TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

65
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

I/ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP (TACHYCARDIES A COMPLEXES FINS) Khi một tim nhịp nhanh phát sinh từ các mô nằm trên chĩa của bó His (bifurcation du faisceau de His), nó được gọi là trên thất (supraventriculaire) Các phức hợp QRS sẽ hẹp nếu sự khử cực tâm thất xảy ra bình thường, nhưng sẽ rộng nếu sự dẫn truyền bị chậm lại (ví dụ trong trường hợp bloc nhánh).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP

TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP (TACHYCARDIES A COMPLEXES FINS) I/ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP (TACHYCARDIES A COMPLEXES FINS) Khi một tim nhịp nhanh phát sinh từ các mô nằm trên chĩa của bó His (bifurcation du faisceau de His), nó được gọi là trên thất (supraventriculaire) Các phức hợp QRS sẽ hẹp nếu sự khử cực tâm thất xảy ra bình thường, nhưng sẽ rộng nếu sự dẫn truyền bị chậm lại (ví dụ trong trường hợp bloc nhánh). Các phức hợp QRS có thể đều nếu chúng đư ợc khởi phát bởi một trung tâm điều nhịp (pacemaker) duy nhất và đơn độc hoặc chúng sẽ không đều khi có các sóng cuồng động nhĩ (ondes de flutter auriculaire) được truyền một cách không đều hay khi có các sóng rung nhĩ (ondes de fibrillation auriculaire). Nói chung, một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (tachycardie à complexes QRS fins) có một tiên lượng tương đối thuận lợi. Tuy nhiên, nó có th ể gây nên suy tim cấp tính nơi các bệnh nhân bị bệnh tim mãn tính hay nó có thể gây n ên một cơn đau thắt ngực nghiêm trọng nơi những bệnh nhân có suy động mạch vành. 1/ RUNG NH Ĩ (FIBRILLATION AURICULAIRE) Rung nhĩ là loạn nhịp thường được gặp nhất trong thực hành lâm sàng và được đặc trưng b ởi một hoạt động điện hoàn toàn bị rối loạn của tâm nhĩ. Không có
một sóng P nào được nhận thấy hoặc không có một hoạt động tâm nhĩ được điều hòa nào có th ể thấy được trong bất cứ chuyển đạo nào. Đường cơ b ản không đều và m ột hoạt động tâm nhĩ hỗn loạn được thấy rõ nhất n ơi những chuyển đạo V1 và V2, ở đây ta có thể phân biệt một sóng ho àn toàn không đều, cả về biên độ lẫn tần số. Các phức hợp QRS không đều và khoảng RR thay đổi thường xuyên một cách không tiên đoán được. Không có một liên hệ rõ ràng nào giữa các phức hợp QRS và hoạt động tâm nhĩ. Tần số tâm thất sẽ tùy thuộc vào thời kỳ trơ của các mô dẫn truyền, nằm trên và dưới nối nhĩ thất (jonction AV). Không được điều trị hay trường hợp có bệnh trước đây của nút nhĩ thất, tần số tâm thất mà ta sẽ quan sát sẽ nhanh, vì nhiều khử cực tâm nhĩ đến nút nhĩ thất sẽ đ ược dẫn truyền đến tâm thất. Một tần số tâm thất khoảng 120-160 mỗi phút thường đư ợc quan sát. Các nguyên nhân của rung nhĩ thường là cao huyết áp, bệnh tim thực thể và uống quá nhiều rượu. Trong bệnh tim do thiếu máu cục bộ (cardiopathie ischémique), rung nhĩ th ường là nguyên nhân của một loạn năng tim (cấp tính hay mãn tính) và không ph ải là h ậu quả trực tiếp của một thiếu máu cục bộ ở cơ tâm nh ĩ. 2/ CUỒNG ĐỘNG NHĨ (FLUTTER AURICULAIRE) Lúc cuồng động nhĩ, hoạt động tâm nhĩ thường thấy được dưới dạng các sóng cuồng động nhanh với một tần số từ 200-300 mỗi phút. Những sóng cuồng động n ày được