. Viªm tim: gÆp 41-83% sè bÖnh nh©n thÊp tim. Tiªu chuÈn Viªm tim cã biÓu hiÖn l©m sμng tõ nhÞp nhanh, chÝnh rèi lo¹n nhÞp (hay gÆp bloc nhÜ thÊt cÊp 1), hë van hai l¸ hoÆc van ®éng m¹ch chñ, viªm mμng ngoμi tim, viªm c¬ tim, ®Õn suy tim... 2. Viªm khíp: GÆp kho¶ng 80 %, lμ triÖu chøng rÊt cã ý nghÜa nh−ng kh«ng ph¶i ®Æc hiÖu hoμn toμn. BiÓu hiÖn lμ s−ng ®au khíp kiÓu di chuyÓn vμ kh«ng bao giê ®Ó l¹i di chøng ë khíp. 3. Móa giËt cña Sydenham: lμ rèi lo¹n vËn ®éng ngo¹i th¸p, víi vËn ®éng kh«ng môc ®Ých vμ kh«ng cè ý. 219 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
4. Nèt d−íi da: nèt cã ®−êng kÝnh 0,5-2cm, næi d−íi da, di ®éng tù do, kh«ng ®au, cã thÓ ®¬n ®éc hoÆc tËp trung thμnh ®¸m, th−êng thÊy ë gÇn vÞ trÝ c¸c khíp lín nh− khíp gèi. 5. Hång ban vßng: lμ nh÷ng ban ®á kh«ng ho¹i tö, nh¹t mμu ë gi÷a, vÞ trÝ th−êng ë th©n m×nh, mÆt trong c¸c chi vμ kh«ng bao giê ë mÆt. Th−êng mÊt ®i sau vμi ngμy. Tiªu 1. Sèt. chuÈn 2. §au khíp: ®au mét hoÆc nhiÒu khíp nh−ng kh«ng phô cã ®ñ c¸c triÖu chøng ®iÓn h×nh cña viªm khíp. 3. T¨ng cao protein C-reactive huyÕt thanh. 4. Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng. 5. §o¹n PQ kÐo dμi trªn ®iÖn t©m ®å. B»ng chøng cña nhiÔm liªn cÇu khuÈn nhãm A tr−íc ®ã 1. CÊy dÞch ngo¸y häng t×m thÊy liªn cÇu hoÆc test nhanh kh¸ng nguyªn liªn cÇu d−¬ng tÝnh. 2. T¨ng nång ®é kh¸ng thÓ kh¸ng liªn cÇu trong m¸u (Ph¶n øng ASLO > 310 ®v Todd). II. Sinh lý bÖnh Mèi liªn hÖ chÆt chÏ gi÷a viªm häng vμ thÊp tim ®· ®−îc biÕt râ tõ n¨m 1930. Ng−êi ta thÊy r»ng: (1) Cã b»ng chøng cña sù t¨ng râ rÖt kh¸ng thÓ kh¸ng streptolysin O ë trong huyÕt thanh bÖnh nh©n bÞ thÊp tim. (2) HiÖu qu¶ râ rÖt cña kh¸ng sinh trong phßng bÖnh thÊp tim lμ mét trong nh÷ng b»ng chøng hç trî cho c¬ chÕ trªn. ThÊp tim kh«ng ph¶i do trùc tiÕp liªn cÇu g©y ra mμ th«ng qua c¬ chÕ miÔn dÞch. Th«ng th−êng, sau kho¶ng 3 tuÇn viªm ®−êng h« hÊp trªn bÖnh nh©n míi cã biÓu hiÖn cña thÊp tim. Mét khÝa c¹nh n÷a lμ thÊp tim rÊt Ýt khi x¶y ra ë bÖnh nh©n d−íi 5 tuæi, khi mμ hÖ miÔn dÞch ch−a hoμn thiÖn ®Çy ®ñ nªn ph¶n øng chÐo cña c¬ thÓ ch−a ®ñ hiÖu lùc g©y ra thÊp tim. Kh¸ng nguyªn lμ c¸c protein M,T vμ R ë líp vá ngoμi cña liªn cÇu A lμ yÕu tè quan träng nhÊt g©y ph¶n øng chÐo víi c¬ thÓ. Khi liªn cÇu x©m nhËp vμo c¬ thÓ chóng ta, c¬ thÓ sÏ sinh ra 220 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
