Tình trạng thai sản trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> TÌNH TRẠNG THAI SẢN<br /> TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG<br /> Trần Hoài Linh, Nguyễn Văn Đoàn<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn có biểu hiện lâm sàng đa dạng và thường gặp ở phụ nữ chủ<br /> yếu trong độ tuổi sinh đẻ. Vấn đề thai sản trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống có thể dẫn đến nhiều biến<br /> chứng cho cả mẹ và con. Nghiên cứu được thực hiện nhằm khảo sát một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm<br /> sàng của bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống mang thai, tìm hiểu đặc điểm thai sản trên bệnh nhân Lupus<br /> ban đỏ hệ thống và sự tăng trưởng của trẻ sinh ra bởi các bà mẹ Lupus trong năm đầu. Nghiên cứu mô tả<br /> cắt ngang trên 88 bệnh nhân Lupus mang thai điều trị tại Trung tâm Dị ứng – Miễn Dịch lâm sàng từ 2011 –<br /> 2015. Kết quả cho thấy, tuổi trung bình 26,84 ± 4,33 (năm). Tỷ lệ tăng huyết áp và thiếu máu khi vào viện<br /> lần lượt là 25% và 60,2%, đẻ non 50%, sinh đủ tháng 15,91%, thai lưu 18,18%, tuổi thai trung bình khi<br /> chuyển dạ 35,72 ± 2,96 (tuần), 48,3% thai chậm phát triển trong tử cung, tử vong trong năm đầu 5%, tỷ lệ<br /> thấp cân tại 6 tháng và 12 tháng lần lượt là 20% và 15,8%, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và quá trình thai<br /> sản có tác động qua lại lẫn nhau dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề cho cả mẹ và con.<br /> Từ khóa: Lupus ban đỏ hệ thống, thai sản, mang thai<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus<br /> <br /> Ngược lại, bệnh Lupus có thể gây ra<br /> <br /> Erythematosus) là bệnh tự miễn, có biểu hiện<br /> lâm sàng rất đa dạng từ các biểu hiện ngoài<br /> <br /> những ảnh hưởng nặng nề đến quá trình thai<br /> <br /> da tới các tổn thương nội tạng [1]. Bệnh gặp<br /> chủ yếu ở phụ nữ (90%), đa phần ở độ tuổi<br /> <br /> cho cả mẹ và thai nhi [3]. Tỷ lệ sảy thai và thai<br /> <br /> sinh đẻ (20 - 40 tuổi).<br /> <br /> rất nhiều so với tỷ lệ trong cộng đồng. Tỷ lệ<br /> <br /> Bệnh Lupus và quá trình thai sản có sự tác<br /> động qua lại lẫn nhau. Theo nhiều nghiên<br /> <br /> sảy thai dao động từ 25 - 52% trong giai<br /> <br /> cứu, quá trình thai sản là một trong những<br /> <br /> trong giai đoạn bệnh không hoạt động [4].<br /> <br /> yếu tố gây khởi phát đợt cấp của bệnh<br /> Lupus. Các cơ quan bị ảnh hưởng nhiều nhất<br /> <br /> Trước những năm 80, tỷ lệ đẻ non của bệnh<br /> <br /> trong đợt cấp là da, thận, máu và khớp, trong<br /> đó tổn thương thận nặng nhất với các biểu<br /> <br /> nghiên cứu gần đây thì tỷ lệ này đạt trên 80%<br /> <br /> hiện của viêm cầu thận, hội chứng thận hư,<br /> suy thận, đây cũng là một trong những yếu tố<br /> tiên lượng xấu, có thể dẫn đến tử vong mẹ<br /> trong thai kỳ [2].