Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
KHẢO SÁT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP THUYÊN TẮC<br />
HÓA DẦU QUA CATHETER (TOCE) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN<br />
Trần Xuân Trường*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tỉ lệ các biến chứng xảy ra trong và sau phương pháp thuyên tắc hóa dầu qua catherter<br />
(TOCE), tìm mối liên hệ giữa biến chứng xảy ra và giai ñoạn của ung thư gan.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả và phân tích. Từ 1/2007 ñến 7/2009. Các trường hợp ung<br />
thư gan có chỉ ñịnh ñiều trị TOCE nhập khoa ñiều trị theo yêu cầu bệnh viện Chợ Rẫy.<br />
Kết quả: Tổng số 60 bệnh nhân. Tác dụng phụ lâm sàng chủ yếu là hội chứng sau thuyên tắc (sốt, ói và ñau bụng) xảy ra với tỉ<br />
lệ lần lượt là 46, 7%, 51, 7% và 68, 3%.Tỉ lệ xuất hiện ñồng thời cả 3 triệu chứng này là 23, 7% và thường biến mất 1 tuần sau ñiều<br />
trị. Các tác dụng phụ khác là: ñau thắt lưng 20%, Rụng tóc 11, 7% và Ascite 3, 3%. Tác dụng phụ trên cậu lâm sàng chủ yếu là tăng<br />
men gan chiếm tỉ lệ 50, 8% (SGPT), 60, 2 (SGOT), giảm tiểu cầu chiếm tỉ lệ 37, 2% và tăng sắc tố mật 22%. Các trường hợp u lớn<br />
(ñường kính u trên 10cm) thường xảy ra hội chứng sau thuyên tắc nặng và men gan tăng rất cao sau TOCE.<br />
Kết luận: Các tác dụng phụ của phương pháp TOCE chủ yếu là hội chứng sau thuyên tắc trên lâm sàng với sốt-ói-ñau<br />
bụng.Trên cậu lâm sàng thường gặp là tăng men gan và giảm tiểu cầu ña số ñáp ứng với ñiều trị nội khoa.Các ung thư gan có kích<br />
thước ñường kính u lớn hơn 10cm thường có hội chứng sau thuyên tắc nặng nề hơn và có thể có hội chứng suy tế bào gan sau<br />
TOCE.<br />
Từ khóa: Phương pháp thuyên tắc hóa dầu qua catheter, Ung thư gan.<br />
ABSTRACT<br />
<br />
ADVERSE EVENTS OF TRANSCATHETER OILY CHEMOEMBOLISATION (TOCE) METHOD IN<br />
HEPATIC CANCER TREATMENT<br />
Tran Xuan Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 444 - 451<br />
Purposes: The purpose of this study was to review the adverse events of TOCE procedure on hepatic cancer patients and to<br />
analyze the relasionship between staging of hepatic cancer and complications.<br />
Subjects and methods: This analytic, prospective study included 60 patients with hepatic cancer, who underwent TOCE<br />
procedure at General Medicine N0 6 deparment- CHO RAY hospital between period from January 2007 to July 2009.<br />
Results: Major clinical side effects were symtoms of post-embolisation syndrome, including fever, vomiting and abdominal<br />
pain, with a frequency of approximately 46.7%, 51.7% and 68.3% respectively. The rate of patients having all three symtoms was<br />
23.7%. The rate of lumbar pain was 20% and hair loss was 11.7%. Ascite occurred in 3.3% patients, all of whom had large tumor<br />
(> 10 cm in diameter) and was accompanied by hepatic failure syndrome. Essential laboratory abnormalities included elevated<br />
levels of ALT (50.8%) and AST (62.7), thrombocytopenia (37.2 %) and hyperbilirubinemia (22%).<br />
Conclusion: The most common clinical adverse event of TOCE procedure in hepatic cancer patients was post- embolisation<br />