c¸c kh¸ng thÓ chèng l¹i vi khuÈn ®ã, nh−ng v« t×nh ®· chèng l¹i lu«n c¸c protein ë c¸c m« liªn kÕt cña c¬ thÓ, nhÊt lμ c¸c m« liªn kÕt ë van tim. Trong ®ã, protein M lμ yÕu tè kh«ng nh÷ng ®Æc hiÖu miÔn dÞch mμ cßn lμ yÕu tè g©y thÊp m¹nh nhÊt. Cã kho¶ng 3% sè bÖnh nh©n bÞ viªm ®−êng h« hÊp trªn do liªn cÇu nhãm A mμ kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ triÖt ®Ó sÏ tiÕn triÓn thμnh thÊp tim, vμ cã kho¶ng 50% sè bÖnh nh©n ®· bÞ thÊp tim sÏ bÞ t¸i ph¸t c¸c ®ît thÊp tim sau ®ã. NhiÔm liªn cÇu ngoμi da th−êng Ýt khi g©y thÊp tim. III. TriÖu chøng l©m sµng A. C¸c biÓu hiÖn chÝnh 1. Viªm tim: a. Viªm tim lμ mét biÓu hiÖn bÖnh lý nÆng cña thÊp tim vμ kh¸ ®Æc hiÖu. Cã kho¶ng 41-83% sè bÖnh nh©n thÊp tim cã biÓu hiÖn viªm tim. C¸c biÓu hiÖn cña viªm tim cã thÓ lμ viªm mμng trong tim, viªm mμng ngoμi tim, viªm c¬ tim. b. Viªm tim cã thÓ biÓu hiÖn tõ thÓ kh«ng cã triÖu chøng g× ®Õn c¸c dÊu hiÖu suy tim cÊp nÆng hoÆc tö vong. c. C¸c triÖu chøng l©m sμng cã thÓ gÆp lμ: t¨ng nhÞp tim, tiÕng thæi t©m thu, tiÕng thæi t©m tr−¬ng, tiÕng rung t©m tr−¬ng, rèi lo¹n nhÞp, tiÕng cä mμng tim, suy tim d. Suy tim th−êng Ýt gÆp ë giai ®o¹n cÊp, nh−ng nÕu gÆp th× th−êng lμ biÓu hiÖn nÆng do viªm c¬ tim. e. Mét trong nh÷ng biÓu hiÖn ph¶i chó ý vμ lμ biÕn chøng nÆng cña thÊp tim lμ viªm van tim. Hë van hai l¸ lμ mét trong nh÷ng biÓu hiÖn th−êng gÆp nhÊt, trong khi hë van ®éng m¹ch chñ Ýt gÆp h¬n vμ th−êng kÌm theo hë van hai l¸. f. Viªm mμng ngoμi tim cã thÓ g©y ®au ngùc, tiÕng cä mμng tim, tiÕng tim mê 2. Viªm khíp: 221 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
a. Viªm khíp lμ mét biÓu hiÖn hay gÆp nhÊt trong thÊp tim (80%) nh−ng l¹i Ýt ®Æc hiÖu. b. BiÓu hiÖn cña viªm khíp lμ s−ng, nãng, ®á, ®au khíp, xuÊt hiÖn ë c¸c khíp lín (gèi, cæ ch©n, cæ tay, khuûu, vai...) vμ cã tÝnh chÊt di chuyÓn. c. Viªm khíp ®¸p øng rÊt tèt víi Salycilate hoÆc Corticoid trong vßng 48 giê. NÕu trong tr−êng hîp ®· cho Salycilate ®Çy ®ñ mμ trong vßng 48 giê viªm khíp kh«ng thuyªn gi¶m th× ph¶i nghÜ tíi nguyªn nh©n kh¸c ngoμi thÊp tim. d. Viªm khíp do thÊp tim th−êng kh«ng bao giê ®Ó l¹i di chøng ë khíp. 3. Móa giËt Sydenham: a. §©y lμ biÓu hiÖn cña tæn th−¬ng ngo¹i th¸p vμ kh¸ ®Æc hiÖu cho thÊp tim. b. C¸c biÓu hiÖn lμ nh÷ng ®éng t¸c vËn ®éng kh«ng môc ®Ých vμ kh«ng tù chñ ë c¸c c¬ mÆt, chi; gi¶m tr−¬ng lùc c¬, rèi lo¹n c¶m ®éng. c. C¸c biÓu hiÖn ban ®Çu cã thÓ lμ khã viÕt, khã nãi hoÆc ®i l¹i. d. C¸c biÓu hiÖn nμy th−êng râ khi bÖnh nh©n bÞ xóc ®éng hoÆc