thấy rõ hơn nơi chuyển đạo dưới DII, DIII và AVF, nơi đây nó có dạng răng cưa điển hình (aspect en dent de scie). Tần số tâm thất tùy thuộc dẫn truyền nhĩ thất nhưng sự dẫn truyền này được thực hiện trên cơ sở một bloc 2/1 hay 3/1 hay 4/1. Nếu bloc hằng định, nhịp tâm thất sẽ đều, nhưng một bloc thay đổi (bloc variable) sẽ gây n ên một nhịp thất thất không đều. Trái với rung nhĩ, flutter nhĩ thư ờng được liên kết với một bệnh tim bên dưới (nhưng không phải luôn luôn). Cuồng động nhĩ thường phát sinh ở tâm nhĩ phải, vì vậy nó thường là biến chứng của những bệnh ảnh hư ởng lên tim ph ải, ví dụ bệnh phổi
tắc mãn tính, nghẽn mạch phổi quan trọng, một bệnh tim bẩm sinh phức tạp và suy tim bất cứ nguyên nhân nào. II/ ALGORITME CỦA TIM NHỊP NH ANH PHỨC HỢP HẸP. Một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp có thể tương ứng với : một tim nhịp nhanh xoang (tachycardie sinusale).  một tim nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất (tachycardie par réentrée nodale  AV), (loại th ường xảy ra nhất) (AVNRT) một tim nhịp nhanh vào lại nhĩ-th ất (tachycardie par réentrée AV), gây  nên bởi hội chứng Wolff Parkinson White) (AVRT) flutter nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất đều (thư ờng 2/1).  1/ TIM NHỊP NHANH ĐỀU PHỨC HỢP HẸP a/ TIM NHỊP NHANH XOANG. Đó là một đáp ứng sinh lý thông thường đối với một kích thích nh ư gắng sức hay lo lắng. Nơi một bệnh nhân bị bệnh, tim nhịp nhanh xoang có thể được gặp khi đáp ứng với nhiều loại kích thích khác nhau như đau đ ớn, sốt, thiếu máu, mất máu và suy tim. Điều trị hầu như luôn luôn hướng về nguyên nhân. Cố làm chậm tim nhịp nhanh xoang gây nên bởi một trong những tình trạng n ày sẽ làm gia trọng th êm tình hình. b/ TIM NH ỊP NHANH AVNRT VÀ AVRT (TIM NH ỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT) Một tim nhịp nhanh AVNRT(tachycardie par réentrée au noeud AV: tim nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất) là lo ại tim nhịp nhanh kịch phát trên thất
(tachycardie supraventriculaire paroxystique) thường gặp nhất, thư ờng được thấy n ơi nh ững người không có bệnh tim và tương đối ít xảy ra trong khung cảnh nhịp đưa đ ến ngừng tim (rythm e péri-arrêt). Người ta chứng nhận một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp (tachycardie régulière à complexes fins), thường không có một hoạt động tâm nhĩ n ào có th ể thấy rõ trên điện tâm đồ, với một tần số tim thường trên vùng bình thường của cac tần số xoang lúc ngh ỉ ngơi (60-120 đ ập/phút). Thường là hiền tính, trừ phi có có bệnh tim thực thể hay suy động mạch vành, nhưng điều đó có thể gây những triệu chứng khiến bệnh nhân lo lắng. Một tim nhịp nhanh do trở lại nhĩ thất AVRT (tachycardie par réentrée AV), được thấy nơi những bệnh nhân với hội chứng Wolff Prkinson White, thư ờng hiền tính trừ phi xảy ra nơi một bệnh tim thực thể. Loại thông thường nhất của AVRT là một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp nhưng cũng không có hoạt động nhĩ có thể thấy đ ược trên điện tâm đồ. c/ FLUTTER NHĨ VỚI DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT ĐỀU (THƯỜNG BLOC 2/1) Cuồng động nhĩ sinh ra một tim nhịp nhanh đều có phức hợp hẹp, khó có thể thấy một hoạt động nhĩ và nhận diện những vùng flutter