TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP
(TACHYCARDIES A COMPLEXES
FINS)
I/ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP (TACHYCARDIES A
COMPLEXES FINS)
Khi một tim nhịp nhanh phát sinh từ các mô nằm trên chĩa của bó His
(bifurcation du faisceau de His), nó được gọi là trên thất (supraventriculaire)
Các phức hợp QRS sẽ hẹp nếu sự khử cực tâm thất xảy ra bình thường, nhưng
sẽ rộng nếu sự dẫn truyền bị chậm lại (ví dụ trong trường hợp bloc nhánh).
Các phức hợp QRS có thể đều nếu chúng được khởi phát bởi một trung tâm
điều nhịp (pacemaker) duy nhất và đơn độc hoặc chúng sẽ không đều khi có
các sóng cuồng động nhĩ (ondes de flutter auriculaire) được truyền một cách
không đều hay khi có các sóng rung nhĩ (ondes de fibrillation auriculaire). Nói
chung, một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (tachycardie à complexes QRS fins)
có một tiên lượng tương đối thuận lợi. Tuy nhiên, nó có thể gây nên suy tim
cấp tính nơi các bệnh nhân bị bệnh tim mãn tính hay nó có thể gây nên một cơn
đau thắt ngực nghiêm trọng nơi những bệnh nhân có suy động mạch vành.
1/ RUNG NHĨ (FIBRILLATION AURICULAIRE)
Rung nhĩ là loạn nhịp thường được gặp nhất trong thực hành lâm sàng và được
đặc trưng bởi một hoạt động điện hoàn toàn bị rối loạn của tâm nhĩ. Không có
một sóng P nào được nhận thấy hoặc không có một hoạt động tâm nhĩ được
điều hòa nào có thể thấy được trong bất cứ chuyển đạo nào. Đường cơ bản
không đều và một hoạt động tâm nhĩ hỗn loạn được thấy rõ nhất nơi những
chuyển đạo V1 và V2, ở đây ta có thể phân biệt một sóng hoàn toàn không đều,
cả về biên độ lẫn tần số. Các phức hợp QRS không đều và khoảng RR thay đổi
thường xuyên một cách không tiên đoán được. Không có một liên hệ rõ ràng
nào giữa các phức hợp QRS và hoạt động tâm nhĩ. Tần số tâm thất sẽ tùy thuộc
vào thời kỳ trơ của các mô dẫn truyền, nằm trên và dưới nối nhĩ thất (jonction
AV). Không được điều trị hay trường hợp có bệnh trước đây của nút nhĩ thất,
tần số tâm thất mà ta sẽ quan sát sẽ nhanh, vì nhiều khử cực tâm nhĩ đến nút
nhĩ thất sẽ được dẫn truyền đến tâm thất. Một tần số tâm thất khoảng 120-160
mỗi phút thường được quan sát.
Các nguyên nhân của rung nhĩ thường là cao huyết áp, bệnh tim thực thể và
uống quá nhiều rượu. Trong bệnh tim do thiếu máu cục bộ (cardiopathie
ischémique), rung nhĩ thường là nguyên nhân của một loạn năng tim (cấp tính
hay mãn tính) và không phải là hậu quả trực tiếp của một thiếu máu cục bộ ở
cơ tâm nhĩ.
2/ CUỒNG ĐỘNG NHĨ (FLUTTER AURICULAIRE)
Lúc cuồng động nhĩ, hoạt động tâm nhĩ thường thấy được dưới dạng các sóng
cuồng động nhanh với một tần số từ 200-300 mỗi phút. Những sóng cuồng
động này được thấy rõ hơn nơi chuyển đạo dưới DII, DIII và AVF, nơi đây nó
có dạng răng cưa điển hình (aspect en dent de scie). Tần số tâm thất tùy thuộc
dẫn truyền nhĩ thất nhưng sự dẫn truyền này được thực hiện trên cơ sở một bloc
2/1 hay 3/1 hay 4/1. Nếu bloc hằng định, nhịp tâm thất sẽ đều, nhưng một bloc
thay đổi (bloc variable) sẽ gây nên một nhịp thất thất không đều. Trái với rung
nhĩ, flutter nhĩ thường được liên kết với một bệnh tim bên dưới (nhưng không
phải luôn luôn). Cuồng động nhĩ thường phát sinh ở tâm nhĩ phải, vì vậy nó
thường là biến chứng của những bệnh ảnh hưởng lên tim phải, ví dụ bệnh phổi
tắc mãn tính, nghẽn mạch phổi quan trọng, một bệnh tim bẩm sinh phức tạp và
suy tim bất cứ nguyên nhân nào.
II/ ALGORITME CỦA TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP.
Một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp có thể tương ứng với :
một tim nhịp nhanh xoang (tachycardie sinusale).
một tim nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất (tachycardie par réentrée nodale
AV), (loại thường xảy ra nhất) (AVNRT)
một tim nhịp nhanh vào lại nhĩ-thất (tachycardie par réentrée AV), gây
nên bởi hội chứng Wolff Parkinson White) (AVRT)
flutter nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất đều (thường 2/1).
1/ TIM NHỊP NHANH ĐỀU PHỨC HỢP HẸP
a/ TIM NHỊP NHANH XOANG.