thøc tØnh vμ mÊt ®i khi bÖnh nh©n ngñ. e. Móa giËt Sydenham lμ mét trong nh÷ng biÓu hiÖn muén cña thÊp tim, nã th−êng xuÊt hiÖn sau kho¶ng 3 th¸ng sau khi viªm ®−êng h« hÊp trªn. Móa giËt Sydenham th−êng biÓu hiÖn ®¬n ®éc trong thÊp tim vμ gÆp ë kho¶ng 30%. TriÖu chøng nμy th−êng mÊt ®i sau 2-3 th¸ng. f. CÇn ph¶i chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi mét sè bÖnh lý kh¸c nh− ®éng kinh, rèi lo¹n hμnh vi t¸c phong... 4. Nèt d−íi da: a. §ã lμ nh÷ng nèt cã ®−êng kÝnh kho¶ng 0,5-2 cm, cøng, kh«ng ®au, di ®éng vμ th−êng xuÊt hiÖn ngay trªn c¸c khíp lín hoÆc quanh c¸c khíp. Nèt 222 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
d−íi da cã thÓ gÆp ë kho¶ng 20% sè bÖnh nh©n bÞ thÊp tim vμ th−êng biÕn mÊt sau kho¶ng vμi ngμy. b. Da ë trªn nèt nμy th−êng vÉn di ®éng b×nh th−êng vμ kh«ng cã biÓu hiÖn viªm ë trªn. 5. Hång ban vßng (erythema marginatum): a. §©y lμ mét lo¹i ban trªn da, cã mμu hång vμ kho¶ng nh¹t mμu ë gi÷a t¹o thμnh ban vßng. Th−êng kh«ng ho¹i tö vμ cã xu h−íng mÊt ®i sau vμi ngμy. b. Hång ban vßng lμ mét dÊu hiÖu kh¸ ®Æc hiÖu trong thÊp tim vμ Ýt gÆp (5%), th−êng chØ gÆp ë nh÷ng bÖnh nh©n cã da mÞn vμ s¸ng mμu. Hång ban vßng th−êng xuÊt hiÖn ë th©n m×nh, bông, mÆt trong c¸nh tay, ®ïi vμ kh«ng bao giê ë mÆt. c. Khi cã hång ban vßng th× th−êng cã kÌm theo viªm c¬ tim. 6. C¸c dÊu hiÖu phô: a. Sèt th−êng x¶y ra trong giai ®o¹n cÊp. b. §au khíp ®−îc x¸c ®Þnh lμ chØ ®au khíp chø kh«ng cã viªm (s−ng, nãng, ®á). c. Ngoμi ra, cã thÓ gÆp c¸c biÓu hiÖn nh− ®au bông, viªm cÇu thËn cÊp, viªm phæi cÊp do thÊp tim, ®¸i m¸u, hoÆc viªm mμng n·o §©y lμ nh÷ng dÊu hiÖu kh«ng trong tiªu chuÈn chÈn ®o¸n thÊp tim. B. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n 1. C¸c dÊu hiÖu lµ b»ng chøng cña nhiÔm liªn cÇu nhãm A (GAS): a. Cã thÓ x¸c ®Þnh th«ng qua ngo¸y häng t×m thÊy liªn cÇu (nu«i cÊy hoÆc xÐt nghiÖm kh¸ng nguyªn nhanh) hoÆc c¸c ph¶n øng huyÕt thanh thÊy t¨ng nång ®é kh¸ng thÓ kh¸ng liªn cÇu. b. XÐt nghiÖm ASLO (AntiStreptoLysin O) lμ mét ph¶n øng th«ng dông hiÖn nay. Sù t¨ng nång ®é 223 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
