Thuyên tắc hóa dầu trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian: Kết quả sau 02 năm tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> THUYÊN TẮC HÓA DẦU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ  <br /> TẾ BÀO GAN GIAI ĐOẠN TRUNG GIAN: KẾT QUẢ SAU 02 NĂM  <br /> TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH <br /> Nguyễn Đình Luân*; Nguyễn Anh Dũng*; Trần Minh Hiền* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Đánh giá tỷ lệ sống còn của những bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) giai <br /> đoạn trung gian và không thể phẫu thuật cắt bỏ, được điều trị bằng phương pháp nút mạch hóa dầu (NMHD) <br /> tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. <br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu trên 70 bệnh nhân bị UTBMTBG mới chẩn <br /> đoán  từ  tháng  4  năm  2011  đến  tháng  4  năm  2012.  Hóa  chất  được  sử  dụng  để  bơm  qua  động  mạch  gan  là <br /> Doxorubicin. Liều lượng dựa trên thể trạng và bệnh nền của bệnh nhân. Tỷ lệ sống còn được tính toán bằng <br /> phương pháp Kaplan‐Meier. <br /> Kết  quả: 70 bệnh nhân (56 nam và 14 nữ, tuổi trung vị 61, giao động từ  49,7 ‐ 71,3) được điều trị với <br /> NMHD tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tỉ lệ sống còn toàn bộ là 60% trong năm đầu. <br /> Kết  luận: NMHD là một phương pháp xâm lấn tối thiểu có hiệu quả cho điều trị duy trì ở những bệnh <br /> nhân UTBMTBG giai đoạn trung gian và các khối u không phẫu thuật được. <br /> Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan; Nút mạch hóa dầu; viêm gan siêu vi B. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> TRANSCATHETER ARTERIAL CHEMOEMBOLIZATION IN TREATMENT  <br /> OF INTERMEDIATE HEPATOCELLULAR CARCINOMA RESULT FOR TWO YEARS  <br /> AT GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL <br /> Nguyen Dinh Luan, Nguyen Anh Dung, Tran Minh Hien <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 244 ‐ 251 <br /> Objective:  The  aim  of  this  study  is  to  evaluate  the  survival  rates  of  patients  with  intermediate  and <br /> unresectable  hepatocellular  carcinoma  (HCC)  following  transarterial  chemoembolization  (TACE)  at  Gia  Dinh <br /> People’s Hospital. <br /> Patients  and  Method:  A  retrospective  study  was  conducted  to  examine  70  patients  with  intermediate <br /> hepatocellular carcinoma newly diagnosed from April 2011 to April 2012. Hepatic artery infusion chemotherapy <br /> was  performed  using  doxorubicin  mixed  with  lipiodol.  Dosing  was  based  on  patient’s  medical  status  and <br /> comorbidities. Survival rates were calculated using Kaplan‐Meier method. <br /> Results: A total of 70 patients (56 males and 14 females, media age of 61, range from 49.7 to 71.3) were <br /> treated by TACE at Gia Dinh People’s Hospital. Overall survive (OS) was 60% at one year. <br /> Conclusion: TACE is effective minimally invasive therapy option for palliative treatment in patients with <br /> intermediate and unresectable hepatocellular carcinoma. <br /> Keyword: Hepatocellular carcinoma; Transcatheter arterial chemoembolization; Hepatitis B virus <br /> <br /> ĐẶT  VẤN  ĐỀ <br /> <br /> Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là <br /> <br /> *Đơn vị can thiệp mạch máu – Bệnh viện Nhân Dân Gia Đinh <br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đình Luân      ĐT: 0944222672      Email: drluannguyen@yahoo.com <br /> <br /> 244<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> loại ung thư thường gặp tại Việt Nam cũng như <br /> các nước trên thế giới, u có độ ác tính cao,  tiên <br /> lượng xấu, tỉ lệ sống 5 năm rất thấp 15%. Theo <br /> GLOBOCAN  2008,  thế  giới  có  hơn  740000 <br /> trường hợp/năm ung thư gan mới chẩn đoán và <br /> hơn 690000 người tử vong vì ung thư gan. Trong <br /> đó, ở nam giới, ung thư gan chiếm hàng thứ 5 và <br /> là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng hàng <br /> thứ 2. Ở nữ giới, ung thư gan chiếm hàng thứ 7 <br /> và tử vong đứng hàng thứ 6. Trong số ung thư <br /> gan  nguyên  phát,  UTBMTBG  chiếm  70%‐85% <br /> Việt  Nam  là  một  trong  những  nước  thuộc  khu <br /> vực có tỉ lệ ung thư gan cao nhất thế giới. <br /> Chẩn  đoán  sớm  UTBMTBG  thường  khó <br /> khăn  do  bệnh  nhân  không  có  triệu  chứng  đặc <br /> hiệu. Khi chẩn đoán được thì bệnh thường đã ở <br /> giai đoạn trễ và không còn thích hợp cho điều trị <br /> phẫu thuật triệt để. Thống kê thế giới  cho  thấy <br /> chỉ có khoảng 40% ung thư gan được chẩn đoán <br /> ở  giai  đoạn  sớm  với  tỉ  lệ  sống  5  năm  khoảng <br /> 30%, con số này còn 3% nếu bệnh nhân ung thư <br /> gan có bằng chứng di căn xa. Chỉ có 40%  bệnh <br /> nhân  còn  chỉ  định  phẫu  thuật  cắt  gan,  ghép <br /> gan(111). Tại Việt Nam, con số này còn thấp hơn <br /> nữa  do  ghép  gan  chưa  thực  hiện  thuờng  quy <br /> như một số nước trên thế giới, thậm chí chưa tới <br /> 20% số bệnh nhân UTBMTBG tại thời điểm chẩn <br /> đoán  thích  hợp  cho  phẫu  thuật(1).  80%  số  bệnh <br /> nhân còn lại không được điều trị triệt để thì thời <br /> gian  sống  thêm  bị  rút  ngắn,  theo  Oduka  thời <br /> gian sống không điều trị giai đoạn I là 8,3 tháng, <br /> giai  đoạn  II  là  2  tháng  và  giai  đoạn  III  là  0,7 <br /> tháng(1).  Do  đó,  NMHD  ngày  càng  được  xem <br /> như là một hướng điều trị quan trọng. NMHD là <br /> chuẩn điều trị cho những bệnh nhân UTBMTBG <br /> giai đoạn trung gian và giai đoạn không thể cắt <br /> bỏ  được  với  u  đa  ổ,  chức  năng  gan  tương  đối <br /> bảo tồn, không có những triệu chứng liên quan <br /> ung thư, và không có bằng chứng xâm lấn mạch <br /> máu hay di căn xa ngoài gan(1,12,10). <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Tại  BV  Chợ  Rẫy,  báo  cáo  kinh  nghiệm  làm <br /> NMHD từ tháng 7/1999 đến tháng 1/2002 ở 834 <br /> bệnh  nhân  với  1006  lượt.  Trung  bình  1,2 <br /> lượt/bệnh nhân. Chỉ thực hiện lại NMHD lần hai <br /> nếu sau 4 tuần kiểm tra lại thấy không hiệu quả. <br /> Kích thước u trung bình là 9 cm. Tỉ lệ sống sót <br /> sau  1  năm  là  62%  và  25%  đối  với  u  gan  ở  giai <br /> đoạn II và III theo Oduka(2). <br /> Tại  BV  Nhân  Dân  Gia  Định,  chúng  tôi  bắt <br /> đầu  triển  khai  kĩ  thuật  NMHD  điều  trị <br /> UTBMTBG  từ  năm  2010.  