syndrome, which appeared temporal and was controled by medical treatment. Major laboratory changes were increaed<br />
Transaminase levels, thrombocytopenia and hyperbilirubinemia which was also control by medical treatment. Patients with large<br />
hepatic cancer (diameter > 10cm) were more likely to have severe post-embolisation syndrome and might suffer from hepatic failure<br />
syndrom.<br />
Keywords: TOCE (transcatheter oily chemoembolisation), Hepatic cancer.<br />
Điều trị ung thư gan hiện nay<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Điều tri ung thư gan hiện nay có các phương pháp như:<br />
Tình hình ung thư gan trên thế giới và Việt Nam<br />
phẫu<br />
thuật cắt gan, ghép gan, thuyên tắc hóa dầu qua catheter<br />
Ung thư gan là vấn ñề nghiêm trọng ñối với chương trình<br />
(TOCE),<br />
ñốt u bằng sóng cao tầng (RF ablation), xạ trị,<br />
chăm sóc sức khoẻ quốc gia của nhiều quốc gia trên thế giới.<br />
phương pháp tiêm Ethanol xuyên gan qua da (PEI),<br />
Hàng năm có khoảng 1.250.000 người chết vì ung thư gan trên<br />
Cryosurgery, Laser, ñiều trị ñồng vị phóng xạ (Radio-isotope<br />
toàn thế giới(3, 5).<br />
therapy), hóa trị (sorafenib chất ức chế men ña kinase ñang<br />
Tỉ lệ ung thư gan trong cộng ñồng người Châu Á vào<br />
ñược thử nghiệm lâm sàng pha III) (1).<br />
khoảng 30-50/100.000 dân (1, 3).<br />
Vai trò của phương pháp TOCE và mục tiêu nghiên cứu<br />
Tại Nhật Bản và Nam Triều Tiên ung thư gan ñứng hàng<br />
Từ năm 1999 phương pháp TOCE (TRANSCATHETER OILY<br />
thứ 3 trong ung thư của nam giới.<br />
CHEMOEMBOLIZATION) hay còn có tên TACE (TRANSARTERIAL<br />
Ung thư gan ñứng hàng thứ tư trong các loại ung thư phổ<br />
CHEMOEMBOLIZATION) ñã dược áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy<br />
biến nhất ở Việt nam và là nguyên nhân tử vong ñứng hàng thứ<br />
và phát triển cho tới hiện nay.<br />
(10)<br />
1 của nam giới tại thành phố Hồ chí Minh .<br />
<br />
* Khoa Điều trị theo yêu cầu, BV. Chợ Rẫy<br />
Liên hệ: Ths.Bs. Trần Xuân Trường<br />
ĐT: 0903740791.<br />
<br />
Email: txuantruong@yahoo.com<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
444<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Phương pháp TOCE trong thời gian qua ñã chứng minh<br />
có những hiệu quả nhất ñịnh trong việc góp phần khống chế<br />
diễn tiến của bệnh ung thư gan (HCC).<br />
Bên cạnh các hiệu quả ñã ñược chứng minh, phương pháp<br />
TOCE thực hiện cũng có môt số tác dụng phụ nhất ñịnh, ñặc<br />
biệt hội chứng sau thuyên tắc (95%), và tỉ lệ biến chứng nặng<br />
sau TOCE khoảng 0, 5% (theo Huỳnh Đ ức Long- Phạm ngọc<br />
Hoa và cộng sự – 2002) (5). Đánh giá tỉ lệ các biến chứng xảy ra<br />
trong và sau TOCE, tìm mối liên hệ xảy ra biến chứng với giai<br />
ñoạn của ung thư gan trên những bệnh nhân ung thư gan ñược<br />
thực hiện TOCE tại khoa ñiều trị theo yêu cầu là mục tiêu của<br />
nghiên cứu này.<br />
TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br />
Ung thư biểu mô tế bào gan (hcc)<br />
Tình hình<br />
HCC là u gan nguyên phát thường gặp nhất, chiếm 90% u<br />
gan nguyên phát (1).<br />
Là một trong 5 loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới.<br />
Trong năm 2002 có 626.000 ca ung thư gan mới mắc trên<br />
