THUỐC VÀ DỊCH TRUYỀN – PHẦN 3

Chia sẻ: Nguyen Phong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Dự phòng loét dạ dày do stress: a. Nguyên tắc chung: Chảy máu tiêu hoá nặng ở bệnh nhân ICU tương đối hiếm gặp ( 2%). Điều này do: + Chú ý nhiều đến việc điều chỉnh tim phổi. + Tăng cường việc sử dụng thuốc giảm đau, gây mê và tránh sử dụng thuốc giãn cơ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THUỐC VÀ DỊCH TRUYỀN – PHẦN 3

THUỐC VÀ DỊCH TRUYỀN – PHẦN 3 A. TIÊU HOÁ 1. Dự phòng loét dạ dày do stress: a. Nguyên tắc chung: Chảy máu tiêu hoá nặng ở bệnh nhân ICU tương đối hiếm gặp ( 2%). - Điều này do: + Chú ý nhiều đến việc điều chỉnh tim phổi. + Tăng cường việc sử dụng thuốc giảm đau, gây mê và tránh sử dụng thuốc giãn cơ. + Tăng cường việc nuôi dưỡng đường dạ dày. + Tích cực điều trị nhiễm trùng.
b. Các chỉ định điều trị dự phòng loét dạ dày do stress: Tuyệt đối: - + Có tiền sử hoặc hiện tại được chẩn đoán có loét dạ dày. Những bệnh nhân này phải được dùng thuốc kháng H2 trong quá trình nằm điều trị tại ICUvà tiếp tục sau khi ra viện. + Bệnh nhân dùng omeprazole nên được tiếp tục 40mg/ngày, cf ranitidine. Bệnh nhân nặng có nguy cơ cao ( nguy cơ chảy máu 5% ) - + Bệnh nhân trước đó hoặc hiện tại đang được dùng chống đông + Bệnh nhân thở máy > 48 giờ c. Protocol: Xem xét nuôi dưỡng đường tiêu hoá càng sớm càng tốt - + Nếu là đợc điều này thì không cần điều trị dự phòng + Trước khi nuôi dỡng đờng tiêu hoá, hoặc nếu nh không thể nuôi dưỡng bằng đường tiêu hoá: ranitidine tiêm TM 50mg mỗi 8h ( điều chỉnh liều nếu có suy thận ).
2. Chảy máu tiêu hoá cấp a. Định nghĩa: Chảy máu rõ ràng: - + Thấy máu trong sonde dạ dày. + Nôn ra máu hoặc malaena. Cộng thêm triệu chứng sau; - + HATB giảm > 20 mmHg + Cần phải truyền ít nhất 2 đơn vị máu, giảm Hb  2g/100ml trong 24h. b. Có máu trong sonde dạ dày thường do loét chợt một vùng và thường không có dấu hiệu lâm sàng của chảy máu tiêu hoá. c. Giải quyết: ABC/ hồi sức. - Giải quyết vấn đề rối loạn đông máu, dừng heparin. - Nội soi  tiêm xơ. -
Cân nhắc chụp Scan đánh dấu hồng cầu, chụp động mạch hoặc soi - trực tràng nếu không rõ vị trí chảy máu hoặc tình trạng giảm Hb vẫn tiếp tục. Điều trị bằng thuốc đối với những tr ờng hợp chảy máu tiêu hoá có - biểu hiện lâm sàng: omeprazole 40mg/ngày hoặc tiêm TM 2 lần/ngày. 3. Thuốc đường tiêu hoá: Thuốc Liều Sử dụng trên lâm sàng 10mg TM mỗi 6h, 1. Nôn hoăc buồn nôn dai dẳng Metoclopromid e pnr 2. Có thể làm giảm cân bằng dịch tiêu hóa 10 mg mỗi 6h, uống 1. Gây liệt tiêu hoá. Cisapride hoặc bơm sonde dạ 2.Có thể cải thiện việc nuôi dỡng bằng đờng dày ruột. 3. đắt
2 Là thuốc lựa chọn thứ 3 sau motoclopramide Erythromycin 200mg TM lần/ngày và cisapride 1. Có hiệu quả, tác dụng chống nôn tốt. Droperidol 0,625mg TM prn 2. ít tác dụng phụ 2mg TM/uống hàng 1. Là thuốc chống nôn hàng thứ 3 sau Tropisetron ngày motoclopramide và droperidol 2. Đợc dùng nếu tác phụ kháng cholinergic cần đợc tránh Là sự lựa chọn thứ 2, tác dụng chống nôn. Ondansetron 4mgTM prn/ 12h 50mg TM mỗi 8h, 1. Loét đờng tiêu hoá. Ranitidine 150 – 300mg uống 2. Là thuốc lựa chọn đầu tiên để dự phòng hàng ngày loét dạ dày do stress. 3. First line Rx for peptic ulceration.
