Thực hành lâm sàng khám gan to

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

474
lượt xem 90
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giải phẫu: Gan là tạng to nhất trong cơ thể, nặng khoảng 1500g, nằm úp trong ô dưới hoành phải và hơi lấn sang trái. Gan có 3 mặt: mặt trước trên, mặt dưới, và mặt sau.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thực hành lâm sàng khám gan to

Tèp 2 – DY3 Thùc hµnh l©m sµng kh¸m gan to I. Gi¶i phÉu sinh lý liªn quan 1. Gi¶i phÉu Gan l t¹ng to nhÊt trong c¬ thÓ, nÆng kho¶ng 1500g, n»m nóp trong « d−íi ho nh ph¶i v h¬i lÊn sang tr¸i. Gan cã 3 mÆt : mÆt tr−íc trªn, mÆt d−íi v mÆt sau. Cã 3 bê ph©n c¸ch c¸c mÆt n y l bê trªn, bê d−íi (chÝnh l chç quÆt ng−îc l¹i cña phóc m¹c) v bê tr−íc. Trªn l©m s ng, bê tr−íc l bê ®−îc dïng ®Ó kh¸m gan v gäi l “bê d−íi gan” ®Ó ph©n biÖt víi “bê trªn gan” ph¸t hiÖn ®−îc qua thao t¸c gâ. Gan ®−îc chia l m 4 thuú : thuú ph¶i (thuú to nhÊt), thuú tr¸i, thuú vu«ng v thuú ®u«i (2 thuú n y chØ nh×n thÊy ë mÆt d−íi gan). ®èi chiÕu cña gan lªn §é cao trung b×nh cña gan : thµnh ngùc vµ thµnh bông - ë ®−êng n¸ch tr−íc ph¶i l 10 – 12 cm - ë ®−êng gi÷a ®ßn ph¶i l 9 – 11 cm Cã nhiÒu ph−¬ng tiÖn ®Ó cè ®Þnh gan v o th nh - ë ®−êng c¹nh øc ph¶i l 8 – 11 cm bông : - TÜnh m¹ch chñ d−íi. - M¹c ch»ng ho nh gan : nèi gan víi c¬ ho nh. - M¹c ch»ng v nh : chÝnh l l¸ phóc m¹c th nh quÆt ng−îc l¹i khi ®i tíi gan, nèi gan víi c¬ ho nh. - M¹c ch»ng tam gi¸c : ë 2 ®Çu m¹c ch»ng v nh. - M¹c ch»ng liÒm : treo gan v o mÆt d−íi c¬ ho nh v th nh bông tr−íc. - M¹c nèi nhá : ®i tõ bê d−íi gan tíi bê cong nhá d¹ d y. Nh×n chung gan dÝnh víi c¬ ho nh kh¸ ch¾c ë mÆt trªn, v di ®éng cïng c¬ ho nh theo nhÞp thë. Gan cã 1 bao x¬ riªng bao bäc l bao Glisson. Khi nhu m« gan ph¸t triÓn to ra cã thÓ kÝch thÝch v o bao n y g©y c¶m gi¸c ®au tøc h¹ s−ên ph¶i. Cã 2 hÖ thèng m¹ch m¸u cña gan : hÖ chøc phËn (chiÕm 80%) ®i theo tÜnh m¹ch g¸nh, v hÖ nu«i d−ìng (chiÕm 20%) ®i theo ®éng m¹ch gan. MÆt tr−íc gan 1.Thïy ph¶i gan ; 2.Tói mËt ; 3.D©y ch»ng trßn ; TM g¸nh §M gan riªng 4.M¹c ch»ng liÒm ; 5.Thuú tr¸i ; 6.M¹c ch»ng tam gi¸c tr¸i ; 7.C¬ hoµnh ; 8.M¹c ch»ng tam gi¸c ph¶i. ↓ ↓ TM kho¶ng cöa §M kho¶ng cöa - PhÝa trªn, gan lªn tíi khoang liªn s−ên V ®−êng ↓ ↓ gi÷a ®ßn ph¶i. Xoang TM trong tiÓu thuú gan - Bê d−íi gan