c. §Ó x¸c ®Þnh b»ng chøng nhiÔm GAS tr−íc ®ã cã thÓ dïng xÐt nghiÖm ASLO nh¾c l¹i nhiÒu lÇn hoÆc mét sè kh¸ng thÓ kh¸c nh−: anti-DNAase B; anti-hydaluronidase; anti-streptokinase; anti- NADase d. HiÖn nay cã mét sè que thö nhanh cã s½n ®Ó thö víi mét sè kh¸ng thÓ kh¸ng GAS, nh−ng ®é chÝnh x¸c kh«ng cao vμ cã ý nghÜa tham kh¶o. 2. Sinh thiÕt: a. Sinh thiÕt c¬ tim cã thÓ cho thÊy h×nh ¶nh h¹t Aschoff, lμ h×nh ¶nh h¹t th©m nhiÔm gÆp trong thÊp tim. H¹t nμy gÆp ë kho¶ng 30% sè bÖnh nh©n cã c¸c ®ît thÊp t¸i ph¸i vμ th−êng thÊy ë v¸ch liªn thÊt, thμnh thÊt, tiÓu nhÜ. b. C¸c h×nh ¶nh tÕ bμo häc cßn cho thÊy h×nh ¶nh viªm néi m¹c tim víi ®Æc tr−ng lμ phï vμ th©m nhiÔm tæ chøc mμng van tim. c. Sinh thiÕt c¬ tim kh«ng cã Ých trong giai ®o¹n cÊp cña thÊp tim, nã chØ nªn chØ ®Þnh vμ cã gi¸ trÞ ph©n biÖt khi thÊp tim t¸i ph¸t vμ khã ph©n biÖt víi c¸c bÖnh thÊp khíp m¹n kh¸c. 3. Mét sè xÐt nghiÖm m¸u kh¸c: a. T¨ng b¹ch cÇu, thiÕu m¸u nh−îc s¾c/b×nh s¾c. b. Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng vμ protein C ph¶n øng t¨ng. 4. Xquang tim phæi: Th−êng th× kh«ng cã biÕn ®æi g× ®Æc biÖt trong thÊp tim. Mét sè tr−ßng hîp cã thÓ thÊy h×nh tim to, rèn phæi ®Ëm hoÆc phï phæi. 5. §iÖn t©m ®å: 224 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
a. Th−êng hay thÊy h×nh ¶nh nhÞp nhanh xoang, cã khi PR kÐo dμi (bloc nhÜ thÊt cÊp I). b. Mét sè tr−êng hîp cã thÓ thÊy QT kÐo dμi. c. Khi bÞ viªm mμng ngoμi tim cã thÓ thÊy h×nh ¶nh ®iÖn thÕ ngo¹i vi thÊp vμ biÕn ®æi ®o¹n ST. 6. Siªu ©m Doppler tim: a. Cã thÓ gióp ®¸nh gi¸ chøc n¨ng tim. b. H×nh ¶nh hë van tim ngay c¶ khi kh«ng nghe thÊy ®−îc trªn l©m sμng. c. Cã thÓ thÊy tæn th−¬ng van hai l¸ vμ van ®éng m¹ch chñ. Giai ®o¹n sau cã thÓ thÊy h×nh ¶nh van dμy lªn, v«i ho¸ cïng c¸c tæ chøc d−íi van. IV. §iÒu trÞ A. §iÒu trÞ ®ît cÊp Mét khi ®· cã chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh thÊp tim th× c¸c biÖn ph¸p sau lμ cÇn thiÕt: 1. Lo¹i bá ngay sù nhiÔm liªn cÇu: (xem B¶ng 11-3) b»ng thuèc kinh ®iÓn Benzathine Penicillin G 600.000 ®¬n vÞ (®v) tiªm b¾p s©u 1 lÇn duy nhÊt cho bÖnh nh©n d−íi 27 kg, vμ 1,2 triÖu ®v cho bÖnh nh©n trªn 27 kg, tiªm b¾p s©u 1 lÇn duy nhÊt. NÕu bÖnh nh©n bÞ dÞ øng víi penicillin th× dïng thay b»ng Erythromycine 40mg/kg/ngμy, uèng chia 2 lÇn/ngμy, trong 10 ngμy liªn tôc. 2. Chèng viªm khíp: ph¶i ®−îc b¾t ®Çu cμng sím cμng tèt ngay khi cã chÈn ®o¸n. a. Aspirin: lμ thuèc ®−îc chän hμng ®Çu vμ hiÖu qu¶ nhÊt. LiÒu th−êng dïng lμ 90 - 100 mg/kg/ ngμy, chia lμm 4-6 lÇn. Thuêng dïng kÐo dμi tõ 4-6 tuÇn tuú thuéc vμo diÔn biÕn l©m sμng. Cã thÓ gi¶m liÒu dÇn dÇn sau 2-3 tuÇn. NÕu sau khi dïng Aspirin 24-36 giê mμ kh«ng hÕt viªm khíp th× 225 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