4. Không phòng ngừa đợc chảy máu tiêu hoá tái phát. 5. Giảm liều trong trờng hợp suy thận Cấp: 1. Chống loét đờng tiêu hoá, loét thực quản. Omeprazole 40mg TM, 2lần/ngày 2. Hội chứng Z – E. 3. Không đợc chứng minh có vai trò trong Duy trì: chảy máu tiêu hoá cấp. 40 mg hàng ngày 1. Chảy máu varice Octreotide Bolus 50g TM ( có hiệu quả tơng tự điều trị tiêm xơ) Giãn TMTQ: 50g/h Dò: 100- 200 TM dới 2. Dò ruột, dò tuỵ da mỗi 8h B. KHÁNG SINH 1. Chiến lược:
a. Kê đơn sai và sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi sẽ kết hợp với tăng vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm trùng bệnh viện và tỉ lệ tử vong liên quan đến thuốc. b. Tất cả các kháng sinh phải đợc xem xét hàng ngày và khi cần nên thảo luận với khoa truyền nhiễm hoặc khoa vi sinh. c. Ghi lại ngày sử dụng và diễn biến trong quá trình sử dụng kháng sinh d. Ghi lại ngày, loại kháng sinh và kết quả ( bao gồm độ nhạy cảm của vi khuẩn ). 2. Các nguyên tắc khi sử dụng kháng sinh: a. Điều trị nhiễm trùng bao gồm ( theo thứ tự u tiên ) Hồi sức đầy đủ. - Dẫn lu ổ nhiễm trùng nếu có chỉ định. - Sử dụng kháng sinh một cách hợp lý. - b. Chỉ định chung của việc điều trị kháng sinh: Dự phòng cho các thủ thuật xâm nhập hoặc phẫu thuật: - + Những chỉ định rõ ràng:
Những phẫu thuật ổ bụng có thủng đại tràng ( chấn thơng · hoặc do phẫu thuật) hoặc dẫn lu ổ nhiễm trùng. Trong một số thủ thuật sản phụ khoa: · Thủ thuật cesa khi màng ối vỡ Cắt bỏ tử cung âm đạo. Đặt các dụng cụ tạo hình. · Gãy xơng phức tạp · Cắt cụt đầu chi hoại th. · + Những chỉ định không không rõ ràng nhng đợc khuyến cáo: Các vết thương có rách thủng màng xương hoặc thấu khớp. · Chấn thơng đụng dập. · Đặt các dẫn lu trong phẫu thuật thần kinh · · Thay van tim. Tạo hình động mạch. ·
Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là phù hợp trớc khi chẩn đoán - xác định đợc vi khuẩn gây bệnh; + Nuôi cấy bất cứ bệnh phẩm gì có thể ( máu, dịch, nước tiểu... tr- ước khi sử dụng kháng sinh. Những bệnh nhân nặng điều trị kháng sinh bằng phỏng đoán n ên + được bắt đầu trước khi có kết quả nuôi cấy. + Khi có kết quả nhuộm Gram hoặc nuôi cấy, kháng sinh phù hợp được điều chỉnh để điều trị đặc hiệu đối với vi sinh vật phân lập được. Nhiễm trùng rõ ràng khi vi sinh vật gây bệnh được tìm thấy - c. Biến chứng của sử dụng kháng sinh: Phản ứng toàn thân; - + Ban đỏ trên da + Phản vệ hoặc dạng phản vệ Độc cơ quan. - Nhiễm trùng bệnh viện. -
Vi khuẩn kháng thuốc. - Viêm đại tràng giả mạc. - - Chi phí. d. Theo dõi nồng độ thuốc: Gentamicin và vancomycin là các kháng sinh hay đợc sử dụng và - chúng có nguy cơ gây độc cho thận và cho tai Tác dụng gây độc có liên quan đến nồng độ giữa hai đỉnh ( trough - level ), nồng độ đó phải đợc xác định ở tất cả các bệnh nhân sử các thuốc này. Nồng độ đỉnh rất có ý nghĩa để đánh giá hiệu quả và tính toán độ - thanh thải. Bệnh nhân có chức năng thận bất thờng, hoặc bệnh nhân có nguy cơ - suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đợc điêù chỉnh cho phù hợp. e. Protocol dùng gentamicin: Ghi liều và thời gian dùng trên nhãn băng dính. - Ước tính trọng lợng cơ thể: -