một cách chắc chắn, và chính vì vậy vào lúc đ ầu không thể phân biệt giữa một AVRT hay AVRNT. Khi cuồng động nhĩ với bloc 2/1 hay ngay cả với một dẫn truyền 1/1, được kèm theo bởi một bloc nhánh, điều đó gây n ên một tim nhịp nhanh đều phức hợp rông, thường khó phân biệt với một tim nhịp nhanh thất ; điều trị nhịp này giống hệt điều trị của một tim nhịp nhanh thất và thường sự có hiệu quả hay làm ch ậm lại đáp ứng tâm thất và cho phép nhan dien được nhịp. Flutter nh ĩ điển hình nhất có một tần số nhĩ khoảng 300/ phút ; chính vì vậy một flutter nhĩ với bloc 2/1 sẽ có khuynh hướng sinh ra một tim nhịp nhanh
kho ảng 150/phút. Những tần số cao hơn (170/phút hay hơn) ít có thể được gây nên bởi một flutter nhĩ với bloc 2/1. d/ ĐIỀU TRỊ MỘT TIM NHỊP NHANH ĐỀU PHỨC HỢP HẸP. Nếu bệnh nhân không ổn định với những dấu hiệu nghiêm trọng gây nên b ởi loạn nhịp, phải dử kiến một conversion électrique synchrone. Cho adénosine nơi m ột bệnh nhân không ổn dinh voi tim nhip nhanh deu phuc hop hep là hop ly, trong khi chuan bi de conversion électrique. Tuy nhiên, không được làm chậm trễ một cardioversion neu Adénosine không cho phép tái lập nhip xoang. Nếu không có dấu hiệu nghiêm trọng: Bắt dấu bằng những thao tác phế vị. Xoa xoang cảnh (sinus carotidien)  hay những thao tác Valsalva sẽ chấm dứt đến ¼ các cơn tim nhịp nhanh kịch phát trên thất. Thao tác Valsalva (thở ra gắng sức chống lại một thanh môn đóng kín) ở tư thế nằm là kỹ thuật hiệu quả nhất. Một cách thực tiễn để đạt được điều này mà không phải giải thích lâu dài là yêu cầu bệnh nhấn thở vào trong một ống tiêm 20 ml với đủ sức để đẫy bouchon ra sau. Tránh xoa xoang cảnh nếu tiếng thổi động mạch cảnh hiện diện ; sự vỡ một mảng xơ mỡ có thể gây nên một nghẽn mạch não (embolie cérébrale) và một tai biến mạch máu não. Hãy cẩn thận bởi vì một tim nhịp chậm đột ngột có thể gây n ên một rung thất trong bối cảnh một thiếu máu cục bộ cấp tính hay một ngộ độc digoxine. Ghi một điện tâm đồ (tốt h ơn là với nhiều chuyển đạo) suốt trong lúc làm mỗi thủ thuật. Nếu nhịp là flutter nhĩ, sự làm chậm của đáp ứng tâm th ất sẽ thường xảy ra và các sóng flutter sẽ có thể thấy được. Nếu loạn nhịp kéo dài và nếu đó không phải là một flutter nhĩ, hãy sử  dụng adénosine. Hãy cho 6 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp nhanh. Hãy ghi một điện tâm đồ (tốt hơn với nhiều chuyển đạo) suốt trong mỗi lần tiêm thuốc. Nếu tần số tâm thất chậm lại tạm thời nhưng nếu loạn nhịp sau đó
vẫn còn tồn tại, hãy tìm kiếm một hoạt động tâm nhĩ như flutter nh ĩ hay những tim nhịp nhanh nhĩ khác và điều trị tùy theo nhịp đư ợc phát hiện. Nếu không có đáp ứng với adénosine 6mg, hãy cho 12 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Nếu không có đáp ứng, hãy cho bổ sung 12 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Nếu th ành công làm ngừng một loạn nhịp nhanh bằng các thao tac phế  vị hay bằng adénosine, khi đó hầu như chắc chắn là một AVNRT hay một AVRT. Hãy monitoring bệnh nhân để tìm những tái phát của những bất thường nhịp. Điều trị tái phát hoặc một lần nữa với adénosine hoặc với một thuốc làm phong bế nút nhĩ-thất (thí dụ ditiazem hay bêtabloquants) và có thời gian tác dụng kéo dài. Các thủ thuật phế vị hay adénosine sẽ làm chấm