cÇn ph¶i nghÜ ®Õn nguyªn nh©n kh¸c ngoμi thÊp tim. b. Prednisolone ®−îc khuyÕn c¸o dïng cho nh÷ng tr−êng hîp cã kÌm viªm tim nÆng. LiÒu dïng lμ 2 mg/kg/ngμy chia 4 lÇn vμ kÐo dμi 2-6 tuÇn. Gi¶m liÒu dÇn tr−íc khi dõng. c. Mét sè thuèc gi¶m viªm chèng ®au kh«ng ph¶i corticoid cã thÓ ®−îc dïng thay thÕ trong mét sè hoμn c¶nh nhÊt ®Þnh. 3. §iÒu trÞ móa giËt Sydenham: bao gåm c¸c biÖn ph¸p nghØ ng¬i t¹i gi−êng, tr¸nh c¸c xóc c¶m, dïng c¸c biÖn ph¸p b¶o vÖ vμ cã thÓ dïng mét sè thuèc nh−: Phenobarbital, Diazepam, Haloperidol, hoÆc steroid. ViÖc phßng bÖnh tiÕp tôc theo chÕ ®é còng lμ biÖn ph¸p tr¸nh ®−îc t¸i ph¸t móa giËt Sydenham. 4. ChÕ ®é nghØ ng¬i trong giai ®o¹n cÊp lμ rÊt quan träng. §Çu tiªn lμ nghØ t¹i gi−êng, sau lμ vËn ®éng nhÑ trong nhμ råi vËn ®éng nhÑ ngoμi trêi vμ trë vÒ b×nh th−êng (B¶ng 11-2). ChÕ ®é nμy tuú thuéc vμo møc ®é nÆng nhÑ cña bÖnh. B¶ng 11-2. ChÕ ®é nghØ ng¬i ®èi víi bÖnh nh©n thÊp tim. ChÕ ®é ChØ viªm Viªm Viªm Viªm tim khíp tim nhÑ tim võa nÆng NghØ t¹i 1 - 2 tuÇn 2 – 3 4-6 2 - 4 th¸ng gi−êng tuÇn tuÇn VËn ®éng nhÑ 1 - 2 tuÇn 2 – 3 4-6 2 - 3 th¸ng trong nhμ tuÇn tuÇn VËn ®éng 2 tuÇn 2–4 1-3 2 - 3 th¸ng nhÑ ngoμi trêi tuÇn th¸ng Trë vÒ sinh Sau 4 - 6 Sau 6 - Sau 3 - 6 Thay ®æi ho¹t b×nh tuÇn 10 tuÇn th¸ng tuú tr−êng th−êng hîp 5. §iÒu trÞ suy tim (nÕu cã): nghØ t¹i gi−êng, thë «xy, víi suy tim tr¸i cÊp cho Morphin, lîi tiÓu, trî tim. H¹n chÕ ¨n mÆn, h¹n chÕ uèng nhiÒu n−íc, cã thÓ 226 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
dïng lîi tiÓu. Digoxin cã thÓ dïng nh−ng ph¶i thËn träng v× qu¶ tim cña bÖnh nh©n thÊp tim rÊt nh¹y c¶m, nªn dïng liÒu ban ®Çu chØ nªn b»ng nöa liÒu quy −íc. 6. Phßng thÊp: VÊn ®Ò cùc kú quan träng lμ nh¾c nhë bÖnh nh©n vμ gia ®×nh sù cÇn thiÕt vμ t«n träng chÕ ®é phßng thÊp tim cÊp hai khi bÖnh nh©n ra viÖn. B. Phßng bÖnh: (B¶ng 11-3) 1. Phßng bÖnh cÊp I: Mét b−íc cùc kú quan träng lμ lo¹i trõ ngay sù nhiÔm liªn cÇu khuÈn (®· nªu ë trªn), hay cßn gäi lμ chÕ ®é phßng thÊp cÊp I. B¶ng 11-3. ChÕ ®é phßng bÖnh cho thÊp tim. Phßng thÊp cÊp I Thuèc LiÒu §−êng Thêi gian dïng Benzathine 600.000 ®v (