<br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Văn Đoàn, Bộ môn Dị ứng,<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Email: mr.doan1956@yahoo.com.vn<br /> Ngày nhận: 13/8/2015<br /> Ngày được chấp thuận: 25/12/2015<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> sản của bệnh nhân, dẫn đến nhiều nguy cơ<br /> lưu ở bệnh nhân Lupus mang thai cao hơn<br /> <br /> đoạn bệnh hoạt động so sánh với 8 - 12%<br /> <br /> nhân Lupus dưới 60% và trong một số<br /> [5]. Tình trạng thai chậm phát triển trong tử<br /> cung gặp ở khoảng 14,8% các bệnh nhân<br /> Lupus mang thai [5]. Bên cạnh đó, không thể<br /> không kể đến Lupus sơ sinh – hội chứng có<br /> liên quan đến việc vận chuyển tự động các tự<br /> kháng thể của mẹ qua hàng rào nhau thai, chủ<br /> yếu là các kháng thể anti - SSA và anti - SSB<br /> với biểu hiện nặng nề nhất là bloc nhĩ thất<br /> bẩm sinh [6; 7].<br /> <br /> 37<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Nhiều thập kỷ trước phụ nữ mắc bệnh<br /> Lupus rất ít có cơ hội được làm mẹ do chậm<br /> được điều trị, khoa học chưa phát triển và do<br /> bị tác động bởi nhiều quan niệm sai lầm. Cùng<br /> với sự phát triển của xã hội và nền y học hiện<br /> đại, bệnh Lupus được kiểm soát hiệu quả hơn<br /> và ước mong được sinh đẻ của những phụ nữ<br /> mắc bệnh này cũng được quan tâm hơn. Tuy<br /> nhiên, quá trình mang thai ở bệnh nhân Lupus<br /> vẫn được coi là “thai nghén nguy cơ cao” [1].<br /> Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về bệnh<br /> Lupus ban đỏ hệ thống và thai nghén, quá<br /> trình thai sản trên bệnh nhân Lupus còn ít<br /> được quan tâm nghiên cứu. Ở Việt Nam,<br /> chưa có nghiên cứu nào theo dõi sự phát triển<br /> của trẻ em được sinh ra bởi những bà mẹ<br /> Lupus trong năm đầu sau sinh. Do đó, chúng<br /> tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:<br /> 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và<br /> cận lâm sàng của bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ<br /> thống mang thai.<br /> <br /> 2. Phương pháp<br /> Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.<br /> - Công cụ thu thập số liệu: mẫu bệnh án và<br /> bộ câu hỏi phỏng vấn qua điện thoại.<br /> - Các biến số và chỉ số nghiên cứu: Lâm<br /> sàng: tuổi, thời gian mắc bệnh, liều corticoid<br /> dùng hàng ngày, lý do vào viện, bệnh sử,<br /> thăm khám khi vào viện…Cận lâm sàng: công<br /> thức máu, hóa sinh máu, tổng phân tích nước<br /> tiểu, định lượng protein niệu 24h… Sản khoa:<br /> tiền sử sản khoa, kết quả quá trình mang thai.<br /> Sự phát triển của trẻ trong năm đầu: tỷ lệ tử<br /> vong trong năm đầu, cân nặng tại thời điểm 6<br /> tháng và 12 tháng.<br /> 3. Xử lý số liệu<br /> Số liệu được xử lý bằng chương trình<br /> thống kê y học SPSS 20.0.<br /> 4. Đạo đức nghiên cứu<br /> <br /> 2. Tìm hiểu đặc điểm thai sản trên bệnh<br /> <br /> Tất cả hoạt động tiến hành trong nghiên<br /> cứu này đều tuân thủ quy định và nguyên tắc<br /> <br /> nhân Lupus ban đỏ hệ thống và sự tăng<br /> trưởng của trẻ được sinh ra bởi các bà mẹ<br /> <br /> chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học<br /> của Việt Nam và quốc tế. Tất cả các đối tượng<br /> <br /> Lupus trong năm đầu.<br /> <br /> nghiên cứu tự nguyện tham gia vào nghiên<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> cứu sau khi được tư vấn và cung cấp đầy đủ.