Từ  năm  2011  đến <br /> tháng  7  năm  2013,  chúng  tôi  đã  thực  hiện  trên <br /> 500  lượt  NMHD.  Nghiên  cứu  này  nhằm  đánh <br /> giá  tỉ  lệ  sống  còn  sau  1  năm  của  những  bệnh <br /> nhân  UTBMTBG  được  NMHD  từ  tháng  4  năm <br /> 2011 đến tháng 4 năm 2012. <br /> <br /> ĐỐI  TƯỢNG ‐ PHƯƠNG  PHÁP  NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng <br /> Chúng tôi đưa vào nghiên cứu những bệnh <br /> nhân UTBMTBG được điều trị NMHD tại bệnh <br /> viện ND Gia Định với tiêu chuẩn chẩn đoán chủ <br /> yếu  dựa  trên  những  khuyến  cáo  của  Hiệp  Hội <br /> Gan Châu Á – Thái Bình Dương (APASL)(11). Tất <br /> cả  bệnh  nhân  đều  được  thực  hiện  những  xét <br /> nghiệm:  phân  tích  tế  bào  máu,  đông  cầm  máu, <br /> chức  năng  gan,  chức  năng  thận,  AFP,  các  chỉ <br /> dấu huyết thanh của nhiễm vi rút viêm gan B, C, <br /> XQ  Ngực  thẳng.  Các  bệnh  nhân  xơ  gan  được <br /> phân loại A,B,C dựa trên bảng phân loại Child‐<br /> Pugh(11) (Bảng 1). <br /> Bảng 1: Phân loại xơ gan theo Child‐Pugh Turcotte <br /> Thông số<br /> Bilirubin toàn hần(mg/dl)<br /> Albumin(g/l)<br /> INR<br /> Báng bụng<br /> Bệnh não gan<br /> <br /> 1 điểm<br /> 35<br /> < 1,7<br /> Không<br /> Không<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 2 điểm<br /> 3 điểm<br /> 2-3<br /> >3<br /> 28-35<br /> < 28<br /> 1,7-2,3<br /> > 2,3<br /> Trung bình Nhiều<br /> Nhẹ<br /> Nặng<br /> <br /> 245<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br />  <br /> <br /> Sơ đồ 1: Phân giai đoạn dựa theo Ung thư gan lâm sàng Barcelona (BCLC)(11). <br /> dụng vi ống thông (microcatheter Progreat 2,7F <br /> NMHD được thực hiện ở những bệnh nhân <br /> –  Terumo)  để  đưa  chọn  lọc  vào  các  nhánh  tận <br /> UTBMTBG  giai  đoạn  trung  gian  không  thể  cắt <br /> nuôi u. Bơm chậm hỗn hợp Lipiodol và hóa chất <br /> bỏ  (giai  đoạn  B  theo  BCLC  hoặc  CP  A/B  với <br /> chống  ung  thư  Doxorubicine  (Có  thể  sử  dụng <br /> UTBMTBG lớn hoặc đa ổ, không xâm lấn mạch <br /> Isoket  (Nitroglycerine)  trong  trường  hợp  có  co <br /> máu, hoặc lan tràn khỏi gan) hoặc từ chối phẫu <br /> thắt).  Cuối  cùng  làm  tắc  mạch  bằng  gelfoam <br /> thuật  sẽ  được  điều  trị  và  theo  dõi.  Tiêu  chuẩn <br /> (bào  mỏng  với  kích  thước  nhỏ  hơn  0,1  mm  và <br /> loại trừ: Xơ gan Child‐Pugh C hoặc đã được hóa <br /> trộn với  thuốc  cản  quang).  Chụp  hình  kiểm  tra <br /> trị qua đường động mạch, đốt u bằng sóng cao <br /> kết <br /> quả  việc  làm  tắc  mạch  và  hình  ảnh  ngấm <br /> tần, tiêm cồn qua da, đốt laser, có bệnh nền tảng <br /> Lipiodol vào khối u. <br /> nặng,  mắc  ung  thư  khác  trước  đó  hoặc  kèm <br /> theo, đã được ghép tạng, rối loạn đông máu, tắc <br /> nghẽn  đường  mật,  bệnh  mạch  vành,  suy  tim <br /> sung huyết, suy thận mạn… và tiền sử não gan <br /> hay xuất huyết tiêu hóa trong 6 tháng trước. <br /> <br /> Kĩ thuật nút mạch hóa dầu  <br /> Tê tại chỗ bằng lidocain 1% vùng bẹn, chọc <br /> dò  động  mạch  đùi  chung,  đưa  ống  thông  vào <br /> động mạch theo phương pháp Seldinger. Dùng <br /> ống thông chẩn đoán dạng Yashiro 5F đưa chọn <br /> lọc  vào  động  mạch  thân  tạng  hoặc  động  mạch <br /> mạc treo tràng trên để chẩn