ch¹y däc theo bê s−ên ph¶i, b¾t chÐo ↓ th−îng vÞ theo mét ®−êng ®i tõ ®Çu ngo i sôn s−ên TM trung t©m tiÓu thuú X ph¶i ®Õn ®Çu ngo i sôn s−ên VIII tr¸i, chiÕm ↓ kho¶ng 1/3 kho¶ng c¸ch cña ®−êng nèi tõ mòi øc TM trªn gan ®Õn rèn. ↓ - §iÓm ®èi chiÕu cña ®¸y tói mËt lªn th nh bông l TM chñ d−íi giao ®iÓm gi÷a bê s−ên ph¶i v ®−êng nèi ®Ønh hâm n¸ch víi rèn. Còng cã thÓ x¸c ®Þnh c¸ch kh¸c b»ng S¬ l−îc hÖ thèng m¹ch m¸u cña gan giao ®iÓm gi÷a bê s−ên ph¶i v bê ngo i c¬ th¼ng to. 1
Tèp 2 – DY3 II. Thao t¸c kh¸m gan 2. Sinh lý vµ sinh lý bÖnh Gan cã c¸c chøc n¨ng chÝnh sau ®©y : a. Chøc n¨ng chuyÓn ho¸ Kh¸m gan l mét phÇn trong thao t¸c kh¸m bông, - ChuyÓn ho¸ Glucid v× vËy cÇn ph¶i tu©n theo nguyªn t¾c chung cña + Tæng hîp glucose tõ c¸c ®−êng ®a, acid lactic, kh¸m bông, ®ã l : acid amin, glycerol, acid bÐo, … - Kh¸m tõ vïng lµnh sµng vïng bÖnh, tõ vïng + Tæng hîp v ph©n huû Glycogen kh«ng ®au sang vïng ®au, tõ n«ng ®Õn s©u, tõ + Tho¸i biÕn glucose ®Ó cung cÊp n¨ng l−îng cho nhÑ ®Õn m¹nh. c¬ thÓ, ®iÒu ho ®−êng m¸u. - Kh¸m lÇn l−ît c¸c vïng trªn thµnh bông theo - ChuyÓn ho¸ Lipid mét tr×nh tù nhÊt ®Þnh. + Tæng hîp Triglycerid, Phospholipid, Cholesterol, - LÇn l−ît thùc hiÖn c¸c thao t¸c : nh×n, sê, gâ Lipoprotein, acid bÐo … nghe. - ChuyÓn ho¸ Protid 1. TiÕp xóc vµ hái bÖnh + S¶n xuÊt 100% albumin v 80% globulin huyÕt - Hái tªn tuæi bÖnh nh©n, khai th¸c bÖnh sö, tiÒn sö. t−¬ng cïng nhiÒu enzym, v c¸c protein quan träng - Gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n an t©m tr−íc khi kh¸m. kh¸c. 2. Béc lé tr−êng kh¸m, chuÈn bÞ t− thÕ + Tæng hîp c¸c acid amin néi sinh d−íi t¸c dông - BÖnh nh©n tèt nhÊt l cëi trÇn. NÕu mÆc ¸o th× gÊp cña c¸c enzym transaminase v vÊn ¸o v o trong. ë trªn ph¶i béc lé Ýt nhÊt ®Õn + Thùc hiÖn ph¶n øng khö amin ®−êng nèi 2 vó (ë nam) hoÆc nÕp l»n vó (ë n÷). PhÝa b. Chøc n¨ng khö ®éc d−íi níi réng v kÐo quÇn xuèng ngang nÕp bÑn. Gan tham gia khö c¸c chÊt ®éc v o c¬ thÓ theo - 2 ch©n bÖnh nh©n chèng lªn mÆt gi−êng sao cho ®−êng m¸u th«ng qua 2 c¬ chÕ l cè ®Þnh – th¶i trõ ®ïi hîp víi mÆt gi−êng mét gãc kho¶ng 45°, 2 ®Çu v thùc hiÖn c¸c ph¶n øng ho¸ häc. gèi cã thÓ tùa v o nhau cho v÷ng. c. Chøc n¨ng t¹o mËt - 2 tay bu«ng xu«i däc th©n m×nh. MÆt bÖnh nh©n MËt l th nh phÇn quan träng ®Ó tiªu ho¸ lipid quay vÒ bªn tr¸i. DÆn bÖnh nh©n