<br /> Các số liệu y học mang tính cá nhân trong<br /> <br /> 1. Đối tượng: 64 bệnh nhân Lupus mang<br /> thai từ năm 2011 – 2014 và 24 bệnh nhân<br /> điều trị tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm<br /> sàng từ 2/2014 đến 2/2015.<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân<br /> được chọn vào nghiên cứu khi có đủ 2 tiêu<br /> chuẩn sau:<br /> - Có thai tại thời điểm vào viện.<br /> - Đã được chẩn đoán xác định Lupus trong<br /> tiền sử hoặc bệnh nhân mới có đủ ≥ 4/11 tiêu<br /> chuẩn chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1997.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân<br /> không có đủ 2 tiêu chuẩn nêu trên.<br /> 38<br /> <br /> nghiên cứu được bảo mật.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân<br /> Lupus ban đỏ hệ thống mang thai<br /> Tuổi mắc bệnh trung bình là 26,84 ± 4,33<br /> năm, chủ yếu ở độ tuổi 20 - 30 chiếm 77,3%<br /> tổng số bệnh nhân (68/88). Số năm mắc bệnh<br /> trung bình là 3,89 ± 3,89 năm, lâu nhất là 15<br /> năm. Tỷ lệ phát hiện bệnh trong đợt thai này<br /> đạt 10,2%. 100% thuốc sử dụng đều là<br /> Medrol. Liều trung bình là 10,87 ± 7,57mg/<br /> ngày. Tỷ lệ bỏ thuốc khi có thai là 10,2% (9/88<br /> người).<br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 1. Các biểu hiện lâm sàng trong tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> Biểu hiện<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Ban cánh bướm<br /> <br /> 44<br /> <br /> 50,0<br /> <br /> Nhạy cảm ánh sáng<br /> <br /> 20<br /> <br /> 22,7<br /> <br /> Viêm đa khớp<br /> <br /> 16<br /> <br /> 18,2<br /> <br /> Viêm màng tim hoặc màng phổi<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3,4<br /> <br /> Loét miệng<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3,4<br /> <br /> Tổn thương thần kinh – tâm thần<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Ban cánh bướm gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 50% (44/88). Sau đó là nhạy cảm ánh sáng chiếm<br /> 20/88 bệnh nhân (22,7%) và viêm đa khớp chiếm 16/88 bệnh nhân (18,2%). Ít gặp là viêm màng<br /> tim/màng phổi và loét miệng (3,4%). Không gặp tổn thương thần kinh – tâm thần.<br /> Bảng 2. Huyết áp khi vào viện<br /> Tăng huyết áp<br /> Huyết áp bình thường<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 22<br /> <br /> 66<br /> <br /> 88<br /> <br /> 25<br /> <br /> 75<br /> <br /> 100<br /> <br /> 3 tháng đầu<br /> <br /> 3 tháng giữa<br /> <br /> 3 tháng cuối<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> n<br /> <br /> 1<br /> <br /> 7<br /> <br /> 14<br /> <br /> %<br /> <br /> 1,13<br /> <br /> 7,95<br /> <br /> 15,9<br /> <br /> Có 22/88 bệnh nhân tăng huyết áp khi vào viện, chiếm tỷ lệ 25%. Tăng huyết áp gặp nhiều<br /> nhất vào 3 tháng cuối với 14/22 bệnh nhân, chiếm 63,6%.