đoán hệ thống mạch <br /> máu  nuôi  u  và  đánh  giá  hệ  tĩnh  mạch  cửa <br /> (trường hợp u to gần bề mặt gan cần phát hiện <br /> thêm  các  nhánh  tuần  hoàn  bàng  hệ  ngoài  gan <br /> trực tiếp đến nuôi u như động mạch liên sườn, <br /> động mạch vú trong, dưới hoành…). Sau đó sử <br /> <br /> 246<br /> <br /> Thuốc sử dụng <br /> Lipiodol tối đa 10ml tùy thuộc kích thước u, <br /> chức năng gan; được xem như là chất tải thuốc <br /> mang Doxorubicine ngấm qua màng tế bào ung <br /> thư để vào tương bào. <br /> Doxorubicin 5‐ 30mg tùy thuộc kích thước u, <br /> chức năng gan và diện tích da cơ thể. <br /> Theo  dõi  sau  thủ  thuật:  thường  gặp  hội <br /> chứng  thuyên  tắc  sau  thủ  thuật  như  sốt  nhẹ, <br /> nôn  ói,  lạnh  run,  đau  tức  hạ  sườn  phải.  Hội <br /> chứng  này  thường  kéo  dài  từ  1‐7  ngày  và  chỉ <br /> cần điều trị triệu chứng. Trong một số trường <br /> hợp,  sốt  có  thể  kéo  dài  đến  hơn  10  ngày  tuy <br /> nhiên  không  quá  15  ngày.  Trong  trường  hợp <br /> nếu  sốt  kéo  dài,  khả  năng  khối  u  hoại  tử  và <br /> abces  hoá  rất  cao,  đòi  hỏi  phải  dùng  siêu  âm <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> hoặc  MSCT  để  chẩn  đoán;  và  có  thể  điều  trị <br /> nội khoa và theo dõi sát. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Tái  khám,  kiểm  tra  hiệu  quả  NMHD  định <br /> kỳ sau mỗi 4 đến 8 tuần. <br /> <br />    <br /> <br />  <br /> <br /> Hình1: Hình ảnh khảo sát mạch máu nuôi khối u trước khi nút mạch <br /> sau khi nút mạch. <br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh khảo sát mạch máu <br /> <br /> Hình 3: Hình ảnh UTBMTBG trước khi nút mạch  <br /> mạch <br /> <br /> Hình 4: Hình ảnh UTBMTBG sau 12 tháng nút <br /> <br /> Thu thập dữ liệu và theo dõi <br /> <br /> Mục tiêu của nghiên cứu là tỉ lệ sống còn. Sống <br /> còn toàn bộ được tính từ ngày bắt đầu NMHD <br /> đến  khi  tử  vong  vì  bất  cứ  lý  do  nào  hay  đến <br /> ngày cuối cùng theo dõi. <br /> <br /> Những đặc điểm về lâm sàng, xét nghiệm và <br /> hình  ảnh  học  được  lưu  trữ  và  thống  kê  lại  ở <br /> bảng  1.  Kết  quả  của  70  bệnh  nhân  UTBMTBG <br /> không  thể  cắt  bỏ  được  phân  tích.  Chụp  cắt  lớp <br /> điện toán  được sử dụng để đánh giá và theo dõi <br /> đáp ứng của u sau mỗi 4 – 8 tuần sau khi thực <br /> hiện NMHD. Việc quyết định thực hiện điều trị <br /> bổ sung dựa trên lâm sàng, giá trị xét nghiệm và <br /> đáp ứng của u trên hình ảnh học. Bệnh nhân với <br /> bệnh tiến triển cần lặp lại trị liệu. Đối với bệnh <br /> nhân  bệnh  ổn  định  được  theo  dõi  tiếp  tục  sau <br /> mỗi  2  ‐  3  tháng.  Tiêu  chuẩn  đánh  giá  đáp  ứng <br /> của nút mạch hóa dầu trên UTBMTBG dựa trên <br /> tiêu  chuẩn  của  Tổ  chức  y  tế  thế  giới  (WHO)(1). <br /> <br /> Phân tích thông kê <br /> Chúng  tôi  sử  dụng  phương  pháp  thống  kê <br /> mô  tả.  Sống  còn  được  phân  tích  bằng  phương <br /> pháp  Kaplan‐Meier  cho  toàn  bộ  bệnh  nhân  và <br /> đối chiếu bằng phép kiểm log‐rank để so sánh tỷ <br /> lệ  sống  còn  với  các  yếu  tố  tiên  lượng.  Những <br /> phân tích thống kê trên, chúng tối sử dụng phần <br /> mềm SPSS 16,0. P