+ Nam: 50kg + 0,9kg/cm chiều cao >150cm + Nữ: 45kg + 0,9kg/cm chiều cao >150cm iii. Tất cả các bệnh nhân ( bất kể chức năng thận) - + Liều ban đầu: 5mg/kg + Đo nồng độ đỉnh tại thời điểm 1 giờ sau khi dùng liều này. + Đo nồng độ thấp nhất tại thời điềm 16 post – dose + Trao đổi với dược sĩ để biết thêm về điều chỉnh liều f. Protocol sử dụng Vancomycin: Chức năng thận bình thờng: creatinine < 0,12 - + Liều: 1g tiêm TM 2 lần/ ngày + Đo nồng độ “trough” hàng ngày. + Điều chỉnh khoảng cách giữa các liều ( một lần hoặc thay đổi hàng ngày) nếu nồng độ “trough” > 15mg/l Chức năng thận không bình thờng creatinin > 0,12 - + Liều: 1g tiêm TM hàng ngày, hoặc 0,5g tiêm TM 2 lần/ ngày.
+ Đo nồng độ “trough” hàng ngày. + Điều chỉnh khoảng cách giữa các liều ( một lần hoặc thay đổi hàng ngày) nếu nồng độ thấp nhất > 15mg/l Chú ý: việc đánh giá chức năng thận bằng nồng độ creatinin là - không tối ưu. Bệnh nhân già và những bệnh nhân có lượng cơ ít có thể giảm một cách đáng kể mức lọc cầu thận trong tr ờng hợp nồng độ creatinin ở mức bình thường cao. 3. Kháng sinh dự phòng: a. Đòi hỏi đối với một số chọn lọc bệnh nhân sau phẫu thuật ở ICU/HDU. b. Không bao gồm trớc phẫu thuật. c. Bảng Thủ thuật Chuyên Kháng sinh khoa Chỉnh hình 1. các trường hợp chọn lọc. 1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều
2. Các vết thương do chấn 2. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 2 ngày thương: bao gồm gãy xương 3. + Gentamicin 5mg/kg TM x 2 ngày và khớp phức tạp. + Benzyl penicillin 3g TM khởi đầu, 3. + tổn thương tổ chức nặng 1,2g TM mỗi 6 giờ + hoại tử cơ/ tổn thương mạch Phẫu thuật 1. Đại trực tràng hoặc 1. Gentamicin 3mg/kg TM ổ bụng Cefazolin 1g TM + 500mg Metronidazol 2. Phẫu thuật đường mật TM liều duy nhất. 2. Gentamicin 3mg/kg TM liều duy nhất, hoặc Cefazolin 1g TM Phẫu thuật 1. Các trường hợp chọn lọc 1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều mạch máu 2 + Chấn thương ruột nặng 2. + Gentamicin 5mg/kg TM x 2 ngày 3. + hoại tử cơ hoặc chấn + 500mg Metronidazol TM thương mạch 3. + Benzyl penicillin 3g TM khởi đầu, 4. Thủ thuật cắt cụt 1,2g TM mỗi 6 giờ
4. (1) + MZ 500mg x 24h Phẫu thuật 1. Dò dịch não tuỷ 1. Không: chỉ điều trị khi có dấu hiệu của thần kinh viêm màng não. 2. Cefazolin 1g khi bắt đầu thủ thuật Đầu, cổ và 1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều ngực + 500mg Metronidazol TM x 2 liều Phẫu thuật 1. Phẫu thuật nối tắt động 1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều tim mạch mạch vành Dị ứng Penicilline: 2. Phẫu thuật van tim Vancomycin 1g ( trong > 1h ) + Gentamycin 240mg chỉ khi bắt đầu thủ thuật. 2. Vancomycin 1g + 500mg uống ngày 2 lần sau 12h + 240 mg gentamycin tại lúc bắt đầu.