thë ®Òu, mÒm trong thøc ¨n. bông khi kh¸m. d. Chøc n¨ng ®«ng m¸u v chèng ®«ng m¸u - B¸c sÜ ngåi trªn ghÕ cao ngang víi gi−êng bÖnh, Gan tæng hîp c¸c yÕu tè g©y ®«ng m¸u I, II, V, phÝa bªn ph¶i, ngang h«ng bÖnh nh©n, mÆt h−íng VII, X cña huyÕt t−¬ng. §ång thêi tæng hîp heparin vÒ phÝa ®Çu cña bÖnh nh©n. l chÊt chèng ®«ng m¹nh. 3. Thăm kh¸m tæng qu¸t vïng bông e. Chøc n¨ng dù tr÷ m¸u Nh×n v sê mét l−ît kh¾p th nh bông ®Ó th¨m B×nh th−êng trong gan lu«n cã mét l−îng m¸u kh¸m tæng qu¸t. Cã thÓ sê theo chiÒu kim ®ång hå kho¶ng 800 – 900 ml. hoÆc ng−îc l¹i. Chó ý dïng c¶ b n tay ®Ó kh¸m. f. Chøc n¨ng t¹o m¸u 4. Kh¸m gan Trong thêi kú b o thai (th¸ng thø 3 ®Õn th¸ng thø a. Nh×n 9), gan l c¬ quan s¶n xuÊt hång cÇu. - §¸nh gi¸ sù c©n ®èi cña bông. Bông thon hay bÌ ? * C¸c t¸c nh©n g©y bÖnh cho gan (v do ®ã th−êng - Tham gia nhÞp thë ? l m cho gan to) cã thÓ l : - Nh×n vïng h¹ s−ên ph¶i xem c¨ng vång kh«ng ? a. C¸c t¸c nh©n bªn ngo i - TuÇn ho n b ng hÖ ? - ChÊt ®éc : kim lo¹i nÆng, ho¸ chÊt c«ng nghiÖp, b. S r−îu … - H−íng dÉn cho bÖnh nh©n tËp thë : khi hÝt v o th× - Vi khuÈn : E.Coli, lao, giang mai … ph×nh bông v khi thë ra xÑp bông xuèng. - Virus : c¸c virus viªm gan, Dangue … - Khi bÖnh nh©n thë ra th× b¸c sÜ Ên tay xuèng. Khi - KST : sèt rÐt, s¸n l¸ gan, amip … bÖnh nh©n hÝt v o, bông ph×nh lªn ®Èy tay lªn theo. - ThiÓu d−ìng. Bê gan nÕu to sÏ bÞ ®Èy xuèng ch¹m v o tay ng−êi - Nguyªn nh©n dÞ øng. kh¸m. b. C¸c t¸c nh©n bªn trong - Sê t×m bê d−íi gan ph¶i theo ®−êng bê ngo i c¬ - TuÇn ho n : suy tim ph¶i, hÑp t¾c TK chñ d−íi, TM th¼ng to. X¸c ®Þnh bê ngo i c¬ th¼ng to b»ng c¸c trªn gan … c¸ch : - Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ : thiÕu G6PD, thiÕu chÊt + B¶o bÖnh nh©n gång bông l m næi c¸c mói c¬ h−íng mì, bÖnh Wilson … th¼ng to. - Ung th− gan nguyªn ph¸t hoÆc thø ph¸t. + X¸c ®Þnh ®−êng ®i qua ®iÓm gi÷a x−¬ng ®ßn v - C¸c yÕu tè kh¸c nh− néi tiÕt, thÇn kinh, … ®iÓm gi÷a cung ®ïi. §−êng n y ®ång thêi ®i qua bê ngo i c¬ th¼ng to. + B¸c sÜ −ím tõ ®−êng tr¾ng gi÷a sang bªn ph¶i th nh bông mét kho¶ng b»ng chiÒu réng 3 ngãn tay 2,3,4 cña bÖnh nh©n. §Çu kia cña ®−êng −ím chÝnh l bê ngo i c¬ th¼ng to. - NÕu kh«ng sê thÊy bê gan th× tiÕp tôc sê theo ®−êng n¸ch tr−íc (v× cã thÓ gan to kh«ng ®Òu). X¸c ®Þnh ®−êng n¸ch tr−íc b»ng c¸ch ¸p tay ph¶i cña 2