dứt hầu như tất cả các  AVNRT hay AVRT trong vòng vài giây. Việc không thể biến đổi một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp với adénosine gợi ý một tim nhịp nhanh nhĩ như một flutter nhĩ. Nếu adénosine bị chống chỉ định hay không làm ch ấm dứt đư ợc tim  nhịp nhanh đều phức hợp hẹp mà không cho thấy đó là một flutter nhĩ, hãy cho một anticalcique (thí dụ vérapamil 2,5-5 mg tiêm tĩnh mạch trong 2 phút hay diltiazem 15-20 mg trong 2 phút. 2/ TIM NHỊP NHANH KHÔNG ĐỀU PHỨC HỢP HẸP Một tim nhip nhanh không đều phức hợp hẹp có khả năng nhất là một rung nhĩ với một đáp ứng tâm thất không được kiểm soát hay ít thường xảy ra h ơn, một flutter nhĩ với bloc nhĩ-th ất biến thiên. Phải ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo để nhận diện nh ịp. Nếu bệnh nhân không ổn định với những dấu hiệu trầm trọng gây nên với loạn nhịp này, hãy dự kiến một cardioversion électrique synchrone (khử rung điện
đồng bộ). Nếu không có dấu hiệu trầm trọng, những phương pháp điều trị gồm có : Một sự kiểm soát tần số bằng các loại thuốc.  Một sự kiểm soát nhịp bằng các loại thuốc nhằm làm dễ cardioversion  médicamenteuse Một sự kiểm soát nhịp bằng một cardioversion điện  một điều trị để phòng ngừa những biến chứng (thí dụ kháng đông.)  Cần một ý kiến chuyên khoa đ ể xác đ ịnh điều trị thích hợp nhất đối với một bệnh nhân nhất định. Một bệnh nhân vẫn trong tình trạng rung thất càng lâu, thì khả năng một cục máu đông phát triển trong tâm nhĩ càng lớn. Trên thực hành, nh ững bệnh nhân đã trong tình trạng rung nhĩ trong hơn 48 giờ không được điều trị với cardioversion (điện hay thuốc) cho đến khi những bệnh nhân này đ ã hoàn toàn được điều trị bằng những thuốc kháng đông hay cho đến khi sự vắng mặt của một cục máu đông đã được xác nhận bởi siêu âm tim qua th ực quản. Nếu mục đích là kiểm soát tần số tim, thì những phương cách gồm có một bêtabloquant, digoxine, diltiazem, magnésium hay sự phối hợp của những loại thuốc khác nhau n ày. Nếu thời gian rung nhĩ dưới 48 giờ và n ếu option kiểm soát nhịp được cho là thích h ợp, có thể thử cho amiodarone (900 mg tiêm tĩnh mạch trong 20 đến 60 phút, tiếp theo sau bởi tiêm truyền 900mg trong 24 giờ). Ibutilide hay flécainide cũng có thể được cho để kiểm soát nhịp, nhưng cần phải có một ý kiến chuyên khoa trước khi sử dụng chúng cho mục dich này. Một conversion électrique vẫn là một option trong bối cảnh này và có th ể tái lập nhịp xoang nơi các b ệnh nhân hơn là một cardioversion médicamenteuse.
Phải đòi một ý kiến chuyên khoa nơi một bệnh nhân với rung nhĩ được biết hay được khám phá (hội chứng Wolff Parkinson White). Tránh sử dụng adénosine, digoxine đối với những bệnh nhân với rung nhĩ và tiền hưng phấn hay một flutter nhĩ bởi vì những loại thuốc này phong bế nút nhĩ-th ất và có thể gây n ên một sự gia tăng tương đối của tiền h ưng ph ấn. 3/ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP KHÔNG MẠCH Đôi khi, một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp rất nhanh (thường trên 250/phút) có thể làm biến đổi lưu lượng tim đến độ mạch có thể không bắt được và trạng thái tri giác có thể bị biến đổi. Điều trị thích hợp là một cardio version synchrone tức thời.
Resized to 71% (was 644 x 761) - Click image to enlarge