a. CÇn thiÕt ph¶i ®iÒu trÞ thËt sím nÕu cã thÓ. b. Penicillin lμ thuèc lùa chän hμng ®Çu v× tÝnh hiÖu qu¶ vμ gi¸ rÎ. Nªn dïng Benzathine Penicillin G liÒu duy nhÊt tiªm b¾p (B¶ng 11-3). Cã thÓ dïng thay thÕ b»ng uèng Penicillin V trong 10 ngμy. c. C¸c thuèc phæ réng nh− Ampicillin kh«ng cã lîi Ých g× h¬n so víi Penicillin trong ®iÒu trÞ thÊp tim. d. Víi bÖnh nh©n dÞ øng víi Penicillin, thay thÕ b»ng Erythromycin uèng trong 10 ngμy. Cã thÓ dïng Marcrolide míi nh− Azithromycin ®Ó thay thÕ rÊt cã t¸c dông, dïng trong 5 ngμy víi liÒu 500 mg trong ngμy ®Çu sau ®ã 250 mg mçi ngμy cho 4 ngμy tiÕp theo. e. Cã thÓ thay thÕ b»ng chÕ ®é kh¸c lμ dïng Cephalosporin thÕ hÖ I d¹ng uèng (Cephalexin, Cephadroxil), uèng trong 10 ngμy. 2. Phßng bÖnh cÊp II: Ph¶i b¾t ®Çu ngay khi ®· chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lμ thÊp tim. a. Thuèc dïng ®−îc nªu trong B¶ng 11-3. b. Thêi gian dïng (B¶ng 11-4), nãi chung phô thuéc vμo tõng c¸ thÓ bÖnh nh©n. c. Nãi chung nªn dïng ®−êng tiªm. ChØ nªn dïng ®−êng uèng cho c¸c tr−êng hîp Ýt cã nguy c¬ t¸i ph¸t thÊp tim hoÆc v× ®iÒu kiÖn kh«ng thÓ tiªm phßng ®−îc, v× tû lÖ t¸i ph¸t thÊp tim ë bÖnh nh©n dïng ®−êng uèng cao h¬n ®−êng tiªm nhiÒu. B¶ng 11-4. Thêi gian tiÕn hμnh cña phßng thÊp cÊp II. T×nh tr¹ng bÖnh Thêi gian kÐo dµi ThÊp tim cã viªm c¬ tim vμ KÐo dμi Ýt nhÊt 10 n¨m vμ Ýt nhÊt ®Ó l¹i di chøng bÖnh van ph¶i ®Õn 40 tuæi. Cã thÓ tiªm rÊt l©u tim. dμi (nªn ¸p dông). 10 n¨m hoÆc ®Õn tuæi tr−ëng thμnh, ThÊp tim cã viªm tim mét sè tr−êng hîp kÐo dμi h¬n. nh−ng ch−a ®Ó l¹i di chøng bÖnh van tim. ThÊp tim kh«ng cã viªm 5 n¨m hoÆc ®Õn 21 tuæi, cã thÓ dμi tim. h¬n tuú tr−êng hîp. 228 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Tµi liÖu tham kh¶o 1. Bisno AL. Group A streptococcal infection and acute rheumatic fever. N Engl J Med 1991; 325:783-793. da Silva NA, de Faria Pereira BA. Acute rheumatic fever. Pediatr 2. Rheumatol 1997;23:545-568. Dajani AS. Rheumatic fever. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a 3. textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1769-1775. 4. Dijani AS, Ayoub E, Bierman FZ, et, al, Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria. Updated 1993. Circulation 1993; 87: 302-307. 5. Nader S. Rheumatic fever. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 2000. Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet 1997;349: 935-942. 6. 229 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