tòan thế giới, trong ñó Bắc Mỹ có 16.210 ca mới và Châu Au<br />
có 53.618 ca mới, dẫn tới 598.000 ca tử vong (1). 80% ung thư<br />
gan ñược báo cáo ở các nước kém phát triển, ñặc biệt ở Châu Á<br />
và Châu phi. Phân bố ñịa lý của HCC tùy thuộc vào tần xuất<br />
của các yếu tố nguy cơ trong từng vùng, ví dụ như tần xuất<br />
phân bố của viêm gan B và viêm gan C (1). Số lượng ung thư<br />
gan tại các nước phát triển cũng gia tăng về số lượng theo từng<br />
năm. Ví dụ: số lượng ung thư gan tại nước Anh năm 2003 ñã<br />
tăng gấp ñôi so với năm 1975(1).<br />
Tiên lượng<br />
Bởi vì bản chất biểu hiện của HCC ở giai ñọan sớm là<br />
không có triệu chứng, do ñó phát hiện sớm HCC là khó khăn.<br />
70%-80% bệnh nhân ñược phát hiện ở giai ñọan giữa hoặc giai<br />
ñọan bệnh ñã tiến triển.Những bệnh nhân này thường có tiên<br />
lượng xấu và lựa chọn ñiều trị thường là ñiểu trị nâng ñỡ.<br />
Ngay cả bệnh nhân ñược ñánh giá là phẫu thuật xu hướng<br />
triệt ñể thì tỉ lệ tái phát cũng còn cao và 30%-40% trong số họ<br />
tử vong từ bệnh này trong vòng 5 năm.<br />
Tỉ lệ sống sót chung giảm dần theo sự tiến triển của bệnh.<br />
Dưới 10% bệnh nhân có HCC tiến triển có thể sống trên 5<br />
năm.<br />
Theo Ohnishi (11) thời gian sống còn trên 93 bệnh nhân<br />
HCC không ñược ñiều trị tùy theo giai ñọan là:<br />
Child A: 37 tháng.<br />
Child B: 16 tháng.<br />
Child C: 06 tháng.<br />
Theo Okuda (12): thời gian sống còn trên 299 bệnh nhân<br />
HCC không ñiều trị là:<br />
stage I: 8.3 tháng.<br />
stage II: 2.0 tháng.<br />
stage III: 0.7 tháng.<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
445<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Bảng 1. Đánh giá giai ñoạn và tiêu chuẩn ñiều trị ung thư gan (theo hội nghị Barcelona) (1).<br />
<br />
HCC<br />
<br />
GIAI ĐOẠN<br />
RẤT SỚM<br />
(0)<br />
<br />
GIAI ĐOẠN<br />
SỚM (A)<br />
<br />
HCC ĐƠN<br />
THUẦN<br />
<br />
GIAI ĐOẠN<br />
TRUNG GIAN (B)<br />
<br />
GIAI ĐOẠN<br />
TIẾN TRIỂN (C)<br />
<br />
GIAI ĐOẠN<br />
CUỐI (D)<br />
<br />
3 NỐT < 3CM<br />
<br />
ÁP LỰC KHỎANG<br />
CỬA / BILIRUBINE<br />
BỆNH KÈM THEO<br />
<br />
CẮT GAN<br />
<br />
THAY GAN<br />
<br />
DIỀU TRỊ TIỆT CĂN<br />
<br />
PEI/RF<br />
<br />
CHEMOEMBOLISATION<br />
<br />
TÁC NHÂN MỚI<br />
<br />
THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN CÓ KIỂM<br />
CHỨNG<br />
<br />
ĐIỀU TRỊ<br />
TRIỆU CHỨNG<br />
<br />
PHƯƠNG PHÁP TOCE (HOẶC TACE)<br />
(toce: transcatheter oily chemoembolization).<br />
(tace: transarterial chemoembolization).<br />
Giải phẫu học hệ ñộng mạch gan (6).<br />
<br />
Hình 1: Sơ ñồ bình thường của mạch máu gan.<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
446<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Hình 2: các dạng khác nhau của hệ ñộng mạch gan (THEO MICHEL NA).<br />
AcLh: accessoryLt Hepatic<br />
(nhánh phụ ñộng mạch gan trái)<br />
AcRH: accessoryRt hepatic<br />
(nhánh phụ ñộng mạch gan phải)<br />
C: celiac<br />
(ñộng mạch chậu)<br />
CH: common hepatic<br />
(ñộng mạch gan chung)<br />
GD: Gastroduodenal<br />
(ñộng mạch vị tràng)<br />
<br />
LG: Lt gastric<br />
(ñộng mạch vị trái)<br />
LH: Lt hepatic<br />