Tèp 2 – DY3 bÖnh nh©n v o s¸t th nh bông. §−êng n¸ch tr−íc t−¬ng øng chç bê trªn cña c¸nh – c¼ng tay tiÕp xóc víi th nh bông. - NÕu ë ®−êng bê ngo i c¬ th¼ng to ®· sê thÊy gan th× ®¸nh dÊu l¹i v lÇn theo dÊu ®ã ®Ó x¸c ®Þnh to n bé bê gan. Sê b»ng 1 tay Sê b»ng 2 tay Thø tù C¸c ®−êng khi sê vµ gâ x¸c ®Þnh bê gan 1. §−êng bê ngoµi c¬ th¼ng to 2.§−êng n¸ch tr−íc 3. §−êng tr¾ng gi÷a (mòi øc – rèn) 4. §−êng gi÷a ®ßn ph¶i Thao t¸c mãc gan - NÕu sê c¸c ®−êng trªn vÉn ch−a x¸c ®Þnh chÝnh x¸c bê gan th× cã thÓ l m thao t¸c mãc gan. B¸c sÜ c. Gâ ®øng ngang phÝa trªn th¾t l−ng bÖnh nh©n, dïng c¸c Gâ ®Ó x¸c ®Þnh bê trªn gan v diÖn ®ôc cña gan ngãn tay mãc s©u v o h¹ s−ên ph¶i ë th× thë ra. T− (nay Ýt dïng). thÕ bÖnh nh©n n»m ngöa hoÆc n»m nghiªng tr¸i (®Ó - Gâ trªn ®−êng gi÷a ®ßn ph¶i tõ khoang gian s−ên gan “®æ” ra tr−íc). 2 trë xuèng. X¸c ®Þnh vïng gâ trong – b¸n ®ôc - ®ôc - Sê tiÕp gan tr¸i b»ng ®−êng tr¾ng gi÷a, hay ®−êng ho n to n. §¸nh dÊu bê trªn gan ë vïng gâ b¸n nèi mòi øc v rèn. Gan tr¸i b×nh th−êng n»m trong ®ôc. kho¶ng 1/3 trªn cña ®−êng n y. §¸nh dÊu l¹i khi sê - §Ó x¸c ®Þnh khoang gian s−ên : d−íi x−¬ng ®ßn l thÊy bê gan. khoang gian s−ên 1, tiÕp ®ã thø tù lÇn t×m c¸c - Trong tr−êng hîp gan to, cÇn ®¸nh gi¸ : khoang gian s−ên cßn l¹i. + Bê gan s¾c hay tï. - §Ó x¸c ®Þnh diÖn ®ôc cña gan, cÇn gâ thªm 2 + MËt ®é gan mÒm hay ch¾c. ®−êng n÷a trªn th nh ngùc l ®−êng c¹nh øc ph¶i + BÒ mÆt gan ph¼ng hay låi lâm, læn nhæn. v ®−êng n¸ch tr−íc. + Ên trªn vïng gan to xem cã tøc hay kh«ng ? - Trong qu¸ tr×nh gâ bÖnh nh©n cã thÓ ®au (quan s¸t * Chó ý : nÐt mÆt bÖnh nh©n), gîi ý ®Õn mét æ apxe trong - ¦íc l−îng kho¶ng c¸ch tõ bê gan sê thÊy cho ®Õn gan. bê s−ên ph¶i, tÝnh b»ng cm. - Cã thÓ sê b»ng mét tay hoÆc hai tay. - Sê b ng c b n tay trong ®ã c¶m gi¸c chñ yÕu ®Æt v o ®Çu c¸c ngãn tay. - Trong qu¸ tr×nh sê kh«ng nhÊc tay lªn khái th nh bông. 3
Tèp 2 – DY3 III. Gi¸ trÞ cña kh¸m l©m sµng gan to Kh¸m l©m s ng gan to ®Ó chÈn ®o¸n trong c¸c tr−êng hîp sau ®©y : 1. Gan to có vàng da: a. Viêm gan virus : + Gan to m m, b s c, n t c. + Sau khi vàng da gi m thì gan nh l i. b. T c m t : do s i ñư ng m t, u ñ u tu , K ñư ng m t. + Gan to m m, b s c, n t c. + Siêu âm có hình nh s i ñư ng m t (hình tăng âm có bóng c n) ; giãn ñư ng m t trong gan, thành Gâ t×m bê trªn gan túi m t dày. 