Đó là một đáp ứng sinh lý thông thường đối với một kích thích như gắng sức
hay lo lắng. Nơi một bệnh nhân bị bệnh, tim nhịp nhanh xoang có thể được gặp
khi đáp ứng với nhiều loại kích thích khác nhau như đau đớn, sốt, thiếu máu,
mất máu và suy tim. Điều trị hầu như luôn luôn hướng về nguyên nhân. Cố làm
chậm tim nhịp nhanh xoang gây nên bởi một trong những tình trạng này sẽ làm
gia trọng thêm tình hình.
b/ TIM NHỊP NHANH AVNRT VÀ AVRT (TIM NHỊP NHANH KỊCH
PHÁT TRÊN THẤT)
Một tim nhịp nhanh AVNRT(tachycardie par réentrée au noeud AV: tim nhịp
nhanh vào lại nút nhĩ thất) là loại tim nhịp nhanh kịch phát trên thất
(tachycardie supraventriculaire paroxystique) thường gặp nhất, thường được
thấy nơi những người không có bệnh tim và tương đối ít xảy ra trong khung
cảnh nhịp đưa đến ngừng tim (rythme péri-arrêt). Người ta chứng nhận một tim
nhịp nhanh đều phức hợp hẹp (tachycardie régulière à complexes fins), thường
không có một hoạt động tâm nhĩ nào có thể thấy rõ trên điện tâm đồ, với một
tần số tim thường trên vùng bình thường của cac tần số xoang lúc nghỉ ngơi
(60-120 đập/phút). Thường là hiền tính, trừ phi có có bệnh tim thực thể hay suy
động mạch vành, nhưng điều đó có thể gây những triệu chứng khiến bệnh nhân
lo lắng.
Một tim nhịp nhanh do trở lại nhĩ thất AVRT (tachycardie par réentrée AV),
được thấy nơi những bệnh nhân với hội chứng Wolff Prkinson White, thường
hiền tính trừ phi xảy ra nơi một bệnh tim thực thể. Loại thông thường nhất của
AVRT là một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp nhưng cũng không có hoạt
động nhĩ có thể thấy được trên điện tâm đồ.
c/ FLUTTER NHĨ VỚI DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT ĐỀU (THƯỜNG
BLOC 2/1)
Cuồng động nhĩ sinh ra một tim nhịp nhanh đều có phức hợp hẹp, khó có thể
thấy một hoạt động nhĩ và nhận diện những vùng flutter một cách chắc chắn, và
chính vì vậy vào lúc đầu không thể phân biệt giữa một AVRT hay AVRNT.
Khi cuồng động nhĩ với bloc 2/1 hay ngay cả với một dẫn truyền 1/1, được kèm
theo bởi một bloc nhánh, điều đó gây nên một tim nhịp nhanh đều phức hợp
rông, thường khó phân biệt với một tim nhịp nhanh thất ; điều trị nhịp này
giống hệt điều trị của một tim nhịp nhanh thất và thường sự có hiệu quả hay
làm chậm lại đáp ứng tâm thất và cho phép nhan dien được nhịp.
Flutter nhĩ điển hình nhất có một tần số nhĩ khoảng 300/ phút ; chính vì vậy
một flutter nhĩ với bloc 2/1 sẽ có khuynh hướng sinh ra một tim nhịp nhanh
khoảng 150/phút. Những tần số cao hơn (170/phút hay hơn) ít có thể được gây
nên bởi một flutter nhĩ với bloc 2/1.
d/ ĐIỀU TRỊ MỘT TIM NHỊP NHANH ĐỀU PHỨC HỢP HẸP.
Nếu bệnh nhân không ổn định với những dấu hiệu nghiêm trọng gây nên bởi
loạn nhịp, phải dử kiến một conversion électrique synchrone. Cho adénosine
nơi một bệnh nhân không ổn dinh voi tim nhip nhanh deu phuc hop hep là hop
ly, trong khi chuan bi de conversion électrique. Tuy nhiên, không được làm
chậm trễ một cardioversion neu Adénosine không cho phép tái lập nhip xoang.
Nếu không có dấu hiệu nghiêm trọng:
Bắt dấu bằng những thao tác phế vị. Xoa xoang cảnh (sinus carotidien)
hay những thao tác Valsalva sẽ chấm dứt đến ¼ các cơn tim nhịp nhanh
kịch phát trên thất. Thao tác Valsalva (thở ra gắng sức chống lại một
thanh môn đóng kín) ở tư thế nằm là kỹ thuật hiệu quả nhất. Một cách
thực tiễn để đạt được điều này mà không phải giải thích lâu dài là yêu
cầu bệnh nhấn thở vào trong một ống tiêm 20 ml với đủ sức để đẫy
bouchon ra sau. Tránh xoa xoang cảnh nếu tiếng thổi động mạch cảnh
hiện diện ; sự vỡ một mảng xơ mỡ có thể gây nên một nghẽn mạch não
(embolie cérébrale) và một tai biến mạch máu não. Hãy cẩn thận bởi vì
một tim nhịp chậm đột ngột có thể gây nên một rung thất trong bối cảnh
một thiếu máu cục bộ cấp tính hay một ngộ độc digoxine. Ghi một điện
tâm đồ (tốt hơn là với nhiều chuyển đạo) suốt trong lúc làm mỗi thủ
thuật. Nếu nhịp là flutter nhĩ, sự làm chậm của đáp ứng tâm thất sẽ
thường xảy ra và các sóng flutter sẽ có thể thấy được.
Nếu loạn nhịp kéo dài và nếu đó không phải là một flutter nhĩ, hãy sử
dụng adénosine. Hãy cho 6 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp nhanh. Hãy ghi
một điện tâm đồ (tốt hơn với nhiều chuyển đạo) suốt trong mỗi lần tiêm
thuốc. Nếu tần số tâm thất chậm lại tạm thời nhưng nếu loạn nhịp sau đó