(ñộng mạch gan trái)<br />
MH: middle hepatic<br />
(ñộng mạch gan giữa)<br />
RH: Rt hepatic<br />
(ñộng mạch gan phải)<br />
S: splenic<br />
(ñộng mạch lách)<br />
SMA: sup mesenteric art<br />
(ñộng mạch mạc treo tràng trên)<br />
<br />
Nguyên lý cung cấp máu nuôi tại gan<br />
Gan bình thường ñược cấp máu nuôi bởi 2 hệ thống mạch máu:<br />
-Hệ ñộng mạch gan cấp 20-30% lượng máu.<br />
- Hệ tĩnh mạch cửa cung cấp 70-80 %.<br />
U gan ñược nuôi bởi ñộng mạch gan là chủ yếu:<br />
- chiếm 80-90 % là các u tăng sinh mạch máu có bao.<br />
- 10-20% trường hợp nuôi bởi hệ tĩnh mạch gan (trường hợp các tổn thương vệ tinh hoặc sang thương lan tỏa.<br />
<br />
Hình 3: Sơ ñồ minh họa (5).<br />
NGUYÊN LÝ TOCE<br />
Transcatheter oily Chemo Embolisation (TOCE).<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
447<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Phương pháp<br />
- Bơm vào ñộng mạch gan hỗn hợp lipiodol và thuốc chống ung thư.<br />
- Làm tắc ñộng mạch gan.<br />
Vai trò<br />
Lipiodol<br />
Thực hiện việc vận chuyển và cố ñịnh thuốc chống ung thư vào trong mô u.<br />
Gây tắc xoang tĩnh mạch chung quanh khối u.<br />
Việc thuyên tắc ñộng mạch gan<br />
Gây thiếu máu vùng khối u.<br />
Làm châm quá trình ñào thải thuốc chống ung thư.<br />
Còn ñược gọi với cái tên “nguyên lý tấn công kiểu Sandwich ”.<br />
Một số nhận ñịnh về hiệu quả của phương pháp TOCE từ các nghiên cứu<br />
TOCE ñã tạo ra hoại tử hòan toàn u gan trong 60% bệnh nhân HCC ñược làm TOCE trước phẫu thuật cắt u(7).<br />
Những ñặc tính huyết ñộng học và biến thể giải phẫu học của hệ thống ñộng mạch gan và tĩnh mạch cửa có<br />
thể ảnh hưởng tới thành công của TOCE hơn là kích thước và vị trí của u gan(7).<br />
Đối với các trường hợp HCC tiến triển xa hóa tri liệu pháp qua ñường ñộng mạch gan (TAC) không cải thiện tỉ lệ<br />
sống còn cho bệnh nhân.<br />
Các tác dụng phụ có thể xảy ra khi thực hiện TOCE trên bệnh nhân ung thư gan<br />
Sốt, ói, ñau bụng, ñau thắt lưng.<br />
Chảy máu.<br />
Báng bụng (ascite).<br />
Abcess gan.<br />
Viêm túi mật (cholecystitis).<br />
Suy thận.<br />
Bệnh lý não (rối lọan tri giác).<br />
Chảy máu ñường tiêu hoá.<br />
Nhồi máu mạc treo.<br />
Nhiễm trùng huyết.<br />
Nhồi máu lách.<br />
Suy tủy do ức chế tủy (do hóa chất chống ung thư).<br />
Nhồi máu tủy (do biến chứng thuyên tắc hệ ñộng mạch tủy sống).<br />
Rụng tóc.<br />
BỆNHNHÂN-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Nghiên cứu tiền cứu, thống kê mô tả và phân tích.<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Tất cả các bệnh nhân ñã có chẩn ñoán ung thư gan có chỉ ñịnh TOCE nhập khoa ñiều trị theo yêu cầu- bệnh viện<br />
Chợ Rẫy.<br />
Thời gian thực hiện: từ 1/2007 ñến 7/2009.<br />
Số lượng dự kiến: 60 trường hợp.<br />
Theo công thức tính cỡ mẫu sau:<br />
n = Z (1 − α )<br />
2<br />
<br />
P(1 − P)<br />
<br />
ε<br />
<br />
2<br />
<br />
Z: trị số tới hạn của ñộ tin cậy (chọn ñộ tin cậy 95%) = 1, 96. P: Tỉ lệ dự kiến trước trong quần thể theo hồi cứu y<br />
văn. Hội chứng sau thuyên tắc =90%. €: ñộ chính xác tương ñối mong muốn 10%x p= 0,09.<br />
Suy ra: n = 43 ca.<br />
THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
448<br />
<br />