HÑp van hai l¸ HÑp van hai l¸ (HHL) vÉn cßn lμ bÖnh rÊt phæ biÕn ë n−íc ta cho dï tû lÖ m¾c bÖnh nμy ®· gi¶m nhiÒu ë c¸c n−íc ®· ph¸t triÓn kh¸c. I. TriÖu chøng l©m sµng A. TriÖu chøng c¬ n¨ng 1. §a sè bÖnh nh©n kh«ng hÒ cã triÖu chøng trong mét thêi gian dμi. Khi xuÊt hiÖn, th−êng gÆp nhÊt lμ khã thë: míi ®Çu ®Æc tr−ng lμ khã thë khi g¾ng søc, sau ®ã lμ khã thë kÞch ph¸t vÒ ®ªm vμ khã thë khi n»m (do t¨ng ¸p lùc m¹ch m¸u phæi). C¬n hen tim vμ phï phæi cÊp kh¸ th−êng gÆp trong HHL - lμ mét ®iÓm ®Æc biÖt cña bÖnh: biÓu hiÖn suy tim tr¸i mμ b¶n chÊt l¹i lμ suy tim ph¶i. 2. C¸c yÕu tè lμm bÖnh nÆng thªm: sù xuÊt hiÖn rung nhÜ trong HHL víi tÇn sè thÊt ®¸p øng rÊt nhanh lμ yÕu tè kinh ®iÓn dÉn ®Õn phï phæi cÊp. Sù gi·n nhÜ tr¸i lμ yÕu tè dù ®o¸n xuÊt hiÖn rung nhÜ ë bÖnh nh©n HHL. Thai kú cña phô n÷ HHL còng lμm cho triÖu chøng nÆng thªm. 3. Cã thÓ gÆp c¸c triÖu chøng liªn quan víi nhÜ tr¸i gi·n to nh−: a. Ho ra m¸u do t¨ng ¸p lùc nhÜ tr¸i vμ t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi. b. Khμn tiÕng (héi chøng Ortner), do nhÜ tr¸i gi·n to ®Ì vμo d©y thÇn kinh quÆt ng−îc hoÆc nuèt nghÑn do nhÜ tr¸i to ®Ì vμo thùc qu¶n. c. T¾c m¹ch ®¹i tuÇn hoμn (m¹ch n·o, thËn, m¹c treo, m¹ch chi) do huyÕt khèi h×nh thμnh trong buång nhÜ tr¸i gi·n nhÊt lμ khi cã kÌm rung nhÜ. 231 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
d. Rung nhÜ (c¬n kÞch ph¸t hoÆc dai d¼ng) g©y biÓu hiÖn håi hép trèng ngùc, cã thÓ g©y cho¸ng hoÆc ngÊt (rung nhÜ nhanh), gãp phÇn h×nh thμnh huyÕt khèi vμ g©y ra t¾c m¹ch ®¹i tuÇn hoμn... 4. L©u dÇn sÏ cã c¸c triÖu chøng cña suy thÊt ph¶i (gan to, phï chi d−íi ) do t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi. Khi t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi, bÖnh nh©n cã thÓ ®au ngùc gÇn gièng c¬n ®au th¾t ngùc, do t¨ng nhu cÇu «xy thÊt ph¶i. 5. MÖt còng lμ triÖu chøng hay gÆp do cung l−îng tim gi¶m thÊp. B. TriÖu chøng thùc thÓ 1. ChËm ph¸t triÓn thÓ chÊt nÕu HHL cã tõ khi nhá: dÊu hiÖu “lïn hai l¸”. 2. Lång ngùc bªn tr¸i cã thÓ biÕn d¹ng nÕu HHL tõ nhá. 3. DÊu hiÖu cña ø trÖ tuÇn hoμn ngo¹i biªn khi cã suy tim ph¶i: tÜnh m¹ch cæ næi, ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ d−¬ng tÝnh, phï chi d−íi, phï toμn th©n, gan to, trμn dÞch c¸c mμng... 4. C¸c dÊu hiÖu cña kÐm t−íi m¸u ngo¹i vi: da, ®Çu chi xanh tÝm. 5. Sê cã thÓ thÊy rung miu t©m tr−¬ng ë mám tim. Mét sè tr−êng hîp khi t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi nhiÒu cã thÓ thÊy tiÕng T2 m¹nh vμ t¸ch ®«i ë c¹nh øc tr¸i. 6. Gâ diÖn ®ôc cña tim th−êng kh«ng to. 7. Nghe tim: lμ biÖn ph¸p quan träng gióp chÈn ®o¸n bÖnh HHL. a. TiÕng cl¾c më van hai l¸, nghe râ ë mám tim, kho¶ng c¸ch tõ T2 ®Õn tiÕng nμy cμng hÑp th× møc ®é HHL cμng nhiÒu (