<br /> Bảng 3. Liên quan giữa thiếu máu và tuổi thai<br /> 3 tháng đầu<br /> <br /> 3 tháng giữa<br /> <br /> 3 tháng cuối<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> (%)<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 6<br /> <br /> 9<br /> <br /> 20<br /> <br /> 35<br /> <br /> 39,77<br /> <br /> Thiếu máu<br /> (Hb < 110g/l)<br /> <br /> 10<br /> <br /> 22<br /> <br /> 21<br /> <br /> 53<br /> <br /> 60,23<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 16<br /> <br /> 31<br /> <br /> 41<br /> <br /> 88<br /> <br /> 100<br /> <br /> 103,76 ± 24,65<br /> <br /> 96,40 ± 24,24<br /> <br /> 109,12 ± 15,83<br /> <br /> Nồng độ Hb trung<br /> bình (g/dl)<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> 39<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Tỷ lệ thiếu máu chiếm 60,23% (53/88). Thiếu máu gặp nhiều nhất ở quý 2 của thai kỳ với<br /> 22/88 bệnh nhân. Quý đầu và quý ba của thai kỳ có tỷ lệ thiếu máu tương ứng là 10/88 và 21/88.<br /> Nồng độ Hb trung bình đều thấp hơn 110g/l.<br /> Tỷ lệ hồng cầu niệu và bạch cầu niệu dương tính lần lượt là 84,2% (64/76) và 76,3% (58/76).<br /> Tất cả 26 bệnh nhân được định lượng protein niệu 24 giờ đều có protein niệu lớn hơn 0,5g/24<br /> giờ, trung bình là 7,75g/24 giờ, dao động trong khoảng từ 0,65g/24h đến 23,49g/24h.<br /> 2. Đặc điểm thai sản của bệnh nhân Lupus mang thai<br /> Bảng 4. Tiền sử sản khoa<br /> STT<br /> <br /> Nội dung<br /> <br /> Số lượng (lần)<br /> <br /> %<br /> <br /> 1<br /> <br /> Sinh đủ tháng<br /> <br /> 16<br /> <br /> 17,24<br /> <br /> 2<br /> <br /> Đẻ non<br /> <br /> 4<br /> <br /> 4,6<br /> <br /> 3<br /> <br /> Sảy thai<br /> <br /> 32<br /> <br /> 36,78<br /> <br /> 4<br /> <br /> Thai lưu<br /> <br /> 15<br /> <br /> 18,39<br /> <br /> 5<br /> <br /> Nạo hút thai<br /> <br /> 20<br /> <br /> 23<br /> <br /> 6<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 87<br /> <br /> 100<br /> <br /> Cao nhất là sảy thai, chiếm tỷ lệ 36,78% (32/87). Sau đó là tỷ lệ nạo hút thai, chiếm 23%<br /> (23/87). Tỷ lệ sinh đủ tháng và thai lưu xấp xỉ nhau, lần lượt chiếm 18,39% (15/87) và 17,24%<br /> (16/87). Tỷ lệ đẻ non thấp nhất, chiếm 4,6%.<br /> Bảng 5. Kết quả quá trình mang thai<br /> STT<br /> <br /> Nội dung<br /> <br /> Số lượng (lần)<br /> <br /> %<br /> <br /> 1<br /> <br /> Sinh đủ tháng<br /> <br /> 14<br /> <br /> 15,91<br /> <br /> 2<br /> <br /> Đẻ non<br /> <br /> 44<br /> <br /> 50<br /> <br /> 3<br /> <br /> Thai lưu – Sảy thai<br /> <br /> 16<br /> <br /> 18,18<br /> <br /> 4<br /> <br /> Đình chỉ thai điều trị bệnh<br /> <br /> 10<br /> <br /> 11,36<br /> <br /> 5<br /> <br /> Tử vong mẹ - con<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3,41<br /> <br /> 6<br /> <br /> Tử vong con<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,14<br /> <br /> 7<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 88<br /> <br /> 100<br /> <br /> Cao nhất là đẻ non, chiếm tỷ lệ 50% (44/88). Sinh đủ tháng chiếm 15,91% (14/88). Thai lưu và<br /> xin đình chỉ thai điều trị bệnh chiếm lần lượt 18,18% (16/88) và 11,36% (10/88). Tử vong con gặp<br /> ở 1/88 trường hợp. Tử vong mẹ gặp ở 3/88 trường hợp. Tỷ lệ mổ đẻ đạt 83,9% (47/56).<br /> <br /> 40<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung và thai phát triển bình thường xấp xỉ nhau lần lượt<br /> chiếm 48,3% (28/58) và 51,7% (30/58). Có 44/58 trẻ sơ sinh thiếu tháng, chiếm 75,9%. Tuổi thai<br /> trung bình khi chuyển dạ là 35,72 ± 2,96 (tuần).<br /> 3. Tình trạng trẻ trong năm đầu<br /> Tỷ lệ tử vong của trẻ trong năm đầu là 5% (2/40 trẻ).<br /> Bảng 6. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo chỉ số Z – Score<br /> 6 tháng<br /> STT<br /> <br /> 12 tháng<br /> <br /> Nội dung<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 1<br /> <br /> - 3SD < Z – Score < -2SD<br /> <br /> 9<br /> <br /> 20<br /> <br /> 6<br /> <br /> 15,8<br /> <br /> 2<br /> <br /> - 2SD < Z – Score < +2SD<br /> <br /> 36<br /> <br /> 80<br /> <br /> 32<br /> <br /> 84,2<br /> <br /> 3<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 45<br /> <br /> 100<br /> <br /> 38<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tỷ lệ thấp cân tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng lần lượt là 20% và 15,8%.<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> <br /> nghiên cứu trước đây của tác giả Nguyễn Văn<br /> <br /> trong nhóm nghiên cứu phần lớn đều ở độ<br /> <br /> Đoàn, Nguyễn Phúc Hoàn (48,3%) [1].<br /> Các biểu hiện lâm sàng trong tiêu chuẩn<br /> <br /> tuổi hoạt động sinh sản mạnh nhất từ 20 đến<br /> 30 tuổi (chiếm 77,3% - 68/88). Số liệu này phù<br /> <br /> chẩn đoán hay gặp là: ban cánh bướm (50% 44/88), nhạy cảm ánh sáng (22,7% - 20/88),<br /> <br /> hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn,<br /> Nguyễn Phúc Hoàn năm 2008 [1]. Số năm<br /> <br /> viêm đa khớp (18,2% -16/88), viêm màng tim/<br /> màng phổi và loét miệng (3,4% - 3/88), không<br /> <br /> mắc bệnh trung bình là 3,89 năm, lâu nhất là<br /> 15 năm (1/88). Số bà mẹ lần đầu được chẩn<br /> <br /> gặp tổn thương thần kinh – tâm thần (bảng 1).<br /> <br /> Kết quả thu được cho thấy các bệnh nhân<br /> <br /> đoán xác định Lupus trong lần thai này là 9/88<br /> <br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có<br /> sự khác biệt nhiều về các tỷ lệ ban cánh<br /> <br /> người (10,2%). So với các nghiên cứu khác,<br /> tỷ lệ xuất hiện Lupus ở phụ nữ mang thai<br /> <br /> bướm, nhạy cảm ánh sáng, loét miệng so với<br /> các nghiên cứu khác. Theo bảng 2, tỷ lệ bệnh<br /> <br /> được ghi nhận rất ít, khoảng 6% [8]. Có thể<br /> trong 9 bệnh nhân trên, hầu hết đã từng có<br /> <br /> nhân có tăng huyết áp khi vào viện chiếm 25%<br /> tổng số bệnh nhân (22/88), đều là tăng huyết<br /> <br /> những biểu hiện lâm sàng xuất hiện đơn lẻ,<br /> <br /> áp cả hai thì và ở độ 1 theo phân loại của Hội<br /> <br /> không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.<br /> Toàn bộ thuốc sử dụng trước khi vào viện<br /> <br /> Tim mạch học Việt Nam. Kết quả này phù hợp<br /> với nghiên cứu của Park năm 2014 với tỷ lệ<br /> <br /> là Medrol. Glucocorticoid được khuyến cáo<br /> nên dùng cho bệnh nhân Lupus có thai vì<br /> <br /> tăng huyết áp ở bệnh nhân Lupus mang thai<br /> là 20% [2].<br /> <br /> thuốc không hoặc rất ít đi qua hàng rào rau<br /> thai nên ít ảnh hưởng tới thai nhi. Tỷ lệ tự ý bỏ<br /> <br /> Chúng tôi nhận thấy trong nhóm nghiên<br /> cứu có 60,2% (53/88) bệnh nhân thiếu máu ở<br /> <br /> thuốc của nhóm nghiên cứu khi có thai là<br /> <br /> thời điểm vào viện. Thiếu máu kết hợp với<br /> <br /> 10,2% (9/88) – thấp hơn nhiều lần so với<br /> <br /> diễn biến phức tạp của bệnh Lupus gây ảnh<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> 41<br /> <br />