2. Gan to có lách to: a. Xơ gan phì ñ i: + Gan to, ch c, b s c, b m t g gh , ít ñau. + Soi b ng : m t gan có nhi u u c c + Siêu âm : nhu mô gan không ñ ng nh t b. S t rét tái phát: + Gan to m m, b m t nh n không ñau + XN máu lúc s t : th y KST s t rét 3. Gan to kèm lách to và h ch to: G p trong b nh máu ác tính như b nh b ch c u tu c p. Gan to là 1 trong các tri u ch ng c a h i ch ng xâm l n : gan to, lách to, h ch to, ñau kh p, n ñau 1/2 dư i xương c, . 4. Gan to do máu : G p trong gan tim do suy tim ð¸nh dÊu x¸c ®Þnh chiÒu cao cña gan ph i gây máu gan. ð c ñi m : d. Nghe + Giai ño n ñ u khi gan chưa xơ thì gan to m m, Th−êng Ýt ¸p dông. Trong K gan cã thÓ nghe thÊy n t c, b m t nh n, b s c, nghi m pháp ph n h i tiÕng thæi t©m thu ë vïng t−¬ng øng cã khèi u. gan tĩnh m ch c (+). e. C¸c thao t¸c kh¸m kÕt hîp kh¸c + Gan nh l i khi dùng thu c cư ng tim, l i ti u, Chñ yÕu ®Ó t×m nguyªn nh©n gan to. gan to l i khi suy tim n ng lên (Gan ñàn x p). 5. Các nguyên nhân khác - D/h Ludlow (d−¬ng tÝnh trong apxe gan). a. Ung thư gan: - D/h rung gan (d−¬ng tÝnh trong apxe gan). - NghiÖm ph¸p ph¶n håi gan - tÜnh m¹ch cæ (d−¬ng + Gan to nhanh, m t ñ ch c, n ñau, b m t g gh . tÝnh trong gan ø m¸u do suy tim ph¶i). + Siêu âm : Hình nh tăng âm, sinh thi t gan f. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ dư i hư ng d n c a siêu âm th y t bào ung thư. * ChÈn ®o¸n gan to khi sê thÊy gan to d−íi bê b. Áp xe gan l n: s−ên ph¶i 3cm trë lªn, chiÒu cao gan lín h¬n + Gan to, n ñau, rung gan (+), Ludlow (+) 11cm trªn ®−êng gi÷a ®ßn. + Siêu âm : hình nh loãng âm trong lòng nhu * ChÈn ®o¸n ph©n biÖt : mô gan. - Gan sa : do nguyªn nh©n mÊt tr−¬ng lùc c¬ ho nh, COPD, æ apxe d−íi c¬ ho nh … gan cã thÓ bÞ ®Èy *** xuèng d−íi. Khi ®ã : + Bê trªn gan xuèng ®Õn liªn s−ên VI, VII. + ChiÒu cao gan b×nh th−êng. - Ph©n biÖt víi c¸c khèi bÊt th−êng cña c¸c c¬ quan l©n cËn : + ThËn ph¶i to + U d¹ d y + U ®¹i tr ng gãc gan. Nh×n chung, gan to theo mét ®−êng liªn tôc tõ bê T ng h p b i hoangsontop2 s−ên ph¶i sang bê s−ên tr¸i. Cßn c¸c khèi bÊt www.bsdany.com th−êng kh¸c th−êng khu tró t¹i 1 vïng nhÊt ®Þnh. C¸c khèi bÊt th−êng xuÊt hiÖn kÌm theo nh÷ng triÖu chøng ®Æc tr−ng cña c¬ quan bÞ bÖnh. VD : + ThËn to : dÊu hiÖu ch¹m thËn (+) + U ®¹i tr ng : rèi lo¹n ®¹i tiÖn, dÊu hiÖu b¸n t¾c ruét. 4